Нагнибеда А.Н., Павлова Л.П. Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии на догоспитальном этапе - файл n1.doc

приобрести
Нагнибеда А.Н., Павлова Л.П. Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии на догоспитальном этапе
скачать (678 kb.)
Доступные файлы (1):
n1.doc678kb.13.09.2012 17:30скачать

n1.doc

1   2   3   4

Примечание. При сумме баллов 21 и выше гестоз следует считать тяжелым.
Гестозы встречаются чаще у первородящих; протекают наиболее тяжело у юных первородящих или у первородящих старшего возраста, у женщин на фоне соматических заболеваний: пороков сердца, гипертонической болезни, болезни почек, сахарного диабета; резус-несовместимой беременности, на фоне перенесенных во время беременности инфекционных заболеваний (грипп, острые респираторные заболевания).

Прогностически неблагоприятными признаками гестоза являются:

- быстрое нарастание прибавки массы тела (в норме еженедельная прибавка в весе 300-350 г, общая прибавка веса за беременность не превышает 10-12 кг);

- нарастание генерализованных отеков; при прочих равных условиях опасность эклампсии у беременных более реальна в случаях с выраженными отеками, так как имеется гипергидратация головного мозга, на фоне которой легче развивается его отек;

- внезапное повышение артериального давления, асимметрия АД на правой и левой руках;

- уменьшение суточного диуреза;

- внезапное появление высокой протеинурии или зернистых и гиалиновых цилиндров в однократном анализе мочи;

- несоответствие яркой клиники гестоза (отеки и гипертензия) и малоизмененных анализов мочи;

- длительность течения гестоза более 3 недель; развитие признаков гестоза, начиная с 16-20 недель беременности;

- отставание плода в развитии относительно сроков беременности;

- гипотрофия и гипоксия внутриутробного плода;

- неблагоприятные результаты кардиомониторинга плода или допплерометрии плода;

- изменение анализов крови, снижение уровня гемоглобина, числа эритроцитов, тромбоцитов, повышение протромбинового индекса;

- изменение коагуляционных свойств крови;

- появление зуда кожных покровов, желтушного окрашивания кожи, склер; повышение уровня билирубина, трансаминаз.

Подтверждением тяжести гестоза могут быть результаты ультразвукового исследования плаценты, плода.

Стрессовые ситуации (дома, на работе, в семье, во время родов) приводят к прогрессированию симптомов гестоза.

Следует принимать во внимание отсутствие или наличие субъективных симптомов, таких как головная боль, головокружение, ощущение тяжести в области лба, затылка, нарушения зрения (туман перед глазами, мелькание «мушек»), заторможенность, вялость, бессонница, шум в ушах, боли в эпигастральной области. Появление подобных жалоб может свидетельствовать о наличии преэклампсии. Деление преэклампсий на легкую и тяжелую отменено Пленумом Межведомственного Научного Совета по акушерству и гинекологии РАМН и Всероссийской научно-практической конференцией Российской Ассоциации акушеров-гинекологов (Чебоксары, 1996).

В понимании большинства врачей и акушерок термин «преэкла-мпсия» обозначает предсудорожную готовность организма беременной вследствие нарушения кровообращения головного мозга. Длительность перехода от преэклампсии к эклампсии от нескольких часов до считанных минут.

Преэклампсия и эклампсия - особенно тяжелые формы гестоза, угрожающие жизни матери и плода и требующие срочного оказания адекватной неотложной помощи.

ЛЕЧЕБНО-ТАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ ГЕСТОЗЕ ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ

Лечебно-тактические мероприятия при гестозе тяжелой степени должны быть направлены на:

- медикаментозное обеспечение лечебно-охранительного режима беременной (роженицы или родильницы);

- лечение гестоза, в том числе устранение генерализованного спазма сосудов и снижение артериального давления, нормализацию общей гемодинамики и микроциркуляции в жизненно важных органах, коррекцию метаболических нарушений и восстановление гоме-остаза;

- поддержание жизнедеятельности внутриутробного плода;

- бережное родоразрешение в интересах матери и плода.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ БЕРЕМЕННЫМ С ГЕСТОЗОМ ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ

Оказание неотложной помощи беременным с гестозом тяжелой степени необходимо начинать как можно раньше, на догоспитальном этапе (дома, в женской консультации, в машине СМП).

1. Самое главное мероприятие - создание лечебно-охранительного режима путем нейролептаналъгезии. С этой целью внутривенно или внутримышечно следует начать введение 2 мл 0,5% раствора седуксена и 1 мл 2,5 % раствора пшюльфена (или 2 мл 1% раствора димедрола); внутримышечно или внутривенно 2 мл 0,25% раствора дроперидола (под контролем АД!). Нарколепсию можно усилить введением 1 мл 2% раствора промедола или 1 мл 0,005% раствора фептанила.

2. Внутримышечно вводят 3-4 мл 1% раствора дибазола и 2-4 мл 2% раствора папаверина гидрохчорида.

3. Необходимо начать введение 25% раствора магния сульфата по одной из ниже приводимых схем.

Магния сульфат обладает следующими свойствами:

- оказывает успокаивающее действие на центральную нервную систему;

- уменьшает судорожную готовность;

- оказывает гипотензивное действие;

- обладает диуретическим эффектом.

25% раствор магния сульфата широко используют в акушерской практике, его можно вводить:

- по общепринятой схеме Бровкина внутримышечно 24 мл, что соответствует 6 г сухого вещества 25% раствора магния сульфата 4 раза через 4 ч. Препарат вводят вместе с 5 мл 0,5% раствора новокаина в верхненаружный квадрант ягодицы длинной иглой обязательно на фоне предварительных нейролептоанальгезии (седуксен, дропе-ридол, димедрол) или нарколепсии (седуксен, димедрол), так как боль может спровоцировать приступы эклампсии;

- первую инъекцию 25% раствора магния сульфата можно сделать внутривенно в количестве 10-12 мл на 200 мл изотонического раствора натрия хлорида, а последующие инъекции - внутримышечно; скорость внутривенного введения препарата 16-18-30 кап./мин.;

- при тяжелых формах гестоза можно ввести внутривенно капель-но 30 мл 25% раствора магния сульфата, что соответствует 7,5 г сухого вещества, разведенного в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида, скорость введения лечебной смеси 100 мл в течение первого часа, а затем 15-30 кап./мин. под контролем АД, частоты дыхания и выраженности коленных рефлексов.

В любом варианте дата и время введения магния сульфата должны быть указаны в сопроводительном листе!

4. В качестве гипотензивных средств при оказании неотложной помощи женщинам с гестозами могут быть использованы следующие препараты: сублингвально апрессин по 0,01 г или анаприпин по 0,01 г, или клофелин в таблетках по 0,000075 г или 0,00015 г; при АД 160/100 и выше клофелин может быть использован подкожно, внутримышечно или внутривенно в дозе 0,5-1 мл 0,01% раствора, для внутривенного введения раствор клофелина разводят в 10-20 мл изотонического раствора натрия хлорида.

5. Если гестоз протекает на фоне гипертонической болезни, то можно (очень осторожно!) вводить такие препараты как имехин, пеп-тамип, бензогексопий, пифедепип, натрия нитропрусид. В целях профилактики неуправляемой гипотензии нежелательно снижение систолического АД у беременных менее 135-140 мм рт. ст., резкое снижение АД вызывает тахикардию у внутриутробного плода.

6. С целью профилактики гипоксии внутриутробного плода вводят 3 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты и 5 мл 5% раствора упитиола в 20 мл 40% раствора глюкозы.

7. Обязательным компонентом лечения тяжелых форм гестоза является инфузионная терапия. С этой целью внутривенно капельно целесообразно введение, мафусола 400 мл; при его отсутствии начинают введение одного из полиионных растворов или трисоль, или дисоль, или хлосоль в количестве 200-250 мл, или лакпюсдль 500 мл. Объем инфу-зионной терапии при гестозе тяжелой степени, преэклампсии, эклампсии не должен превышать 600-800 мл (при сохраненном диурезе!).

8. Для улучшения реологических свойств крови внутривенно капельно вводят 400 мл реополиглюкина, реоглюмана или рондекса.

9. При выраженной тахикардии применяют сердечные гликозиды: 0,5-1 мл 0,05% раствора строфантина или 0,5-1 мл 0,06% раствора корглюкопа внутривенно в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида.

10. В конце инфузии внутривенно струйно вводят 10 мл 2,4% раствора эуфиллина.

II. При отсутствии эффекта от проводимой терапии у беременных с гестозом тяжелой степени применяют диуретические препараты. На фоне инфузионной терапии вводят лазикс в дозе 20-40-60-80 мг в зависимости от нарушений водно-солевого обмена и симптомов отека мозга.

12. Лечение гестоза проводят на фоне обязательной аппаратной ингаляции кислородно-воздушной смеси. Беременные (роженицы) с

тяжелой формой гестоза после оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе подлежат экстренной доставке в родильный дом, специализирующийся на лечении тяжелых форм гестозов беременных.

Транспортировку больных производят в горизонтальном положении с приподнятой верхней частью туловища. Доставка больных с выраженным гипертензионным синдромом, симптомами отека головного мозга, нарушением зрения, дыхательной недостаточностью, анурией проводится реанимационно-хирургической бригадой (РХБ). Лечение (ИВЛ, внутривенное введение растворов) тяжелых больных продолжается во время транспортировки до момента передачи больных дежурному врачу акушерского стационара. Дальнейшее комплексное интенсивное лечение тяжелых форм гестоза должно проводиться только в условиях стационара. Уменьшить признаки гестоза возможно, но вылечить больную можно только после родоразрешения. Роды (или через естественные половые пути, или путем кесарева сечения) представляют большую опасность для здоровья женщины. Лечение гестоза продолжают в послеродовом периоде.

БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ, ОСЛОЖНЕННЫЕ ЭКЛАМПСИЕЙ

Эклампсия- наиболее тяжелая форма гестоза беременных. Основу патологического состояния представляют судороги с потерей сознания. Припадку судорог предшествует преэклампсия. Эклампсия представляет собой серьезную угрозу для здоровья женщины. Эклампсия может наступить во время беременности, родов (в I, II, III периодах) или послеродовом периоде (спустя 48 ч после родов).

Клиника эклампсии складывается из четырех периодов:

1. Предсудорожный период - длительность 20-30 с. Отмечаются мелкие подергивания мышц лица, верхних конечностей, появляется фиксированный в одну сторону застывший взгляд.

2. Период тонических судорог - длительность 20-30 с. Вслед за подергиванием верхних конечностей, голова запрокидывается, тело вытягивается, напрягается, позвоночник изгибается, лицо бледнеет, челюсти плотно сжимаются, зрачки расширяются и уходят под верхнее веко, вследствие чего остаются видимыми только глазные яблоки, дыхание прекращается, язык оказывается прикушенным, пульс трудно прощупывается, происходит утрата сознания.

3. Период клонических судорог - клонические судороги, так же как и тонические, распространяются по направлению книзу, дыхания нет, пульс не ощутим, лицо багрово-синее, вены напряжены.

4. Период разрешения припадка - происходит глубокий прерывистый вдох, изо рта появляется пена (иногда с примесью крови),

дыхание становится регулярным, исчезает цианоз, женщина приходит в сознание, но сознание сумеречное, выражена амнезия. Продолжительность припадка - 1,5-2 мин.

ОСОБЕННОСТИ НЕОТЛОЖНОГО СОСТОЯНИЯ ПРИ ЭКЛАМПСИИ

. Приступ эклампсии развивается внезапно. Приступ судорог может развиться у беременной, роженицы, родильницы.

- Развитию могут предшествовать признаки гестоза: отек, гипертен-зия, изменение анализов мочи (протеинурия), стрессовые ситуации, физическая нагрузка (особенно в родах), выраженный болевой синдром.

- Если припадок происходит дома в отсутствии окружающих, о нем можно судить только по наличию физических травм (ушибов, кровоизлияний, переломов), прикушенного языка, наличия коматозного состояния.

- О тяжести эклампсии судят по количеству припадков, их длительности и продолжительности бессознательного состояния.

- Чем больше судорожных приступов, тем серьезнее прогноз для жизни беременной.

- Серию приступов эклампсии расценивают как эклампсический статус; возможно развитие эклампсической комы.

- Иногда наблюдается особая форма эклампсии - бессудорожная, когда беременная с гестозом без единого припадка впадает в бессознательное состояние, очень часто заканчивающееся смертью.

- Во время эклампсического приступа может произойти отслойка сетчатой оболочки глаза, преждевременная отслойка плаценты, антенатальная гибель внутриутробного плода.

- Прогноз при эклампсии ухудшается при наличии внутричерепного кровоизлияния, о чем свидетельствует выраженная головная боль, анизокария, гемиплегия, брадикардия, а затем тахикардия.

- В результате серьезных нарушений в организме беременной, связанных с тяжелой формой гестоза, возможно значительное снижение диуреза, вплоть до анурии, развитие острой почечной недостаточности.

- Возможно развитие острой сердечной и дыхательной недостаточности.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ЭКЛАМПСИИ

Эклампсия- судорожная форма гестоза тяжелой степени. Приступ судорог угрожает жизни беременной (роженицы, родильницы).

Лечебно-тактические мероприятия при судорожной форме должны быть направлены на:

- оказание неотложной помощи во время приступа;

- создание лечебно-охранительного режима и предупреждение развития последующего эклампсического припадка;

- лечение гестоза и поддержание жизнедеятельности внутриутробного плода;

- бережное родоразрешение.

1. При возникновении эклампсического приступа беременную, утратившую сознание, необходимо уложить на бок (желательно правый), запрокинуть голову назад для предотвращения западения языка, ввести резиновые или пластмассовые воздуховоды, удалить изо рта пену (иногда с примесью крови), произвести ингаляцию кислорода и воздуха через маску аппарата КИ-ЗМ или АН-8М. Оксигена-цию при дыхательной недостаточности у беременных с тяжелыми формами гестозов следует проводить с осторожностью. При выраженной острой дыхательной недостаточности (ОДН) необходима интубация, отсасывание секрета из трахеи и бронхов, ИВЛ в режиме гипервентиляции (при СО2 2(К22 мм рт. ст.). Для проведения ИВЛ вызвать бригаду РХБ.

2. После окончания приступа обследование беременной следует проводить только в условиях нейролептоаналгезии. Если нейролепто-аналгезия не была проведена до начала эклампсии, после припадка следует ввести 2 мл 0,5% раствора седуксена (ияиреланиума); 2-4 мл 0,25% раствора дроперидола, 2 мл 2,5% раствора пипольфена (или 2 мл 1% раствора димедрола), 1 мл 2% раствора промедола внутривенно или внутримышечно: дать наркоз закисью азота с кислородом. Нарколепсия ослабляет судорожную форму гестоза и предупреждает развитие следующего приступа.

3. Необходимо выяснить акушерскую ситуацию: общее состояние больной (частота пульса, дыхание, цифры артериального давления на одной и второй руке, наличие отеков, степень их выраженности, срок беременности, наличие (отсутствие) схваток, форма матки, наличие локальной болезненности при пальпации матки, наличие (отсутствие) шевеления и сердцебиения плода, наличие кровянистых выделений из половых путей).

Обследование больной следует проводить осторожно и только в состоянии нейролептоаналгезии (нарколепсии), иначе наступят повторные судороги!

4. После купирования приступа судорог необходимо начать лечение гестоза. Следует ввести внутривенно капельно 30 мл 25% раствора магния сульфата в 300 мл изотонического раствора натрия хлорида или 400 мл реополиглюкипа, скорость введения лечебной смеси 100 мл в течение первого часа, или 2 г/ч. После внутривенного введения переходят на внутримышечное введение 25% раствора магния сульфата - 20 мл через 4 ч 3 раза. Сульфат магния можно вводить внутримышечно по общепринятой схеме Бровкина: 25% раствор по 24 мл 4 раза, при этом 3 первые инъекции делают через 4 ч, а последнюю инъекцию - через 6 ч. Время инъекции магния сульфата обязательно указать в сопроводительном листе больной! Следует отметить, что у некоторых женщин может наблюдаться непереносимость магния сульфата, проявляемая чувством жара, беспокойства, стеснения в груди, учащении сердцебиения! В подобных случаях от дальнейшего введения препарата следует воздержаться.

На фоне лечения магния сульфатом психотропные препараты (седуксен, дроперидол) следует вводить с осторожностью; при повторных введениях - в меньших дозах.

5. Введение магния сульфата сочетают с введением препаратов, уменьшающих вазоконстрикцию сосудов: с этой целью вводят 3-6 мл 1% раствора дибазола и 2—4 мл 2% раствора папаверина гидрохлорида, 1 мл 2% раствора по-шпы.

6. Одновременно больной проводят инфузионную терапию: мафу-сол 400-450 мл внутривенно капельно или 500 мл любого полиионного раствора: лактосол, или трисоль, или дисоль 250 мл, или трисамин 500 мл, или 5% раствор глюкозы 500 мл внутривенно капельно под контролем диуреза, так как при тяжелых гестозах развивается острая почечная недостаточность (ОПН).

7. Для улучшения реологических свойств крови можно ввести 400 мл реополиглюкина.

8. Попытка быстрой транспортировки больной с судорожной формой гестоза без предварительной иейролепсии или нейролептоа-палгезии и предварительного лечения гестоза только усугубляет состояние больной и исход заболевания.

9. Большое значение имеет фактор времени, чем раньше на догоспитальном этапе начато лечение тяжелой формы гестоза, тем больше возможность поддержать нарушенные функции жизненно важных органов - мозга, сердца, печени, почек и комплекса плацента - плод.

10. Если на фоне введения спазмолитических средств, магния сульфата, инфузионной терапии у беременной (роженицы) сохраняются высокие цифры артериального давления, вводят 10 мл 2,4% раствора эуфилтша в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида (оказывает действие на усиление диуреза).

11. Из других гипотензивных препаратов можно ввести подкожно, внутримышечно или внутривенно 0,5-1 мл 0,01% раствора кло-фелипа, для внутривенного введения раствор клофелина разводят в 10-20 мл изотонического раствора натрия хлорида, гипотензивный эффект при введении в вену наступает через 3-5 мин., достигая максимума через 15-20 мин. Препарат вводят под контролем АД, в первые минуты введения возможно кратковременное повышение АД(!). При введении с нейролептиками клофелин усиливает их седативное действие.

12. Для снижения артериального давления у беременных (рожениц) целесообразно использование препаратов для управляемой гипотонии: пентамин 0,5-1 мл 5% раствора внутримышечно или 0,5-1 мл 5% раствора пентамипа, разведенных в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы, внутривенно.

Отметим, что управляемую гипотонию в акушерской практике сле-/дует использовать с осторожностью (!), так как быстрое снижение АД ухудшает перфузию плаценты и плодовый кровоток. Для контролируемой гипотонии может быть использован 1 мл 2,5% раствора бензогек-сония внутривенно, внутримышечно или подкожно. Эффект наступает через 12-15 мин., при необходимости препарат можно применять по 3-4 инъекции в день.

13. После припадка у беременных может развиться коматозное состояние. Для оценки мозговой комы используют шкалу мозговых ком Глазго (табл. 3).

14. У некоторых больных с эклампсией развивается острая дыхательная недостаточность. Различают 2 основных разновидности ОДН: вентиляционную и паренхиматозную. В основе вентиляционной ОДН лежит нарушение проходимости дыхательных путей, нарушение центральной регуляции дыхания и, как следствие, нарушение вентиляции всей газообменной зоны легких, нарушение оксигенации и выведения углекислоты. При паренхиматозной ОДН отмечается нарушение вентиляции и кровообращения в отдельных зонах легочной паренхимы. При эклампсии, вследствие нарушения центральных механизмов регуляции может быть недостаточная вентиляция всей газообменной зоны легких, а также нарушение оксигенации и выведения углекислоты из организма вследствие спазма гладкой мускулатуры бронхов, западе-ния языка, накопления пены во время развития эклампсии. Различают 3 степени ОДН (табл. 4).
Таблица3

Оценка тяжести мозговых ком по школе Глазго

Этапы осмотра

Определяемые параметры

Оценка ответа в баллах


1

Открытие глаз:

- самостоятельно


4




- на словесную команду, обращения

- на болевой раздражитель

- не открывает глаза в ответ на раздражитель

3

2

1

2

Речевая реакция:

- речь сохранена, ориентирована во времени и пространстве, правильно отвечает на вопросы - ответы путанные, дезориентирована

- нет связной речи, неадекватные ответы

- произносит отдельные непонятные звуки

- речь отсутствует


5
4

3

2

1

3

Двигательная реакция:

- выполняет команды

- осмысленная реакция на боль

- двигательная реакция неадекватная

- патологическое сгибание

- патологическое разгибание

- нет двигательной реакции на раздражитель


6

5

4

3

2

1
1   2   3   4


Учебный материал
© nashaucheba.ru
При копировании укажите ссылку.
обратиться к администрации