Старшенбаум Г.В. Динамическая психиатрия и клиническая психотерапия - файл n1.doc

приобрести
Старшенбаум Г.В. Динамическая психиатрия и клиническая психотерапия
скачать (5573 kb.)
Доступные файлы (1):
n1.doc5573kb.20.09.2012 15:21скачать

n1.doc

  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   22
СОДЕРЖАНИЕ

Старшенбаум Г. В.

Динамическая психиатрия и клиническая психотерапия. - М.: Изд-во Высшей школы
психологии, 2003. - 367 с.

Перед вами - самое современное практическое руководство по лечению нервно-психи-
ческих расстройств. Оно предназначено для психотерапевтов, клинических психологов, пси-
хиатров и сексопатологов. Автор руководства - практикующий и обучающий психотерапевт
психодинамической ориентации, кандидат медицинских наук, разработавший эффективную
программу кризисной психотерапии.

Руководство составлено в соответствии с МКБ-10, а также с учетом В5М-1У - 4-го изда-
ния Справочника по диагностике и статистике психических расстройств Американской психи-
атрической ассоциации.

Каждая тема завершается клинической иллюстрацией и тестами. Подробно описаны со-
временные методы психотерапии, объясняются механизмы их воздействия, приводятся пока-
зания к дифференциальному клиническому применению.

Руководство снабжено словарем основных терминов, приводится библиография по ука-
занным разделам на русском языке за последние 20 лет.

15ВМ-5-94405-007-1

© Г. В. Старшенбаум, 2003

© Изд-во Высшей школы психологии, 2003

Предисловие 9

Глава 1. ВВЕДЕНИЕ 10

Уровни психических расстройств 10

Классификация психических расстройств 11

. Диагностика 12

Организация помощи 13

Принципы лечения 15

Общие вопросы психотерапии 16

Групповая психотерапия 19

Семейная терапия 22

Рекомендуемая литература 24

Глава 2. СВЯЗАННЫЕ СО СТРЕССОМ И ДИССОЦИАТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА 28

Связанные со стрессом расстройства 29

Острая реакция на стресс 29

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) 29

Диссоциативные расстройства 30

Диссоциативная амнезия, фуга и ступор 31

Синдром Ганзера, транс и одержимость 31

Расстройство множественной личности (РМЛ) 31

Синдром деперсонализации-дереализации (отчуждения) 32

Диссоциативные расстройства движений и ощущений 32

Психотерапия 33

Гипнотерапия 33

Нейролингвистическое программирование (НЛП) 38

Клинические иллюстрации 39

Тесты 40

Рекомендуемая литература 43

Глава 3. РАССТРОЙСТВА АДАПТАЦИИ 45

Реакции дезадаптации 45

Психотерапия , 46

Проблемно-ориентированная терапия 46

Группы тренинга умений 47

Суицидоопасные реакции дезадаптации 49

Реакция острого горя 51

Конфликт зависимых отношений 55

Психодинамика суицида 56

Кризисная терапия : ' 58

61
64


123
124
125
125
125
. 126
Семейная кризисная терапия

Групповая кризисная терапия ^

Клиническая иллюстрация 72

Тесты 76

Рекомендуемая литература 78

Глава 4. НЕВРОТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА 81

Тревожно-фобические расстройства 81

Паническое расстройство 81

Генерализованное тревожное расстройство 82

Агорафобия 82

Социальные и специфические фобии 82

Обсессивно-компульсивное расстройство 83

Неврастения 85

Психотерапия 86

Психодинамическая терапия 86

Индивидуальная психология Адлера
Характерологический анализ Корни .

89

91

Групповой психоанализ 92

Психодрама Морено '. 94

Трансактный анализ Берна 96

Клиент-центрированная терапия Роджерса 99

Логотерапия Франкла 100

Поведенческая терапия 102

Когнитивная терапия

105

Супружеская и семейная терапия ил,

Клиническая иллюстрация 106

Тесты 110

Рекомендуемая литература 115

, 103

119
120
120

Глава 5. СОМАТОФОРМНЫЕ РАССТРОЙСТВА

Соматизированное расстройство (синдром Брике)

Ипохондрическое расстройство

121
121
121
122

Соматоформная вегетативная дисфункция 121

Хроническое соматоформное болевое расстройство

Психосоматические болезни

Коронарная болезнь ч.-.

Г- А Г\Г)

1ЛЗ

Гипертоническая болезнь и мигрень

Бронхиальная астма

Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки

Неспецифический язвенный колит

Диффузный токсический зоб, гипертиреоз

Ревматоидный артрит

Нейродермит

Крапивница, ангионевротический отек

Этиология и патогенез 126

Психодинамика 129

Психотерапия 130

Рациональная психотерапия 130

Суггестивная терапия 131

Аутогенная тренировка 133

Символдрама 134

Гештальттерапия Перлза 135

Биоэнергетический анализ 138

Психодинамическая терапия психосоматических больных 139

Позитивная психотерапия по Н. Пезешкиану 140

Семейная терапия 141

Клиническая иллюстрация 141

Тесты 147

Рекомендуемая литература 151

Глава 6. РАССТРОЙСТВА ПИТАНИЯ И СНА 153

Нервная анорексия 153

Нервная булимия 154

Диссомния 155

Бессонница неорганической природы 156

Гиперсомния неорганической природы (нарколепсия) 158

Расстройство режима сна-бодрствования 159

Снохождение (сомнамбулизм) 159

Ночные ужасы (Рауог посШгпиз) 160

Клиническая иллюстрация 160

Тесты 162

Рекомендуемая литература 164

Глава 7. ПСИХОСЕКСУАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА 166

Развитие сексуальности 166

Психосексуальные типы 167

Фазы сексуальной реакции 170

Сексуальные дисфункции у женщин 171

Сексуальные дисфункции у мужчин 174

Происхождение сексуальных дисфункций 176

Обследование 180

Лечение 181

Рациональная психотерапия 181

Суггестивная терапия 184

Поведенческая терапия 185

Сексотерапия 186

Психодинамическая, групповая и биологическая терапия 188

Клиническая иллюстрация 190

Тесты 192

Рекомендуемая литература , 195

Глава 8. РАССТРОЙСТВА ЛИЧНОСТИ 197

Общие положения 197

Параноидальное расстройство личности 1 201

Шизоидное и шизотипическое расстройство личности /. 202

Антисоциальное и пограничное расстройство личности 203

Истерическое и нарциссическое расстройство личности 205

Обсессивно-компульсивное расстройство личности 206

Тревожное и депрессивное расстройство личности 207

Зависимое расстройство личности 208

Пассивно-агрессивное расстройство личности '208

Совместимость характеров и межличностные конфликты 209

Лечение 213

Когнитивная терапия 213

Психодинамическая терапия 215

Аналитическая психология Юнга 216

Голотропная терапия Грофа 217

Арттералия 218

Семейная терапия 219

Клиническая иллюстрация 220

Тесты 223

Рекомендуемая литература 228

Глава 9. РАССТРОЙСТВА ПРИВЫЧЕК И ВЛЕЧЕНИЙ 232

Патологические влечения 232

Гэмблинг 232

Пиромания и клептомания 233

Перемежающееся эксплозивное расстройство 234

Трихотилломания и онихофагия 234

Синдром Жиля де ля Туретта 235

Сверхценные увлечения 235

Гиперфагия 235

Адцикция к деньгам 236

Аддикция к власти и фанатизм 237

Трудоголизм 237

Синдром сгорания профессионала 239

Любовная аддикция 239

Происхождение аддикций 241

Клинические иллюстрации 242

Тесты 244

Рекомендуемая литература 248

Глава 10. ЛИЧНОСТНЫЕ ПОЛОВЫЕ РАССТРОЙСТВА 250

Транссексуализм и парафилии 250

Сексуальная аддикция 251

Инцест 252

Психодинамика 255

Психотерапия 256

Клинические иллюстрации 257

Тесты 260

Рекомендуемая литература 264

Глава 11. АФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА 266

Депрессивные синдромы 266

Маниакальные синдромы и МДП 269

Происхождение 271

Терапия 274

Клиническая иллюстрация : 277

Тесты 286

Рекомендуемая литература 286

Глава 12. БРЕДОВЫЕ РАССТРОЙСТВА И ШИЗОФРЕНИЯ 288

Бредовые расстройства 289

Паранойяльные синдромы 289

Параноидные синдромы 291

Парафренный синдром 291

Кататонические синдромы 292

Шизофрения 292

Течение 294

Шизоаффективное и шизотипическое расстройство 295

Происхождение и психодинамика 296

Лечение 299

Клинические иллюстрации 308

Тесты 311

Рекомендуемая литература 315

Глава 13. РАССТРОЙСТВА, СВЯЗАННЫЕ С ПОТРЕБЛЕНИЕМ ПАВ 317

Наркологические симптомы 317

Наркологические синдромы 318

Алкоголизм 320

Клинические формы и течение 320

Происхождение 322

Лечение 323

Наркотическая зависимость 326

Происхождение и течение 327

Лечение наркомании 328

Медикаментозная зависимость, никотинизм, кофеинизм 329

Клинические иллюстрации ; 332

Тесты 334

Рекомендуемая литература 339

Глава 14. ОРГАНИЧЕСКИ И СОМАТИЧЕСКИ

ОБУСЛОВЛЕННЫЕ РАССТРОЙСТВА 342

Синдромы нарушенного сознания 342

Онейроид 342

Делирий 343

Аменция 343

Парамнестические синдромы 343

Судорожный и психоорганический синдром 344

Эпилепсия 345

Психические нарушения при поражениях ц. н. с 346

Психические нарушения при общих и мозговых инфекциях 347

Соматогенные психические расстройства 348

Психические расстройства позднего возраста 349

Негативные психопатологические расстройства 350

Олигофрения 352

Приобретенные психопатологические дефекты 352

Клиническая иллюстрация 353

Тесты 354

Рекомендуемая литература 359

Словарь терминов ... 361

ПРЕДИСЛОВИЕ

Данное руководство предназначено для нескольких категорий читателей. Учащимся оно
поможет усвоить материал и сдать экзамены по психиатрии. Профессионал найдет в нем
самые современные данные о психических расстройствах и методах дифференцированной
клинической психотерапии. Человек, интересующийся проблемами душевной жизни, получит
возможность заглянуть в свои самые таинственные уголки и тем самым лучше понять себя и
других людей. Впрочем, без такого подхода нельзя стать и профессионалом. Теоретической
основой руководства является психоанализ, однако ключевые работы З.Фрейда лишь упоми-
наются в расчете на знакомство читателя с ними.

Структура книги подчинена единому принципу: каждая тема начинается с определения
понятий, затем излагается клинический материал, даются диагностические критерии, приво-
дится психодинамическая трактовка расстройств, описываются современные методы их пси-
хотерапии, анализируются клинические случаи. В заключение предоставляется возможность
проверить и закрепить свои знания с помощью тестов, соответствующих по степени трудно-
сти второй ступени Медицинского лицензионного экзамена США (Ш. Вудс, 1998). Каждая
глава завершается списком доступной литературы, а книга - словарем терминов с указателем
глав, в которых читатель найдет более подробную информацию.

Хочу поблагодарить тех, кто дал мне импульс для этой работы: моих клиентов, учеников
и коллег - в первую очередь инициатора и издателя этого руководства директора Высшей
школы психологии И. Л. Базенкова.

Глава 1
ВВЕДЕНИЕ


Определение психического расстройства. В соответствии с международ-
ной классификацией болезней психическое расстройство - это клинически оп-
ределенная группа симптомов или поведенческих признаков, которые в боль-
шинстве случаев причиняют страдание и препятствуют личностному функциони-
рованию.

Выраженность психического расстройства определяется степенью отклонения от взятого
за основу понятия психического здоровья, критериями которого являются:

Начинающие профессионалы могут проявлять нозоцентризм (позоз - болезнь, греч.),
расценивая любое отклонение от ожидаемой нормы как патологию. Подобный подход чреват
гипердиагностикой психических болезней. Другой крайностью является нормоцентризм -
попытки объяснять психопатологию в рамках психической нормы (подобный подход лежит в
основе антипсихиатрии).

Уровни психических расстройств

Психические расстройства по уровню нарушений подразделяют на ситуационные и адапта-
ционные реакции, невротические, личностные, психотические и органические психические рас-
стройства. В отечественной психиатрии личностные расстройства называются психопатиями; их
традиционно объединяют с расстройствами предыдущих уровней в пограничные нервно-психи-
ческие расстройства, имея в виду границу между психическим здоровьем и болезнью. От этого
понятия необходимо отличать пограничное расстройство личности (Вогйепте в терминологии
англоязычных авторов). Пограничные нервно-психические расстройства входят в компетенцию
так называемой малой психиатрии - основной сферы деятельности психотерапевта.

формализованное описание психических расстройств осуществляется с помощью систе-
мы симптомов (зутртота - совпадение, греч.). Позитивные симптомы обозначают признаки
психопатологической продукции: тоска, бред, галлюцинации и т. д. Негативные симптомы
включают признаки выпадения, недостаточности какой-либо психической функции: апатия,
амнезия, ступор и т. д.

Ряд закономерно сочетающихся друг с другом симптомов образуют синдром (зупототе -
стечение, греч.). Психопатологические синдромы образуют следующие основные группы:
невротические, аффективные, кататонические, галлюцинаторно-бредовые, нарушенного со-
знания, органического поражения головного мозга.

Следующим уровнем обобщения является нозологический (нозология - учение о болез-
нях). По этиологической принадлежности выделяют психогенные, эндогенные (маниакально-
депрессивный психоз и шизофрения), экзогенно-органические и соматогенные психические
болезни. Однако установить причину болезни в психиатрии труднее, чем в соматологии. Боль-
шее значение приобретает тип течения, характерный для определенной болезни: волнооб-
разный при неврозах, приступообразный при аффективных психозах, прогредиентный при
шизофрении, пароксизмальный при эпилепсии.

Психопатологические синдромы по тяжести соотносятся (условно) с психическими
болезнями следующим образом:



Классификация психических расстройств

В России и немецкоязычных странах распространено нозологическое направление
Э. Крепелина. Во Франции сохраняется синдромологический подход, который в настоящее
время входит составной частью в эклектическое направление, принятое в англоязычных стра-
нах и отраженное в международной класссификации болезней МКБ-10,1994 (10-й пересмотр,
рубрика Р). Если причина психического расстройства, в общем, известна (алкоголизм, стар-
ческая деменция), то оно выделяется по нозологическому принципу. В остальных случаях
используется синдромологический подход (выделяются аффективные, бредовые расстрой-
ства и т. п.) или психоаналитическая систематика.


10

11




В рубрику психических расстройств включены кластеры:

РО. Органические психические расстройства

Р1. Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ

РЗ. Шизофрения, шизотипическое и бредовые расстройства

Р4. Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства

Р5. Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими
факторами

Р6. Расстройства личности и поведения у взрослых

Р7. Умственная отсталость (олигофрения)

Р8. Нарушения психологического развития

Р9. Поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся в детском и подростко-
вом возрасте.
В данном руководстве в связи с его психотерапевтической направленностью психические

расстройства классифицированы по принципу: от психогенных воздействий к органическим.

Диагностика

В клинической практике для постановки диагноза следует использовать следующие три
основных аспекта: учет факторов наследственности и конституции; органических проявлений
прямых или непрямых мозговых повреждений; влияние особенностей психического развития
и жизненных ситуаций.

После того, как предварительный клинический диагноз поставлен, необходимо отразить
следующие аспекты:




Например: алкогольная зависимость у эмоционально неустойчивой личности, цирроз
печени, разведен, без работы, бывший актер.


Для многоосевой оценки расстройства используют следующие оценки:

Для психотерапевтических целей можно рекомендовать схему диагностического интер-
вью приведенную Н. Мак-Вильяме, 1998.

- данные: Имя, возраст, пол, национальность, религиозная принадлеж-

ность состояние отношений со значимыми другими, родители, уровень образования, работа,
предшествующий опыт психотерапии, кто направил на терапию ъ этот раз, другие (кроме
клиента) источники информации.

I и их состояние: Главные трудности и понимание пациентом их при-

чин история этих проблем, предпринимавшееся лечение, почему именно сейчас пришел на

терапию.

^ичная_истор_ия: Где родился, вырос, количество детей в семье и место пациента среди
них главные переезды. Родители и сиблинги: получить объективные данные (живы ли, при-
чины и время смерти, если умерли; возраст, здоровье, профессия) и субъективные данные
(личность, характер отношений с клиентом). Психологические проблемы в семье (диагности-
рованная психопатология, алкоголизм и т. п.).

Мпяленчество и детство: Хотели ли родители пациента рождения ребенка, условия в
семье после рождения, что-то необычное в критические периоды развития, некоторые ранние
проблемы (еда, туалет, двигательная активность, речь, обгрызание ногтей, засыпание, эну-
рез, ночные страхи), ранние воспоминания, семейные истории или шутки в адрес клиента.

' Латентный период: Проблемы сепарации, социальные проблемы, проблемы в учебе, в
поведении, жестокость к животным, болезни, переезды или семейные стрессы в этот период,
сексуальный или физический абьюз (насилие со стороны близких).

Пубертат: Физические проблемы, связанные с созреванием, семейная подготовка к сек-
суальности, первый сексуальный опыт, мастурбационная фантазия, школьный опыт, успевае-
мость и социализация, саморазрушительные проявления (нарушения питания, использова-
ние лекарств, сомнения о сексуальности, рискованные эксцессы, суицидальные импульсы,
антисоциальные паттерны); болезни, утраты, переезды или семейные стрессы в этот период.

Взрослая жизнь: История работы, отношений, адекватность текущих интимных связей,
отношение к детям, хобби, таланты, гордость или удовлетворение.

Психическое состояние: общая картина, состояние аффективной сферы, особенности
речи, тестирование реальности, уровень интеллекта, адекватность памяти, оценка надежнос-
ти информации.

Сон: что мешает засыпать, характер сновидений (тревожные, повторяющиеся, отражаю-
щие травмирующую ситуацию, запоминающиеся, пророческие). Используемые лекарствен-
ные и психоактивные вещества, включая алкоголь, кофе, никотин. Исследование возможности
обострения состояния - например, оценка суицидального риска при депрессии.

Завершение беседы: какая важная информация осталась невысказанной, было ли клиен-
ту удобно, не хочет ли он чего-либо сказать.

Заключение: актуальные темы, области фиксаций и конфликтов, основные психологи-
ческие защиты, бессознательные фантазии, желания и страхи; центральные идентификации и
контридентификации; неоплаканные утраты; связанность собственного Я и самооценка.

Организация помощи

В соответствии с Законом Российской Федерации «О психиатрической помощи и гаран-
тиях прав гражданам при ее оказании» от 02. 07.1992 г. психиатрическая помощь включает в


12

13

себя обследование психического здоровья, диагностику психических расстройств, лечение,
уход и медико-социальную реабилитацию лиц, страдающих психическими расстройствами.

Амбулаторная психиатрическая помощь осуществляется в районных психоневрологичес-
ких диспансерах (ПНД) по месту жительства. При желании можно анонимно обращаться на
консультацию в любые центры психического здоровья. Врачи-психотерапевты принимают и в
районных поликлиниках.

Стационарное обследование и лечение проводятся в специализированных психиат-
рических больницах или стационарных отделениях ПНД. Психически больные с тяжелыми
соматическими расстройствами лечатся в специализированных психосоматических отде-
лениях (ПСО), базирующихся в многопрофильных клинических больницах. Больные с ин-
фекционными психозами помещаются в изолированную палату с отдельным санузлом
(бокс), их лечащим врачом остается инфекционист, а психиатр привлекается в качестве
консультанта. Для пограничных больных и находящихся в лекарственной ремиссии ду-
шевно больных имеются отделения открытых дверей и полустационары (с дневным или
ночным пребыванием).

Психиатрическая помощь оказывается при добровольном обращении лица или с его со-
гласия, за исключением случаев, предусмотренных Законом. В плановом порядке госпитали-
зируются больные с непсихотическими формами психических расстройств, последствиями
травм и нейроинфекций, не представляющие опасности для себя и окружающих. Основанием
для плановой госпитализации в психиатрический стационар являются: наличие у лица психи-
ческого расстройства и решение врача-психиатра о проведении обследования и лечения в
стационарных условиях; постановление судьи на основании заключения эксперта-психиатра;
необходимость проведения стационарной психиатрической экспертизы. Судебно-психиатри-
ческая экспертиза устанавливает вменяемость, военная - пригодность к военной службе, вра-
чебно-трудовая экспертиза (ВТЭК) - трудоспособность и показания для направления в психи-
атрический интернат. Психиатрическая экспертиза проводится также для оформления в спец-
школу детей с отставанием в умственном развитии и получения медицинского заключения о
необходимости смены пола.

Ст. 29 Закона устанавливает основания для госпитализации в недобровольном порядке:
«Лицо, страдающее психическим расстройством, может быть госпитализировано в психиат-
рический стационар без его согласия до постановления судьи, если его обследование или
лечение возможны только в стационарных условиях, а психическое расстройство является
тяжелым и обуславливает: его непосредственную опасность для себя или окружающих; его
беспомощность (то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные
потребности); существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состоя-
ния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи».

Подзаконные акты Минздрава регламентируют показания для неотложной госпитализа-
ции больных с психозами, выраженными аффективными расстройствами, синдромом нару-
шенного сознания, суицидальными и импульсивными поступками, представляющих непос-
редственную опасность для себя и окружающих.

Непосредственная опасность больного для себя и окружающих может быть обусловлена
следующими состояниями:

• неправильным поведением вследствие острого психотического состояния (психомотор-
ное возбуждение при склонности к агрессивным действиям, галлюцинации, бред, синд-
ром психического автоматизма, синдром нарушенного сознания, патологическая импуль-
сивность, тяжелые дисфории);

14

систематизированными бредовыми состояниями, если они определяют общественную
опасность поведения больного;

ипохондрическими бредовыми состояниями, обусловливающими неправильное поведе-
ние, агрессивное отношение больного к отдельным лицам, организациям, учреждениям;
депрессивными состояниями, если они сопровождаются суицидальными тенденциями;
маниакальными и гипоманиакальными состояниями, обусловливающими нарушение об-
щественного порядка или агрессивные проявления в отношении окружающих;
острыми психотическими состояниями у психопатических личностей, олигофренов и т. п.,
сопровождающимися возбуждением, агрессией и иными действиями, опасными для себя
и окружающих.

Принципы лечения

В соответствии с применяемыми методами лечение психических расстройств разделяют
на биологическую терапию, социальную реабилитацию и психотерапию.

Основным методом лечения выраженных (в отличие от так называемых субклинических)
психических расстройств является психофармакотерапия - лечение психотропными средствами
(1гороз - направление, греч.). Их можно разделить на три основных класса: нейролептики,
противопсихотические средства (1ерз15 - хватание, греч.), антидепрессанты и транквилизато-
ры (^^ап^и^IIо - успокаиваю, лат.). Современное и более точное название последних - анкси-
олитики, противотревожные средства (апх - тревога, греч.) или атарактики, гармонизирую-
щие эмоции вещества (а1агаш - невозмутимость, греч.). Биологическое лечение, кроме упо-
мянутой выше фармакотерапии, включает также и другие методы, например, при депрессиях
применяется терапия бодрствованием и электросудорожная терапия.

В зависимости от цели лечения выделяют этиологическую терапию, патогенетическую,
симптоматическую и общеукрепляющую. Так, для больного алкогольной эпилепсией этиоло-
гическим (аШа - причина, греч.) лечением будет дезинтоксикация; патогенетическим - на-
правленным на механизмы развития болезни - назначение мочегонных препаратов, понижа-
ющих внутричерепное давление; симптоматическим - проведение противосудорожной тера-
пии, общеукрепляющим - витаминотерапия с учетом дефицита витаминов группы В при ал-
коголизме.

Психотерапия может быть патогенетической для пациентов с психогенными расстрой-
ствами и поддерживающей для психически больных.

Вид лечения зависит также от определенных задач. Купирующая (соирег - резать, пре-
секать, фр.) терапия направлена на прерывание острых психических состояний - например,
внутривенное вливание реланиума (седуксена) при алкогольном делирии. В рамках купирую-
щей терапии проводится курсовое лечение психических расстройств.

Корригирующая терапия применяется для снятия тягостных побочных эффектов, связан-
ных с приемом некоторых психотропных средств. Так, нейролептики (трифтазин, галопери-
дол и др. противопсихотические препараты) в больших дозах могут вызывать скованность,
спазмы глазных и жевательных мышц, тремор, неусидчивость. Для устранения этих наруше-
ний назначают циклодол или подобные по действию лекарства.

Поддерживающая терапия проводится для достижения лекарственной ремиссии после
купирования острого состояния у хронически больных. Внезапное прекращение поддержива-
ющей терапии может привести к синдрому отмены (обострение болезни и выраженные веге-

15

тативные нарушения, а у больных эпилепсией - опасный для жизни эпилептический статус).
Имеются депо-препараты - лекарства пролонгированного действия, напр., модитен-депо,
одной инъекции которого хватает на 1-3 недели. Это облегчает проведение поддерживающей
терапии у больных с недостаточной критикой к болезни.

Разновидностью поддерживающего лечения является противорецидивная терапия. Она
проводится на фоне практического выздоровления для предупреждения повторного приступа
болезни. Примером может служить назначение солей лития после психотического депрессив-
ного эпизода. Следует заметить, что биологически ориентированные врачи при лечении боль-
ных с невротическими расстройствами нередко назначают вместо психотерапии транквилиза-
торы, которые продолжают выписывать вновь при ухудшении состояния или для профилакти-
ки, в качестве «поддерживающей» терапии. В результате у пациента может развиться лекар-
ственная зависимость.

Социальная реабилитация проводится в процессе терапии средой и трудотерапии. Тера-
пия средой заключается ъ самообслуживании, самодеятельности и участии в больничном са-
моуправлении. Организуются спортивные занятия и соревнования, вечера отдыха, экскурсии
и культпоходы, при улучшении состояния разрешаются домашние отпуска. Выздоравливаю-
щие больные завершают лечение в полустационаре, а затем посещают терапевтическую груп-
пу или клуб бывших пациентов при диспансере. Трудовая терапия осуществляется в лечебно-
трудовых мастерских (ЛТМ) при больницах и диспансерах, на сельхозработах и в спец. цехах
на промышленных предприятиях.

Общие вопросы психотерапии

По определению Вольберга «психотерапия - это лечение эмоциональных проблем пси-
хологическими средствами, для чего подготовленный терапевт устанавливает продуманные
профессиональные отношения с пациентом с целью устранить или смягчить имеющиеся сим-
птомы, выправить нарушенные отношения и способствовать благоприятному развитию и со-
зреванию личности». Согласно декларации по психотерапии, принятой Европейской Ассоциа-
цией Психотерапии в Страсбурге в 1990 г., психотерапия является особой дисциплиной из
области гуманитарных наук, занятие которой представляет собой свободную и независимую
профессию. Образование в рамках одного из психотерапевтических методов должно осуще-
ствляться интегративно. Оно включает теорию, личный терапевтический опыт и практику под
руководством супервизора; одновременно приобретаются широкие представления о других
методах. Доступ к такому образованию возможен при условии глубокой предварительной под-
готовки в сфере гуманитарных и общественных наук.

Классификация современных психотерапевтических подходов включает три основных
направления: психодинамическое, когнитивно-поведенческое и экзистенциально-гуманисти-
ческое. Психодинамически ориентированный подход рассматривает психическое расстрой-
ство как конфликт вытесненных в бессознательное первичных влечений и потребностей; учи-
тывается динамика глубинных психических процессов; терапия строится на осознании внут-
риличностных конфликтов. Для бихевиористов (Ьепатог - поведение, англ.) психическое рас-
стройство - это неадаптивное поведение, возникшее в результате неправильного научения;
терапия рассматривается как переучивание. Гуманистическая психология видит в психичес-
ком расстройстве результат блокированной основной потребности личности в самоактуализа-
ции, при этом задача терапии заключается в достижении адекватного целостного образа Я в
процессе самоактуализации личности.

Статистическое сопоставление показывает, что поведенческая терапия и поддерживаю-
щие методы лечения гораздо эффективнее, чем раскрывающие, помогают пациентам спра-
виться с проблемами. Тренинг социальной компетентности повышает уверенность в себе,
конфронтацией преодолеваются фобии, секс-терапия лечит сексуальные дисфункции. Гипноз
смягчает боли, восстановлением активности и изменением нерациональных мыслей лечат
депрессию, поведенческий тренинг помогает больным алкоголизмом усилить самоконтроль в

ситуациях искушения.

Для интеллигентных, успешных клиентов, симптомы которых мало выражены, предпоч-
тительнее оказываются раскрывающие методы психодинамической и гуманистической тера-
пии. Когда человек, функционирующий на этом уровне, понимает, почему он ведет себя так,
что у него возникают проблемы, он оказывается в состоянии самостоятельно разрешить их.

При лечении хронических психических болезней наиболее распространенной является
поддерживающая психотерапия, которая заключается в следующем: контроль над выполне-
нием предписаний лечащего врача, обеспечение социальной и семейной поддержки, органи-
зация мышления пациента с «передачей взаймы» эго терапевта, изучение альтернативных
возможностей лечения.

Независимо от ориентации к общим факторам психотерапии обычно относят следующие
(по мере убывания степени воздействия на эффективность терапии): личностные качества
пациента и, в частности, мотивацию к изменению; личностные параметры психотерапевта и,
наконец, использование определенных терапевтических методов.

Дж. Мармор, 1998 выделяет семь общих знаменателей различных терапевтических под-
ходов:

  1. хорошие отношения и сотрудничество между терапевтом и пациентом;

  2. ослабление напряжения на начальной стадии, связанное с надеждой на получение помощи;

  3. получение информации от терапевта;

  4. оперативное изменение поведения за счет одобрения или неодобрения терапевта;

  5. приобретение социальных навыков на модели терапевта;

  6. убеждение и внушение,-в том числе скрытое;

  7. тренинг навыков адаптации при условии эмоциональной поддержки терапевтом.

В клинической практике принято деление методов психотерапии на симптомо-центриро-
ванные, личностно-центрированные и социо-центрированные, интеграция которых часто обес-
печивает наилучший терапевтический эффект.

Интегральная психотерапия, в отличие от эклектической, также использующей сочета-
ние приемов различных психотерапевтических направлений, предполагает концептуальный
синтез разных теоретических систем психотерапии. Так, М. Мюррей разработал подход, со-
четающий психодинамический и поведенческий методы психотерапии. При этом учитывается
как интрапсихическая динамика, так и актуальная жизненная ситуация, подкрепляющая про-
явления болезни. В психосинтезе Р. Ассаджиоли используется сочетание различных видов
терапии, прежде всего - экзистенциальной. Нейролингвистическое программирование рабо-
тает с мета-моделью, расширяющей модель мира пациента, которую можно использовать в
рамках любой терапевтической ориентации.

В отечественной психотерапии наибольшее распространение получила личностно-ори-
ентированная (реконструктивная) психотерапия Карвасарского - Исуриной - Ташлыкова, раз-
вившаяся из патогенетической психотерапии В. Н. Мясищева и включившая в себя некоторые
теоретические принципы и методические приемы поведенческой и гуманистической терапии


16

2 - 2499

17

(прежде всего - личностно-центрированной и гештальт-терапии). Используются групповые
дискуссии, элементы психодрамы, психогимнастики, психопантомимы, проективный рисунок,
приемы арттерапии и т. д.

В процессе группового взаимодействия воочию раскрываются психологические особен-
ности каждого пациента, его собственные отношения и установки соотносятся с позициями
других людей. Важное значение придается корригирующему эмоциональному опыту и эмоци-
ональной поддержке участников для коррекции самооценки и отношения к себе и к другим
людям, а также выработке более адекватной формы эмоционального реагирования. В процес-
се научения группа используется как модель для экспериментирования, репетиции и измене-
ния поведения. Таким образом, достигается главная и отличительная цель реконструктивной
терапии - реорганизация и гармонизация системы отношений личности, что ведет не только
к устранению невротической симптоматики, но и к развитию более зрелых, конструктивных
форм восприятия, переживаний и поведения пациента.

Следует заметить, что в России специальность врача-психотерапевта официально появи-
лась лишь в 1985 г., «отпочковавшись» от специальности врача-психиатра. В 1994 г. врачи-
психотерапевты и определенная часть медицинских психологов объединились в Российскую
Психотерапевтическую Ассоциацию (РПА), тесно связанную с государственным здравоохра-
нением. В 1996 г. образовалась Профессиональная Психотерапевтическая Лига (ППЛ), во-
шедшая в Европейскую Ассоциацию Психотерапии (ЕАП). В соответствии со Страсбургской
декларацией 1990 г., признавшей психотерапию отдельной самостоятельной профессией,
психотерапией может заниматься и не врач, при условии соответствующего образования.

Для различных ориентации психотерапии характерны различные акценты на определен-
ных личностных качествах психотерапевта. Так, в клиент-центрированной терапии Роджерса
терапевт должен быть эмпатичным, чутко улавливающим и точно вербализующим эмоции,
которые пациент только начинает осознавать. В ходе поведенческой терапии терапевт высту-
пает скорее как учитель, директивно управляющий терапевтическим процессом, поощряя и
подкрепляя полезные реакции пациента, скрыто внушая и убеждая его. Психоаналитик, по
Фрейду, должен служить зеркалом по отношению к пациенту, соблюдать «технический нейт-
ралитет». В аналитической психологии Юнга решающую роль играет степень развития лично-
сти терапевта: поскольку терапевт, стремясь познать пациента, приближается к собственному
бессознательному, он сталкивается с тем, что превращает его в «раненого целителя».

Психотерапевт может освободиться от собственных неадекватных реакций и от неосоз-
наваемой тенденции удовлетворять свои фрустрированные потребности (трудности выраже-
ния агрессии, потребность в признании, в удовлетворении сексуальных импульсов и т. п.) в
общении с пациентами только с помощью достаточно длительного учебного анализа и супер-
визии. Оптимальным комплексом для подготовки и совершенствования психотерапевта мож-
но считать индивидуальный психоанализ и групповые тренинги профессиональных навыков, а
затем - участие в Балинтовской группе (М. Балинт - английский психоаналитик, 1886-1970,
разработавший систему групповой супервизии, центрированной на взаимоотношениях врач -
больной). Попытки игнорировать указанные соображения приводят к «выгоранию» начинаю-
щего психотерапевта, ошибкам и неудачам в работе, отыгрыванию контртрансферных реак-
ций с близкими, а иногда - и к депрессии.

Поддержание уровня своей подготовки в соответствии с требованиями психотерапевти-
ческой науки является важнейшим этическим аспектом деятельности психотерапевта. Стрем-
ление самоутверждаться за счет пациента может привести к акцентированию на его болезнен-
ных проявлениях и игнорированию здоровых сторон его личности, помешать его росту и са-

18

мостоятельности. С каждым пациентом необходимо индивидуально решать следующие воп-
росы:
. Стоит ли стремиться, чтобы он отказался от своей формы приспособления, сумеет ли

психотерапевт обеспечить ему лучшую?
. Действительно ли мировоззрение и способы решения проблем, присущие терапевту,

подойдут и клиенту?

. Не превратится ли обучающий тренинг клиента в манипуляцию человеком?
. Не происходит ли скрытое соперничество между терапевтом и близкими пациента?
• Не нарастает ли зависимость пациента от терапевта? Не превращается ли он в объект

материальной и психологической эксплуатации?

Групповая психотерапия

Групповая психотерапия - специфический метод, использующий групповую динамику,
т. е. совокупность внутригрупповых социально-психологических процессов и явлений, харак-
теризующих весь цикл жизнедеятельности малой группы и его этапы. Группа при этом рас-
сматривается как общность людей, участвующих в групповом процессе с его непосредствен-
ными контактами, распределением ролей и позиций, взаимозависимостью участников, общи-
ми нормами и целями, а также более или менее постоянным составом.

Групповая психотерапия рассматривает человека в контексте его взаимоотношений и
взаимодействий с другими, группа при этом выступает в качестве модели реальной жизни.
Групповая динамика направлена на то, чтобы каждый участник мог проявить себя, с помощью
обратной связи лучше понять себя, осознать свои неадекватные коммуникативные когнитив-
ные установки, эмоциональные и поведенческие стереотипы, проявляющиеся в межличност-
ных взаимоотношениях. Окончательная задача - изменить их в атмосфере доброжелательно-
сти и взаимного принятия, используя в качестве образцов более «продвинутых» членов груп-
пы и психотерапевта.

Цели группы: разобраться в проблеме каждого участника, помочь ему понять и изменить
свое состояние, постепенно улучшать недостаточную социальную адаптацию пациентов, пре-
доставлять информацию о закономерностях межличностных и групповых процессов как осно-
вы для более эффективного и гармоничного общения с людьми, поддерживать стремление к
росту личностного и духовного потенциала участников, устранять болезненные проявления. В
начале работы могут выявиться расхождения между указанными целями с неконструктивными
или нереалистическими целями отдельных участников.

Взаимоотношения и взаимодействия между участниками регулируются групповыми нор-
мами, к которым относятся: искреннее проявление эмоций, открытое изложение своих мыс-
лей, честный рассказ о своих проблемах, принятие других и терпимость по отношению к их
позициям и взглядам, активность, стремление избегать оценочных суждений. Нормы могут
быть заданы руководителем, изложены в инструкциях, выработаны в течение группового про-
цесса. Разрешение непредвиденных групповых ситуаций может потребовать изменения сло-
жившихся групповых норм. Усилия, прилагаемые группой для сохранения и защиты психоте-
рапевтических норм, показывают меру их усвоения.

Структура группы с директивным стилем ведения может быть вначале формальной, но со
временем параллельно складывается и начинает играть все большую роль неформальная структу-
ра. Р. Шиндлер описал 4 наиболее часто встречающиеся групповые роли. Альфа - лидер, Бета -
эксперт, Гамма - пассивно следующий за лидером, Омега - аутсайдер. Известны также и другие

2* 19

роли: любимчик, отрицательный лидер, монопольный оратор, моралист, квазипсихотерапевт, шут,
агрессор, мученик, нытик, козел отпущения (мальчик для битья), защитник, правдолюбец. Для
невротических пациентов характерны стереотипные роли ъ группе - те же, что и вне нее. Группо-
вые взаимодействия позволяют выявить их, внести коррективы и расширить ролевой репертуар.
Формальным лидером группы является руководитель, отношение к которому меняется в
разных фазах групповой динамики. Роль неформального лидера не является постоянной, со-
перничество в борьбе друг с другом за власть и близость к лидеру занимают важное место в
групповом процессе. Во взаимоотношениях с лидером участники группы вскрывают и решают
свои проблемы руководства и подчинения, ответственности и безопасности, контроля и зави-
симости.

Аналогами позитивного переноса и сопротивления в групповой психотерапии являются
групповая сплоченность и групповое напряжение. Групповой сплоченности по С. Кратохвилу
содействуют удовлетворение индивидуальных потребностей участников, совпадение индиви-
дуальных и групповых целей и ожиданий, мотивированность членов группы, их взаимная сим-
патия, дружеская атмосфера, престиж группы, соперничество с другими группами.

Групповое напряжение выражается в тревоге, раздражении, отчуждении, неприятии, обиде
и т. п. Оно возникает в связи с несовпадением ожиданий участников с реальной групповой
ситуацией, несовпадением их личных устремлений, необходимостью соразмерять свои по-
требности и позиции с другими членами группы, обращением к болезненным проблемам и
переживаниям. В определенных пределах напряжение необходимо для побуждения участни-
ков к активности, к изменениям.

Аналогом проекции служит актуализация прежнего эмоционального опыта во время вза-
имодействий участников, причем соответствующим образом составленная терапевтическая
группа представляет гораздо больше возможностей для различных форм проекции, чем ин-
дивидуальная терапия. Механизмы проекции и переноса часто участвуют в процессе форми-
рования пар и подгрупп, в создании «ядра» группы, а также в образовании закрытых пар, в том
числе сексуальных, что необходимо выносить на групповое обсуждение.

Длительно работающая группа проходит через 4 фазы групповой динамики.
1-я фаза характеризуется неопределенностью и тревогой, связанной с несоответствием
поведения терапевта с ожиданиями пациентов. В этой фазе можно наблюдать 3 варианта
псевдосплоченности: «хорошо сидим» (псевдоэмоциональная поддержка), «поиск умных от-
ветов и советов» (псевдоинтеллектуальная поддержка), «поиск козла отпущения» (псевдокон-
фронтация). Данную фазу называют «фазой ориентации и зависимости».

Во 2-й фазе нарастает агрессия к руководителю, которая может сместиться на метод,
участника группы, авторитеты вне группы. Начинается борьба за лидерство, распределяются
роли, выявляются внутригрупповые конфликты. Эту фазу обозначают как «фазу борьбы». Пер-
вые две фазы занимают обычно 20 - 30 % времени работы группы.

В 3-й фазе происходит структурирование группы, формируются групповые нормы и груп-
повая сплоченность. У участников развивается чувство принадлежности к группе, ответствен-
ность за ее работу. В ответ пациент получает признание группы, что повышает его самооцен-
ку, стимулирует чувство нужности и ответственности, увеличивает привлекательность группы
и тем самым усиливает групповую сплоченность. Описанную фазу называют поэтому «фазой
групповой сплоченности».

4-я фаза - «рабочая», в ней происходит изменение отношений и установок, вырабатывают-
ся новые ценности, принимаются решения. Приобретенный опыт используется вне группы -
«прорабатывается».

20

Групповая психотерапия применяется в рамках различных ориентации. Она использует-
ся в комплексном лечении самых разнообразных контингентов больных (неврозы, зависимо-
сти психические и психосоматические болезни, расстройства личности), для тренинга соци-
ально-психологических навыков и обучения.

В группу не следует включать лиц с недостаточным объективным контролем, с выражен-
ной тенденцией к отыгрыванию действием: психотиков, декомпенсированных психопатов,
суицидентов с эндогенной депрессией. Лица с недостаточной мотивацией к групповой рабо-
те чрезмерно ранимые, неспособные мыслить в психологических терминах нуждаются в пред-
варительной индивидуальной подготовке (претренинге). Групповые занятия могут комбини-
роваться с индивидуальной терапией у того же или другого психотерапевта, в последнем слу-
чае необходимо согласовывать терапевтическую тактику.

Терапевтическая группа обладает мощным поддерживающим потенциалом, позволяю-
щим в ряде случаев избежать госпитализации больного. Однако в травмирующей ситуации
может оказаться полезнее вывести из нее больного, включив его в состав стационарной тера-
певтической группы, являющейся, в свою очередь, структурной частью терапевтической сре-
ды (С. Кратохвил). После выписки из стационара некоторым больным полезно посещать клуб
бывших пациентов с целью повышения уровня адаптации, организации социально-психологи-
ческой поддержки, участия в различных формах терапии творчеством.

Число участников группы может быть от 4 до 30, оптимальным считается количество 6 -
10 человек. Время групповой сессии - в среднем 90 минут. Группа может собраться всего
один раз (тренинговая группа, марафон) или заниматься несколько месяцев, а то и лет (груп-
па личностного роста). Она может быть однородной или разнородной по проблемам, диагно-
зам, возрасту, полу, уровню образования. Гомогенные группы предпочтительнее для краткос-
рочной терапии или тренинга, гетерогенные - для личностно- и межличностно-ориентиро-
ванной терапии. Оперативная эмоциональная поддержка может быть оказана методом «захо-
да в группу».

Различают открытые и закрытые группы. В открытой группе пациент сразу включается в
рабочую фазу групповой динамики, однако может затормозить на какое-то время продвиже-
ние группы. Закрытая группа предпочтительнее для инсайт-ориентированных, раскрывающих
групп, особенно стационарных. В амбулаторной практике наиболее распространены «мед-
ленно открытые группы», когда примерно 1 раз в месяц место выбывшего участника занимает
новый.

Группа может работать без руководителя (общество «Анонимные Алкоголики», группы
встреч и психогимнастики с аудиозаписями упражнений). В Балинтовской группе (професси-
оналов) руководитель может выбираться группой. Руководство группами различных ориента-
ции требует разных личностных качеств и опыта работы в качестве участника группы.

Выделяют три основных стиля руководства группой. Авторитарный руководитель едино-
лично определяет групповые события, демократический - через коллективное обсуждение,
попустительски настроенный руководитель отдает власть группе, не пытаясь оценивать про-
исходящие события и влиять на них.

Групповой терапевт часто работает в сотрудничестве с ко-терапевтом, выполняющим
три основные функции: интенсифицирующая (одновременно в биполярной терапии и после-
довательно - в марафоне), дополняющая (врач - психолог, мужчина - женщина, тренер -
помощник, вмешательство - эмпатическая поддержка, групповой уровень - индивидуальный
уровень) и супервизорская (обратная связь после сессии или при необходимости контролиру-
ющее вмешательство во время нее).

21


Формируя группу, руководитель обязан предоставить всю необходимую информацию о
целях, методах, стоимости, длительности и принципах работы группы. Тщательный отбор в
определенной мере предотвращает физические травмы участников, при явной угрозе их на-
несения руководитель должен вмешаться. Необходимо соблюдать тайну группы (конфиден-
циальность участников). Каждый член группы имеет право в любой момент прекратить свое
участие в какой-либо групповой ситуации и рассчитывать в этом на поддержку руководителя.
До половины участников обычно покидают группу до окончания курса. Независимо от причи-
ны ухода психотерапевт должен обеспечить «отказнику» профессиональную помощь.

Семейная терапия

Семейная терапия - один из основных подходов в современной психотерапии, суть ко-
торого состоит в том, что в качестве «клиента» для семейного терапевта выступает не инди-
вид, проявляющий те или иные нарушения, а вся его семья. Психопатологические симптомы
рассматриваются в качестве функции неадекватных внутрисемейных коммуникаций, проявля-
ющихся в специфических правилах, мифах и образцах взаимодействия данной семьи. Семей-
ная терапия ориентирована на оптимизацию семейного окружения больного (психотерапия
семьи), при этом используется групповой семейный эффект для лечебного воздействия на
больного (психотерапия семьей).

Цели семейной терапии: улучшение интерперсональной коммуникации, повышение ав-
тономии, рост эмпатии, оптимизация стиля руководства в семье, повышение эффективности
ролевого исполнения, ликвидация конфликтов, редукция симптоматики у одного или несколь-
ких членов семьи, повышение эффективности выполнения заданий. Игнорирование указан-
ных целей может свести семейную терапию к взаимной психосексуальной «подгонке» супру-
гов друг к другу.

Задачи (и соответственно модели) семейной терапии: мобилизация, успокоение, лично-
стная реконструкция. Основная задача состоит в том, чтобы помочь семье понять суть проис-
ходящего процесса и обратиться к глубинному конфликту, который лежит в основе неправиль-
ного отношения к члену семьи. Используются методы переконструирования и позитивного
представления. В процессе семейной терапии изменяются дезадаптивные правила, которые
действуют в семье, формируется общее глубокое осознание динамики взаимоотношений между
поколениями, устанавливается равновесие между личными и семейными факторами, налажи-
вается взаимный прямой контакт и общение, искореняются взаимные обвинения и поиск коз-
ла отпущения.

При этом психоаналитики обращают внимание на социальные влияния, модели проекции и
идентификации, «неоконченное дело» или травму в родительской семье, сублимацию фрустра-
ций, механизмы совладающего поведения (копинга) и адаптации, «ключи» к бессознательному
идентифицированного пациента. При коммуникативном подходе В. Сатир стремятся опреде-
лить, кто находится в центре коммуникативного процесса, кто является звездами в семейной
группе, кто изолирован, кто мешает коммуникативному процессу, кто его поддерживает.

Наиболее распространенный в семейной терапии подход - системный, основан на тео-
рии, в соответствии с которой семья является системой, стремящейся сохранить состояние
равновесия вне зависимости от степени дезадаптации. Одна из главных целей - определение
гомеостатической роли, иногда патологической, которую «идентифицированный» (семьей)
пациент играет в данной системе. В рамках системной семейной терапии С. Минухина фоку-
сируются на образцах и формах внутрисемейного взаимодействия, распределения власти,

22

принятия решений, границах, близости членов семьи и дистанции между ними, альян-
сговорах, ролях, правилах, сходстве и взаимном дополнении.
В последние годы наблюдается смещение фокуса семейной терапии с уровня коммуни-
кации в семье на уровень ее организации. Акцент делается на проблемах иерархической не-
энгруэнтности, когда в семье сталкиваются две одновременно действующие, но исключаю-
щие друг друга сильные структуры. Повышенное внимание уделяется метафорам, отражаю-
щимся в симптомах и паттернах внутрисемейного взаимодействия, растет интерес к понима-
нию специфичности и психодинамике симптома.

Психотерапевту, организующему работу с семьей, приходится решать следующие проблемы:

Представители различных школ решают эти вопросы по-разному. Так, С. Минухин и Д. Хейли
требуют от психотерапевта директивной позиции и активной роли в терапии. Роджерс и Скиннер
отстаивают принцип недирективного ведения семьи. К. Маданес, Сельвини Палаццоли и другие
представители стратегической семейной терапии тщательно разрабатывают план работы, предус-
матривающий многообразные воздействия на семью. В. Сатир предпочитает непрерывно сочетать
диагностические и психотерапевтические мероприятия и не признает предварительного планиро-
вания работы. К. Витакер действует эмпирически, полагаясь на интуицию и опыт.

Ответы на перечисленные вопросы не должны определяться теоретическими ориентаци-
ями или характерологическими особенностями пациентов. Они должны решаться в зависимо-
сти от особенностей семьи, ее проблемы, условий работы. Например, в период знакомства с
семьей, члены которой отличаются авторитарностью и ригидностью взаимоотношений, воз-
можен недирективный стиль; в момент постановки определенных задач предпочтительнее
использовать директивный стиль; преодолеть вызванную перестройкой взаимоотношений
фрустрацию лучше вновь с помощью недирективного стиля; реакция на рецидивы неблагоп-
риятных отношений в семье может потребовать директивности.

Семейный терапевт по Э. Зиплу должен освоить педагогический подход, уметь прояс-
нить цели семьи, не склонять семью ни к какому типу взаимоотношений, честно признавать
границы своих возможностей. Он должен работать в единой «команде» с семьей, подчерки-
вать позитивную роль семьи в терапевтическом процессе, с пониманием и сочувствием отно-
ситься к интенсивным эмоциональным проявлениям в семье. Ему следует помогать членам
семьи в их развитии, информировать семью о самых различных возможностях лечения, помо-
гать семье в психологическом и медицинском образовании с помощью научно-популярной
литературы, обеспечить семью информацией о возможной социальной помощи, быть гото-
вым прийти на помощь семье в любой момент.

Контрольные вопросы

Перечислите критерии психического здоровья.

Что вкладывается в понятие «пограничные нервно-психические расстройства»?

На каких принципах пхтроена МКБ-10?

23

  1. Что включается в клинический диагноз?

  2. В качестве клиента ответьте на вопросы диагностического интервью по Н. Мак-Вильяме.

  3. Какие правовые и медицинские критерии необходимо учесть при госпитализации паци-
    ента в психиатрический стационар?

  4. Приведите классификацию психотропных средств.

  5. Каковы задачи поддерживающей психотерапии?

  6. В чем заключается терапия средой?

  7. Дайте определение психотерапии.

  8. Перечислите основные направления современной психотерапии.

  9. Укажите общие факторы психотерапии. '

  10. Как делят методы психотерапии в клинической практике?

  11. Приведите примеры интегральной психотерапии.

  12. Каковы требования к личным качествам психотерапевта?

  13. Какие этические проблемы могут возникнуть у начинающего психотерапевта?

  14. Каковы терапевтические факторы групповой терапии?

  15. Опишите фазы групповой динамики.

  16. Перечислите цели и задачи семейной терапии.

  17. Какие вопросы приходится решать при организации семейной терапии? ,-..

Рекомендуемая литература

Бьюдженталь Дж. Искусство психотерапевта. - СПб., 2001.
Вайнер И. Основы психотерапии. - СПб., 2002.

Карвасарский Б.Д. /ред./ Психотерапевтическая энциклопедия. 2-е изд. - СПб., 2000.
Лекомцев В.Т. и др. Закон Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан
при ее оказании». Кодекс профессиональной этики психиатра. Методическое пособие. - Ижевск, 1998.
ЛапланшЖ., ПанталисЖ.-Б. Словарь по психоанализу. Пер. сфр. - М., 1996.
Лейбин В.М. Словарь-справочник по психоанализу. - Спб., 2001.
Мак-Вильяме Н. Психоаналитическая диагностика. Пер. с англ. - М., 1998.
Овчаренко В.И. Психоаналитический глоссарий. - Мн., 1994.
Психоаналитические термины и понятия: словарь. Пер. с англ. - М., 2000.
Райкрофт Ч. Критический словарь психоанализа. Пер. с англ. - СПб., 1995.
Фрейд 3. Введение в психоанализ: Лекции. - СПб., 2001.
Фрейд 3. Толкование сновидений. - Обнинск, 1992.
Фрейд 3. «Я» и «Оно». Труды разных лет. - Тбилиси, 1991. Т. 1 -2.
Хейли Дж. Что такое психотерапия. - СПб., 2002.

Чуркин А.А., Мартюшов А.Н. Краткое руководство по использованию МКБ-10 в психиатрии и наркологии. -
М., 1999.

Дополнительная литература

Айви А.Е. и др. Психологическое консультирование и психотерапия. Методы, теории и техники: практичес-
кое руководство. Пер. с англ. - М., 1999.

Алейникова Т.В. Психоанализ: Учебное пособие. - Рост. н/Д., 2000.

Апександер Ф., Селесник Ш. Человек и его душа: познание и врачевание от древности и до наших дней. Пер.
с англ.-М., 1995.

Александров А.А. Современная психотерапия. Курс лекций. - СПб., 1997.

Берн Э. Введение в психиатрию и психоанализ для непосвященных. Пер. с англ. - М., 2001.

БдалачукЛ.Ф- и ДР- Основы психотерапии: Учебное пособие. - К. - М., 1999.

но М Е. Панорама психотерапии. Взгляд из терапии творческим самовыражением // Моск. психотер.
журн.,2001.-№2.-С.5-17.

Бухановский А.О. и др. Общая психопатология: Пособие для врачей. - Рост. н/Д., 1998.

Виленский О.Р. Психиатрия. Учебное пособие. - М., 2000.

Витакер Д-С. Группа как инструмент психологической помощи. Пер. с англ. - М., 2000.

Воскресенский Б.А. Общая психопатология: Учебно-методическое пособие. - М., 1990.

Гельдер М. и др. Оксфордское руководство по психиатрии в 2-х т. - К., 1999.

Гройсман А.Л. Медицинская психология: Лекции для врачей - слушателей курсов последипломного образо-
вания.-М., 1998.

Гулина М.А. Терапевтическая и консультативная психология. - СПб., 2001.

Зейг Дж. К., Мьюнион В.М. (ред.). Психотерапия - что это? Современные представления. Пер. с англ. - М.,
2000.

Зозуля Т.В. Основы социальной и клинической психиатрии. - М., 2001.

Интегральные аспекты современной психотерапии. - СПб., 1992.

Кабанов М.М. Реабилитация психически больных. -Л., 1985.

Калина Н.Ф. Основы психоанализа. - М. - К, 2001.

Калмыкова М.Е. Введение в психоанализ: Теоретический курс. - М., 1999.

Кан М. Между психотерапевтом и клиентом: новые взаимоотношения. - СПб., 1997.

Каннабих Ю. История психиатрии. - М., 1994.

Карвасарский БД /ред./ Психотерапия: учебник. - СПб., 2002.

Карпов А.А. Ваш близкий - психически больной. - Рост. н/Д., 2000.

Катков А.Л. Манифесты развивающей психотерапии // Моск. психотер. журн., 2001. - № 3.

Кемпинский А. Познание больного. Пер. с польск. - Мн.. 1998.

Кейсмент П. Обучаясь у пациента. Пер. с англ. - Воронеж, 1995.

КирпиченкоАА, Кирпиченко Ан.А. Психиатрия: Учебник. -4-е изд. - Мн., 2001.

Кондратенко В.Т., Донской Д.И., Игумнов С.А. Общая психотерапия: Руководство для врачей. 5-е изд. - М.,
2001.

Кочюнас Р. Основы психологического консультирования. Пер. слит. - М., 1999.

Кочюнас Р. Психотерапевтические группы: Теория и практика. Пер. с лит. - М., 2000.

Кратохвил С. Психотерапия семейно-сексуальных дисгармоний. Пер. с чешек. - М., 1991.

Кроль Л.М., Михайлова Е.Л. О том, что в зеркалах: Очерки групповой психотерапии и тренинга. - М., 1999.

Крылов А.Н. Человек в российском психоанализе. - М., 1999.

КуртисХ. Концепция терапевтического альянса: расширение границ//Журн. практич. психолога, 2001. - №
1-2.-С. 185-210.

Куттер П. Современный психоанализ. Пер. с нем. - СПб., 1997.

Купер П. Элементы групповой терапии. Введение в психоаналитическую практику. Пер. с нем. - СПб.,
1998.

КэхелеХ., ТомэХ. Современный психоанализ: Исследования. Пер. с нем. - СПб., 2001.

Лаутербах В. Эффективная психотерапия: Критерии и результаты оценки // Психотерапия: от теории к прак-
тике.-СПб., 1995.-С. 28-41.
!ейбин В.М. Классический психоанализ: история, теория, практика. - М. - Воронеж, 2001.

Литвак М.Е. Из Ада в Рай: Избранные лекции по психотерапии/ Учебное пособие. - Ростов-н/Д., 2002.

Лоренцер А. Археология психоанализа: Интимность и социальное страдание. - М., 1996.

Макаров В. В. Психотерапия нового века. - М., 2001.

МарморДж. Психотерапевтический процесс: общие знаменатели различных подходов//Эволюция психоте-
рапии. -М., 1998. -Т.2. -С. 117-130.
рсон П. 25 ключевых книг по психоанализу. Пер. с фр. - Челябинск, 1999.

«енделевич В.Д Клиническая и медицинская психология: Практ. руководство. - М., 1998.

Ленинжер В., Миф М. Вы и психоанализ. Пер. с англ. - СПб., 1998.
оды современной психотерапии: Учебное пособие. - М., 2001.
ртенс В- (РЗД-) Ключевые понятия психоанализа. Пер. с нем. - СПб., 2001.


24

25

Муллан Б. Психотерапевты о психотерапии. Пер. с англ. - М., 1999.

Мэй Р. Искусство психологического консультирования. Пер. с англ. - М., 1994.

Мэй Р. Остановиться, оглянуться: психотерапия после К. Роджерса, В.Сатар, Р. Лэйнга, Б. Беттельхейма //
Моск. психотер. журн., 1996. - № 4. - С. 132-140.

Назлоян Г.М. Очерк современного состояния практической психиатрии // Моск. психотер. журн., 2000. -
№3. - С. 5-34.

Назлоян Г.М. Пространство и время психотерапевтической ситуации//Моск. психотер. журн., 2001. - № 1. _
С. 122-142.

Нарицын Н.Н. Московский рынок психотерапевтических услуг, или базар по-русски//Психол. журн., 1994. -
№2.

Натаров В.И. Группо-аналитическая психотерапия: Методы, принципы, методики // Психол. журн., 1994, -
Т. 15.-№2.-С. 127-134.

Немеринский ОБ. Терапевтическая роль групповой динамики//Моск. психотер. журн. ,1993.- №3. -С. 5-24.

Неплох Я.М. Человек, познай себя: Записки психиатра. - СПб., 1991.

Осипова А.А. Введение в практическую психокоррекцию: групповые методы работы. - М. - Воронеж, ,2000.

Попов Ю.В., Вид В.Д. Современная клиническая психиатрия. - СПб., 2000.

Пуртова Е.А. Психологические механизмы психотерапии: смысл как общее поле значений // Журн. праюич.
психолога, 1999. - № 5-6. - С. 26-42.

Психиатрия. Учебное пособие для студентов мед. вузов. - Рост. н/Д., 2002.

Решетников М.М. Психотерапия в России: история и современность// Моск. психотер. журн., 2001. - № 3.
С. 37-48.

Роджерс К. О групповой психотерапии. Пер. с англ. - М., 1993.

Роджерс К.Р. Консультирование и психотерапия. Новейшие подходы в области практической работы: Моно-
графия. Пер. с англ. - М., 1999.

Россохин А.В. Коллизии современного психоанализа: от конфронтации подходов к их динамическому взаимо-
действию/эволюция теории аналитической техники//Антология современного психоанализа. Т. 1. - М.,
2000.-С. 23-80.

Рудестам К. Групповая психотерапия. Пер. с англ. - СПб., 2001.

РуткевичА.М. Психоанализ. Истоки и первые этапы развития: Курс лекций. -М., 1997.

Рустанович А.В., Шамрей В.К. Клиническая психиатрия в схемах, таблицах и рисунках. - СПб., 2001.

Сандлер Дж. и др. Пациент и психоаналитик: Основы психоаналитического процесса. Пер. с англ. - Воро-
неж, 1993.

Сахакиан У.С. (ред.). Техники консультирования и психотерапии. Тексты. - М., 2000.

СвядощА.М. Психотерапия: пособие для врачей. - СПб., 2000.

Семенова Н.Д Этические основы психотерапии // Моск. психотер. журн., 1997. - № 2.

Соколова Е.Т. Психотерапия: Теория и практика: Учебное пособие. - М., 2002.

Степанов С.С. Психология в лицах. - М., 2001.

Тёлле Р. Психиатрия с элементами психотерапии. Пер. с нем. - Мн., 1999.

Тихоненко В.А. Этика практической психиатрии. - М., 1996.

Томэ X. Что изменилось в моем понимании психоаналитического процесса за последние 30 лет? // Психол.
журн., 1992.-№4.-С. 111-122.

Траурнет А. Что такое психоанализ сегодня? // Соц. и клин, психиатрия, 1994. - Т. 4. - С. 55-72.

Урсано Р., Зонненберг С., Лазар С. Психодинамическая психотерапия. Краткое руководство. Пер. с англ. -
М„ 1992.

Фромм Э. Кризис психоанализа. Пер. с англ. - СПб., 2000.

Фромм Э. Миссия Зигмунда Фрейда. Анализ его личности и влияния. Пер. с англ. - М., 1996.

Хайгл-Эверс А. и др. Базисное руководство по психотерапии. Пер. с нем. - СПб., 2001.

Холмогорова А. Методологические проблемы современной психотерапии // Моск. психотер. журн., 2001. -
№1,-С. 177-189.

Хэзлем М.Т. Психиатрия: Вводный курс. Пер. с англ. - Льв., 1998.

Цапкин В.Н. Единство и многообразие психотерапевтического опыта// Моск. психотер. журн., 1992. - № 2.

Л СосюрР.де. Рождение психоаналитика. От Месмера до Фрейда.-М., 1991.
ьн в. Тренинговый или личный? // Психоан. веста., 1999. - № 2 (8). - С. 192-201.
,юция психотерапии. Пер. с англ. В4-хтт. - М., 1998.

миллер Э Г (ред.) Балинтовские группы и супервизия в подготовке специалистов, работающих с людь-
ЭИДеми.-СПб.,1998.

v емиллер Э.Г., Юстицкис В. Психология и психотерапия семьи. 3-е изд. - СПб., 2002.
1клопедия глубинной психологии. Т. 1. Зигмунд Фрейд: жизнь, работа, наследие. - М., 1998.
шиююпедия глубинной психологии. Т. 2. Новые направления в психоанализе. Психоанализ общества. Пси-
хоаналитическое движение. Психоанализ в Восточной Европе. - М., 2001.
Ясоби М. Встреча с аналитиком. Феномен переноса и человеческие отношения. - М., 1996.
Ялом И. Теория и практика групповой психотерапии. Пер. с англ. - СПб., 2000.

26

  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   22


СОДЕРЖАНИЕ Старшенбаум Г. В
Учебный материал
© nashaucheba.ru
При копировании укажите ссылку.
обратиться к администрации