История болезни - Болезнь Бехтерева, центральная форма, медленно прогрессирующее течение, активность-I. Функциональная недостаточность суставов - II. Ро - III - файл n1.rtf

приобрести
История болезни - Болезнь Бехтерева, центральная форма, медленно прогрессирующее течение, активность-I. Функциональная недостаточность суставов - II. Ро - III
скачать (383 kb.)
Доступные файлы (1):
n1.rtf384kb.01.06.2012 08:00скачать

n1.rtf

I. Паспортная часть
Ф.И.О: Джафарова Ирона

Национальность: Азербайджанка

Возраст: 19 лет

Профессия: студент

Домашний адрес: г. Ташкент, Мирободский район

Направительный диагноз: Гепатит А

Дата поступления в клинику: 06.02.2005
II. Жалобы
Больной жалуется: на боли в области позвоночника, больше в области шеи и лопаток.

На резкое ограничение движений в области шеи-не может разогнуть голову, согнуть влево или вправо-появляются боли. На боль в области обеих плечевых суставов и правого тазобедренного сустава, усиливающаяся при движении. На утренюю скованность, общую резкую слабость. Больная чувствует слабость во всем теле, и быструю утомляемость. Падение зрения.
III. Anamnesis Morbi
Считает себя больным с 1978 года, когда во время тренировок упал с каната и приземлился на две ноги. После травмы больного начали беспокоить сильные боли по задней поверхности правого и левого бедра, которые резко усиливались во время движений-больной из-за болей не мог ходить, вследствии этого была произведена операция на позвоночнике по поводу грыжи диска L4-L5. После операции состояние больного улучшилось- боли прошли и больной снова начал ходить. После чего больной регулярно принимает санаторно-курортное лечение. В 1995 году появилась утренняя скованность, боль в области поясницы, общая слабость. Больной обратился в мед.сан часть ТАПОВИЧ, где поставили диагноз болезнь Бехтерева, и больной стал регулярно принимать лечение-физиотерапия: ультразвук с диклофенаком, массаж. Сам регулярно принимал индометацин, диклофенак. Состояние больного после курса лечения улучшалось, но болезнь прогрессировала-боли усилились и со слов больного «распространились наверх», появились боли в грудной клетке- невозможность дышать, в области шейного отдела позвоночника с иррадиацией в затылок- резкое ограничение движений головы в сторону, искривление позвоночника в грудном отделе- усиление кифоза, болезненность в тазобедренном и плечевом суставах при движении, ограничение движений, слабость в нижних конечностях. И в 2000 году обратился в Республиканский Центр Ревматологии 2-ТашГосМИ. После чего получает регулярно стационарное лечение 2 раза в год.
IV. Anamnesis Vitae
Родился в городе Ташкенте в 1957 году, в семье рабочих. Отец заведует кафедрой в Университете Иностранных языков. Мать-домохозяйка. В семье трое детей, сам третий сын. Рос и развивалясь в среднем достатке, питание было рациональным и полноценным.

Окончил школу на отлично, в 17 лет поступил в институт. Окончил в 21 год, далее работал тренером в школе.С 1995 года инвалид 2 группы. Имеет 3 детей, все дети здоровы.

Вредные привычки: употребляет алкоголь, курит.
Эпиданамнез: В детстве болел свинкой, корью, другими инфекционными болезнями не болела. У стоматолога в последние 2 года не лечился.

Аллергоанамнез: аллергические реакции на пищевые продукты, какие либо лекарственные препараты не отмечает.
Наследственный анамнез: Наследственных заболевании в роду нет.
V. Status praesens objectivus
Общее состояние больного: удовлетворительное.

Сознание: ясное- на вопросы отвечает правильно без опозданий.

Положение больного: активное- передвигается самостоятельно, без посторонней помощи.

Телосложение: тип конституции- нормостенический

Рост: 169 см

Вес: 65 кг

Степень упитанности больного понижен, толщина кожной складки 1 см. в области левого подреберья. Осанка «поза просителя» -усилен кифоз грудного отдела позвоночника, выражение лица спокойное, форма головы правильная.

Кожные покровы; пшеничного цвета, высыпаний не отмечается, кожа чистая, тургор понижен, влажность кожи слегка повышена, волосяной покров развит умеренно.

Ногтевые пластинки без изменений розового цвета, цианоз отсутствует. Отеки не обнаружены. Слизистая глаз розового цвета. Слизистые языка и губ чисты, бледно-розового цвета.

При пальпации затылочных, околоушных, подчелюстных, шейных, подмышечных, локтевых, паховых, подколенных лимфатических узлов болезненность, деформация, увеличение не наблюдается.

Мышцы развиты умеренно, тонус мышц понижен, болезненности и уплотнений не прощупывается.

Патологических искревления в позвоночнике- усилен кифоз грудного отдела позвоночника, сглажен лордоз поясничного отдела, при движении болезненность позвонков .

Деформация костей нижней и верхней конечности не отмечается.

Состояние концевых фаланг пальцев рук и ног без изменений. Конфигурация суставов не изменена, объем движений в плечевом и тазобедренном суставах ограничены. Припухлость, местная гиперемия отсутствует.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Жалобы: на боли во время акта дыхания.
Осмотр грудной клетки:

Статический: грудная клетка нормостеническая симметричная. Эпигастральный угол 75. Усилен кифоз грудного отдела позвоночника- «поза просителя». Надключичные и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковые с обеих сторон. Межреберные промежутки сужены, ход рёбер-косой.

Динамический: тип дыхания-брюшной. Дыхание поверхностное, ритмичное частота

дыхательных движений 20 в 1мин. Дыхательные движения с обеих сторон

симметрично участвуют в акте дыхания.
Пальпация грудной клетки:

Грудная клетка эластична и целостность ребер не нарушена. При пальпации наблюдается болезненность . Межрёберные промежутки сужены.
Перкуссия грудной клетки:
Сравнительная перкуссия:

Над легочными полями выслушивается ясный легочной звук.
Высота стояния верхушек лёгких:

права-3.5см.

слева-3см.

сзади-на уровне 7 шейного позвонка (справа и слева)
Топографическая перкуссия:
Нижние границы лёгких:


Линии

Правое легкое

Левое легкоеОкологрудинная Пятое межреберьеПятое межреберьеСреднеключичнаяVI реброVI реброПередняя подмышечная VII реброVII реброСредняя подмышечнаяVIII реброVIII реброЗадняя подмышечнаяIX реброIX реброЛопаточная X реброX реброОколопозвоночнаяОстистый отросток XI грудного позвонка Остистый отросток XI грудного позвонка
Подвижность нижних краёв лёгких:
Топографическая линияПодвижность нижнего края легкого, смПравогоЛевогоНа вдохеНа выходеСуммарнаяНа вдохеНа выходеСуммарнаяСреднеключичная1-21-22-4---Средняя подмышечная 2-32-34-62-32-34-6Лопаточная 1-21-22-41-21-22-4

Ширина полей Кренига:
Справа- 3 смСлева- 3.5 см

Аускультация:

Над легочными полями выслушивается везикулярное дыхание. Бронхиальное дыхание выслушивается над гортанью трахеей и крупными бронхами.

Имеются единичные мелкопузырчатые хрипы, которые выслушиваются над областью проекции нижней доли правого лёгкого. Бронхофония не усилена.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Жалобы: отсутствуют.
Осмотр области сердца:

Форма грудной клетки в месте проекции сердца-усилен кифоз, вдавлений и выпячиваний в области сердца нет.
Пальпация:

Верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединноключичной линии.
Перкуссия:
Границы сердцаПраваяЛеваяВерхняяОтносительная тупость сердцана 1 см кнаружи от правого края грудиныV межреберье на 2 см кнутри от левой срединноключичной линииIII межреберье, на 1 см левее левой грудинной линии Абсолютная тупость сердцапо левому краю грудиныV межреберье, на 1 см кнутри от границы относительной тупости сердца IV межреберье

Ширина сосудистого пучка 5 см.

Поперечник сердца 12 см.
Аускультация сердца:

Тоны громкие, ясные. Выслушивается 2 тона, 2 паузы. Митральный клапан выслушивается у верхушки сердца. Аортальный клапан выслушивается во втором межреберье справа от грудины. Клапан легочного ствола во 2-ом межреберье слева от грудины. Трехстворчатый клапан- у основании мечевидного отростка грудины.
Исследование магистральных сосудов:

Пульсация сонных артерий (пляска каротид) не наблюдается, видимая пульсация шейных вен не определяется.


Исследование артериального пульса:

Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, частота 60 ударов в минуту, ритмичный, полный, регулярный, умеренный полноты и высоты. Дефицит пульса не определяется. Сосудистая стенка эластична, не уплотнена. Артериальное давление 120/80.


ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Жалобы: на боли в области позвоночника,больше в области шеи и лопаток

На резкое ограничение движений в области шеи-не может разогнуть голову, согнуть влево или вправо появляются боли.

На боль в области обеих плечевых суставов и правого тазобедренного сустава, усиливающаяся при движении.
Общий осмотр: усилен кифоз грудного отдела позвоночника. Осанка поза «просителя». Ограничена экскурсия грудной клетки. Сглажен поясничный отдел позвоночника.
Боль в плечевых и тазобедренных суставах. Доскообразная спина. Дорсальный кифоз. Тугоподвижность шеи.
Выявляются симптом Форестье, Кушелевского, Томайера, Отта и Шобера.


ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Жалобы: отсутствует
Осмотр полости рта:

Язык влажный, покрыт белым налётом без трещин. Количество зубов-20, кариозные зубы отсутствуют. Десны не кровоточат. Слизистые оболочки полости рта и глотки розового цвета, чистые, влажные. Миндалина не увеличены, лакуны не глубокие, налёт отсутствует.
Осмотр живота:

Форма живота характеризуется небольшим выпячиванием из-за отсутствия лордоза в поясничном отделе. Живот не увеличен, пупок втянут. На передней брюшной стенке сосудистая сеть не просматривается. Цвет кожи живота в норме – пшеничного цвета, грыжевые выпячивания не отмечаются. При смене горизонтального положения на вертикальное живот не меняет форму.
Пальпация живота:
Поверхностная пальпация

Брюшная стенка податлива, мягкая, безболезненна, отечность кожных покровов живота не определяется. Уплотнения, узлы, опухоли, грыжи не пальпируются.

Глубокая пальпация

Сигмовидная кишка: в виде гладкого плотного безболезненного не урчащего цилиндра толщиной 3 см, подвижность в пределах 5 см.

Слепая кишка: в форме гладкого безболезненного слегка урчащего цилиндра шириной 5 см, умеренного упругого и слабо подвижного с небольшим расширением книзу. Подвижность слепой кишки составляет 3 см.

Поперечно ободочная кишка: пальпируется в виде цилиндра умеренной плотности, толщиной 2,5 см. Безболезненна, не урчит.
Пальпация желудка:

Большая кривизна желудка находится на 2 см выше пульса. Привратник прощупывается в виде тонкого цилиндра, который меняет свою форму и консистенцию.
Перкуссия живота:

Определяется тимпанический звук, симптом Менделя отсутствует, свободная жидкость или газ в брюшной полости не определяется.
Исследование печени:

Не увеличена, в норме.
Верхняя граница абсолютной тупости:
lin. ParasternalisВерхний край VI ребраlin. clavicularis media dextraНижний край VI ребраlin. axillaris anteriorVII ребро

Верхняя граница относительной тупости:
lin. ParasternalisВерхний край V ребраlin. clavicularis media dextraНижний край V ребраlin. axillaris anteriorVI ребро

Нижняя граница аблосютной тупости:
lin. parasternalis sinistraнижний край левой реберной дугиlin. parasternalis dextra2 см ниже нижного края правой реберной дугиlin. axillaris anterior dextraX реброlin. Medioclavicularisнижний край правой дугиlin. mediana anterior3-5 см ниже нижного края мечевидного отростка

Пальпация печени:

Нижний край печени находится у края реберной дуги, по lin.medioclavicularis dextra.

Нижний край мягкий, острый, ровный, безболезненный.

Желчный пузырь не прощупывается. Симптомы Мюсси, Мерфи, Ортнера отрицательные. Френикус симптом отрицательный. Поджелудочная железа не прощупывается.

Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии. Поперечник селезенки 6 см. Длинник 8 см.


СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ
Жалобы: отсутствуют.

Поясничная область при осмотре без изменений.

Мочеиспускание свободное, без болезненное.

Почки не пальпируются. Синдром Пастернацкого отрицательный. Перкуторный звук над мочевым пузырей тупого характера – наполнен.
ПОЛОВАЯ СИСТЕМА
Половая активность снижена.
ОРГАНЫ ЧУВСТВ

Жалобы: резкое понижение зрения

Зрение:

Дальнозоркость +3 (d) +4 (s)

Слух и обояние в норме.
Предварительный диагноз
На основании жалоб больного:

--на боли в области позвоночника, больше в области шеи и лопаток.

--На резкое ограничение движений в области шеи- не может разогнуть голову, согнуть влево или вправо- появляются боли.

--На боли в грудной клетке во время акта дыхания

--На боль в области обеих плечевых суставов и правого тазобедренного сустава, усиливающаяся при движении.

--На утреннюю скованность, общую резкую слабость. Больная чувствует слабость во всем теле, и быструю утомляемость.

--Падение зрения.
На основании анамнеза: Считает себя больным с 1978 года, когда получил травму. После чего больного начали беспокоить сильные боли по задней поверхности правого и левого бедра, которые резко усиливались во время движений-больной из-за болей не мог ходить, вследствии этого была произведена операция на позвоночнике по поводу грыжи диска L4-L5. В 1995 году появилась утренняя скованность, боль в области поясницы, общая слабость. В мед.сан части ТАПОВИЧ а поставили диагноз болезнь Бехтерева, и больной стал регулярно принимать лечение-физиотерапия: ультразвук с диклофенаком, массаж. Сам регулярно принимал индометацин, диклофенак. Состояние больного после курса лечения улучшалось, но болезнь прогрессировала- боли усилились и со слов больного «распространились наверх», появились боли в грудной клетке- невозможность дышать, в области шейного отдела позвоночника с иррадиацией в затылок- резкое ограничение движений головы в сторону, искривление позвоночника в грудном отделе- усиление кифоза, болезненность в тазобедренном и плечевом суставах при движении, ограничение движений, слабость в нижних конечностях.

Из вредных привычек: употребляет алкоголь, курит.

В детстве болел свинкой, корью.

На основании объективных данных

Мышцы развиты умеренно, тонус мышц понижен, болезненности и уплотнений не прощупывается.

Патологических искривления в позвоночнике- усилен кифоз грудного отдела позвоночника-«поза просителя», сглажен лордоз поясничного отдела, при движении болезненность позвонков объем движений в плечевом и тазобедренном суставах ограничены.

На основании вышеперечисленного можно поставить предварительный диагноз

- Болезнь Бехтерева, центральная форма, медленно прогрессирующее течение, активность-I. Функциональная недостаточность суставов – II. Ро – III.
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Общий анализ крови: 18.10.2004
Гемоглобин104 гр/лЭритроциты 3.4*1012\лЦветной показатель0,9СОЭ10 мм\чЛейкоциты5.7*109\лПалочкоядерные2Сегментоядерные66Эозинофил1Лимфоцит31Моноцит3

Биохимический анализ крови:
АЛАТ1,1 ммоль/лАСАТ0,6 ммоль/лБилирубин13,2 ммоль/лМочевина4,8 ммоль/лКреатинин0,04 ммоль/лОбщий белок69,4 г/лСахар4,6 ммоль/л

Анализ мочи:
Удельный вес1.014Количество10 млЦветсветло жёлтый, мутныйРеакцияКислаяБелок0,099 %Желчные кислотыОтсутствуютСолиурат ++Лейкоциты6-7 в поле зренияЭпителий4-5 в поле зрения

ЭКГ:

Синусовый ритм

ЧСС: 60

R-R 0.70

P-Q 0.16

QRS 0.08

Электрическая ось не отклонена, со снижением обменных процессов в миокарде.
ЭхоКС:

Размеры полостей сердца в норме.

Клапанный аппарат не изменен. Стенки аорты умеренно уплотнен с неровными контурами.

Стенки левой желудочки небольшая дискенезия мышц. Сократимость в норме.
HbsAg: отрицательный.
Ревмапроба:

R фактор – отрицательный.
Рентгенография:

Анкилоз дугоотростчатых суставов и кальциноз связок позвоночника, полное срастания позвонков - "бамбуковая палка".
Клинический диагноз
На основании предварительного диагноза - Болезнь Бехтерева, центральная форма, медленно прогрессирующее течение, активность-I. Функциональная недостаточность суставов – II. Ро – III.
На основании проведённых лабораторно-инструментальных обследований:

БАК: АЛАТ - 1,1 ммоль/л

ОАМ: Белок - 0,099 %
ЭхоКС: Стенки аорты умеренно уплотнен с неровными контурами.

Стенки левой желудочки небольшая дискенезия мышц.
Рентгенография:

Анкилоз дугоотростчатых суставов и кальциноз связок позвоночника, полное срастания позвонков - "бамбуковая палка".
Клинический диагноз: Болезнь Бехтерева, центральная форма, медленно прогрессирующее течение, активность-I. Функциональная недостаточность суставов – II. Ро – III.


Дифференциальный диагноз


  1. Ревматоидный артрит: характерно подкожные ревматоидные узелки чаще в области локтевого сустава, серозиты (адгезивный плеврит и перикардит), ульнарная девиация, высокий титр ревматоидных факторов в сыворотке крови. Артрит симметричный.



  1. Псориатическая артропатия: характерно преобладание поражений кожи, в анамнезе псориаз, полиартрит с преимущественным поражением дистальных межфаланговых суставов кистей, с быстро прогрессирующей костно-хрящевой деструкцией и развитием деформаций суставов – так называемый мутилирующий (обезображивающий) артрит.




  1. Реактивный артрит: характерно наличие мочеполовой (хламидии, уреоплазма), кишечной (иерсинии, шигеллы, сальмонеллы) инфекции. Преимущественно воспалаются суставы нижних конечностей, особенно пальцев стоп, где развивается периартикулярный отек и синюшная или багрово-синюшная окраска кожи – палец в виде «сосиски». Реактивный артрит не продолжителен и проходит самостоятельно.


Окончательный диагноз
На основании предварительного диагноза - Болезнь Бехтерева, центральная форма, медленно прогрессирующее течение, активность-I. Функциональная недостаточность суставов – II. Ро – III.

На основании клинического диагноза - Болезнь Бехтерева, центральная форма, медленно прогрессирующее течение, активность-I. Функциональная недостаточность суставов – II. Ро – III.

На основание проведенного дифференциального диагноза, исключив реактивный артрит, псориатический артрит и ревматоидный артрит ставим окончательный диагноз:

Болезнь Бехтерева, центральная форма, медленно прогрессирующее течение, активность-I. Функциональная недостаточность суставов – II. Ро – III.


Лечение

Сульфасалазин 0.5 таб 1р\двнутрьМидокалм 150мг 1таб 1р\двнутрьРамитидин 0.15 1таб 2р\двнутрьМотрин 0.2 1таб 3р\двнутрьР-р глюкозы 5%-200мл

Р-р калия хлорида 4%-10мл

Р-р аскорбиновой к-ты 5%-6мл

Инсулин 4ЕДв\в капельноНикотиновая к-та 1%-2млв\в капПирацетам 20%-10млАнальгин 25%-3млв\мДимелрол 1%-1млНовакаин 0.25%-2млР-р натрия хлорида 0.9%-200млв\в капАгапурин 5млФизиотерапия: ультразвук, ДДТ, массажЛФК Иглорефлексотерапия

ДНЕВНИК
18.10.04

Общее состояние больного: удовлетворительное

Сознание: ясное- на вопросы отвечает правильно без опозданий.
Жалобы

Больной жалуется на боли в области грудной клетки, на резкое ограничение движений в шейном отделе позвоночника. Боль в правом тазобедренном суставе, в обоих плечевых суставах. Слабость в нижних конечностях.

Больной чувствует слабость во всем теле, и быструю утомляемость.

Кожные покровы; пшеничного цвета, высыпаний не отмечается, кожа чистая, тургор понижен, влажность кожи слегка повышена, волосяной покров развит умеренно.

Ногтевые пластинки без изменений розового цвета цианоз отсутствует. Отеки не

обнаружены. Слизистая глаз розового цвета. Слизистые языка и губ чисты бледно-розового цвета.

Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, частота 60 ударов в минуту, ритмичный, полный, регулярный, умеренный полноты и высоты. Дефицит пульса не определяется. Артериальное давление 120/80.

Дыхание ритмичное частота дыхательных движений 20 в 1 мин. Дыхательные движения с обеих сторон симметрично участвуют в акте дыхания.

При аускультации над легочными полями выслушивается везикулярное дыхание.

При пальпации живот мягкий, безболезненный.


20.10.04

Общее состояние больного: удовлетворительное

Сознание: ясное- на вопросы отвечает правильно без опозданий.
Жалобы

Больной жалуется на боли в области грудной клетки, на ограничение движений в шейном отделе позвоночника. Боль в правом тазобедренном суставе и слабость в нижних конечностях.

Слабость во всем теле, и быструю утомляемость.

Кожные покровы; пшеничного цвета, высыпаний не отмечается, кожа чистая, тургор понижен, влажность кожи слегка повышена, волосяной покров развит умеренно.

Ногтевые пластинки без изменений розового цвета цианоз отсутствует. Отеки не

обнаружены. Слизистая глаз розового цвета. Слизистые языка и губ чисты бледно-розового цвета.

Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, частота 70 ударов в минуту, ритмичный, полный, регулярный, умеренный полноты и высоты. Дефицит пульса не определяется. Артериальное давление 120/90.

Дыхание ритмичное частота дыхательных движений 18 в 1 мин. Дыхательные движения с обеих сторон симметрично участвуют в акте дыхания.

При аускультации над легочными полями выслушивается везикулярное дыхание.

При пальпации живот мягкий, безболезненный.

22.10.04

Общее состояние больного: удовлетворительное

Сознание: ясное- на вопросы отвечает правильно без опозданий.
Жалобы

Больной жалуется на ограничение движений в шейном отделе позвоночника. Слабость в нижних конечностях.

Слабость во всем теле, и быструю утомляемость.

Кожные покровы; пшеничного цвета, высыпаний не отмечается, кожа чистая, тургор понижен, влажность кожи слегка повышена, волосяной покров развит умеренно.

Ногтевые пластинки без изменений розового цвета цианоз отсутствует. Отеки не

обнаружены. Слизистая глаз розового цвета. Слизистые языка и губ чисты бледно-розового цвета.

Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, частота 65 ударов в минуту, ритмичный, полный, регулярный, умеренный полноты и высоты. Дефицит пульса не определяется. Артериальное давление 120/80.

Дыхание ритмичное частота дыхательных движений 20 в 1 мин. Дыхательные движения с обеих сторон симметрично участвуют в акте дыхания.

При аускультации над легочными полями выслушивается везикулярное дыхание.

При пальпации живот мягкий, безболезненный.


Выписной эпикриз
Больной Грицелюк Валерий 47 лет.

Дата поступления в клинику: 16.10.2004

Дата выписки: 26.10.04

Диагноз при поступлении: Болезнь Бехтерева, центральная форма.

Поступил в клинику Республиканский Центр Ревматологии 2-ТашГосМИ с жалобами:

--на боли в области позвоночника, больше в области шеи и лопаток.

--На резкое ограничение движений в области шеи- не может разогнуть голову, согнуть влево или вправо- появляются боли.

--На боли в грудной клетке во время акта дыхания

--На боль в области обеих плечевых суставов и правого тазобедренного сустава, усиливающаяся при движении.

--На утреннюю скованность, общую резкую слабость. Больная чувствует слабость во всем теле, и быструю утомляемость.

--Падение зрения.
На основании анамнеза: Считает себя больным с 1978 года, когда получил травму. После чего больного начали беспокоить сильные боли по задней поверхности правого и левого бедра, которые резко усиливались во время движений- больной из-за болей не мог ходить, вследствии этого была произведена операция на позвоночнике по поводу грыжи диска L4-L5. В 1995 году появилась утренняя скованность, боль в области поясницы, общая слабость. В мед.сан части ТАПОВИЧ а поставили диагноз болезнь Бехтерева, и больной стал регулярно принимать лечение-физиотерапия: ультразвук с диклофенаком, массаж. Сам регулярно принимал индометацин, диклофенак. Состояние больного после курса лечения улучшалось, но болезнь прогрессировала- боли усилились и со слов больного «распространились наверх», появились боли в грудной клетке- невозможность дышать, в области шейного отдела позвоночника с иррадиацией в затылок- резкое ограничение движений головы в сторону, искривление позвоночника в грудном отделе- усиление кифоза, болезненность в тазобедренном и плечевом суставах при движении, ограничение движений, слабость в нижних конечностях.

Из вредных привычек: употребляет алкоголь, курит.

В детстве болел свинкой, корью.
На основании объективных данных

Мышцы развиты умеренно, тонус мышц понижен, болезненности и уплотнений не прощупывается.

Патологических искривления в позвоночнике- усилен кифоз грудного отдела позвоночника-«поза просителя», сглажен лордоз поясничного отдела, при движении болезненность позвонков объем движений в плечевом и тазобедренном суставах ограничены.
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Общий анализ крови: 18.10.2004
Гемоглобин104 гр/лЭритроциты 3.4*1012\лЦветной показатель0,9СОЭ10 мм\чЛейкоциты5.7*109\лПалочкоядерные2Сегментоядерные66Эозинофил1Лимфоцит31Моноцит3

Биохимический анализ крови:
АЛАТ1,1 ммоль/лАСАТ0,6 ммоль/лБилирубин13,2 ммоль/лМочевина4,8 ммоль/лКреатинин0,04 ммоль/лОбщий белок69,4 г/лСахар4,6 ммоль/л

Анализ мочи:
Удельный вес1.014Количество10 млЦветсветло жёлтый, мутныйРеакцияКислаяБелок0,099 %Желчные кислотыОтсутствуютСолиурат ++Лейкоциты6-7 в поле зренияЭпителий4-5 в поле зрения

ЭКГ:

Синусовый ритм

ЧСС: 60

R-R 0.70

P-Q 0.16

QRS 0.08

Электрическая ось не отклонена, со снижением обменных процессов в миокарде.
ЭхоКС:

Размеры полостей сердца в норме.

Клапанный аппарат не изменен. Стенки аорты умеренно уплотнен с неровными контурами.

Стенки левой желудочки небольшая дискенезия мышц. Сократимость в норме.
HbsAg: отрицательный.
Ревмапроба:

R фактор – отрицательный.
Рентгенография:

Анкилоз дугоотростчатых суставов и кальциноз связок позвоночника, полное срастания позвонков - "бамбуковая палка".
Лечение

Сульфасалазин 0.5 таб 1р\дВнутрьМидокалм 150мг 1таб 1р\дВнутрьРамитидин 0.15 1таб 2р\дВнутрьМотрин 0.2 1таб 3р\дВнутрьР-р глюкозы 5%-200мл

Р-р калия хлорида 4%-10мл

Р-р аскорбиновой к-ты 5%-6мл

Инсулин 4ЕДв\в капельноНикотиновая к-та 1%-2млв\в капПирацетам 20%-10млАнальгин 25%-3млв\мДимелрол 1%-1млНовакаин 0.25%-2млР-р натрия хлорида 0.9%-200млв\в капАгапурин 5млФизиотерапия: ультразвук, ДДТ, массажЛФК Иглорефлексотерапия

Рекомендации:

  1. Диклофенак 50 мг 1 таб-2 раза, после еды

  2. Сульфасалазин 0.5 по схеме

  3. Тимолин 10мкг – 1.0 мг по схеме

  4. Физиотерапия, ЛФК, массаж

  5. Санаторно-курортное лечение


Литературная часть
Анкилозирующий спондилит — это хроническое системное воспалительное заболевание, поражающее крестцово-подвздошные суставы, позвоночник и нередко — периферические суставы. Сакроилеит является характерным признаком болезни. Название заболевания имеет греческие корни: ankylos, что означает "изогнутый" (ankylosisсрастание суставных поверхностей), и spondylos, что означает позвонок.

Этиология и патогенез:

Неясны. Большое значение придается генетическим особенностям иммунной системы. Болеют преимущественно лица мужского пола. Заболевание начинается обычно в конце второго – начале третьего десятилетия жизни.
Клиника:

Клинические проявления анкилозирующего спондилоартрита (АС) обычно развиваются в позднем подростковом или раннем взрослом возрасте, начало заболевания после 40 лет отмечается редко. Частота встречаемости выше у мужчин, чем у женщин (3 : 1), но диагностировать АС обычно труднее у женщин вследствие меньшей выраженности клинических проявлений и, возможно, более медленного развития рентгенологических изменений. Больные предъявляют жалобы на боль в спине с длительной утренней и зачастую ночной скованностью, которая уменьшается при движениях и выполнении упражнений. При объективном обследовании выявляются болезненность крестцово-подвздошных суставов, ограничение движений в позвоночнике и иногда — уменьшение дыхательной экскурсии грудной клетки вследствие поражения реберно-позвоночных суставов.
Внескелетные проявления АС:

Запомнить их помогает аббревиатура из первых букв названия заболевания:

А — Aortic insufficiency, ascending aortitis — аортальная недостаточность, восходящий аортит и другие кардиологические проявления, такие как нарушения проводимости, диастолическая дисфункция и перикардит (10 % больных);

N — Neurologic — неврологические: подвывих в атланто-аксиальном соединении и синдром "конского хвоста";

К — Kidney — почки: вторичный амилоидоз и хронический простатит;

S — Spine — позвоночник: переломы в шейном отделе, спинальный стеноз;

Р — Pulmonary — легочные: фиброз верхней доли, рестриктивные изменения;

О — Ocular — глазные: передний увеит (25-30 % больных);

N — Nephropathy — нефропатия (IgA);

D — Discitis or spondylodiscitis — дисцит или спондилодисцит (симптом Андерсена).

Кроме того, у 30-60 % больных развивается бессимптомный микроскопический колит с локализацией поражений в терминальном отделе тонкой кишки и в толстой кишке.

Течение заболевания бывает различным, но в большинстве случаев отмечается удовлетворительный в функциональном отношении исход с сохранением трудоспособности. К факторам, оказывающим влияние на общий прогноз, относятся анкилоз шейного отдела позвоночника, поражение тазобедренных суставов, увеит, фиброз легких и постоянно повышенная СОЭ. Продолжительность жизни больных с нетяжелым АС обычно не уменьшается.

Диагностические критерии:


  1. Боль и скованность в крестцово-подзвдошной области, которые продольжаются более 3 мес и не уменьшаются в состоянии покоя

  2. Боль и скованность в грудном отделе позвоночника

  3. Ограничение подвижности в поясничном отделе позвоночника

  4. Ограничение дыхательной экскурсии грудной клетки

  5. Наличие ирита, иридоциклита в анамнезе или их последствий

  6. Рентгенологические признаки двухстороннего сакроилеита



Лечебная программа при болезни Бехтерова


  1. Режим – следить за осанкой, постель должна быть жесткой.

  2. Применение НПВС – индометацин и бутадион (оказывают почти специфическое воздействие при анкилозирующем спондилите.) – 1 таблетка 4 раза в день.

  3. Лечение глюкокортикоидами – внутрисуставное введение гидрокортизона при активном и длительном артрите.

  4. Лечение сульфасалазином – применяется в качестве базисного препарата, действующего на патогенетическое механизмы заболевания, стали применять сульфасалазин по 2-3 г в день в течение нескольких месяцов.

  5. Лечение негормональными иммунодепрессантами – азатиоприн по 50-100 мг в сутки, циклофосфамид по 50-100 мг в сутки, хлорбутин по 5-10 мг в сутки и лечение продолжается в течение 2-3 месяцев.

  6. Лечение мышечного спазма – назначают изопретан по 0.25 г 2-3 раза в день, скутамил-С по 1 таблетке 3 раза в день.

  7. Лечебная физкультура, массаж, физиотерапия.

  8. Санаторно-курортное лечение.




I . Паспортн а я часть
Учебный материал
© nashaucheba.ru
При копировании укажите ссылку.
обратиться к администрации