Лекция - Грыжи живота. Принципы диагностики и лечения - файл n1.doc

Лекция - Грыжи живота. Принципы диагностики и лечения
скачать (78 kb.)
Доступные файлы (1):
n1.doc78kb.30.05.2012 11:04скачать

n1.doc

«Грыжи живота.

Принципы диагностики и лечения.

Организация СП»


План:

  1. Грыжи живота: определение, классификация, причины образования, клиника и диагностика неосложненных грыж, лечение

  2. Осложнения грыж живота, признаки, доврачебная помощь при ущемленных грыжах, принципы лечения

  3. Уход за больными в послеоперационном п-де. Организация СП





1 Грыжа – выхождение внутренностей ч-з естественные или патологические отверстия из брюшной полости под покровы тела (или в другую полость: из брюшной в грудную при грыжах диафрагмы).
Классификация грыж:

  1. По происхождению:

  1. По клиническому течению:

  1. По месту локализации: паховые, пахово-мошоночные, пупочные, бедренные, белой линии живота, послеоперационые (эвентральные), травматические, рецидивные (возникают на прежнем месте после удаления). Редкие формы (поясничная, запирательная, седалищная, промежностная)


Анатомические элементы грыжи:

  1. Грыжевые ворота – отверстия (слабое место в апоневрозе ч-з которое выходят внутренние органы из брюшной полости. Это каналы: паховый, бедренный, пупочный)

  2. Грыжевой мешок: выпячивание париетальной брюшины. Он состоит из устья, шейки, тела, дна

  3. Грыжевое содержимое: кишечник, мочевой пузырь, сальник

Причины образования грыжи, предрасполагающие факторы, производящие факторы:

  1. Слабость брюшной стенки

  2. Повышение внутрибрюшного давления (асцит, беременность)

  3. Тяжелый физический труд, кашель, частое натуживание (при хронических запорах)

  4. При подкожном разрыве мышц передней брюшной стенки – травматические

  5. При нагноении послеоперационной раны, после дренажей – эвентр грыжа



Клиника, диагностика грыж живота


Опухолевидное выпячивание под кожей, безболезненное при пальпации, в положение на спине вправляются в брюшную полость, а в вертикальном положении появляется снова. Если содержимое грыжевого мешка легко вправляется в брюшную полость, говорят о свободной или вправимой грыже.

В начальных стадиях образования грыжи диагностическое значение имеет симптом «кашлевого толчка». Исследуемый пальцем определяет толчок грыжевого мешка в паховом канале, пупочном кольце.

Иногда при грыжах проводят рентгеновское исследование с барием (ирригоскопия), при подозрении на скользящую грыжу (когда в грыжевом мешке мочевой пузырь) – цистографию, УЗИ.

Больные могут жаловаться на боли в области грыжи при ходьбе, кашле, тяжелой физической работе. При смещении в грыжевой мешок петель толстого кишечника возникает клиническая картина хронической кишечной непроходимости: боли в животе, отрыжка, тошнота, рвота, запоры. При смещении в мешок мочевого пузыря возникают расстройства мочеиспускания.
Дифференциальная диагностика грыж с новообразованиями, воспалением лимфоузлов.

Симптоматика внутренних неосложненных грыж (кроме диафрагмальных), как правило, отсутствует, их диагностика возможна во время операции. Для диафрагмальных грыж хар-ны желудочно-кишечные и легочно-сердечные симптомы: боли в эпигастральной и подреберной областях, в грудной клеткн, синдром кишечной непроходимости с рвотой, дисфагией, иногда кровотечение в области пищевода сердечно-сосудистые и дыхательные расстройства. При перкуссии гр. клетки в нижних отделах на стороне поражения определяется тимпанит, если грыжевое содержимое – петли кишечника, заполненные газом или притуплениее, если содержимое грыжи плотное и не содержит газа.

При аускультации отмечается ослабление или отсутствие дыхания, приглушенность сердечных тонов, но наличие перистальтических шумов, шума плеска. Хар-на изменчивость результатов перкуссии и аускультации при изменении положения тела б-го.


Лечение грыж живота, принципы консервативного и оперативного лечения:

При эмбриональной грыже, грыже пупочного канатика делают операцию в первые часы после рождения ребенка.

У детей грыжи лечат консервативно – наложением лейкопластыря, повязки на пупочное кольцо. Оперируют пупочные, паховомошоночные грыжи при прогрессивном увеличении.

У взрослых проводят в плановом порядке грыжесечение – иссекают грыжевой мешок, вправляют внутренности, осуществляют пластику апоневроза с образованием дубликатуры.

Если у б-ных грыжи больших размеров показана предоперационная подготовка, которая заключается во временном вправлении внутренностей и удержании их в брюшной полости при помощи груза или повязки.

При больших размерах грыж проводят пластику капроновыми сетками.

Итак: лечение неосложненных грыж плановая операция - грыжесечение (герниатомия)




2 Осложнение грыжи (ущемление, копростаз, воспаление грыжи)

Ущемление – сдавление содержимого грыжевого мешка в грыжевых воротах при повышении внутрибрюшного давления.
Клиника: внезапные боли в области грыжи или в животе, увеличение грыжевого выпячивания, невозможность вправления его в брюшную полость.

Постепенно развивается ОКН с симптомами: боли в животе, вздутие кишечника, рвота, задержка кала, газов. При ущемлении сальника возникает только рвота рефлекторного хар-ра; мочевого пузыря – частые позывы на мочеиспускание.

При длительном ущемлении кишечных петель появляются признаки тяжелой интоксикации организма: сухой обложенный язык, напряженный, вздутый, резко болезненный живот, симптом Щеткина-Блюмберга, тахикардия. В поздних стадиях разлитой перитонит.
Насильственное или самостоятельное вправление ущемленной грыжи,

вправление ее во время операции может вызывать следующие осложнения:


Доврачебная помощь:

  1. уложить и успокоить б-го

  2. местно холод

  3. запретить есть и пить

  4. грыжи не вправлять: не вводить обезболивающие!

  5. госпитализация в хирургический стационар, лежа на носилках



Лечение


Экстренная операция под общим наркозом – во время операции после разреза кожи, вскрывают грыжевой мешок, осматривают ущемленные органы, устанавливают их жизнеспособность и только потом рассекают ущемляющее кольцо.

При воспалении грыжевого мешка операцию начинают с лапаротомии. При некрозе кишки - резекция, соединяют ее «бок в бок», «конец в конец». Операцию заканчивают с дополнительным дренированием или выведением стомы (колостомы, илеостомы, цекостомы).

В послеоперационном периоде:




  1. Уход и наблюдение за б-ными в послеоперационом периоде:

а) транспортировка из операционного зала на каталке под наблюдением сестры-анестезистки

б) постовая м/с готовит: постель, пузырь со льдом, мешочек с грузом, лоток, клеенку, б-ного укладывает без подушки на 2 часа. В последующем положение Фовлера

в) на рану холод, груз, удлиняют дренажи

г) следить за PS, t°, АД, ЧД, цветом кожи, обращают внимание на жалобы

б-ного

д) питание б-ного:

1 сутки – голод, не поить, губы смачивать

2 сутки – голод, поить

3 сутки – 0 стол

4 сутки – 1а стол

е) уход за раной, ЦВК дренажами, введение лекарств в микроирригаторы

ж) профилактика послеоперационных осложнений:

з) выполнять все назначения врача по уходу и лечению б-ного

«Синдром кишечной непроходимости. Принципы диагностики и лечения. Организация СП»
План:

  1. Кишечная непроходимость, определения, классификация, причины возникновения, основные клинические симптомы, особенности кишечной непроходимости у детей

  2. Диагностика кишечной непроходимости, принципы лечения

  3. Особенности течения СП у б-ных с синдромом кишечной непроходимости




1 Одно из наиболее тяжелых заболеваний. Летальность составляет до 20-25%. Причина высокой летальности. КН не является самостоятельной нозологической единицей, - это собирательное понятие, объединяющее в себе заболевания, при которых нарушается пассаж бария по кишечнику. Это заболевание хар-ся частичным или полным нарушением продвижения содержимого по ЖКТ.
Причины высокой летальности:

  1. Поздняя госпитализация

  2. Диагностические, тактические, лечебные ошибки

  3. Возраст б-ных

  4. Увеличение заболеваемости спаечной кишечной непроходимости


Классификация КН:
  1. По фактору врожденности:


  1. Врожденные

  2. приобретенные




  1. По механизму возникновения:

  1. Динамическая (функциональная):

а) спастическая

б) паралитическая

  1. Механическая:

а) обтурационная (закупорка просвета без сдавления брыжейки)

б) странгуляционная (сдавление сосудов и нервов брыжейки)

в) смешанная


  1. По уровню обструкции:

  1. Тонкокишечная (высокая)

  2. Толстокишечная (низкая)




  1. По течению:

  1. Острая

  2. Хроническая

  3. Рецидивирующая

  1. По стадии:

  1. Начальная (нейрорефлекторная или «илеусного крика» - 2-12 ч)

  2. Токсическая или острых расстройств – 12-36 ч

  3. Терминальная (поздняя) позже 36 ч


Предрасполагающие факторы: врожденные и приобретенные изменения в бр. полости, нарушение двигательной ф-ции ЖКТ (атрезии кишки, заднепроходного отверстия), рубцово-спаечные процессы в бр. полости, опухоли, инородные тела, интоксикация, нарушение обмена в-в и др..

Производящие факторы: спазм, паралич, антиперистальтика, стенозы желудка и кишечника.

Причиной КН могут быть опухоли, инородные тела, заворот кишок, сдавление просвета кишок спайками, каловыми и желчными камнями, клубком аскарид, инвагинатом, воспалительным инфильтратом.

Причиной динамической КН является изменение тонуса мышц кишечника вследствие патологических рефлексов с других органов и обусловленное патологическими изменениями в ЦНС.
Динамическая кишечная непроходимость наблюдается:

Паралитическая КН возникает как ответ на патологический процесс в брюшной полости: перитонит, панкреатит, перфорация полого органа, дизентерия, диспепсия у детей, тампон и дренажи в брюшной полости, забрюшинные гематомы, травмы позвоночника.

Механическая КН развивается в результате его механического стенозирования изнутри или снаружи. Она может быть обтурационной (без нарушения кровообращения в сосудах брыжейки и иннервации) и сочетанной (сочетание обтурации и странгуляции)

Странгуляционный илеус развивается в р-те заворота кишечной петли вокруг своей оси, образование узла между несколькими петлями кишок, ущемления кишечных петель – содержимого ущемленной грыжи, ущемления кишки спайками. К сочетанной кишечной непрозодимости относят инвагинацию.

Инвагинация кишечника (внедрение одной кишки в другую). Бывают инвагинации: тонкой в тонкую, толстой в толстую, повздошной в толстую. Нарушения идут по типу сочетанной обтурационной и странгуляционной непроходимости.

Характерны сильные боли, рвота, больной возбужден, кричит от боли, мечется. При дефекации в кале может быть кровь. Иногда при низком расположении инвагината он пальпируется ч-з прямую кишку. Чаще такой вид непроходимости бывает у детей при введении прикорма или у больных длительно постивших и после голодания
Клиника:

Синдромы: болевой, диспептический, воспалительный, перитониальный.

Интенсивность проявления симптомов зависит от длительности заболевания, локализации препятствия, вида непроходимости, ущемления брыжейки, возраста больного.


  1. Фаза (2-12 ч) – кишка ведет борьбу с препятствием. Возникает боль в животе, чаще приступообразная, иногда боль вызывает шок. Живот вздут, ассиметричен, на глаз видна перистальтика кишечных петель.

  2. Фаза – интоксикация (от 12 до 36 ч от начала заболевания). Боли теряют приступообразный характер, становится постоянной тахикардия, АД падает, полная задержка стула и газов, шум плеска, рентгеновские признаки.

  3. Фаза – перитонит (спустя 36 ч). Язык сухой, АД падает, тахикардия, рвота, задержка стула и газов.




2 Диагностика:

  1. Анамнез:

  1. Анамнез о перенесенных операциях и возможных спайках

  2. О погрешностях в питании

Оценка жалоб больного

Данные объективного осмотра позволяют выявить интоксикацию (оценка состояния кожи, пульса, АД). Проводиться осмотр живота, паховой области, поверхностная и глубокая пальпация.

Очень важен ректальный осмотр, позволяющий выявить кишечный инвагинат, кровь, инородные тела. При аускультации – отсутствие перистальтики

При обследовании живота выявляют специфические симптомы:

  1. Синдром Валя (синдром приводящей петли). 4 основных местных признака

    • Видимая ассиметрия живота

    • Видимая перистальтика

    • Прощупывание кишечной выпуклости, расширения приводящей петли

    • Высокий тимпанит при перкуссии

  2. Симптом Склярова – шум плеска

  3. Симптом Спасокукоцкого – симптом «падающей капли»

  4. Симптом Обуховской больницы (Грекова) – зияющий анус, расширенинная ампула прямой кишки

  5. Симптом Цеге-Мантейфеля – при проведении сифонной клизмы входит до 500 мл жидкости (непроходимость на уровне сигмовидной кишки).




  1. Лабораторные данные:

    • ОАК: эритроциты и гемоглобин повышены (сгущение крови)

    • БАК: гипокалиемия, нарушения углеводного, белкового, электролитного обменов

  2. Специальные методы диагностики:



Рентгенологические признаки КН



Лечебно-диагностический прием – позволяющий в ранние сроки провести дифференциальную диагностику механической и динамической непроходимости
Доврачебная помощь:

  1. Голод

  2. Эвакуация содержимого из переполненного желудка

  3. Холод на живот

  4. Сердечные средства

  5. Нельзя обезболивать!

  6. Транспортировка в ЛПУ



Лечение: различают консервативное и оперативное



Срочная операция при КН показана:

  1. При наличии признаков перитонита

  2. При наличии явных признаков или подозрения на странгуляционную или смешанную непроходимость кишечника

В остальных случаях:

  1. Проводят лечебно-диагностический прием: при отрицательном результате выполняется срочная операция, при положительном – проводиться консервативное лечение

  2. Перорально дается 250 мл жидкого сульфата бария

  3. Проводится инфузионная терапия

  4. Осуществляется оценка пассажа бария ч-з 2,4,6 ч. Через 4 ч барий должен быть в толстой кишке. Ч-з 24 ч – в прямой

  5. Больной дообследуется

Решение вопроса об операции при Кн должно быть осуществлено в течение 2-4 ч после поступления в стационар

ТО лечение КН необходимо начинать с лечебно-диагностического приема: 40% удается разрешить консервативным путем
Порядок проведения лечебно-диагностического приема в клинике:

  1. Введение 0,1% - 1 мл п/к атропина – воздействие на вегетативную нервную систему

  2. Паранефральная блокада – воздействие на вегетативную систему

  3. Зонд в желудок, сифонная клизма – опорожнение ЖКТ.

  4. В/вено вводят 10% NaCl – 100,0, прозерин и питуитрин п/кожно – для стимуляции перистальтики и одновременно дезинтоксикационная терапия – 0,9% NaCl, глюкоза, витамины

  5. Сердечные ср-ва

Если отошли газы, был стул, уменьшился в размерах живот, нет болей – прием положителен, а непроходимость расценивается как динамическая (пациент подлежит наблюдению и консервативному лечению)
Оперативное лечение:

Задачи операции:

- установить локализацию и вид КН

- блокировать болевые импульсы

- устранить непроходимость, обложить кишку 0,9% NaCl – теплым ввести в - - - брыжейку Na 0,25%

- декомпрессия ЖКТ

- резекция кишки, выведение стомы

- рассечение спаек, дезинвагинация, раскручивание заворотов

После новокаиновой блокады рефлектсорченных зон проводится назогастроинтерстинальная интубация тонкой кишки (в среднем на 4-5 суток)

Операция заканчивается выведением стомы или резекцией кишки, дренированием брюшной полости.



«Грыжи живота
Учебный материал
© nashaucheba.ru
При копировании укажите ссылку.
обратиться к администрации