Нагнибеда А.Н., Павлова Л.П. Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии на догоспитальном этапе - файл n1.doc

приобрести
Нагнибеда А.Н., Павлова Л.П. Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии на догоспитальном этапе
скачать (678 kb.)
Доступные файлы (1):
n1.doc678kb.13.09.2012 17:30скачать

n1.doc

1   2   3   4

Примечание. Здоровый человек набирает 15 баллов, количество 8 и менее свидетельствует о тяжелом поражении головного мозга.

Таблица 4.

Степени дыхательной недостаточности

Степени ОДН

Показатели

I степень

(умеренная)

II степень

(значительная)

III степень (предельная)

Частота дыхания 25-30 в минуту (если нет угнетения дыхательного центра), умеренный акроцианоз, бледность кожных покровов, умеренная тахикардия, умеренная гипертензия

Тахипноэ до 35-40 дыхательных движений в минуту, выраженная синюшность, влажность кожных покровов, тахикардия до 120-140 уд./мин., повышается артериальное давление

Тахипноэ более 40 в минуту или поверхностное редкое дыхание до 8-10 в минуту, пятнистая синюшность кожи, пульс нитевидный, аритмичный, частый, артериальное давление не определяется, возможны мышечные подергивания, судороги


Лечебные мероприятия при ОДН направлены на:

- восстановление и обеспечение проходимости дыхательных путей, при необходимости - их дренирование;

- улучшение альвеолярной вентиляции и легочного газообмена;

- улучшение гемодинамики, борьба с сердечно-сосудистой недостаточностью.

В настоящее время ИВЛ у больных с эклампсией используют не только при устранении гипоксии и гипоксемии. Показаниями к ИВЛ являются:

- отсутствие или нарушение сознания вне припадков;

- артериальная гипертензия, не устраняющаяся общепринятой гипотензивной терапией;

- судорожная готовность, не устраняющаяся общепринятой про-тивосудорожной терапией;

- повторные припадки;

- сочетание эклампсических припадков с кровотечением.

Комбинация ИВЛ с гипотензивной терапией, коррекцией коллоидно-осмотического состояния крови с применением седативных и противосудорожных средств, нормализацией гемодинамики являются лечением и профилактикой судорожного синдрома беременных и рожениц.

15. У больных с эклампсией может развиться острая сердечная недостаточность. Для борьбы с ней вводят сердечные гликозиды: 0,25-0,5-1 мл 0,05% раствора строфантина или 0,5-1 мл 0,06% раствора коргликопа (медленно, в течение 5-6 мин.) в 10-20 мл 5% раствора глюкозы.

При ОДН и инфузионной терапии сердечные глюкозиды используют с большой осторожностью!

Транспортировка беременных или рожениц осуществляется после оказания неотложной помощи, направленной на создание нейролепто-аналгезии и лечения гестоза: снижения систолического артериального давления до 135-140 мм рт. ст., лечения острой сердечной, дыхательной, почечной недостаточности. Транспортировка больных осуществляется на носилках с приподнятой верхней частью туловища в специализированной машине СП, в машине проводится подача кислорода с воздухом через аппараты КИ-ЗМ или АН-8М, или ИВЛ при контроле за показателями гемодинамики. Больных доставляют в городской центр по лечению гестозов или акушерский стационар III степени риска, при сочетанных формах гестозов - в акушерские стационары многопрофильных больниц. Оказание неотложной помощи проводят до момента передачи больной дежурному врачу стационара. В помощь может быть вызвана бригада РХБ.

БЕРЕМЕННОСТЬ, ОСЛОЖНЕННАЯ КРОВОТЕЧЕНИЕМ ВСЛЕДСТВИЕ ВЫКИДЫША (АБОРТА)

Выкидыш (аборт) - прерывание беременности от зачатия до 22 недель беременности (Классификация ВОЗ, 1980). Патология относится к проблеме невынашивания. Причины абортов, также как и преждевременные роды, разнообразные и имеют много общего: наследственные факторы, инфекционные заболевания полового тракта, гормональные нарушения, соматические и инфекционные заболевания матери, социально-демографические причины, влияние фактора внешней среды и т. д.

Различают аборты ранних (до 12 недель) и поздних (до 22 недель) сроков беременности. Самопроизвольные, или спонтанные, аборты происходят помимо желания женщины, искусственные аборты производятся в условиях медицинских учреждений, когда женщина желает прервать беременность или ей рекомендуют прервать ее по состоянию здоровья (аборты по медицинским показаниям). Возможно прерывание беременности по показаниям со стороны плода. Кроме легальных абортов существуют нелегальные (криминальные, или инфицированные) аборты.

ОСОБЕННОСТИ НЕОТЛОЖНОГО СОСТОЯНИЯ ПРИ ВЫКИДЫШАХ

Для спонтанного выкидыша характерны следующие симптомы:

- боли в нижних отделах живота;

- кровянистые выделения, которые могут принимать характер кровотечения;

- повышение тонуса матки;

- наличие структурных изменений в шейке матки, в результате чего происходит раскрытие маточного зева и изгнание плодного яйца (целиком или частично).

В клинической картине выкидыша (аборта) различают 5 стадий течения раннего аборта: угрожающий аборт, начавшийся аборт, аборт в ходу, или прогрессирующий аборт, полный и неполный аборт (рис. 14).











Рис. 14. Стадии течения аборта:

угрожающий аборт (а), начавшийся аборт (б), прогрессирующий аборт, или аборт в ходу (в), полный аборт (г), неполный аборт (д, е)
При угрожающем и начавшемся аборте кровянистые выделения I незначительные и не угрожают жизни женщины.

При прогрессирующем аборте, неполном аборте кровянистые выделения усиливаются до кровотечения.

Если при неполном аборте после отхождения (рождения) плода и плодных оболочек (аборта) сохраняется кровотечение, это указывает на остатки плодного яйца, а чаще всего плаценты, в полости матки.

При полном аборте кровотечение усиливается, а после полного изгнания плодного яйца прекращается.

Выкидыши поздних сроков (после 16 до 22 недель) протекают как роды и кровотечение, которое может быть после рождения плода, аналогично кровотечению в III (последовом) периоде родов.

Кровопотеря при выкидышах поздних сроков может быть аналогична кровопотере в родах.

Состояние больных с выкидышами зависит от выраженности кровотечения, сроков беременности, давности кровотечения, наличия у беременной гипохромной анемии, сопутствующих заболеваний (сердца, почек, эндокринных заболеваний).

У отдельных больных с самопроизвольными выкидышами при кровопотере более 1000 мл может развиться клиника геморрагического шока.

При наличии у больной с выкидышем высокой температуры, озноба, учащения пульса, дыхания, изменения цвета кожных покровов и резкой болезненности при пальпации в нижних отделах живота, а также появления симптомов раздражения брюшины нельзя исключить наличие сопутствующей, восходящей из половых путей, инфекции. Чаще всего инфицированные аборты развиваются при нелегальных или внебольничных (криминальных) абортах. Инфекция распространяется не только на плодное яйцо и матку, но и на органы малого таза, может осложняться разлитым перитонитом, эндотоксическим шоком, сепсисом. В клинической практике различают инфицированный аборт, неосложненный и осложненный, и септический аборт.

Существует группа женщин, страдающих истмико-цервикальной недостаточностью шейки матки. Клиническая картина у таких больных отличается тем, что выкидыши возникают внезапно на фоне полного благополучия, сопровождаются излитием околоплодных вод и быстрым изгнанием плодного яйца (плода) из полости матки. После подобных выкидышей у больных нередко наступает психомоторное возбуждение.

У некоторых женщин самопроизвольные выкидыши протекают вне лечебного учреждения, при этом установить истинный объем кровопо-тери крайне сложно, что ухудшает прогноз для жизни больной и выбор правильной тактики лечебных мероприятий.

Значительную опасность для жизни больных представляют шеечная и перешеечно-шеечная локализация беременности, прерывание беременности может привести к умеренному, обильному и даже профузному кровотечению, которое таит угрозу гибели больной.

ЛЕЧЕБНО-ТАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ ВЫКИДЫШАХ

1. Следует определить общее состояние больной, степень анемиза-ции при абортах раннего срока, степень геморрагического шока по индексу Алговера (шоковый индекс), степень кровопотери.

2. Выяснить срок беременности и акушерскую ситуацию. Для установления клинической формы выкидыша необходимо произвести не только наружное, но и внутреннее исследование, осмотр с помощью влагалищных зеркал, ультразвуковое исследование органов малого таза. Подобные манипуляции возможны только в условиях стационара.

3. Компенсаторные возможности организма женщин при самопроизвольных выкидышах достаточно высоки, так как аборт начинается на фоне относительно удовлетворительного состояния беременных.

4. Основным методом остановки наружного кровотечения при абортах является операция выскабливания полости матки или ваку-умаспирации содержимого матки при ранних сроках беременности.

При наличии полного аборта показано инструментальное обследование полости матки с целью удаления задержавшихся долей плаценты, плодовых оболочек.

Оперативные вмешательства и манипуляции выполнимы только в условиях стационара, поэтому беременных с выкидышами необходимо экстренно доставить в гинекологическое отделение.

5. При наличии у больной с самопроизвольным выкидышем высокой температуры, признаков восходящей инфекции возможно развитие хорионамнионита, эндометрита, метроэндометрита, токсико-септиче-ского шока, сепсиса.

6. Выскабливание полости матки с целью остановки кровотечения у больных с осложненным инфицированным абортом представляется крайне опасной операцией, поэтому удаление плодного яйца проводят только по жизненным показаниям под защитой вводимых внутривенно антибиотиков широкого спектра действия и инфузион-но-трансфузионной терапии.

7. Неотложная помощь беременным с выкидышем и значительной кровопотерей на догоспитальном этапе сводится к лечению геморрагического шока.

Для лечения гиповолемического шока необходимо ввести: полиок-сидин 400 мл или волекам 400 мл, или полиглюкин 400 мл; затем -400 мл реополиглюкина и 400 мл желатиполя', скорость внутривенного введения растворов вначале 20 мл/мин, затем дробно по 100-150 мл, под контролем состояния легких и величины артериального давления. Одновременно проводят и другие мероприятия по борьбе с геморрагическим шоком (см. геморрагический шок). Инфузионную терапию проводят до момента поступления в стационар.

8. Во время самопроизвольного выкидыша, происходящего в домашних условиях, обязательным условием является присутствие медицинского персонала; врач или акушерка должны следить за отхожде-

нием плода, плодовых оболочек, плаценты; после выкидыша внимательно осматривают целостность плаценты, наличие оболочек.

При наличии полного аборта вводят сокращающие матку средства: 1 мл окситоцина внутривенно струйно с 10 мл изотонического раствора натрия хлорида или 1 мл метилэргометрина внутривенно струйно. Больные с абортом в ходу, неполным абортом подлежат госпитализации в гинекологические стационары.

9. Во время производства искусственного аборта у больной могут возникнуть осложнения, которые служат основанием для вызова сотрудников скорой медицинской помощи. Чаще всего осложнения связаны с техникой операции выскабливания матки, так как кюретаж матки производится в основном под контролем ощущений врача акушера-гинеколога.

Кровотечение. Наиболее частой причиной кровотечения после искусственного аборта являются остатки плацентарной ткани; кровотечение может быть различной интенсивности в зависимости от остатков плацентарной ткани или плодного яйца, сроков беременности. Больной показана срочная госпитализация для операции повторного выскабливания полости матки по поводу неполного аборта.

Если кровотечение возникает спустя 10 дней после аборта, предполагают наличие плацентарного полипа, который является источником кровотечения или кровянистых выделений.

После аборта может быть осложнение в виде гематометры и пи-ометры. Гематометра - скопление кровянистых выделений в полости матки в результате спазма внутреннего зева, патология сопровождается увеличением матки и распирающими болями в нижних отделах живота, кровянистые выделения из половых путей отсутствуют. Пиометра - скопление гнойных выделений в полости матки с одновременным изменением общего состояния больной и лихорадкой. Требуется срочная доставка больных в гинекологический стационар (!).

После искусственного аборта возможно распространение инфекции полового тракта:

I этап - инфекция ограничена плодным яйцом и маткой; II этап - пределами малого таза;

III этап - близка к генерализованной;

IV этап - генерализованная.

Пути распространения инфекции аналогичны таковым в послеродовом периоде и требуют соответствующей неотложной помощи на догоспитальном этапе (см. раздел «Гнойно-септические заболевания послеродового периода»).

Доставка больных в гинекологические отделения многопрофильных больниц производится в горизонтальном положении.

КРОВОТЕЧЕНИЕ ПРИ НАРУШЕННОЙ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

При внематочной беременности плодное яйцо может локализоваться в маточной трубе, яичнике, брюшной полости и в рудиментарном роге матки; вовлечение в плодовместилище шейки матки приводит к формированию шеечной и шеечно-перешеечной форме беременности.

По клиническому течению различают прогрессирующую и нарушенную формы внематочной беременности. Нарушение внематочной беременности может происходить по типу наружного разрыва плодо-вместилища (разрыв трубы, яичника) или внутреннего разрыва плодо-вместипища (или трубного аборта) (рис. 15).

ОСОБЕННОСТИ НЕОТЛОЖНОГО СОСТОЯНИЯ ПРИ НАРУШЕННОЙ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

1. Клиническая картина заболевания при разрыве трубы начинается остро, с внезапно возникших острых болей в нижних отделах живота или слева, с типичной иррадиацией в поясницу, в пах и чувством давления на задний проход (при наружном разрыве плодовме-стилища, находящегося в маточной трубе).

2. Внезапно появившиеся боли в животе сопровождаются изменением общего состояния беременной: жалобы на слабость и головокружение, коллапс, обморок.

3. Постепенное, медленное развитие заболевания с постепенным ухудшением состояния больной характерно для трубного аборта с внутренним разрывом плодовместилища.

4


Рис. 15. Нарушенная внематочная беременность: а - разрыв трубы, 6 - трубный аборт

. Степень тяжести общего состояния зависит от степени внутреннего кровотечения и времени от момента катастрофы. Наиболее часто разрыв трубной внематочной беременности происходит в области перешейка или ампулярной части трубы с повреждением трубной веточки маточной артерии.

Кровопотеря более значительна при нарушенной внематочной беременности в области маточного угла или в добавочном (рудиментарном) роге матки, так как повреждается восходящая ветвь маточной артерии.

Кровотечение, которое возникает при наружном разрыве плодовместилища, находящегося в яичнике (яичниковая беременность) массивно, так как источником кровотечения является веточка маточной артерии и яичниковая артерия, отходящая непосредственно от аорты (или почечной артерии).

Объем кровопотери при нарушенной внематочной беременности составляет от 500 мл до 1000-1200 мл и более.

5. Крайне редко встречается брюшная беременность, когда плодное яйцо (первично или вторично) прикрепляется к париетальной или висцеральной брюшине, а плацента располагается на любом органе брюшной полости, в результате ворсины хориона разрушают крово-снабжающие орган сосуды, создавая возможность развития внезапного массивного кровотечения.

6. При внематочной беременности у больной имеются кровянистые выделения из половых путей; они не связаны с забросом крови из маточной трубы, а являются результатом отторжения децидуальной оболочки (иногда целиком) из полости матки.

7. При пальпации живота определяется болезненность на стороне нарушенной беременности, так же имеются более или менее выраженные симптомы раздражения брюшины на фоне отсутствия напряжения брюшной стенки.

8. При нарушенной внематочной беременности нередко наблюдается положительный френикус-симптом.

ЛЕЧЕБНО-ТАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ НАРУШЕННОЙ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

Определяют общее состояние больной и степень кровопотери (частота пульса, дыхания, цифры артериального давления, индекс Ал-говера).

Уточняют гинекологический и акушерский анамнез, ставят предположительный диагноз нарушенной внематочной беременности, так как клиническая картина острого живота может быть обусловлена апоплексией яичника или другими заболеваниями органов малого таза или острыми заболеваниями брюшной полости:

- острым воспалением придатков матки;

- нарушением питания миоматозного узла;

- перекрутом ножки опухоли яичника;

- острым аппендицитом;

- острым холециститом;

- почечной коликой;

- другими острыми хирургическими заболеваниями.

Неотложная помощь на догоспитальном этапе включает инфузион-ную терапию:

- внутривенное введение 400 мл полиоксидина или 400 мл полиглюкина,

- внутривенное введение 400 мл реополиглюкинст,

- внутривенное введение 500 мл 5% раствора глюкозы и 3 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты.

Скорость введения растворов зависит от стадии геморрагического шока (см. соответствующий раздел).

Одномоментно больной проводят ингаляцию кислорода и воздуха через аппарат КИ-ЗМ или пневмокомп.

Терапия глюкокортикоидами (по показаниям).

Больная подлежит срочной госпитализации в гинекологическое отделение многопрофильной больницы.

Транспортировку больной осуществляют в горизонтальном положении с опущенным головным концом. При транспортировке следует добиваться поддержания артериального давления на уровне 80-100 мм рт. ст.

При массивной кровопотере госпитализацию больных с нарушенной внематочной беременностью осуществляет реанимационно-хирургическая бригада. ИВ Л, инфузионная терапия плазмозаменяющих растворов продолжают во время транспортировки.

БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ, ОСЛОЖНЕННЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЕМ ПРИ ПРЕДЛЕЖАНИИ ПЛАЦЕНТЫ

Предлежание плаценты - патология плаценты, связанная с аномалией ее расположения, при которой плацента полностью или частично перекрывает область внутреннего маточного зева (рис. 16). По мере его раскрытия во время беременности, а затем в родах наступает отслойка предлежащей плаценты, что и приводит к наружному кровотечению.

ОСОБЕННОСТИ НЕОТЛОЖНОГО СОСТОЯНИЯ ПРИ ПРЕДЛЕЖАНИИ ПЛАЦЕНТЫ

Характер наружного кровотечения зависит от степени предлежа-ния плаценты. Кровотечение может наступить задолго до родов, начиная с 16-20 недель беременности, когда плацента располагается в нижнем сегменте матки, затем наступает миграция плаценты выше области маточного зева.



Рис. 16. Варианты предложения плаценты: низкое (а), частичное (б), полное (в)
Часть беременных знает о неправильном расположении плаценты по данным ультразвуковой диагностики.

Кровотечению, как правило, предшествуют неоднократные кровянистые выделения из половых путей во время беременности, которые усиливаются по мере увеличения срока беременности.

Обильное кровотечение начинается внезапно, наличие болей не характерно.

Кровотечение за короткий промежуток времени угрожает стать массивным - 1000-2000 мл.

У беременной (роженицы) быстро нарастают симптомы геморрагического шока, так как устойчивость организма к кровопотере у беременной резко снижена из-за предшествующих кровопотерь и нередко развивающейся постгеморрагической гипохромной анемии (гемоглобин меньше 100 г/л).

ЛЕЧЕБНО-ТАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ

ПРИ КРОВОТЕЧЕНИИ, ОБУСЛОВЛЕННОМ ПРЕДЛЕЖАНИЕМ ПЛАЦЕНТЫ

1. Определить общее состояние больной.

2. Определить степень кровопотери. В родах при доношенном сроке беременности кровопотеря 350-400 мл считается предельно допустимой (пограничной), так как может быть компенсирована за счет адаптационных возможностей организма беременной женщины; кровопотеря свыше 400 мл, или 0,5% от массы тела беременной (роженицы), считается патологической и требует проведения лечебных мероприятий.

'3. Необходимо выяснить акушерскую ситуацию: срок беременности, наличие или отсутствие схваток, форму матки, характер предлежащей части, состояние плода, характер кровотечения.

Неотложная помощь на догоспитальном этапе заключается в следующем:

- внутривенно вводят 400 мл полиоксидииа (раствор полиэтилен-гликоля), или волекама (раствор оксиэтилкрахмала), или полиглюкина, или энелатиноля, или реополиглюкина.

- внутривенно вводят 500 мл 5% раствора глюкозы;

- 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты,

- 5 мл 5% раствора унитиола,

- при необходимости - сердечные гликозиды: строфантин 0,05 % раствор 0,5-1,0 мл или коргликон 0,06% раствор 0,5-1,0 мл под контролем пульса; объем инфузионной терапии определяется состоянием беременной (роженицы) и временем доставки в стационар;

- одновременно проводят оксигенотерапию.

В условиях продолжающегося кровотечения, связанного с отслойкой предлежащей плаценты, вливание больших объемов кровозаменя-ющих растворов на основе декстранов у беременных (рожениц) может усугубить нарушения свертывающей системы крови, которые довольно часто встречаются в акушерской практике.

Транспортировка больной должна осуществляться в горизонтальном положении, при доношенном сроке беременности - с приподнятым головным концом туловища для уменьшения дыхательной недостаточности.

Беременная (роженица) с предлежанием плаценты должна быть доставлена в акушерский стационар II или III степени риска, располагающий реанимационным и оперативным отделениями, так как больной, возможно, предстоит родоразрешение путем операции кесарева сечения. Акушерский стационар в обязательном порядке заблаговременно извещают о поступлении тяжелой больной. По прибытии в стационар больная должна быть передана непосредственно дежурному врачу.

КРОВОТЕЧЕНИЕ ПРИ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЙ ОТСЛОЙКЕ НОРМАЛЬНО РАСПОЛОЖЕННОЙ ПЛАЦЕНТЫ

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) представляет собой тяжелое осложнение беременности и родов. Обычно плацента отделяется в последовом периоде родов. При

п


Рис 17. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты:

ретроплацентарная гематома (а), наружное кровотечение (б)
атологии сосудов эндометрия, патологических изменениях стенки матки, при экстрагенитальных заболеваниях матери, при гестозе беременных преждевременная отслойка плаценты может произойти либо во время беременности (чаще во 2-й половине), либо в I и II периодах родов (рис. 17).
ОСОБЕННОСТИ НЕОТЛОЖНОГО СОСТОЯНИЯ, ОБУСЛОВЛЕННОГО ПОНРП

Для патологии характерно наличие болевого симптома. Кровотечение может быть не только наружным, но и внутренним, а также комбинированным.

Кровопотеря при ПОНРП складывается из 3 составляющих частей:

1) внешней кровопотери (через родовые пути);

2) кровопотери в области ретротацсптарпой гематомы (500-1500мл);

3) внутренней кровопотери за счет депонирования и секвестрации крови.

Кровотечение при ПОНРП связано с двойным нарушением гемостаза за счет уменьшения сократительной способности матки, так как мышцы стенки пропитаны кровью, и за счет развития синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром).

Объем общей кровопотери при ПОНРП может быть в пределах от 600 до 2500 мл, малый объем внешней кровопотери может не соответствовать тяжести состояния больной.

ПОНРП чаще развивается во время беременности и родов у беременных (рожениц) с наличием экстрагенитальной патологии: заболевания сердца, почек, сахарный диабет, гипертоническая болезнь или при беременности, осложненной гестозом.

При ПОНРП может развиться синдром полиорганной недостаточности (СПОН) таких жизненно важных органов, как печень, почки, легкие, сердце, мозг.

Полиорганная недостаточность выражается в эндогенной интоксикации организма, резкой гипоксии и развитии дисциркуляторных нарушений в легких, почках, плаценте, матке.

На фоне тяжелых нарушений в жизненно важных органах проводить борьбу с кровотечением крайне сложно.

Боли при преждевременной отслойке плаценты могут быть приняты за начало родовой деятельности; в результате истинный характер патологии распознается с опозданием.

Патология ввиду тяжести изменений в жизненно важных органах может закончиться летальным исходом для матери и плода.

ЛЕЧЕБНО-ТАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЙ ОТСЛОЙКЕ НОРМАЛЬНО РАСПОЛОЖЕННОЙ ПЛАЦЕНТЫ

1. Определить степень тяжести общего состояния беременной (роженицы): частота пульса, дыхания, АД, шоковый индекс Алговера. Следует отметить, что АД па фоне гестозов 2-й половины беременности может быть снижено до нормальных цифр, что маскирует истинный характер кровопотери.

2. Выяснить акушерскую ситуацию - срок беременности, наличие или отсутствие регулярной родовой деятельности, характер появления болей в матке, их локализацию.

3. Необходимо выявить изменение формы матки, определить тонус ее, при пальпации установить наличие (или отсутствие) локальной болезненности, симптомов раздражения брюшины, степень и характер кровотечения из родовых путей.

4. Определить состояние внутриутробного плода (наличие или отсутствие сердцебиения, шевеления плода).

5. На догоспитальном этапе беременной (роженице) с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты необходимо провести инфузионную терапию, направленную на поддержание функции жизненно важных органов и ЦНС:

- ингаляция кислорода и воздуха с помощью аппарата КИ-ЗМ или пневмокомп;

- внутривенно ввести полиоксидип 400 мл или реополиглюкин 400 мл;

- желатиноль 400 мл внутривенно;

- мафусол 400 мл внутривенно или изотопический раствор натрия хлорида 500 мл внутривенно. Общий объем инфузии зависит от степени кровопотери и времени доставки в стационар;

- 3 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты, 5 мл 5% раствора упитиола в 20 мл 40% раствора глюкозы внутривенно;

- дицинон 2-4 мл внутривенно.

При выраженном болевом синдроме больной может быть дан масочный наркоз закисью азота с кислородом в соотношении 1:2 и введено 2 мл трамала внутримышечно или внутривенно.

Промедол, морфий, фентанил употреблять не рекомендуется (!).

Транспортировку больной проводят в горизонтальном положении с приподнятой головной частью туловища.

Беременную (роженицу) доставляют в акушерский стационар III степени риска, или в акушерский стационар в системе многопрофильной больницы, или в городской центр по лечению гестозов, так как ей показано комплексное обследование и экстренное родоразре-шение.

КРОВОТЕЧЕНИЕ В ПОСЛЕДОВОМ (III) ПЕРИОДЕ РОДОВ

Кровотечение в последовом (III) периоде родов может быть обусловлено следующими причинами:

- нарушением отделения плаценты, вызванным ее плотным прикреплением или приращением плаценты;

- нарушением выделения последа вследствие ущемления его в области внутреннего зева, в результате чего может развиться и нарушение сократительной способности матки;

- повреждением мягких родовых путей: разрывы матки, шейки матки, стенок влагалища, наружных половых органов, промежности (см. Родовой травматизм).

КРОВОТЕЧЕНИЕ, ВЫЗВАННОЕ НАРУШЕНИЕМ ОТДЕЛЕНИЯ ПЛАЦЕНТЫ ОТ СТЕНКИ МАТКИ

Кровотечение обусловлено аномалией прикрепления плаценты к стенке матки - более плотным прикреплением, чем в норме. Различают плотное прикрепление плаценты и приращение плаценты.

ОСОБЕННОСТИ НЕОТЛОЖНОГО СОСТОЯНИЯ ПРИ ПЛОТНОМ ПРИКРЕПЛЕНИИ И ИСТИННОМ ПРИРАЩЕНИИ ПЛАЦЕНТЫ

Патология чаще всего встречается у повторнородящих женщин и повторнобеременных женщин, с отягощенным акушерским или гинекологическим анамнезом:

- наличие самопроизвольных выкидышей с частыми выскабливаниями полости матки;

- большое число абортов по желанию женщины;

- криминальные вмешательства по поводу прерывания беременности;

- рубцы на матке после кесарева сечения;

- эндометриты после аборта и родов;

- подслизистые миоматозные узлы;

- аномалии развития матки.

Связь плаценты с маткой в результате врастания ворсинок хориона в компактный слой децидуальной оболочки может быть чрезмерно плотной. Такая патология - плотное прикрепление части или всей плаценты - является одной из самых распространенных причин кровотечения в родах, раннем, а в некоторых случаях и позднем послеродовом периоде.

Реже встречается истинное приращение плаценты, когда ворсины хориона врастают в мышечный слой матки. Если вся поверхность матки сращена с ее стенкой, кровотечение в послеродовом периоде может отсутствовать. Чаще со стенкой матки срастается часть плаценты, а площадка матки, где произошла отслойка плаценты, является источником неостанавливающегося кровотечения.

Кровотечение в послеродовом периоде может быть различной интенсивности, обычно происходит за короткий промежуток времени. Толерантность организма роженицы к кровопотере может быть снижена за счет патологического течения предшествующих родов.

ЛЕЧЕБНО-ТАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ КРОВОТЕЧЕНИИ В ПОСЛЕДОВОМ (III) ПЕРИОДЕ РОДОВ

1. Определить общее состояние роженицы (родильницы) и степень кровопотери.

2. Выяснить акушерскую ситуацию и источник кровотечения. С целью выяснения акушерской ситуации необходимо установить:

- высоту стояния дна матки, ее форму, тонус матки;

- признаки отделения плаценты (Альфельда, Кюстнера-Чукалова (рис. 18), Шредера);

- цвет крови, вытекающей из половых путей;

- непрерывность выделений из половых путей;

- наличие или отсутствие сгустков в кровянистых выделениях.

3. Если кровотечение в III периоде родов приводит к развитию у роженицы (родильницы) геморрагического шока, до производства каких-либо манипуляций необходимо наладить больной внутривенное введение кровезаменяющих растворов.

4. При наличии кровотечения в последовом периоде и отсутствии признаков отделения плаценты родильнице необходимо провести операцию ручного отделения плаценты и выделения последа (рис. 19) с соблюдением всех правил асептики и антисептики.



Рис 18 Признак Кюстнера-Чукалова: пуповина втягивается во влагалище, плацента не отделилась (а), пуповина не втягивается во влагалище, плацента отделилась (б)
Для наркоза используют внутривенное введение 2 мл 5% раствора седуксена, 1 мл 2% раствора промедола или 1 мл 0,005% раствора фентанила. В качестве премедикации - введение 1 мл 1% раствора димедрола и 0,5мл 0,1% раствора атропина.

После отделения плаценты и выделения последа производят тщательный осмотр плацентарной ткани и оболочек (рис. 20).

5. Причиной кровотечения может быть часть плацентарной ткани, которая задерживается в полости матки. Обычно задержку доли плаценты распознают при осмотре плаценты, так как имеется дефект плацентарной ткани. При задержке доли плаценты или оболочек родильнице производят операцию ручного обследования полости матки и удаления задержавшейся доли плаценты или оболочек с последующим массажем матки через переднюю брюшную стенку (рис. 21) или массажем матки на кулаке (рис. 22).


Рис. 19. Ручное отделение плаценты и выделение последа

Рис. 20. Осмотр материнской поверхности последа



Рис. 27. Массаж матки через переднюю брюшную стенку

Рис. 22. Массаж матки на кулаке
УЩЕМЛЕНИЕ ПОСЛЕДА В ОБЛАСТИ ВНУТРЕННЕГО ЗЕВА

1. Источником кровотечения в III периоде родов может быть ущемление последа в области внутреннего зева, при этом задержка последа приводит к нарушению сократительной деятельности матки. При наличии такой патологии признаки отделения плаценты положительные, а выделения последа нет. В таком случае можно использовать прием Креде-Лазаревича (рис. 23), а у повторнородящих женщин также прием Абуладзе для выделения уже отделившегося последа. Внутривенное введение окситоцина нецелесообразно.

П


Рис. 23. Выделение последа по Креде-Лазаревичу
ри отсутствии эффекта выделения последа по Креде-Лазаревичу родильнице следует немедленно произвести ручное удаление последа. Однако после введения роженице наркотических спазмолитиков перед введением руки в полость матки необходимо повторно проверить признаки отделения плаценты. При появившихся признаках отделения плаценты можно произвести попытку ее выделения по Креде-Лазаревичу. Грубые и травматические манипуляции при попытках выделения плаценты лишь нарушают процессы тромбообразования в матке и усиливают кровотечение. Иногда возникает задержка оболочек плода. При ущемлении оболочек используют специальные приемы их выделения.

2. При отсутствии признаков отделения плаценты в течение 30 мин. после рождения ребенка при отсутствии кровотечения родильнице показано оперативное лечение - ручное отделение плаценты и выделение последа. При истинном приращении плаценты объем оперативного вмешательства расширяют до надвлагалищной ампутации матки. Истинный характер приращения плаценты можно выяснить только в момент операции ручного отделения плаценты от стенки матки.

При отсутствии признаков отделения плаценты и отсутствии кровотечения родильница должна быть экстренно транспортирована в ближайший акушерский стационар. Во время транспортировки контролируется частота пульса и дыхания, артериальное давление.

После операции ручного отделения плаценты и выделения последа показано введение одного из сокращающих матку средств: 1 мл (5 ЕД) окситоцина внутривенно или 1 мл 0,05% раствора эрготамина гидротартрата внутривенно, или 1 мл 0,02% раствора метилоэргометрина внутривенно.

Обязателен холод на низ живота (!).

При выраженной анемизации родильницы одновременно с местным гемостазом ей проводят трансфузионную терапию:

- полиоксидин 400 мл, или реополиглюкин 400 мл, или полиглюкин 400 мл внутривенно;

- желатиноль 400 мл;

- 5% раствор глюкозы 500 мл или изотопический раствор натрия хлорида 500 мл;

- 3 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты,

- 5 мл 5% раствора унитиола.

Показана оксигенотерапия с помощью аппарата КИ-ЗМ, или АН-8М, или пневмокомп.

Объем инфузионной терапии зависит от степени кровопотери, шокового индекса Алговера, времени доставки в стационар.

Транспортировку родильницы осуществляют на носилках, головной конец слегка опущен. Родильницу доставляют в ближайший акушерский стационар. Одновременно с родильницей доставляют послед, рожденный в домашних условиях, который должен быть передан дежурному врачу родильного дома.

КРОВОТЕЧЕНИЕ В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ

Кровотечение в раннем и позднем послеродовом периоде может быть обусловлено следующими причинами:

- задержка частей последа (плаценты, оболочек) в полости матки, характер кровотечения описан в предыдущем разделе;

- гипо- и атония матки;

- коагулопатия (ДВС-синдром);

- разрыв матки, шейки матки, влагалища, промежности.

РОДЫ, ОСЛОЖНЕННЫЕ ГИПО- ИЛИ АТОНИЧЕСКИМ КРОВОТЕЧЕНИЕМ ОСОБЕННОСТИ НЕОТЛОЖНОГО СОСТОЯНИЯ

Кровотечение обусловлено нарушением сократительной способности матки и механизма послеродового гемостаза. В норме тампонаду сосудов матки обеспечивает сокращение матки, одновременно на участках обрыва сосудов происходит интенсивное формирование тромбов за счет активации тканевых и сосудистых факторов свертывания крови.

Процесс формирования плотных сгустков заканчивается через 2-3 ч после родов, снижение тонуса матки раньше завершения процесса тромбообразования приводит к вымыванию с током крови рыхлых сгустков и развитию кровотечения.

Кровотечение носит характер массивного и сопровождается нарушением не только объема, но и состава и свойств циркулирующей крови, развивается ДВС-синдром.

Гипо- и атоническое кровотечение чаще встречается в группе по-в-торнородящих, многорожавших женщин, при наличии многоводия, многоплодия, крупного плода, переношенной беременности, длительно протекающих или быстрых родах, при задержке в родах частей плаценты или отслойке нормально и низко расположенной плаценты, у рожениц с экстрагенитальной патологией, гестозом.

Маточное кровотечение может быть наружным и внутренним (в полость матки).

Кровотечение имеет волнообразный характер при гипотонии и становится обильным и непрерывным при полной потере сократительной способности матки, несмотря на механические раздражители и медикаментозные препараты. Общий объем кровопотери может достигать 2500 мл. При несвоевременном применении радикальных методов остановки гипотонического (атонического) кровотечения родильница погибает от острой кровопотери и геморрагического шока.

ЛЕЧЕБНО-ТАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ ГИПО- И АТОНИЧЕСКИХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ

1. Определить степень тяжести состояния родильницы и степень кровопотери. Состояние родильницы зависит от исходного состояния организма, от течения патологических родов. Крайне сложно установить объем кровопотери во время родов, которые протекали дома, при родах, когда процесс изгнания плода происходил в водную среду (так называемых альтернативных родах), при родах, протекавших без присутствия медицинских работников.

2. Выяснить акушерскую ситуацию: произвести осмотр и пальпацию живота, определить форму матки, ее размеры, высоту стояния дна матки, тонус матки, реакцию стенок матки на наружные раздражители (при пальпации матки), количество и характер выделений из половых путей, наличие (или отсутствие) сгустков в вытекающей крови.

3. Существуют 4 основные группы методов борьбы с маточными кровотечениями в раннем послеродовом периоде:

1) методы, направленные на восстановление сократительной способности матки;

2) механические методы остановки кровотечения;

3) методы, направленные на восстановление свойств, состава и объема циркулирующей крови;

4) оперативные методы лечения.

На догоспитальном этапе целесообразно выполнить следующие мероприятия:

- опорожнить катетером мочевой пузырь;

- приступить к наружному массажу матки через переднюю брюшинную стенку, стараясь делать манипуляции как можно менее травматично, грубые манипуляции только усугубляют процессы тромбообразования в матке;

- внутривенно вводят средства, усиливающие тонус матки: 1 мл (5 ЕД) окситоцина или 1 мл 0,02% раствора метилэргометрина, или 2 мл гифотоцина внутримышечно. Сокращающие средства действуют в течение 15-20 мин. Их нельзя использовать несколько раз, передозировка препаратов может привести к нарушению свертывающей системы крови.

4. Для местной гипотермии используют лед на низ живота.

5. Из механических методов в задний свод влагалища можно ввести тампон, пропитанный эфиром и дициноном.

6. Одновременно больной проводят интенсивную трансфузионную терапию, направленную на лечение геморрагического шока. Трансфузионную терапию желательно проводить в две вены, струйно.

7. Проводят аппаратную ингаляцию кислорода и воздуха. Временную остановку кровотечения необходимо использовать для экстренной доставки родильницы в ближайший акушерский стационар II-III степени риска, где будут продолжены оперативные методы лечения: ручное обследование полости матки, наружно-внутренний массаж матки на кулаке (см. рис. 22). При неэффективности всех мероприятий больной проводят чревосечение и экстирпацию матки.

При массивном кровотечении операция должна быть предпринята не позднее чем через 30 мин. после начала гемодинамических нарушений. Позднее хирургическое лечение малоэффективно в связи с развитием синдрома ДВС, поражением циркуляции крови во всех жизненно важных органах.

Транспортировку больной осуществляют в горизонтальном положении, резкому ухудшению состояния способствует перекладывание больной. В пути осуществляют контроль за частотой пульса, дыхания, артериальным давлением, тонусом матки и характером выделений из половых путей, проводят инфузию кровезамещающих растворов. В помощь может быть вызвана реанимационно-хирургическая бригада.

КРОВОТЕЧЕНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С ТРАВМОЙ РОДОВЫХ ПУТЕЙ

Различают травмы наружных половых органов:

- разрывы промежности I, II, III степени (рис. 24-26);




Рис. 24. Разрыв промежности I степени:

1 - передняя стенка влагалища;

2 - задняя стенка влагалища;

3 - задняя спайка;

4 - кожа промежности

Рис. 25. Разрыв промежности II степени:

1 - передняя стенка влагалища;

2 - верхний край разрыва;

3 - задняя стенка влагалища;

4 - задняя спайка;

5 - кожа промежности

Рис. 26. Разрыв промежности III степени:

1 - задняя стенка влагалища;

2 - верхний край разрыва;

3 - задняя спайка;

4 - слизистая прямой кишки;

5 - сфинктер;

6 – анус



Рис. 27. Угрожающий разрыв матки:

а - поперечное положение плода;

б - перерастяжение матки при запущенном поперечном положении плода после излития околоплодных вод
- разрывы влагалища;

- закрытые травмы влагалища (гематомы);

- разрывы шейки матки I, II, III степени;

- разрывы матки: угрожающий (рис. 27), начавшийся, совершившийся.

В практике скорой помощи чаще всего встречается угрожающий и совершившийся разрыв матки.

Неотложные состояния при повреждении родовых путей характеризуются: наружным кровотечением с вытеканием крови непрерывной струйкой; массивностью кровопотери - при значительном повреждении родовых путей кровопотеря может превышать предельно допустимые для родов нормы 350-400 мл, возможно наличие кровопотери, угрожающей жизни больной (1 л и более), с развитием геморрагического шока и ДВС-синдрома.

Для диагностики повреждений родовых путей необходимо после родов произвести следующее: стерильными шариками раздвинуть большие половые губы и осмотреть слизистую оболочку малых половых губ, область клитора, область задней стенки, доступную для осмотра нижнюю часть влагалища и убедиться в наличии или отсутствии повреждений родовых путей. На кровоточащий сосуд накладывают зажим Кохера. Осмотр шейки матки может быть произведен только с помощью зеркал (в условиях стационара).

Угрожающий разрыв матки характеризуется изменением общего состояния роженицы: возбуждение, реакция не только на схватки, но и вне их, схватки болезненны; матка напряжена, перерастянута, пограничное кольцо расположено высоко - на уровне пупка, имеется задержка мочеиспускания, возможно наличие кровянистых выделений из половых путей, наличие гипоксии внутриутробного плода.

Клиника совершившегося разрыва матки:

- состояние роженицы внезапно резко ухудшается из-за наличия острых болей в животе;

- появляются симптомы травматического шока - нарастает бледность кожных покровов, артериальное давление снижается, выражена тахикардия;

- родовая деятельность прекращается;

- матка теряет свои контуры;

- рядом с маткой под кожей находится плод, прощупываются мелкие части плода, сердцебиение плода не выслушивается;

- при пальпации живота могут быть выражены симптомы раздражения брюшины;

- из половых путей появляются кровянистые выделения.

ОСОБЕННОСТИ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ ПРИ РАЗРЫВАХ МАТКИ

Разрывы матки сопровождаются:

- внутренним и наружным кровотечением;

- геморрагическим и травматическим шоком;

- возможна картина атипичного разрыва матки у повторнородящих женщин, на фоне слабо выраженной родовой деятельности или у женщин с рубцом на матке (чаще после кесарева сечения), когда признаки угрожающего, начавшегося разрыва матки нарастают постепенно, а клинические симптомы не носят классический характер;

- объем кровопотери от 600 до 1000-2500 мл и больше, в зависимости от места разрыва (шейка матки, тело матки, повреждение сосудистого пучка).

Разрывы матки представляют собой тяжелую травму, для оценки тяжести больных с травмой может быть использована шкала CRAMS (табл. 5).

ЛЕЧЕБНО-ТАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ РАЗРЫВАХ МАТКИ

Выраженность нарушений жизненно важных органов зависит от клинической картины разрыва матки: угрожающий, совершившийся.

Лечебно-тактические мероприятия при разрывах матки предусматривают:

- оказание неотложной помощи по жизненным показаниям;

- при всех видах клинической картины разрыва матки необходимо провести обезболивание или путем ингаляционного наркоза закисью азота с кислородом в соотношении 1:1,2:1 или ввести внутримышечно 2-4 мл (200—400 мг) трамала и 1 мл 1% раствора димедрола, можно ввести 10-20 мл 20 % натрия оксибутирата в 20 мл 40% раствора глюкозы и 0,5 мл 0,1% раствора атропина, а также 2 мл 0,5% раствора седуксена;
Таблица 5 Оценка тяжести больных с травмой по шкале CRAMS

Оцениваемая область

Показатель

Оценка в баллах

С

(сердечно-сосудистая система)

Определение симптома «белого пятна»




(надавливание на ногтевое ложе или лоб):




- наполнение капилляров восстанавливается

2

через 2 с (АДсист = 100 мм рт. ст.)




- замедление (дольше 2 с) наполнения

1

(АДсист от 85 до 99 мм рт. ст.)




- капилляры не заполняются

0

(АДсист <85 мм рт. ст.)




R

(дыхательная

функция)

Частота дыхания до 35 в 1 мин.

2

Частота дыхания более 35 в 1 мин.

1

Дыхание отсутствует

0

А

(перитонеальные симптомы)

Напряжение передних брюшных мышц

2

отсутствует




Передняя брюшная стенка напряжена

1

М

(двигательная

сфера)

Двигательная реакция не нарушена

2

Двигательная реакция только на болевой

1

раздражитель




Двигательная реакция отсутствует

0

S

(речевая

функция)

Речь не нарушена

2

Речь смазанная, неадекватная

1

Речь отсутствует, отдельные звуки

0

Примечание Нормальное состояние оценивается в 10 баллов, сумма баллов 6 и менее свидетельствует о тяжелом состоянии больных с возможной летальностью 90 % и выше.
- при угрожающем разрыве матки следует снять родовую деятельность, используя ингаляционный наркоз;

- при выраженной недостаточности внешнего дыхания необходима интубация и вспомогательное аппаратное дыхание (вызов РХБ);

- проведение мероприятий по борьбе с геморрагическим шоком.

Обязательны - инфузионная терапия, борьба с сердечной и дыхательной недостаточностью, введение антиоксидантов (см. геморрагический шок).

Транспортировку беременных или рожениц с разрывом матки проводят под продолжающимся наркозом в горизонтальном положении с опущенным головным концом, самым щадящим образом. Через диспетчера необходимо поставить в известность персонал родильного дома о прибытии тяжелой больной с акушерской травмой.

В пути возможен вызов реанимационно-хирургической бригады (интубация, искусственная вентиляция легких).

Доставку больных осуществляют в акушерский стационар II-III степени риска с круглосуточной анестезиологической службой и реанимационным отделением.

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ШОК ПРИ АКУШЕРСКИХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ

Геморрагический шок в акушерской практике встречается часто, так как кровотечения во время беременности и родов занимают первое место среди других видов патологии, заканчивающихся летальным исходом. Следует запомнить следующие положения.

К развитию шока приводят геморрагии, превышающие 1000 мл, т. е. кровопотери более 20% ОЦК. Кровотечение считается массивным, если превышает 30% ОЦК – 1500 мл. Подобное кровотечение угрожает жизни.

Во время беременности объем циркулирующей крови увеличивается до 5-6 л за счет присоединения третьего круга кровообращения -комплекса плацента-плод. Накануне родов наступают изменения, направленные на компенсацию кровопотери в процессе физиологических родов: преимущественно увеличивается объем циркулирующей плазмы, увеличивается агрегация эритроцитов, число тромбоцитов, содержание фибриногена, повышается протромбиновый индекс, снижается фибринолитическая активность.

Сопутствующая беременности экстрагенитальная патология (заболевания сердца, почек, печени, инфекционные заболевания, сахарный диабет) и гестоз беременных, особенно второй половины, значительно изменяют чувствительность организма беременной (роженицы) к кро-вопотере. В результате развивающихся у беременных гемодинамичес-ких изменений геморрагический шок в акушерской практике, кроме общих закономерностей, имеет свои особенности, связанные с патологией, вызвавшей кровотечение.

ОСОБЕННОСТИ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ШОКА ПРИ АКУШЕРСКОЙ ПАТОЛОГИИ

Геморрагический шок часто сопровождается развитием синдрома ДВС, который, в свою очередь, поддерживает длительность кровотечения.

Геморрагический шок при предлежании плаценты характеризуется резкой гиповолемией (!), артериальной гипотензией, гипохромной постгеморрагической анемией.

Геморрагический гиповолемический шок нередко развивается на фоне предшествующей тяжелой формы гестоза беременных.

Геморрагический шок при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты характеризуется гиповолемией па фоне хронического сосудистого спазма, хронической формы ДВС-синдрома.

При геморрагическом шоке, развившемся вследствие гипотонического кровотечения в раннем послеродовом периоде, характерен кратковременный период неустойчивой компенсации, после чего быстро наступают необратимые изменения, которые характеризуются стойкими нарушениями гемодинамики, дыхательной недостаточностью и ДВС-синдромом с профузиым кровотечением, обусловленным потреблением факторов свертывания крови и резкой активацией фиб-ринолиза.

При разрыве матки для клинической картины шока характерны симптомы гиповолемии и недостаточности внешнего дыхания.

Стадии геморрагического шока:

I стадия - компенсированный шок при кровопотере, соответствующей 20% ОЦК: кожные покровы бледны, температура тела снижена, сознание сохранено. Умеренная тахикардия (до 100 уд./мин.), пульс слабый, быстрый. Артериальная гипотензия слабо выражена: систолическое АД не падает ниже 100 мм рт. ст.; шоковый индекс (показатель Алговера), вычисляемый по формуле ЧСС (уд./мин.) / АД сист (мм рт. ст.), не более 1,0.

II стадия - декомпенсированный обратимый шок при кровопотере объемом 30-35%) ОЦК. Наблюдается выраженная бледность кожных покровов, похолодание конечностей, замедление кровотока в сосудах ногтевых лож, «симптом белого пятна», акроцианоз. Появляется тахикардия до 120 уд./мин., отмечаются глухость сердечных тонов, одышка. Артериальное давление снижается до 100-80 мм рт. ст., шоковый индекс приближается к 1,5. Нарушается микроциркуляция легких, сердца, мозга, печени, почек, развивается тканевая гипоксия, ацидоз, снижается ЦВД, развивается олигурия.

III стадия - декомпенсированный необратимый шок при кровопотере, равной 50%> ОЦК. Резкая бледность и похолодание кожных покровов, акроцианоз, дыхание частое, поверхностное. Пульс до 140 уд./мин, нитевидный, наблюдаются ступор и расширение зрачков. Систолическое давление снижается ниже критических цифр -

70-60 мм рт. ст., диастолическое давление не определяется, шоковый индекс приближается к величине 2. Выражена одышка. Наступает анурия.

ЛЕЧЕБНО-ТАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ ГЕМОРРАГИЧЕСКОМ ШОКЕ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ И В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ

В первую очередь необходимо определить: степень тяжести состояния беременной, роженицы, родильницы, степень кровопотери, стадию геморрагического шока, тяжесть геморрагического шока (его длительность, реакцию на проводимую терапию, выраженность олигурии).

Лечение геморрагического шока акушерской этиологии начинают на догоспитальном этапе.

Основные мероприятия по лечению геморрагического шока сводятся к следующему:

- проведению акушерских пособий и операций в целях местного гемостаза;

- оказанию анестезиологического пособия, устранению дыхательной недостаточности;

- проведению инфузионно-трансфузионной терапии, направленной на восстановление состава, свойств и объема циркулирующей крови;

- устранению расстройств кислотно-основного состояния (КОС). Акушерские пособия и операции на догоспитальном этапе описаны при соответствующих нозологических формах кровотечений.

Для уменьшения дыхательной недостаточности проводят ингаляцию кислорода через аппарат КИ-ЗМ или АН-8М; в машине «скорой помощи» может быть дан наркоз закисью азота с кислородом в соотношении 1 : 2. При необходимости проводят интубацию и искусственную вентиляцию легких.

Лечение геморрагического шока в острый период начинают сразу после осмотра больной, выяснения степени кровопотери, шокового индекса.

Лечение геморрагического шока начинают на догоспительном этапе и продолжают в машине «скорой помощи», а затем в условиях акушерского или гинекологического стационара, в палате интенсивной терапии и на операционном столе.

Для восстановления ОЦК, ликвидации гиповолемии, улучшения качества и состава крови используют донорскую кровь, белковые препараты, плазму, кровезамещающие растворы (коллоидные и крис-таллоидные).

Инфузионно-трансфузионная терапия должна проводиться по индивидуальной программе для каждой беременной, роженицы, родильницы с учетом:

- особенностей геморрагического шока, характерного для акушерской патологии;

- сопутствующих заболеваний (заболевания сердца, почек);

- наличия или отсутствия признаков гестоза. Инфузионно-трансфузионная терапия включает внутривенное введение следующих растворов и медикаментов:

- самое главное мероприятие - введение противошоковых растворов - полиоксидин 400 мл или волекам 400 мл, или реополиглю-кин 400 мл, или полиглюкин 400 мл; следует отметить, что введение избыточного количества кровезаменителей на основе декстрана чревато опасностью, так как может привести к усилению нарушений в свертывающей системе крови - гемодилюционной коагулопа-тии, в результате чего кровотечение из половых путей и матки усиливается; скорость введения растворов 20 мл/мин, при улучшении состояния дробное введение по 100-150 мл под контролем состояния легких;

- желатиноль 400 мл;

- 5% раствор глюкозы 500 мл, 6 ЕД инсулина или 10% раствор глюкозы 300 мл, 7 ЕД инсулина;

- изотопический раствор натрия хлорида 500 мл; однако растворы 5% глюкозы и 0,9% раствора натрия хлорида малоэффективны, так как быстро покидают сосудистое русло. В инфузионной терапии можно применить солевые растворы электролитов: трисель, дисоль, хло-соль, трисамин в количестве 250 мл внутривенно или лактосол в количестве 500 мл внутривенно;

- 3 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты;

- 5 мл 5% унитиола (антиоксидант);

- 100 мг кокарбоксилазы;

- 4-6 мл дицинона или натрия этамзилата;

для улучшения почечного кровотока 10 мл 2,4% раствора эуфил-лина или 5 мл трентала;

- для борьбы с ацидозом 5% раствор натрия бикарбоната 100 мл;

- в комплекс медикаментозной терапии включают 2 мл 1% раствора димедрола или 2 мл 2% раствора супрастина;

- при стойкой утрате сосудистого тонуса на фоне восполнения кровопотери и отсутствия синдрома «открытого крана» внутривенно медленно вводят допамин 1 мл в 150мл изотонического раствора натрия хлорида, или 0,3-0,5 мл мезатона, или 0,3-0,5 мл 2% раствора норадреналина;

- в острую фазу геморрагического шока можно использовать глю-кокортикоиды: преднизалон - 30-60 мг, дексазон - 4-8 мг, гидрокортизон - 125-250 мг внутримышечно или внутривенно;

- периферическую вазоконстрикцию снимают назначением 2 мл 2% раствора но-шпы;

- для выведения жидкости используют введение растворов эуфиллина (см. выше), лазикса в дозе 40-80 мг (большие дозы диуретиков у беременных используют редко ввиду их влияния на объем циркулирующей крови, перфузию плаценты и на внутриутробный плод), манитола (сорбитола) из расчета 2 г/кг массы тела;

- объем инфузионно-трансфузионной терапии зависит от объема кровопотери, показателей гематокрита, длительности шока. При кровопотере объемом 1 л- объем переливаемых жидкостей должен быть больше потерянного объема крови в 1,5 раза; при кровопотере 1,5 л - в 2 раза; при кровопотере 2,0 л - в 2,5 раза. 75% потерянного объема должно быть восстановлено в первые 1-2 ч от начала кровотечения (!);

- соотношение вводимых средств: донорская кровь 60% общего объема инфузионной терапии, нативные белки и растворы коллоидов -20%, растворы глюкозы и сбалансированные растворы электролитов - 20%;

- инфузионную терапию желательно проводить в две вены, под контролем АД, систолического и пульсового давления, частоты пульса, дыхания, почасового диуреза, аускультации легких, реакции больной на проведение неотложных мероприятий и лекарственных препаратов;

- перед началом инфузии необходимо провести катетеризацию мочевого пузыря, оценить цвет мочи, наличие добавочных примесей (крови), количество мочи до, во время и после инфузионно-трансфузионной терапии.

Транспортировку больной проводят в горизонтальном положении с опущенным головным концом. В пути продолжают введение инфузи-онных растворов.

Доставку беременных, рожениц, родильниц проводят в стационар II-I1I степени риска по профилю основной акушерской патологии.

При наличии тяжелой формы шока, отсутствии эффекта от лечебных мероприятий на догоспитальном этапе показан вызов реанимационно-хирургической бригады.
СИНДРОМ ДИССЕМИНИРОВАННОГО ВНУТРИСОСУДИСТОГО СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ

В акушерской и гинекологической практике нередко встречается синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром). Чаще всего он наблюдается при геморрагическом шоке любой этиологии, бактериально-токсическом шоке, травматическом шоке. Различают 4 основные стадии синдрома:

I стадия - гиперкоагуляция;

II стадия - гипокоагуляция без генерализованной активации фибринолиза;

III стадия - гипокоагуляция с генерализованной активацией фибринолиза;

IV стадия - полное несвертывание крови.

ОСОБЕННОСТИ НЕОТЛОЖНОГО СОСТОЯНИЯ ПРИ ДВС-СИНДРОМЕ

1. ДВС-синдром может быть одной из причин продолжающегося кровотечения при:

- предлежании плаценты;

- преждевременной отслойке плаценты;

- кровотечении в III периоде родов;

- кровотечениях в раннем и позднем послеродовом периоде;

- послешоковых состояниях;

- повреждении половых путей (разрывах шейки матки, разрывах влагалища);

- разрывах матки;

- наличии обширных гематом;

- операциях кесарева сечения, ручного отделения плаценты.

2. Клинические признаки остро протекающего ДВС-синдрома обусловлены тромботическими и геморрагическими нарушениями в организме беременной или роженицы, особенно при наличии осложнений беременности (гестозы), заболевания сердца, почек, печени, патологических и травматических родах, осложненном течении послеродового периода.

3. Клинические проявления ДВС-синдрома:

- кровоизлияния в кожу, слизистые оболочки, из мест инъекций, травм, операционных ран и матки;

- некрозы некоторых участков кожи и слизистых оболочек;

- возможно поражение ЦНС в виде эйфории, дезориентации, по-мрачнения сознания;

- поражение важнейших паренхиматозных органов - печени, почек - приводит к развитию острой почечной, печеночной и легочной недостаточности.

4. Клиническая диагностика ДВС-синдрома трудна, так как все симптомы не являются специфичными для данной патологии, кроме того, ДВС-синдром развивается на фоне других заболеваний, тяжелых осложнений беременности и родов.

5. Самым достоверным подтверждением ДВС-синдрома являются лабораторные исследования гемостаза.

ЛЕЧЕБНО-ТАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ ДВС-СИНДРОМЕ

Лечебно-тактические мероприятия направлены на экстренную доставку беременных (рожениц) в акушерские или гинекологические стационары III степени риска, оборудованные лабораториями для исследования показателей свертывающей системы крови и имеющие возможность динамического исследования коагулограммы и располагающие реанимационными отделениями и квалифицированными кадрами для оказания оперативных методов лечения.

Терапия ДВС-синдрома направлена на:

- ликвидацию основной причины, вызвавшей ДВС-синдром;

- нормализацию гемодинамики;

- нормализацию свертывания крови.

Транспортировку больных осуществляют в горизонтальном положении под непрерывным наблюдением за АД, частотой пульса, дыхания. В помощь может быть вызвана реанимационно-хирургическая бригада. Обязательны ИВЛ и кислородно-воздушная ингаляция.

Акушерский и гинекологический стационар должен быть заранее оповещен о прибытии тяжелобольной беременной или роженицы.

ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА И ПЕРИОДА ЛАКТАЦИИ

Гнойно-септические заболевания послеродового периода являются одними из самых тяжелых осложнений беременности, родов и послеродового периода.

Гнойно-септические заболевания ставятся в связь с послеродовым периодом от момента выделения последа и до 6 нед. после родов включительно (42 сут.).

ОСОБЕННОСТИ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ И ПЕРИОДЕ ЛАКТАЦИИ

1. Гнойно-септические заболевания представляют собой инфекционные заболевания, связанные с развитием инфекции аэробов: гоно-

кокка, хламидии, микоплазмы, стафилококков, кишечной, синегной-ной палочки, палочки протея, энтерококков, клебсиел. Возможно развитие анаэробной инфекции, вызванной бактероидами, пептокок-ками, пептострептококками. Возможно развитие латентной инфекции, вызванной сифилисом, туберкулезом, СПИДом.

В послеродовом периоде возможна манифестация других хронических инфекционных заболеваний (пиелонефрит). Кроме послеродовых инфекций могут быть и другие инфекционные заболевания (грипп, ангина и т. д.).

2. Гнойно-септические заболевания послеродового периода имеют общие для всех инфекционных заболеваний симптомы:

- жалобы на общее недомогание, слабость, головную боль, повышение температуры тела, озноб, проливной пот;

- различие формы и степени изменения сознания от психомоторного возбуждения, бреда и галлюцинаций до сопора и комы, оцениваемых по шкале Глазго; у некоторых больных появляются кровянистые выделения из половых путей; жалобы сопровождаются изменением общего состояния больных от удовлетворительного до крайне тяжелого состояния; гипертермией;

- имеются объективные данные нарушения функций в жизненно важных органах: сердечно-сосудистой системы — тахикардия, снижение цифр артериального давления; дыхательной системы - та-хипноэ, изменение легочного звука, наличие влажных хрипов в легких; функции печени - желтушность кожных покровов и склер; функции почек - снижение диуреза; нарушения иммунитета - быстрое развитие заболевания, нарастание полиорганной недостаточности.

3. Гнойно-септические заболевания послеродового периода, как правило, имеют входные ворота для восходящей инфекции в виде послеродовых язв промежности, влагалища, шейки матки, раневой поверхности в матке; возможно развитие послеродовой инфекции без выраженных воспалительных изменений со стороны травматических повреждений и ран промежности.

4. Гнойно-септические заболевания послеродового периода могут протекать в типичной для воспалительного процесса форме, также в абортивной или латентной формах, что затрудняет распознавание послеродовых заболеваний, так как они протекают на фоне:

- гормональных изменений в организме женщины во время беременности и в период лактации;

- кровопотери в родах, при наличии послеродовой гипохромной постгеморрагической анемии или длительной текущей анемии беременных;

- затяжного течения родов или родов, осложненных оперативными вмешательствами в виде рассечения промежности (перинеото-мии), ручного отделения плаценты, операции наложения акушерских щипцов;

- развития восходящей инфекции из половых путей в виде трихо-монадного, хламидиозного кольпита и пр.;

- хронических воспалительных заболеваний органов малого таза; при наличии других очагов инфекции со стороны мочевыводящих путей (пиелонефрита);

- существенных изменений иммунного статуса во время беременности и в послеродовом периоде.

5. На фоне лактации развивается лактационный мастит, который может протекать в серозной, инфильтративной и гнойной формах (абсцедирующий, флегмонозный, гангренозный) и сопровождаться тяжелыми общими изменениями организма.

6. Гнойно-септические заболевания послеродового периода у больных хроническим варикозным расширением вен и хроническим фле-ботромбозом могут быть приняты за обострение варикозной болезни, флебиты вен нижних конечностей, которые часто выявляются в послеродовом периоде.

7. Гнойно-септические заболевания у родильниц, перенесших операцию кесарева сечения, могут иметь атипическое или абортивное течение.

8. Гнойно-септические заболевания послеродового периода имеют склонность к развитию острого молниеносного течения и быстрой генерализации процесса, вплоть до развития токсико-септического шока и сепсиса (без метастазов или с метастазами в другие органы).

Классификация гнойно-септических заболеваний послеродового периода.

Согласно современным представлениям, различные формы послеродовой инфекции рассматривают как отдельные этапы единого динамически протекающего инфекционного (септического) процесса:

I этап характеризуется местными проявлениями инфекционного процесса в области родовой раны; послеродовый эндомиомет-рит, послеродовые язвы промежности, вульвы, влагалища, шейки матки;

II этап определяется местными проявлениями инфекционного воспалительного процесса, который распространяется за пределы раны, но остается локализованным: метрит, тромбофлебит вен малого таза, бедренных вен; аднексит, параметрит, пельвеоперитонит;

III этап - инфекция по тяжести близка к генерализованной: разлитой перитонит, септический эндотоксиновый шок (компенсированный, субкомпенсированный), анаэробная инфекция, прогрессирующий тромбофлебит;

IV этап - сепсис без видимых метастазов, сепсис с метастазами, септический эндотоксиновый шок (декомпенсированный).

В настоящее время нет единой классификации инфекционных послеродовых осложнений. На практике осложнения различают по локализации очага инфекции (промежность, влагалище, матка, придатки, вены малого таза, молочные железы); по характеру инфекции; по распространенности процесса (локальные и генерализованные формы). Наиболее часто встречаются послеродовые эндомиометрит, акушерский перитонит, в т. ч. после операции кесарева сечения, тромбофлебиты вен малого таза, поверхностных и глубоких вен нижних конечностей, лактационный мастит.

Диагностика различных клинических форм гнойно-септических заболеваний послеродового периода сложна как в плане установления диагноза заболевания, так и дифференцированного диагноза с другими соматическими заболеваниями, обострение которых может наступить во время беременности, в родах и в послеродовом периоде. Еще бо«льшие трудности представляет распознавание гнойно-септических заболеваний на догоспитальном этапе, так как нужны данные осмотра не только наружного - общее состояние, осмотр и пальпация живота, но и внутреннего - результаты влагалищного и ректального исследования, осмотра шейки матки в зеркалах, что выполнимо только в условиях стационара.

Основная цель лечения послеродовых гнойно-септических заболеваний сводится к:

- предупреждению дальнейшего развития заболевания,

- подавлению или удалению очага инфекции;

- проведению широкого комплекса лечебных мероприятий, направленных на поддержание организма родильницы.

Лечение больных с гнойно-септическими заболеваниями возможно только в условиях специализированного центра по лечению гнойно-септических заболеваний послеродового периода, расположенного в крупной многопрофильной больнице, располагающей специалистами всех профилей, необходимым лечебно-диагностическим оборудованием, а также медикаментозными средствами для проведения длительной интенсивной терапии. Транспортировка больных женщин, находящихся в послеродовом периоде, из одного стационара в другой без оказания необходимой неотложной помощи на догоспитальном этапе значительно ухудшает прогноз заболевания, возможен летальный исход.

ЛЕЧЕБНО-ТАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА И ПЕРИОДА ЛАКТАЦИИ

1. Появление симптомов инфекционных заболеваний у женщин сразу после родов и в течение 42-х дней послеродового периода должно быть связано, в первую очередь, с развитием гнойно-септических заболеваний послеродового периода и периода лактации (послеродового мастита).

2. Необходимо запросить медицинские документы, удостоверяющие наличие беременности, родов или карту беременной и родильницы, или справку родильного дома, подтверждающие дату и место родов, рождение ребенка (живого, мертвого, недоношенного). В выписке родильного дома указывают дату и место родов, их течение, осложнения, оперативные вмешательства, течение послеродового периода, дату выписки матери и ребенка из стационара. Кроме того, необходимо выяснить данные акушерского анамнеза, относящиеся к послеродовому периоду относительно повышения температуры, ее длительности, методов лечения, наличия болей в животе, уточнить характер выделений из половых путей (количество, цвет, запах, серозные, серозно-кровянистые, гнойные). Целесообразно расспросить родственников об изменениях в самочувствии родильницы, выяснить социально-бытовые условия и социальный статус родильницы.

Особого внимания требуют родильницы, не посещавшие врача женской консультации, прибывшие из других регионов, социально неблагополучные женщины, многодетные матери, родильницы, у которых роды прошли на дому или закончились мертворождением, самовольно покинувшие стационар до окончания лечения, а также родильницы, наблюдавшиеся «личными» врачами, или лечившиеся нетрадиционными методами лечения (у гомеопатов, экстрасенсов, магов, целителей).

3. Необходимо оценить общее состояние родильницы, характер температуры и ее динамику, цвет кожных покровов и слизистых оболочек, цвет склер, частоту пульса, дыхания, наличие диуреза; провести аус-культацию легких, сердца, пальпацию печени. Осмотреть вены нижних конечностей, при варикозно расширенных венах провести пальпацию по ходу вен, определить уплотнения, их болезненность; при наличии мозговых симптомов проверить ригидность затылочных мышц. Измерить цифры артериального давления в динамике - в начале и по окончании осмотра больной.

4. Необходимо определить акушерский статус и наличие местных симптомов гнойно-септических заболеваний:

- при пальпации определить болезненность живота: место болезненности, наличие (или отсутствие) симптомов раздражения брюшины, особенное внимание обратить на наличие вздутия кишечника; стойкий парез кишечника - один из характерных симптомов акушерского перитонита;

- величину и форму матки, наличие болезненности, изменение консистенции;

- характер выделений '(лохий) из половых путей, количество, цвет, запах;

- наличие послеродовых язв или раневых поверхностей на промежности;

- произвести осмотр и пальпацию молочных желез; определить наличие инфильтратов, изменение кожных покровов, наличие трещин сосков.

Для полного обследования родильниц необходим специальный осмотр с помощью влагалищных зеркал и влагалищного (внутреннего) исследования, что выполнимо в условиях специализированного или акушерско-гинекологического стационара.

Проведение каких-либо диагностических методов исследования у родильниц с острым инфекционным заболеванием в домашних условиях недопустимо, так как при неуточненном диагнозе дополнительные манипуляции могут привести к ухудшению состояния больной.

5. Лечебные мероприятия, проводимые акушерской бригадой на догоспитальном этапе, должны быть направлены на:

- скорейшее начало лечения больной, так как время - решающий фактор; это не означает, что комплексное лечение больной должно проводиться перед транспортировкой родильницы в стационар, т. к. за короткий период общения с больной невозможно достоверно установить форму течения воспалительного процесса, фазу акушерского перитонита, степень выраженности интоксикации организма и другие факторы, которые определяют степень тяжести послеродового заболевания. Последнее нередко протекает длительное время в скрытой или абортивной форме;

- организацию транспортировки больной и доставки ее в специализированные центры по лечению гнойно-септических заболеваний родильниц.

Объем лечения гнойно-септических заболеваний послеродового периода зависит от формы заболевания и этапа развития инфекционного процесса.

Лечение начинают на догоспитальном этапе с борьбы с инфекцией. С этой целью вводят одноразовую дозу антибиотика широкого спектра действия: при стафилококковой (наиболее распространенной в послеродовом периоде) инфекции - пенициллин или его полусинтети-,ческие аналоги (оксациллип, метициллин), для неотложной помощи лучше использовать внутримышечное введение метициллииа в дозе 1,0-2,0 г или внутривенное введение 1,0-2,0 г антибиотика в 100 мл изотонического раствора. Можно ввести 1,0-2,0 г оксациллипа или диклоксациллина внутримышечно или внутривенно, или 1,5-2,0 г ампициллина внутримышечно или внутривенно, или 2,0 г карбепицилли-на внутримышечно или внутривенно на 40 мл изотонического раствора натрия хлорида. Можно использовать цефалоспорины - кефзол 2,0 г внутримышечно или внутривенно, или аминоглюкозиды - кана-мииип сульфат 1,0 г внутримышечно, или гентамицип сульфат 120 мг внутримышечно; штлевомицетин сукципат натрия 1,0 г внутримышечно.

Внутримышечно вводят спазмолитики: 2-4 мл 2% раствора папаверина гидрохлорида или 2-4 мл по-шпы.

Обязательно проведение внутривенной инфузионной терапии для восполнения ОЦК и улучшения микроциркуляции: гемодез в количестве 400 мл, реополиглюкин 400 мл, желатиполь 400 мл, трисоль

(трисамин) 200 мл или изотопический раствор натрия хлорида 200 мл, 5-10% раствор глюкозы 300 мл, 3 ЕД инсулина.

3 мл 5% аскорбиновой кислоты.

5 мл 5% унитиола внутривенно.

10 мл 10% раствора кальция глюканата внутривенно.

2 мл 5% раствора анальгина и 1 мл 1% раствора димедрола внутримышечно.

При выраженном возбуждении больной - 2 мл 0,5% раствора седуксена внутривенно или внутримышечно.

Одновременно проводят ингаляцию кислородно-воздушной смеси.

10 мл 2,4%. раствора эуфиллииа для улучшения почечного кровотока.

При септическом шоке и низких цифрах артериального давления показано введение 5 мл 0,5% раствора допамина или допмина в 125 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно медленно (начальная скорость 2-11 кап./мин) или введение средних и высоких доз кортикостероидов: 60-120 мг преднизалона или 8-16 мг дексаметазона, 4-8 мг дексазона внутримышечно или внутривенно.

На фоне восполнения ОЦК возможно применение сердечных гли-козидов: 0,5-1 мл 0,05% раствора строфантина или 0,3-1 мл 0,06%> раствора корглюкона.

Нередко гнойно-септические заболевания послеродового периода сопровождаются психическими расстройствами, бредом, галлюцинациями, конвульсиями, которые должны быть дифференцированы с другими заболеваниями, в том числе с психическими (послеродовый психоз, эпилепсия, шизофрения). Но прежде чем направлять больную в специализированное медицинское учреждение необходимо провести гинекологическое обследование для исключения патологии органов малого таза, промежности, которые могут быть источником инфекции, тяжелого гнойно-септического процесса и сопутствующих ему психических нарушений. .

За послеродовые инфекционные заболевания могут быть приняты другие инфекционные заболевания (гепатит, пиелонефрит, грипп, менингит, туберкулез), которые сопровождаются тяжелым состоянием больных.

В результате диагностических трудностей возможна госпитализация родильниц не по профилю заболевания (в психиатрические больницы, инфекционную больницу), с последующей перетранспортировкой в септический центр, что ухудшает состояние больных и прогноз исхода заболевания для жизни.

Интенсивная инфузионная терапия гнойно-септических заболеваний должна начинаться как можно раньше, так как не исключена возможность экстренного оперативного лечения.

Транспортировку больных производят в горизонтальном положении, в пути продолжают контроль за состоянием родильницы, показаниями артериального давления, пульса, дыхания, особенно при наличии у больной симптомов токсико-септического шока.

Доставка родильниц с гнойно-септическими заболеваниями органов малого таза, с токсико-септическим шоком, сепсисом осуществляется в специализированный стационар по лечению гнойно-септических заболеваний послеродового периода. Доставку родильниц с гнойными формами послеродового мастита осуществляют в специализированный стационар хирургического профиля.

МЕХАНИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ У БЕРЕМЕННЫХ

Травмы в различные периоды беременности осложняют акушерскую ситуацию и могут нести прямую угрозу жизни самой беременной. По общепринятой классификации механические повреждения различают по степени тяжести и по локализации.

Легкие травмы в I и II триместре беременности (до 28 недель), как правило, не влияют на ее течение, не требуют акушерско-гинекологи-ческого вмешательства и дело чаще ограничивается травматологической помощью.

Легкие травмы в III триместре беременности (28-40 недель) могут спровоцировать угрозу прерывания беременности и преждевременные роды. При тяжелых травмах во время беременности возможно возникновение кровотечения из половых путей вследствие выкидыша, развитие преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, а также другой, описанной выше патологии беременности.

В этих случаях очередность и объем травматологической и акушерской помощи определяется ведущим, конкурирующим и сопутствующим диагнозом. Тяжелая механическая травма (чаще всего дорожно-транспортная) может привести к антенатальной гибели плода и стать причиной атонального состояния, клинической и биологической смерти беременной.

При сроке беременности более 37 недель вероятна ситуация, когда при установленной клинической смерти матери внутриутробный плод еще на неопределенное время сохраняет жизнеспособность, что устанавливается путем выслушивания сердечных тонов плода. В этих случаях с согласия законных представителей пострадавшей допустимо экстренное оперативное родоразрешение в интересах плода.

ОСОБЕННОСТИ ОЦЕНКИ ОБЩЕКЛИНИЧЕСКОЙ И АКУШЕРСКОЙ СИТУАЦИИ ПРИ ТРАВМЕ БЕРЕМЕННОЙ

При травме беременной необходимо:

1. Определить наличие (отсутствие) признаков клинической (биологической) смерти беременной:

- состояние (степень утраты) сознания;

- наличие (отсутствие) признаков внешнего дыхания;

- наличие (отсутствие) пульсации сонных артерий;

- появление пятен гипостаза в отлогих местах.

2. Выявить демонстративные и вероятные по травматогенезу повреждения.

3. Провести по показаниям сердечно-легочную реанимацию, протезирование функций жизнеобеспечения и профилактику жизнеугрожа-ющих осложнений - острой кровопотери, дыхательной недостаточности, противошоковую терапию, обезболивание, наложение асептических повязок, транспортной иммобилизации.

4. По возможности определить срок беременности и предполагаемый вес плода. При весе более 2500 г и длине 40 см плод считается доношенным, дно матки к этому сроку беременности достигает мечевидного отростка.

5. Определить тонус матки, наличие (отсутствие) признаков преждевременной отслойки плаценты.

6. На протяжении 5-10 мин. выслушать и подсчитать сердцебиения внутриутробного плода:

- в норме частота сердечных сокращений плода колеблется от 120 до 160 уд./мин.;

- угрожающая гипоксия внутриутробного плода характеризуется тахикардией, но сердцебиения прослушиваются отчетливо;

- начавшаяся гипоксия внутриутробного плода определяется расстройством маточно-плацентарного кровотока, вызванного нарушением кровообращения и гипоксией организма матери, о ней свидетельствуют брадикардия и глухость тонов внутриутробного плода - предвестники антенатальной гибели.

На основании объективного обследования формулируется диагноз, который должен отразить:

1) общий клинический диагноз;

2) акушерский диагноз.

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕБНО-ТАКТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ У БЕРЕМЕННЫХ С ТРАВМАМИ

В раннем периоде беременности при отсутствии акушерско-гине-кологической симптоматики женщины с травмами подлежат доставке в травматологические отделения многопрофильных стационаров.

Беременные женщины с травмами и акушерско-гинекологическими осложнениями подлежат доставке в многопрофильные стационары, имеющие в своем составе гинекологические и травматологические отделения.

Беременные с тяжелыми травмами и в шоке, в состоянии клинической смерти и после выведения из него подлежат доставке в ближайший стационар с хирургической реанимацией.

Лечебно-травматические мероприятия при клинической смерти беременных проводятся по общим правилам в стандартном объеме и включают:

- закрытый массаж сердца;

- искусственную вентиляцию легких;

- по выведению из состояния клинической смерти - инфузионную противошоковую терапию и другие действия по показаниям;

- в стационаре операция кесарева сечения может быть предпринята у беременной после стабилизации гемодинамики и окончательной остановки травматического кровотечения под прикрытием мероприятий, направленных на лечение и профилактику гипоксии внутриутробного плода;

- проведение родоразрешения на мертвом плоде осуществляется в интересах матери.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Эффективная неотложная медицинская помощь беременным, роженицам, родильницам, новорожденным детям в острейшем периоде акушерских и гинекологических ситуаций на догоспитальном этапе является необходимым условием успешного их лечения в стационаре. В ее задачи входит правильное распознавание патологических состояний и умелое выполнение лечебных и тактических мероприятий.

Материалы, приведенные в книге, соответствуют положениям «Стандартов оказания неотложной медицинской помощи на догоспитальном этапе», утвержденных Комитетом по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга в 1997 г. и внедренных в практику Санкт-Петербургского здравоохранения.

Материалы книги соответствуют нормативным документам Минздрава РФ, современным достижениям медицинской науки, международным критериям.

Остается высказать надежду, что второе издание книги будет способствовать совершенствованию профессионализма персонала медицинских бригад, оказывающих медицинскую помощь при неотложных акушерских и гинекологических состояниях на догоспитальном этапе.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Ведение преждевременных родов при сроке беременности 22 недели и более. Методические рекомендации. - Приложение 2 к приказу Минздрава РФ № 318 от 04.12.92.

2. Инструкция об определении критериев живорождения и мертво-рождения перинатального периода. Методические рекомендации. -Приложение 1 к приказу Минздрава РФ № 318 от 04.12.92.

3. Интенсивная терапия и выхаживание новорожденных с очень низкой и экстремальной массой тела. Методические рекомендации. -Приложение 3 к приказу Минздрава РФ № 318 от 04.12.92.

4. О переходе на рекомендованные Всемирной Организацией здравоохранения критерии живорождения и мертворождения. - Приказ Минздрава РФ № 318 от 04.12.92. и Постановление ГК РФ по статистике № 190 от 04.12.92.

5. Проблемы ОПГ-гестозов,- Пленум Межведомственного научного совета по акушерству и гинекологии РАМН, Всероссийской научно-практической конференции Российской ассоциации акушеров-гинекологов. - Чебоксары, 15-16 октября 1996.

6. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. 10-й пересмотр. - ВОЗ. - Т. 1. - Женева, 1995.

7. Руководство для врачей неотложной помощи! Под ред. проф. Б. Г. Апанасенко и д-ра мед. наук А. Н. Нагнибеда. - СПб.: Дельфа, 1994.

8. М. А. Репин. Неотложные акушерско-гинекологические состояния// В кн. Стандарты оказания неотложной медицинской помощи на догоспитальном этапе/ Под ред. А. Г. Мирошниченко, В. А. Михайловича. СПб.: СПбМАПО, 1998.

9. Э. К. Айламазяп. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике: Руководство. - Нижний Новгород: НГМА, 1995.
1   2   3   4


Учебный материал
© nashaucheba.ru
При копировании укажите ссылку.
обратиться к администрации