Фишер К.Лекции по внутренним болезням - файл n1.doc

Фишер К.Лекции по внутренним болезням
скачать (7429.9 kb.)
Доступные файлы (1):
n1.doc7213kb.29.11.2008 20:04скачать

n1.doc

  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   23


Посвящается моей институтской преподавательнице кардиологии.

Она никогда в меня не верила.

Предисловие переводчика
Данный перевод выполнен с книги USMLE Step 2 CK Lecture Notes on Internal Medicine, являющейся частью полного курса самостоятельной подготовки к американскому экзамену USMLE Step 2. В этой книге обобщаются теоретические знания, которыми должен владеть врач, претендующий на сдачу экзамена на право работать под присмотром другого врача в больницах США. Спецификой книги является упор на мелкие детали, которые часто служат основой тестовых экзаменационных вопросов: порядок назначения исследований, выбор самого информативного из них, статистические данные, диагностические и лечебные алгоритмы, современные препараты и их побочные эффекты.

Книга призвана освежать, систематизировать и уточнять уже приобретенные знания, поэтому естественно требуется наличие определенного уровня теоретической подготовки, чтобы извлечь максимальную пользу из этого пособия.

При переводе я придерживался русской стандартной медицинской лексики (названия нозологий, методов исследования и лечения), однако некоторые термины даны в более американизированном варианте (холестерин – холестерол, гипертония – гипертензия). Большая часть акронимов также приведена на английском, наряду с названиями некоторых новых препаратов.
Надеюсь, эта книга поможет вам в сдаче экзамена.

Планируется также выход в свет других книг этого курса:


Контактный телефон: 054-73-72-329

Предисловие автора
В этом пособии вы найдете весь теоретический материал, который понадобится, чтобы преуспеть при сдаче экзамена USMLE Step 2.
Однако успех потребует от вас упорства и усилий, иногда даже приносящих страдания. Аристотель сказал: «Большую часть отваги составляет выносливость». Как же мы сможем облегчить вашу задачу?
Если вашей конечной целью является лишь сдача экзамена, то вы, возможно, преуспеете, но путь ваш будет болезненным. Однако, если помнить, что однажды вы сможете облегчить страдания или спасти жизнь другого человека, благодаря тому, что вы выучили, готовясь к этому экзамену, возможно тогда ваши усилия обретут иной смысл и значение. Сделайте своей целью эту вечную борьбу за совершенствование медицинского искусства во имя человечества.
Держитесь этого предназначения, и произойдут несколько удивительных вещей:


  1. Вы начнете помогать людям.

  2. Взамен ваших трудов вы получите удовлетворение, умиротворение и чувство радости.

  3. Вы добьетесь еще больших успехов.


Спустя многие годы, когда вы достигнете профессионального успеха, большая часть информации, которой вы овладеете сейчас, выветрится из вашей памяти. Однако если вы служите идеалам добра и красоты посредством медицинской деятельности, эта простая, но важная идея не потеряется вместе с остальным. Медицина – больше, чем применение медицинских знаний для лечения людей. Научитесь любить то, что вы делаете, и это не только спасет жизни вашим пациентам, но и обогатит вашу. Как сказал поэт 13 века Руми:

«Пусть красота, которую мы любим, будет тем, что мы делаем, и найдутся сотни способов преклонить колени и поцеловать землю».
Конрад Фишер


Оглавление

Гастроэнтерология……………………………………………….
Эндокринология………………………………………………….
Ревматология……………………………………………………..
Превентивная медицина…………………………………………
Неотложная медицина……………………………………………
Кардиология………………………………………………………
Гематология………………………………………………………
Инфекционные болезни………………………………………….
Нефрология……………………………………………………….
Пульмонология…………………………………………………...

4
32
62
79
85
113
166
187
238
265



Гастроэнтерология 1
Заболевания пищевода
Основы

Большинство заболеваний пищевода проявляются дисфагией. Дисфагия означает затруднения при глотании. Лишь некоторые заболевания пищевода проявляются болью при глотании, называемой одинофагией. Как одинофагия, так и дисфагия приведут к потере веса, если будут длиться более нескольких дней. Просто наличие дисфагии или одинофагии не поможет установить точный диагноз. Главным вопросом будет «Какие еще данные нужно собрать», чтобы ответить на вопрос «Каков наиболее вероятный диагноз».
В большинстве случаев исследование с барием будет хорошим ответом на вопрос, требующий лучшего начального теста. Однако это не абсолютный ответ, и если есть четкие признаки обструкции, тогда ответом также может быть верхняя эндоскопия.
Ахалазия



32-х летняя женщина без отягощенного анамнеза приходит к вам в кабинет с жалобами на «трудности при проглатывании» пищи. Это беспокоит ее уже около года и наибольшие затруднения вызывает проглатывание твердой пищи. На протяжении этого времени симптоматика не ухудшилась, и она не отметила потери веса. Физикальное обследование без особенностей. Каков ваш следующий шаг?
Патогенез. Ахалазия – это идиопатическая потеря нормальной нейронной структуры нижнего пищеводного сфинктера (НПС - LES). НПС обычно находится в сокращенном состоянии, чтобы предотвратить заброс кислого желудочного содержимого в пищевод. При глотании НПС в норме расслабляется, чтобы позволить прохождение пищевого комка в желудок. Тормозные нейроны возбуждаются, блокируя импульсы, вызывающие сокращение. При ахалазии эти тормозные нейроны утрачены, вместе со способностью НПС к расслаблению. Большинство случаев имеют неясную этиологию. Небольшое число вызвано болезнью Чагаса, карциномой желудка или местно-инфильтрирующими заболеваниями, такими как лимфома.
Клинические проявления. Ахалазия проявляется прогрессирующей дисфагией одновременно жидкостей и твердой пищи. Ахалазия не имеет связи с употреблением алкоголя или табакокурением. Это отличает ее от рака пищевода, который не только проявляется дисфагией твердой пищи, прогрессирующей до трудности проглатывания жидкостей, но и более распространен среди пожилых с давней историей употребления табака и алкоголя.
Диагностика. Хотя рентгенограмма груди и может показать воздух с уровнем жидкости в расширенном пищеводе, обычная рентгенография все же недостаточна информативна, чтобы быть полезной. Очень точна эзофагография с барием, выявляющая расширение пищевода, сужающегося в «птичий клюв» на дистальном конце. Наиболее же информативным тестом является пищеводная манометрия.
Лечение. Наилучшая начальная терапия – пневмобужирование. Оно будет эффективно у 80 – 85 % пациентов. Инъекции ботулотоксина в НПС используются у пациентов, отказавшихся от бужирования или у которых оно не дало результатов. Хотя это и эффективный метод, основным лимитирующим фактором является то, что инъекции надо повторять каждые несколько месяцев. У 50 % рецидив произойдет через 6 – 9 месяцев и всем пациентам потребуется реинъекция через 2 года. Если пневмобужирование и ботулотоксин оказываются неэффективными, применяют хирургическую миотомию. Ее выполняют лапароскопически, и у 20 % она приводит к осложнениям в виде рефлюкса.
Рак Пищевода
62-х летний мужчина обращается с жалобами на прогрессирующее затруднение при глотании жидкостей, а в последнее время и просто разжиженной пищи на протяжении четырех месяцев. Он потерял около 9 кгмассы тела. В анамнезе рефлюкс-эзофагит на протяжении 15 лет и курение 40 пачек в год. При физикальном обследовании обнаружен увеличенный до 1,5 см надключичный лимфоузел слева. В остальном без особенностей.
Патогенез. Выявлена связь сквамозно-клеточного рака пищевода проксимальных двух третей пищевода с синергестическим канцерогенным воздействием алкоголя и табака. Аденокарцинома обнаруживается в дистальной трети пищевода и связана с длительно существующим рефлюкс-эзофагитом и пищеводом Баррета, который трансформируется в рак с частотой от 0,4 до 0,8 % в год.
Клинические проявления. Рак пищевода проявляется прогрессирующей дисфагией сначала твердой пищи, затем жидкостей. Потеря веса значительная. Реже возникают дурной запах изо рта, регургитация и охриплость голоса. Может быть гиперкальцемия, как при большинстве опухолей.
Диагностика. Хотя сначала можно выполнить исследование с барием, эндоскопия обязательна, потому что этот диагноз требует биопсии. КТ определяет степень локального распространения, а бронхоскопия выявляет бессимптомное прорастание в бронхи.
Лечение. Единственным эффективным лечением рака пищевода является хирургическая резекция, возможная при ограниченном распространении. Однако только 25 % операбельны. От 10 до 20 % умрут вследствие операции. Пятилетняя выживаемость

5 – 20 %. Химиотерапия 5-фторурацилом в сочетании с радиотерапией применяется при локально метастазирующих формах.
Склеродермия (Прогрессирующий системный склероз)
Патогенез. От 80 до 90 процентов больных со склеродермией имеют ослабленную перистальтику пищевода в результате атрофии и фиброза гладких мышц.
Клинические проявления. Несмотря на наличие дисфагии, ключом к диагнозу является присутствие симптомов желудочно-пищеводного рефлюкса у больного со склеродермией в анамнезе. НПС теряет способность как сокращаться, так и расслабляться и играет роль неподвижной полой трубки.
Диагностика. Исследование с барием не нужно. Наиболее точным диагностическим тестом является исследование перистальтики пищевода.
Лечение. Применяют ингибиторы протонного насоса, такие как омепразол. Метоклопрамид в некоторой степени улучшает моторику.


Диффузный спазм пищевода и «штопорообразный» пищевод
34-х летний мужчина жалуется на дискомфорт в груди, чувство сдавливания на протяжении 1 часа. Анамнез не отягощен. ЭКГ в норме. После дачи нитроглицерина в приемном отделении боль проходит практически сразу.
Патогенез. Спастические пищеводные расстройства – это идиопатические нарушения функционирования нервной системы пищевода. По сути, диффузный спазм пищевода и «штопорообразный» пищевод являются одним заболеванием. Различия имеются лишь в показаниях манометрии.
Клинические проявления. Эти пациенты обращаются с периодической болью в груди и дисфагией. Боль схожа со стенокардией, но не связана с физической нагрузкой. Связи с едой также нет, что исключает одинофагию. Боль может вызываться питьем холодных жидкостей.
Диагностика. При исследовании с барием во время приступа можно увидеть картину «штопорообразного» пищевода. Наиболее точны манометрические исследования, показывающие интенсивные несогласованные сокращения. Вследствие несогласованности эти сокращения не позволяют продвигаться пище вниз по пищеводу.
Лечение. Блокаторы кальциевых каналов, такие как нифедипин; и нитраты.
Кольцевидные и мембранозные сужения
Патогенез. При синдроме Пламмера-Винсона и кольцах Шацки выявляют тонкие эпителиальные мембраны, построенные из сквамозного эпителия. Эти состояния не прогрессируют, что отличает их от ахалазии.

Кольца Шацки более распространены и приводят к перемежающейся дисфагии, не сопровождающейся болью. Они также расположены более дистально.

Синдром Пламмера-Винсона обнаруживают проксимальнее, в гипофаринксе. Дисфагия иногда распространяется и на жидкости. Синдром Пламмера-Винсона связан с железодефицитной анемией и в редких случаях перерождается в рак.
Диагностика. Лучше всего диагностировать оба заболевания с помощью рентгеноконтрастного исследования с барием.
Лечение. Синдром Пламмера-Винсона может разрешиться при лечении анемии. Оба заболевания лечатся с помощью бужирования.
Эзофагит
Патогенез. Эзофагит – общий термин, означающий либо инфицирование, либо воспаление пищевода. Наиболее частый инфекционный агент – Candida albicans. Возникает кандидозный эзофагит практически только у ВИЧ-положительных пациентов при числе лимфоцитов CD4 менее 200, а обычно даже меньше 100. Сахарный диабет - второй по распространенности фактор риска развития кандидозного эзофагита. Гораздо более редкие причины инфекционного эзофагита – это вирус герпеса, цитомегаловирус и афтозные язвы. Лекарственные препараты и раздражающие вещества также могут приводить к развитию эзофагита.
Клинические проявления. Кандидозный эзофагит проявляется прогрессирующей одинофагией. Хотя глотание и болезненно, пища все равно проходит беспрепятственно до тех пор, пока заболевание не становится сильно запущенным. Основным различием в характере боли при эзофагите и спастических расстройствах пищевода является связь с глотанием: при эзофагите она появляется только в момент глотания, при спастических же заболеваниях она возникает периодически вне связи с приемом пищи. Боль при эзофагите возникает от механического раздражения воспаленной стенки пищевода комком пищи.
Диагностика и лечение. У ВИЧ-положительных пациентов диагноз подтверждается просто хорошим ответом на эмпирическую терапию флюконазолом. Если флюконазол не эффективен, показана эндоскопия.

Если причиной эзофагита служат лекарственные или раздражающие вещества, то в результате их прямого воздействия на слизистую оболочку наблюдается воспаление, а не инфицирование. Как и в остальных случаях токсического повреждения органа, диагностика основывается на клинической картине и выявлении повреждающего фактора. Наиболее часто эзофагит вызывают следующие препараты: алендронат, ризедронат, витамин С, сода, доксициклин, НПВС и сульфат железа. Лечение лекарственного эзофагита заключается в соблюдении правильности приема лекарств (глотание в вертикальном положении и запивание большим количеством воды).
Дивертикул Ценкера
25-ти летний студент-медик обращается к вам за помощью, потому что он думает, что у него «плохой запах изо рта». Она заметил, что люди стараются держаться на расстоянии от него. На прошлых выходных с ним произошел неприятный инцидент: во время просмотра футбольного матча он откашлял кусок цыпленка, съеденного 2 дня назад. Он утверждает, что чистит зубы каждый день. Физикальное обследование без особенностей. Каков ваш следующий шаг?
Патогенез. Дивертикул Ценкера – это мешковидное выпячивание на задней стенке глотки.
Клинические проявления. Это медленно развивающееся состояние, возникает обычно в пожилом возрасте. У этих пациентов наблюдается плохой запах изо рта и затруднения в начальной фазе акта глотания из-за проксимального расположения дивертикула. Также пациенты жалуются на постоянное желание «прочистить глотку» и периодически обнаруживают непереваренную, срыгнутую пищу на подушке утром при пробуждении. Особенно это неприятно тем, что пище к этому моменту уже несколько дней.
Диагноз. Основным является исследование с барием.
Лечение. Эндоскопия и введение назогастральных зондов противопоказано из-за риска перфорации глотки. Лечение состоит в хирургической резекции.
Синдром Меллори-Вейса
Патогенез. Синдром Меллори-Вейса означает нетрансмуральный разрыв пищевода, связанный с повторными эпизодами интенсивной рвоты.
Клинические проявления. Хотя синдром Меллори-Вейса – это заболевание пищевода, клиническая картина отличается от вышеописанных. Этот синдром проявляется не дисфагией или одинофагией, а безболезненным верхним гастроинтестинальным кровотечением. У пациентов либо развивается мелена при кровопотере более 100 мл, либо гематэмезис, если рвота продолжается.
Диагностика. Диагноз ставится с помощью прямой визуализации на эндоскопии.
Лечение. В большинстве случаев разрывы не нуждаются в непосредственной терапии и заживают самостоятельно. Иногда, впрочем, требуется инъекция адреналина в область разрыва или электрокоагуляция.
Боль в эпигастрии
Патогенез. В большинстве случаев нельзя определить этиологию эпигастральной боли или дискомфорта лишь на основании анамнеза. Боль в эпигастрии может быть вызвана язвенной болезнью, рефлюкс-эзофагитом, гастритом, а также раком желудка. Helicobacter pylori является наиболее частой причиной развития гастрита и язв двенадцатиперстной кишки и желудка.

Панкреатит – наиболее частая причина напряжения и боли в эпигастрии. Язвенная болезнь вызывает чувствительность при пальпации в эпигастрии более чем у 20 % пациентов.

Несмотря на вышесказанное, действительную причину боли в эпигастрии в большинстве случаев выявить не удается. Исследование с барием, так же как и рентгенограммы эпигастральной области всегда уступают по информативности эндоскопии желудка.

Эндоскопия незаменима в диагностике рака желудка. Главной ее целью является исключение рака желудка, а также выявление дисплазии в нижней части пищевода вследствие долго существующего рефлюкс-эзофагита или пищевода Баррета.

H.pylori выявляется неинвазивными методами, такими как серологическое исследование, уреазный дыхательный тест и определение антигенов в кале. Эндоскопия не нужна для выяснения наличия хеликобактера, хотя биопсия с гистологией является самыми точным методом.

Все пациенты с болью в эпигастрии и серьезными симптомами, такими как потеря веса, дисфагия, одинофагия и положительный на кровь кал, должны быть обследованы эндоскопически. Также эндоскопия показана лицам старше 45 лет, в основном для исключения рака желудка. Эндоскопия дополнительно показана пациентам без улучшения на фоне интенсивной антисекреторной терапии ингибиторами протонной помпы или блокаторами гистаминовых рецепторов, например, ранитидином или циметидином.
Замечание. Можно сказать, что всем пациентам с болью в эпигастрии следует проводить эндоскопию, за исключением пациентов моложе 45 лет без угрожающих симптомов, таких как кровотечение, потеря веса или затруднение при глотании.
Лечение. Несмотря на то, что эндоскопия является самым точным методом диагностики язвенной болезни, вполне можно лечить язвы, рефлюксную болезнь и гастрит эмпирически. Не следует проводить антихеликобактерную терапию у пациентов без язвенной болезни или гастрита. Молодых, в остальном здоровых пациентов можно эмпирически лечить Н2 –блокаторами, жидкими антацидами или блокаторами протонной помпы, выполняя эндоскопию при отсутствии эффекта от терапии.
Замечание. Запомните, что нет смысла лечить хеликобактер при отсутствии симптомов болезни.


Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
32-х летний мужчина обращается в приемное отделение с жалобами на боль за грудиной, длящуюся около 2 часов. Он говорит, что иногда отмечает такую же боль ночью, лежа в постели. Больше жалоб не предъявляет за исключением непродуктивного кашля в течение последнего месяца. Физикальное обследование без особенностей. ЭКГ нормальная. После дачи нитроглицерина под язык отмечает усиление дискомфорта.
Патогенез. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь вызывается патологическим забросом кислого желудочного содержимого в пищевод. Нижний пищеводный сфинктер, на самом деле не является настоящим сфинктером с анатомической точки зрения; его не найти у трупа. Нижний пищеводный сфинктер образован сокращением гладкой мускулатуры дистального пищевода.

Ряд факторов снижает тонус нижнего пищеводного сфинктера. Это, например, никотин, алкоголь, кофеин, мята и шоколад. Точно так же действуют блокаторы кальциевых каналов и нитраты. При снижении тонуса сфинктера кислота с большей вероятностью попадет назад в пищевод, особенно когда пациент лежит на спине. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, однако, может возникать и в отсутствие предрасполагающих факторов и часто бывает идиопатической.
Клинические проявления. Диспепсия или боль в эпигастрии может быть вызвана гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, язвенной болезнью, панкреатитом, гастритом и неязвенной диспепсией. Гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь можно отличить по наличию першения в горле, охриплости, неприятного металлического привкуса во рту, кашля и хрипов. Вдобавок, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь чаще всего вызывает боль за грудиной.
Диагностика. Не нужно проводить дополнительных исследований, если жалобы пациента соответствуют вышеописанной клинической картине. В явных случаях, при наличии загрудинной боли, сопровождающейся жалобами со стороны дыхательных путей или характерным привкусом во рту, терапия должна быть начата сразу же посредством антисекреторных препаратов, таких как ингибиторы протонной помпы. Наиболее точным тестом является 24-х часовое мониторирование рН. Проведение данного исследования требуется только при неясной клинической картине и наличии сомнений в диагнозе. Электрод помещается в нескольких сантиметрах выше перехода пищевода в желудок и измеряется средний показатель рН в этой области. Эндоскопия не помогает в исключении рефлюксной болезни.
Лечение. Основой терапии являются ингибиторы протонной помпы, причем все препараты одинаково эффективны. Омепразол, эзомепразол, ланзопразол, пантопразол и рабепразол надежно повышают рН желудочного содержимого до 4,0 и более.

У небольшого числа пациентов, обычно менее 5 процентов, эти препараты неэффективны и приходится выполнять операцию по укреплению сфинктера. Традиционно это фундопликация по Ниссену, которую можно делать и лапароскопически. Другим методом является простое наложение кисетного шва на нижний пищеводный сфинктер.

Н2 –блокаторы следует применять только у больных с неявной симптоматикой. Они не так эффективны, как блокаторы протонной помпы. Прокинетики, такие как метоклопрамид, имеют эффективность примерно равную Н2 –блокаторам и применяются редко. Цизаприд был запрещен к продаже в США из-за потенциально опасных побочных эффектов, таких как развитие желудочковых аритмий.

Все пациенты также должны пересмотреть свой образ жизни. Это означает отказ от алкоголя, кофеина, никотина, шоколада и поздних трапез. Также необходимо спать с приподнятым головным концом кровати.
Пищевод Баррета
Патогенез. Пищевод Баррета – осложнение долго существующей рефлюксной болезни. После нескольких лет гастроэзофагеальной рефлюксной болезни эпителий нижнего пищевода претерпевает метаплазию из нормального многослойного плоскоклеточного в цилиндрический.
Диагностика. Пациенты с пищеводом Баррета должны подвергаться эндоскопии каждые

2 – 3 года для исключения дисплазии или рака пищевода. Пациенты с дисплазией низкой степени должны проходить эндоскопию каждые 3 - 6 месяцев для контроля за течением процесса. Пациентам с дисплазией высокой степени необходимо выполнять дистальную эзофагэктомию из-за очень высокой частоты возникновения инвазивной карциномы. Обычно частота опухолевой трансформации составляет от 0,4 % до 0,8 % в год.

Исследование с барием обычно не выявляет патологии. Эндоскопию нужно проводить, если пациент страдает от гастроэзофагеальной рефлюксной болезни более пяти лет, или есть тревожные симптомы, такие как дисфагия, одинофагия, потеря веса, анемия или гемпозитивный стул.
Лечение. Все больные с пищеводом Баррета должны получать ингибиторы протонной помпы.
Пептическая язвенная болезнь
Пептическая язвенная болезнь – это термин, применяемый по отношению как к язвам желудка, так и денадцатиперстной кишки. Этот термин – литературный памятник ошибочным воззрениям начала 20 века, когда считали, что фермент пепсин вызывает язвенную болезнь.
Этиология. Было предложено удивительно большое число причин язвенной болезни. Однако курение табака, алкоголь и использование стероидных гормонов само по себе не приводит к язвенной болезни. Табак и алкоголь могут препятствовать заживлению и приводят к развитию гастрита, но они не вызывают образования язв. Наиболее вескими причинами развития язв считается использование НПВС, инфицирование Helicobacter pylori, рак желудка, синдром Золлингера-Эллисона, болезнь Крона, ожоги, травма головы и длительная интубация и ИВЛ.

НПВС приводят к формированию язв из-за угнетения продукции слизи, защищающей эпителиальные клетки желудочной слизистой. Простагландины, основные стимуляторы продукции защитной слизи, ингибируются НПВС, которые таким образом снижают резистентность желудочной стенки. Предположительный механизм образования стресс-язв после ожогов и травм головы заключается в чрезмерном сокращении сосудов, питающих слизистую желудка, что приводит к гибели части клеток и изъязвлению. Прием стероидов сам по себе не вызывает пептическую язвенную болезнь и поэтому не является рутинным показанием к профилактике стресс-язв.

Париетальные клетки желудка вырабатывают кислоту. Стимулируют этот процесс три вещества: гастрин, ацетилхолин и гистамин. Гастрин продуцируется G-клетками желудка, и его выброс стимулируется растяжением желудка, присутствием аминокислот и вагусной стимуляцией. Вагусная стимуляция также приводит к выбросу ацетилхолина и гастрин-высвобождающего фактора. Однако наиболее важной причиной выделения гастрина является растяжение стенок желудка.

Гистамин выделяют энтерохромаффинподобные клетки, входящие в состав секретирующей системы желудка наряду с париетальными и главными клетками. Главные клетки производят пепсиноген, которые превращается в пепсин под действием кислоты в просвете желудка. Гистамин напрямую стимулирует выделение кислоты париетальными клетками и потенцирует эффекты ацетилхолина и гастрина на париетальные клетки. Именно поэтому Н2 –блокаторы, такие как циметидин, фамотидин и ранитидин, настолько эффективно угнетают выброс кислоты.

Синдром Золлингера-Эллисона обусловлен избыточной продукцией и высвобождением гастрина из G-клеток. Соматостатин является ингибитором этой системы. Соматостатин ингибирует выброс гастрина и гистамина, а также оказывает прямой угнетающий эффект на продукцию кислоты париетальными клетками. Секретин выделяется S-клетками дуоденальной выстилки. Основным стимулятором для выброса секретина является присутствие кислоты в двенадцатиперстной кишке. Секретин должен угнетать продукцию гастрина, одновременно стимулируя синтез и выделение щелочного секрета поджелудочной железы и желчи.

Наиболее частой причиной язвенной болезни является Helicobacter pylori, на втором месте стоит употребление НПВС. От 80 до 90 % дуоденальных и от 70 до 80 % желудочных язв ассоциированы с Helicobacter pylori. В общем, от 10 до 20 % язв идиопатические, и этиология их не может быть выявлена.
Клинические проявления. Самым характерным проявлением язвенной болезни является боль в среднем эпигастрии. Невозможно отличить дуоденальные язвы от желудочных исходя лишь из симптомов. Единственный достоверный способ – это эндоскопия, или, иногда, радиографическое исследование с барием. Традиционно считали, что боль при язвах желудка усиливается, а при дуоденальных язвах облегчается во время еды. Так как язвы желудка вызывают боль во время еды, их связывали с потерей веса. Это описание является лишь грубым обобщением и для постановки диагноза необходима эндоскопия. Чувствительность при пальпации не характерна при язвенной болезни. Более чем 80 % не отмечают дискомфорта при пальпации живота в отсутствие перфорации. Иногда наблюдают тошноту и рвоту.
Диагностика. Лучше всего диагностировать язвенную болезнь с помощью верхней эндоскопии. Исследования с барием не столь информативны. У в остальном здорового пациента моложе 45 лет при наличии боли в эпигастрии можно отказаться от эндоскопии в пользу пробного лечения Н2 –блокаторами или ингибиторами протонной помпы. Если жалобы остаются, можно выполнить эндоскопию. У пациентов старше 45 лет и у имеющих тревожные симптомы (потеря веса, анемия, гем-позитивный стул или дисфагия) нужно выполнять эндоскопию.

Инфицирование Helicobacter pylori выявляют с помощью серологии, уреазного дыхательного теста, антигенного тестирования кала или биопсии с гистологией. Не совсем ясно, какой из этих тестов следует проводить первым. Серология самая дешевая, наименее инвазивная и наиболее чувствительная. Это означает, что отрицательный результат практически исключает Helicobacter pylori как причину язвенной болезни. Недостатком серологии является то, что она не позволяет отличить свежее заболевание от старого, то есть обладает низкой специфичностью.

Вдобавок, ни серология, ни дыхательный тест, ни исследование кала на антиген не позволяют исключить рак желудка. Преимуществом как дыхательного теста, так и определения антигена в кале является сходная с серологией чувствительность вместе с возможностью отличить старое заболевание от свежего. После эрадикации Helicobacter pylori оба теста вскоре становятся негативными. Это значит, что их можно использовать для оценки эрадикации микроорганизма и контроля излеченности.

Однако универсального теста, подтверждающего выздоровление нет. Биопсия с гистологией - наиболее чувствительный и специфичный тест. К тому же она позволяет исключить рак. У четырех процентов пациентов с язвами желудка обнаруживают рак. При биопсии также можно провести быстрый уреазный тест, называемый CLО-тестом, который позволяет исключить наличие хеликобактера. С помощью этого теста выясняют, производит ли микроорганизм, найденный при биопсии, уреазу, что характерно для Helicobacter pylori.
Лечение. Терапия язвенной болезни строится в основном на эрадикации Helicobacter pylori. Хотя существует более десятка возможных терапевтических комбинаций, сейчас стало ясно, что наилучшим выбором является комбинация ингибитора протонной помпы с кларитромицином и амоксициллином. Все ингибиторы протонной помпы обладают одинаковой эффективностью.

Можно также использовать тетрациклин и метронидазол. Применение препаратов висмута не является необходимым. Схемы с применением ингибиторов протонной помпы более эффективны по сравнению со схемами, включающими Н2 –блокаторы, такие как ранитидин или циметидин. Схема омепразол-кларитромицин-амоксициллин должна быть эффективна более чем у 90 процентов больных.

Тем, у кого излечения добиться не удалось, необходимо провести уреазный дыхательный тест для контроля эрадикации. Если от микроорганизма не удалось избавиться, необходимо провести повторный курс лечения по другой схеме и с добавлением висмута. Также необходимо исследовать чувствительность микроорганизма. Если эрадикация была успешной, а язва персистирует, возникает снова или увеличивается в размерах, необходимо исключить наличие синдрома Золлингера-Эллисона.

Обычно язвы, не связанные с Helicobacter pylori, удается излечить с помощью лишь одних ингибиторов протонной помпы. Мизопростол – это аналог простагландинов, который был создан для профилактики язв, вызванных НПВС. Используется он редко.

Циклооксигеназа-1 (СОХ-1)– это фермент, ответственный за синтез простагландинов, защищающих слизистую желудка. СОХ-2 является ферментом, участвующим в возникновении болевых ощущений. Были созданы ингибиторы СОХ-2, такие как целекоксиб и валдекоксиб, облегчающие боль без повреждения желудка. Они обладают выраженной анальгетической эффективностью, но не угнетают продукцию защитного слизистого слоя. Также они не оказывают эффекта на тромбоциты.
Гастрит
Этиология. Гастритом называю воспаление, эрозию или повреждение слизистой желудка, не развившееся до степени язвы. В отличие от язвенной болезни, гастрит может быть вызван алкоголем, а также НПВС, Helicobacter pylori, травмой головы, ожогами и длительной ИВЛ. Гастрит, вызванный действием этих факторов, обозначается как гастрит типа В, который является самым распространенным типом гастрита. Также он связан с повышенной продукцией кислоты.

Гастрит типа А возникает вследствие атрофии слизистой оболочки желудка и связан с аутоиммунными процессами, такими как дефицит витамина В12. Тип А также сопровождается сниженной продукцией соляной кислоты и ахлоргидрией. У всех пациентов с ахлоргидрией будут заметно повышены уровни гастрина, потому что кислота ингибирует его выделение из G-клеток.
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   23


Учебный материал
© nashaucheba.ru
При копировании укажите ссылку.
обратиться к администрации