Нагнибеда А.Н., Павлова Л.П. Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии на догоспитальном этапе - файл n1.doc

приобрести
Нагнибеда А.Н., Павлова Л.П. Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии на догоспитальном этапе
скачать (678 kb.)
Доступные файлы (1):
n1.doc678kb.13.09.2012 17:30скачать

n1.doc

  1   2   3   4


А. Н. Нагнибеда Л. П. Павлова

Неотложные состояния


в акушерстве и гинекологии

на догоспитальном этапе

Справочник


2-е издание, исправленное и дополненное

Под редакцией академика РАМН,

заслуженного деятеля науки РФ, профессора,

доктора медицинских наук

Э. К. Айламазяна

Санкт-Петербург
СпецЛит

2000

УДК 618 Н52

Книга одобрена Межвузовским редакционно-издательским экспертным советом по медицинской литературе Санкт-Петербурга
Авторы:

А. Н. Нагнибеда - доктор медицинских наук, действительный член АМТН РФ, старший врач станции скорой и неотложной медицинской помощи г. Петродворца;

Л. П. Павлова - кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии СПб ГМУ им. акад. И. П. Павлова.


Рецензенты:

Н. Г. Кошелева - доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения патологии беременности НИИ акушерства и гинекологии РАМН им. Д. О. Отта; Б. Н. Новиков - доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова, главный акушер-гинеколог Комитета по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга

Нагнибеда А. Н., Павлова Л. П.

Н52 Неотложные состояние в акушерстве и гинекологии на догоспитальном этапе: Справочник. Под. Ред Э.K. Айламазяна.-СПб.: СпецЛит, 2000.- 78.


ISBN 5-263-00122-3

В справочнике изложен материал о лечебно-тактических мероприятных на догоспитальном этапе по всем разделам экстренного акушерства и гинекологии. Справочник отражает вопросы распознавания и оценки неотложных состояний роженицы, родильницы и новорожденного, приемы и способы стабилизации функций жизнеобеспечения и профилактики осложнений в процессе транспортировки больных в стационар, а также тактику взаимодействия и преемственности догоспитального и госпитального этапов оказания медицинской помощи.

Адресован специалистам скорой и неотложной помощи, врачам разных специальностей, а также студентам медицинских вузов.

Во втором издании справочника учтены замечания и пожелания читателей.
УДК 618


ISBN 5-263-00122-3 © Издательство «СпецЛит», 2000

ВВЕДЕНИЕ

В акушерской и гинекологической практике нередко возникают неотложные состояния, причиной которых могут быть кровотечения, связанные с предлежанием плаценты, преждевременной отслойкой плаценты, выкидышем (абортом), гестозы, различные осложнения родов, гнойно-септические заболевания послеродового периода и периода лактации, острые воспалительные заболевания органов малого таза, экстрагенитальная патология. Каждое из неотложных состояний имеет специфику, связанную с особенностями течения беременности, процесса родов и послеродового периода.

Неотложная помощь беременным, роженицам, родильницам и гинекологическим больным начинается на догоспитальном этапе, продолжается во время доставки женщин в акушерские или гинекологические стационары. Оказание неотложных лечебных мероприятий на догоспитальном этапе осуществляют акушерские транспортные, а также линейные и реанимационные бригады станций скорой и неотложной медицинской помощи.

Справочник адресован персоналу акушерских бригад, врачам специализированных и линейных бригад, фельдшерских бригад доврачебной скорой медицинской помощи, студентам высших и средних медицинских учебных заведений.

Основные материалы книги внедрены в систему здравоохранения Санкт-Петербурга в виде методических рекомендаций, утвержденных Комитетом по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга.

Второе издание справочника выпущено по просьбе читателей. Авторы учли замечания и пожелания тех, кому была адресована книга, а также материалы научных публикаций последних лет.

РОДЫ


Роды - физиологический процесс изгнания плода и плодовых оболочек, плаценты по родовым путям матери.

Различают роды срочные, преждевременные и запоздалые.

Срочные роды наступают при сроке беременности 40±2 недели и заканчиваются рождением живого доношенного ребенка. Масса тела доношенного ребенка составляет в среднем 3200-3500 г, рост -50-52 см, нижняя граница массы тела - 2500 г, роста - 46 см. Крупным считается ребенок весом более 4000 г, гигантским - свыше 5000 г.

Преждевременными считаются роды, наступившие с 22 до 37 недель беременности, в результате чего рождаются недоношенные дети. Недоношенные дети характеризуются незрелостью, масса их тела в пределах от 500 до 2500 г, рост от 19-20 до 46 см. Для недоношенных детей характерен высокий процент перинатальной смертности, чрезвычайно высока смертность и заболеваемость недоношенных детей, родившихся в сроки 22-27 нед. (масса тела от 500 до 1000 г).

Роды считаются запоздалыми, если наступили при сроке беременности более 42 недель и закончились рождением ребенка с признаками переношенности: плотными костями черепа, узкими швами и родничками, выраженным слущиванием эпидермиса, сухостью кожных покровов. Для переношенных детей характерен высокий процент родового травматизма.

Большинство родов срочные. На долю преждевременных приходится в среднем 8%, при осложнениях беременности доля преждевременных родов возрастает до 10% и более. Частота запоздалых родов 0,5-1%, они нередко осложняются патологическим течением и травмой новорожденных детей.

Различают роды физиологические и патологические.

При патологических родах возникают осложнения. Осложнения родов развиваются у женщин с факторами риска:

- многорожавшие;

- имеющие в анамнезе аборты и выкидыши;

- с воспалительными заболеваниями органов малого таза. Роды принимают патологическое течение у женщин:

- с многоводием;

- с многоплодием;

- у первородящих старшего возраста;

- у юных первородящих;

- при наличии узкого таза;

- при тазовом предлежании плода;

- при разгибательных предлежаниях;

- при неправильных положениях плода (поперечном и косом). Роды могут осложниться кровотечением в результате предлежания плаценты, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.

Патологическое течение родов возможно у женщин с сопутствующей соматической патологией:

- врожденные и приобретенные пороки сердца;

- гипертоническая болезнь;

- болезни органов дыхания, почек, печени;

- заболевания щитовидной железы, нервной системы, опорно-двигательного аппарата.

Осложненное течение родов отмечено у женщин с гестозами, при развитии фетоплацентарной недостаточности, гипотрофии плода, при антенатальной гибели плода. Роды могут приобрести патологический характер у женщин, в анамнезе которых имеются:

- нарушения менструального цикла, бесплодие, невынашивание;

- доброкачественные опухоли матки (миомы), яичников;

- рубцы на матке после операций кесарева сечения.

Нельзя исключить влияние на беременность и роды факторов производства, вредных факторов окружающей среды.

Роды у женщин с факторами риска осложняются чаще, чем у здоровых. Факторы риска в значительной степени определяют исход родов для матери и плода.

КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ РОДОВ


Продолжительность родов у первородящих составляет 12-15 ч, у повторнородящих - 9-10 ч. Роды складываются из 3 периодов: I -период раскрытия; II - период изгнания; III - последовый период.

I


Рис. 1. Механизм родов при головном (затылочном)предлежании плода: 1 - вход в таз; 2 - начало ротации в полости таза; 3 - ротация закончилась

период родов (период раскрытия) начинается с момента начала регулярных схваток и продолжается до полного (9-10 см) раскрытия маточного зева. Раскрытие шейки матки у перво- и повторнородящих происходит неодинаково: у первородящих сначала открывается внутренний зев, шейка матки сглаживается, и затем открывается наружный зев. У повторнородящих наружный зев открывается одновременно с внутренним. В это время происходит раскрытие шейки матки. Одновременно с раскрытием маточного зева происходит продвижение головки по родовому каналу (биомеханизм родов). Вначале головка вставляется в один из косых размеров входа в малый таз, затем происходит ее сгибание и продвижение во вход в таз. В полости малого таза совершается внутренний поворот головки затылком кпереди (рис. 1), после установления точ ки фиксации подзатылочной ямки под нижним краем лона начинается разгибание головки.

Первый период родов считается законченным с полным открытием маточного зева. Существуют наружные признаки, подтверждающие полное раскрытие маточного зева:

- схватки принимают потужной характер;

- дно матки достигает мечевидного отростка (признак Роговина);

- пограничное (контракционное) кольцо, которое находится на границе тела матки и нижнего сегмента, отстоит на 5 поперечных пальцев (10 см) вверх от лонного сочленения;

- головка находится в полости малого таза (достигается при исследовании по методу Пискачека) или на тазовом дне.

Первый период самый продолжительный: у первородящих - 10-13 ч, у повторнородящих - 6-9 ч.

II период родов (период изгнания) - от момента полного раскрытия маточного зева до рождения ребенка. У первородящих продолжительность периода изгнания 30-40 мин., у повторнородящих - 15-20 мин. Под влиянием потуг плод совершает разгибательные движения головки. Головка преодолевает сопротивление мышц тазового дна и вуль-варного кольца. При приближении головки к выходу таза отмечается выпячивание промежности сначала только во время потуг, а затем уже в паузах между ними. При затылочном предлежании (96% родов происходит при головном, чаще затылочном предлежании головки) из половой щели появляется небольшой участок головки (врезывание головки), затем, когда головка не скрывается во время потуг, начинается прорезывание головки: сначала прорезывается область затылка, затем теменных бугров, вследствие разгибания головки появляется лоб и личико плода (рис. 2); затем головка делает наружный поворот, при этом плечики делают внутренний поворот, и происходит последующее их рождение, сначала рождается переднее плечико, а затем заднее (рис. 3), потом туловище и ножки плода.



Рис 2. Разгибание головки:а - начало разгибания, б - разгибание головки




Рис. 3 Наружный поворот головки, внутренний поворот плечиков




III период родов (последовый период) - от момента рождения плода до рождения последа (плаценты, пуповины, оболочек).

Продолжительность последового периода составляет у первородящих 15-20 мин., у повторнородящих - 5-10 мин. Максимальная продолжительность последового периода 30 мин., дальнейшее течение его, даже при отсутствии кровотечения, считается патологическим и требует ручного отделения и выделения последа.

Кровопотеря в последовом периоде при физиологическом течении родов составляет в среднем 150-250 мл. Допустимой считается кровопо-теря не более 0,5% массы тела роженицы (не более 400 мл).

После родов наступает послеродовый период. Различают ранний (до 2 ч) и поздний (до 6 недель или 42 дней) послеродовый период.

ОСЛОЖНЕНИЯ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ РОДОВ

1. Наличие длительного периода предвестников родов, которые нарушают у беременной процессы бодрствования и сна, ее психическое состояние.

Предвестники родов- это короткие, нерегулярные болезненные сокращения матки (схватки, которые не приводят к структурным изменениям шейки матки и не вызывают раскрытие маточного зева).

2. Длительный период предвестников родов может привести к развитию аномалий сократительной деятельности матки и гипоксии плода.

3. Несвоевременное излитие околоплодных вод. Различают преждевременное (до начала родов) и раннее (до полного раскрытия маточного зева) излитие околоплодных вод; возможен запоздалый (после полного раскрытия) разрыв плодных оболочек.

4. Несвоевременное излитие околоплодных вод может осложниться гипоксией внутриутробного плода; при высоко стоящей над входом в таз головке плода или тазовом предлежании может наблюдаться выпадение пуповины и мелких частей плода.

5. Выпадение петель пуповины приводит к гипоксии внутриутробного плода, возможна его гибель.

6. Роды, особенно при несвоевременном излитии вод, могут осложниться развитием восходящей инфекции, вплоть до хорионамнионита, метроэндометрита, септико-токсического шока, сепсиса.

7. Третий период родов может осложниться кровотечением в связи с задержкой плаценты и ее частей (см. раздел «Кровотечения в последовом периоде»).

8. У женщин с наличием факторов риска или с отягощенным акушерским анамнезом (большое число родов, искусственных абортов, самопроизвольных выкидышей, осложненное течение предыдущих родов, рождение крупных детей) роды могут осложниться кровотечением в раннем послеродовом периоде.

9. Одним из осложнений родов является травма родовых путей (разрыв матки, разрывы шейки матки, разрывы влагалища и промежности, гематомы родовых путей).

ЛЕЧЕБНО-ТАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ ДЛЯ АКУШЕРСКИХ БРИГАД, ВЫЕЗЖАЮЩИХ НА РОДЫ

Необходимо оценить:

1. Общий и акушерский анамнез, обратив особое внимание на число предшествующих родов, их течение; наличие кровотечений во время беременности, родов, проявление признаков гестоза, развитие гнойно-септических заболеваний в послеродовом периоде; число абортов, поздних выкидышей, сопровождавшие их осложнения.

Т


Рис. 4. Высота стояния дна матки в разные сроки беременности

ечение настоящей беременности: общая прибавка веса, наличие патологической прибавки веса, видимые отеки, исходное артериальное давление, динамика артериального давления на протяжении беременности, изменение анализов мочи, выраженность протеинурии, лей-коцитурии.

Для исхода беременности и родов имеют значение острые респира-торно-вирусные и инфекционные заболевания, перенесенные женщиной во время беременности, контакты с инфекционными больными. Высокую группу риска по развитию осложнений в родах составляют женщины необследованные и непосещавшие женскую консультацию во время беременности, женщины, находившиеся под воздействием наркотиков, злоупотребляющие алкоголем, курением; социально неблагополучные.

2. Данные объективного обследования по системам и органам.

3. Акушерский статус: начало схваток, их регулярность, продолжительность, интенсивность, болезненность; по данным наружного исследования определить степень раскрытия маточного зева.

С помощью четырех приемов наружного исследования определить высоту стояния дна матки (рис. 4), положение плода, позицию плода, характер предлежащей части и ее отношение к плоскости входа в малый таз: подвижна над входом в таз, прижата ко входу в таз, фиксирована малым сегментом, большим сегментом во входе в таз, в полости малого таза, на тазовом дне (рис. 5). Произвести аускультацию плода.

5. Уточнить наличие (или отсутствие) подтекания околоплодных вод, наличие в них мекония.

6. При необходимости произвести внутреннее (влагалищное) исследование.

7. Поставить диагноз родов:

- первые, повторные (II, III, IV и т. д.), срочные, преждевременные, запоздалые;









Рис. 5. Четыре приема наружного исследования беременной;


- период родов (раскрытия, изгнания, последовый);

- послеродовый период (ранний, поздний);

- характер излития околоплодных вод: своевременное, несвоевременное (преждевременное, раннее);

- другие осложнения беременности и родов;

- наличие или отсутствие сопутствующей соматической патологии;

- особенности акушерского или гинекологического анамнеза.

8. На основании полученных данных решить вопрос о способе транспортировки и доставки беременной, роженицы, родильницы в акушерский стационар или специализированный родильный дом соответственно профилю родов и сопутствующей (если таковая имеется) патологии.

9. При транспортировке роженицы необходимо продолжить динамическое наблюдение за ее общим состоянием, характером родовой деятельности и степенью продвижения предлежащей части плода по родовому каналу. Если начинается период изгнания, роды принимают в машине скорой помощи, соблюдая необходимые правила асептики и антисептики.

10. При невозможности доставить роженицу в ближайший родильный дом (конец I периода родов и начало изгнания плода), роды необходимо принять на дому и выполнить при этом акушерское пособие по защите промежности (рис. 6, 7, 8), бережное выведение головки (рис. 9), а затем и туловища плода (рис. 10); при родах в тазовом (чисто ягодичном) предлежании плода (рис. 11) оказывают ручное пособие по методу Цовьянова-I (рис. 12), в случае запрокидывания ручек при рождении плода в тазовом предлежании оказывают классическое ручное пособие с последующим выведением головки по Морисо-Левре-Ляшапель.





Рис. 6. Защита промежности. Задерживают быстрое продвижение головки и предупреждают преждевременное разгибание ее

Рис. 7. Защита промежности.

При сильных потугах левая рука помогает правой, производя сгибание в сторону промежности



Рис. 8. Защита промежности. Выведение головки: головку захватывают левой рукой и медленно разгибают; правой рукой медленно сводят с головки ткани промежности







Рис. 9. Акушерское пособие.

Прием родов

Выведение плечиков:

а - родившуюся головку оттягивают кзади, переднее плечико подходит под лонную дугу;

б - головку поднимают кпереди, из-за промежности выкатывается заднее плечико;

в - освобождение заднего плечика

1


Рис. 10. Акушерское пособие.

Прием родов. Выведение туловища

1. Обезболивание родов является неотъемлемой частью их ведения. Во время беременности женщины получают физиопсихоп-рофилактическую подготовку, осваивают комплекс лечебных гимнастических упражнений и дыхательной гимнастики. В родах с целью обезболивания вводят спазмолитики: внутримышечно 2 мл 2% раствора по-шпы или 2 мл 1,5% раствора ганглерона; подкожно или внутримышечно вводят 1 мл 2% раствора промедола, 2 мл 1% раствора димедрола, 2 мл 0,5% раствора седуксена. В качестве обезболивающего средства можно ввести внутримышечно 2 мл (200 мг) промедола. Обезболивание обязательно у всех рожениц и особенно у рожениц с заболеваниями сердца и гестозами.









Рис 11 Биомеханизм родов при тазовом предлежании плода: а - вступление ягодиц во вход малого таза, б - боковое сгибание туловища, прорезывание ягодиц, в - плечики находятся в прямом размере выхода таза, г - прорезывание последующей головки



Рис. 12. Ручное пособие по Цовьянову-1

при чисто ягодичном предлежании плода:

а - захват туловища; б - по мере рождения туловища передвижение рук к половой щели
Таблица 1

Клиническая оценка состояния ребенка в первые минуты после рождения по шкале Апгар

Признаки
Оценка признака, баллы

0

1

2

Сердцебиение

отсутствует

частота < 100 уд./мин.

частота > 100 уд./мин.

Дыхание

отсутствует

слабый крик (гиповснтиляция)

громкий крик (нормальная вентиляция)

Мышечный тонус

вялый

некоторая степень сгибания конечностей

активные движения

Рефлекторная возбудимость (пяточный рефлекс)

отсутствует

слабо выражена (гримаса на лице ' ребенка)

хорошо выражена (крик)

Окраска кожи



синюшная или бледная



розовая окраска тела и синюшная окраска конечностей





12. С целью профилактики кровотечения в последовом периоде роженицам с факторами риска этого осложнения в конце II или начале III периода родов вводят внутривенно (внутримышечно) 1 мл 0,02% раствора метилэргометрина или 1 мл (5 ЕД) окситоципа в 10 мл 40% раствора глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида.

13. После рождения ребенка необходимо определить его пол, доно-шенность и состояние новорожденного по шкале Апгар. С этой целью определяют 5 важнейших клинических признаков шкалы Апгар: частоту пульса, характер дыхания, мышечный тонус, состояние рефлексов и цвет кожи. В зависимости от выраженности признаков по каждому из них ставят оценку 0-1-2 балла и полученные баллы суммируют (табл. 1). Затем производят первичный туалет новорожденного, в асептических условиях на остаток пуповины накладывают скобку и стерильную повязку. Все манипуляции лучше проводить под лучистым теплом.

После родов в домашних условиях родильницу вместе с ребенком доставляют в акушерский стационар.

Перед транспортировкой родильницы необходимо убедиться в том, что матка хорошо сократилась, а общая кровопотеря в родах не превышает физиологическую (400 мл). Транспортировку матери и ребенка производят в горизонтальном положении. В случае отказа родильницы от госпитализации необходимо передать вызов в женскую и детскую консультации на активный патронаж.

14. Проводить лечебные мероприятия по оживлению доношенных и особенно недоношенных новорожденных, родившихся в асфиксии, в домашних условиях крайне сложно. Современная реанимация новорожденных имеет специальный алгоритм, последовательность проведения мероприятий, которые определяются состоянием ребенка, частотой сердечных сокращений, эффективностью дыхания.

Для проведения реанимации требуются специальные профессиональные знания. Поэтому во время родов необходимо оценить их темп и характер, осложнения родового акта или беременности, которые могут повлиять на исход родов, и заранее вызвать на рождение ребенка реанимационно-неонатологическую бригаду (РНБ).

Рекомендуемые мероприятия по реанимации новорожденных до

прибытия РНБ:

- санация носоглотки и полости рта новорожденного путем отсасывания слизи изо рта и носовых ходов электроотсосом с помощью

катетера;

- при нерегулярном дыхании с паузами длительностью 5-10 с, брадипноэ - ниже 20 и тахипноэ свыше 60 в минуту (при развитии респираторного дистресс-синдрома) - вспомогательная вентиляция легких с помощью мешка Амбу путем ритмической подачи кислородно-воздушной смеси (содержание кислорода 60%) в течение 30-60 с с частотой 30-40 в минуту;

- при отсутствии спонтанного дыхания и частоте сердечных сокращений менее 100 в минуту под контролем прямой ларингоскопии проводят интубацию трахеи. В связи с укороченной трахеей недоношенным детям интубационную трубку вводят в трахею на глубину 1-1,5 см. Аппаратную ИВЛ проводят при параметрах: давление на вдохе - 20- 25 см вод. ст., частота дыхания 30-40 в минуту, соотношение вдох/выдох 1 : 2 с положительным давлением на выдохе, содержание кислорода во вдыхаемой газовой смеси 60%. При брадикардии (менее 80 уд./мин) проводят непрямой массаж сердца

(рис. 13).

Новорожденные дети, родившиеся в тяжелой асфиксии, подлежат доставке в специализированные отделения детских городских больниц; транспортировка новорожденных осуществляется РНБ.

15. Тщательного наблюдения (!) требует ребенок, процесс изгнания которого происходил в водную среду (так называемые альтернативные и весьма опасные роды, практикуемые нетрадиционной медициной), так как при таких родах велик риск развития инфекции, а также не исключено возникновение острой гипоксии, связанной с обвитием пуповины, течением родов, или хронической гипоксии, обусловленной осложнениями беременности.


Рис. 13. Закрытый массаж сердца у новорожденного ребенка: а - одной рукой, б - двумя руками
16. Тактика ведения родов, осложненных выпадением пуповины при несвоевременном излитии вод, зависит от наличия (или отсутствия) пульсации сосудов в пуповине, наличия (или отсутствия) сердцебиения у внутриутробного плода.

При угрожающей гипоксии внутриутробного плода беременной или роженице проводят ингаляцию кислородно-воздушной смеси, внутривенно вводят 3 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты, 5 мл 5% раствора уиитиола в 20 мл 40% раствора глюкозы и предпринимают усилия по экстренной транспортировке беременной или роженицы в ближайший акушерский стационар.

Транспортировку роженицы проводят в горизонтальном положении с приподнятым ножным концом носилок, одновременно наружной рукой препятствуют вставлению головки во вход в малый таз, пульсирующие петли выпавшей пуповины укутывают в стерильную подкладную, смоченную изотоническим раствором натрия хлорида.

17. Роды в домашних условиях могут закончиться рождением мертвого плода. Смерть доношенного новорожденного может наступить в процессе родов до прибытия сотрудников акушерской

бригады, которые должны удостовериться в отсутствии у ребенка признаков жизни и вызвать на место родов сотрудников органов милиции для составления протокола по факту смерти и передачи трупа ребенка сотрудникам правоохранительных органов для проведения судебно-медицинской экспертизы. При всех других обстоятельствах смерти ребенка в процессе родов на дому или смерти плода после рождения, его труп должен быть доставлен для пато-логоанатомического исследования в тот стационар, куда доставлена родильница.

ПАТОЛОГИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ

Проблема невынашивания и перенашивания является одной из актуальных в акушерской практике. Клиническая картина невынашивания представлена выкидышем (аборт) - от момента зачатия до 22 недель и преждевременными родами - с 22 до 37 недель беременности. Переношенная беременность может закончиться запоздалыми родами.

ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ

Преждевременными родами принято считать роды, наступившие при сроке беременности до 37 недель. В связи с особенностями акушерской тактики выхаживания недоношенных детей, родившихся при разных сроках гестации, выделяют следующие интервалы: преждевременные роды в 22-27 недель; преждевременные роды в 28-33 недель; преждевременные роды в 34-37 недель гестации.

Особенности преждевременных родов:

1. Преждевременные роды в 22-27 недель (масса плода от 500 до 1000 г) чаще всего наступают у женщин с инфекцией половых органов, истмико-цервикальной недостаточностью, результатом которых является инфицирование нижнего полюса плодного пузыря. Наличие инфекции в половом тракте исключает возможность пролонгирования беременности. Смертность и заболеваемость недоношенных детей из-за незрелости их легких чрезвычайно высока.

2. Преждевременные роды при гестации 28-33 недель (масса плода 1000-1800 г) обусловлены разными причинами: гормональными, соматической патологией матери, осложнениями беременности, отягощенным гинекологическим анамнезом, резус-конфликтом, инфекционными заболеваниями, социально-демографическими факторами. Несмотря на то, что легкие плода еще незрелы, с помощью медикаментозных средств удается ускорить их созревание и добиться благополучного исхода родов для плода.

3. Преждевременные роды при сроке гестации 34-37 недель (масса плода 1900-2500 г) обусловлены еще более разнообразными причинами. Недоношенные дети, родившиеся при этом сроке, также нуждаются в специальном уходе, что объясняется их незрелостью и плохой приспособленностью к условиям внешней среды.

4. В клинике преждевременных родов различают симптомы угрожающих и начавшихся родов.

Угрожающие преждевременные роды характеризуются схваткообразными болями внизу живота. При этом возможны незначительные кровянистые выделения из половых путей, повышение тонуса матки, укорочение шейки матки и раскрытие маточного зева до 4 см. При угрожающих родах сократительную деятельность матки можно предотвратить назначением лекарственных препаратов.

Начавшиеся преждевременные роды характеризуются регулярной родовой деятельностью и прогрессирующим раскрытием маточного зева.

5. Преждевременные роды нередко осложняются аномалией сократительной деятельности матки: чрезмерной родовой деятельностью с быстрым (для перво- и повторнородящих женщин - 6-3 ч) или даже стремительный течением (менее 3-1 ч) течением родового акта. Возможен и другой вариант: слабость родовой деятельности, нередко осложненная длительным (до нескольких часов и даже суток) безводным периодом.

6. В результате такого течения родов возможна травма недоношенного ребенка (субарахноидальные или внутримозговые кровоизлияния, разрывы мозжечкового намета) вплоть до гибели плода в процессе родов или смерти недоношенного новорожденного в послеродовом периоде.

7. Преждевременные роды могут осложниться разрывом шейки матки, влагалища, промежности, снижением нормального тонуса матки (гипо- и атонические кровотечения). Возможна эмболия околоплодными водами.

8. Преждевременное излитие околоплодных вод при беременности способствует развитию преждевременных родов у 30% женщин.

9. Преждевременные роды нередко осложняются восходящей инфекцией в виде хорионамнионита, эндометрита, метроэндометрита, септического шока, перитонита, сепсиса, возможен летальный исход. Преждевременные роды oтносятся к числу родов с высокой степенью риска для здоровья матери и плода.

ЛЕЧЕБНО-ТАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДАХ

Необходимо оценить:

1. Общее состояние беременной или роженицы (частота пульса, дыхания, температура, АД, суточный диурез).

2. Установить причины преждевременного прерывания беременности.

3. Акушерский статус и выраженность родовой деятельности, местонахождение предлежащей части плода.

4. Определить состояние внутриутробного плода.

5. Неотложные лечебные мероприятия на догоспитальном этапе сводятся к следующему:

а) устранению выраженного психомоторного возбуждения беременной (роженицы), с этой целью внутримышечно вводят 2 мл 0,5% раствора седуксена, 1 мл 1% раствора димедрола или 1 мл 2% раствора супрастина',

б) при значительном повышении тонуса матки внутримышечно вводят 10 мл 25 % раствора магния сульфата, одновременно - 2 мл 2% раствора но-шпы или 2 мл 1,5% раствора гапглерона, или 2мл 2% раствора папаверина гидрохлорида внутримышечно;

в) при угрожающих или начавшихся родах внутримышечно или подкожно вводят 1-2 мл 0,05% раствора алупеита (или астмопепта) или внутримышечно 1 мл 0,1% раствора метацина;

г) для обезболивания родов можно использовать внутримышечное введение 2 мл (200 мг) трамала или наркоз закисью азота с кислородом. Наркоз одновременно ведет к расслаблению матки и снятию родовой деятельности;

д) при гипоксии внутриутробного плода роженице внутривенно вводят 3 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты, 5 мл 5% раствора упитиола и 20 мл 40% раствора глюкозы;

е) при наличии у беременной (роженицы) высокой температуры тела или лихорадящего состояния, озноба необходимо ввести:

- 2 мл 50% раствора анальгина, 1 мл 1% раствора димедрола внутримышечно;

- 1 млн ЕД пенициллина или ампициллина натриевую соль 1000 мг внутримышечно (после пробы), в карте указать время введения антибиотиков;

- для борьбы с интоксикацией вводят 500 мл гемодеза; 400 мл желатиноля; 500 мл 5% раствора глюкозы - внутривенно капельно;

- 3 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты;

- одновременно маской аппарата проводят воздушно-кислородную ингаляцию.

6. В случае изгнания плода при преждевременных родах защиту промежности не производят, все усилия направлены на максимально бережное выведение головки недоношенного ребенка.

7. В III периоде родов осуществляют мероприятия по профилактике гипотонического кровотечения: внутримышечное или внутривенное введение тономоторных средств: 1 мл (5 ЕД) окситоцина или 1 мл 0,02% раствора метилэргометрипа, холод на низ живота, массаж матки через переднюю брюшную стенку.

Транспортировку беременных (рожениц) проводят в горизонтальном положении, обязательно проведение воздушно-кислородной ингаляции.

При выраженной родовой деятельности желательно доставить беременную или роженицу в ближайший акушерский стационар. Доставка рожениц с преждевременными родами проводится в различные акушерские стационары с 22 и более недель гестации с учетом осложнений родов, сопутствующей экстрагенитальной патологии, наличия (отсутствия) инфекционных заболеваний, температуры.

ЗАПОЗДАЛЫЕ РОДЫ

Запоздалые роды- роды при гестации 42 и более недель. Различают роды при пролонгированной беременности (свыше 42 недель), которые заканчиваются рождением доношенного ребенка, и роды запоздалые, при которых рождаются дети с признаками переношенности: отсутствие сыровидной смазки, выраженная сухость кожных покровов, слущивание эпидермиса на стопах ножек и ладонях рук, плотные кости черепа, узкие швы и роднички на голове. У переношенных детей значительно чаще, чем у здоровых, выражены симптомы послеродовой энцефалопатии.

Особенности запоздалых родов:

- ввиду отсутствия биологической готовности организма к родам отмечается недостаточная зрелость шейки матки;

- имеются выраженные нарушения в фетоплацентарном комплексе;

- роды характеризуются высокой степенью акушерской патологии;

- часто развивается упорная слабость сократительной деятельности матки, плохо поддающаяся лечению медикаментозными средствами;

- возможно развитие дискоординированной сократительной деятельности матки;

- головка плода из-за узких швов и родничков плохо конфигурируется;

- в родах возможна диспропорция между размерами таза матери и головкой плода;

- нередко развивается гипоксия плода, угрожающая его жизни;

- увеличивается число оперативных вмешательств: кесарево сечение, акушерские щипцы, рассечение промежности;

- возможны разрывы матки, шейки матки, влагалища, промежности;

- родовой травматизм у ребенка (кефалогематомы, внутричерепные кровоизлияния), парезы, параличи.

ЛЕЧЕБНО-ТАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ ЗАПОЗДАЛЫХ РОДАХ

1. Необходимо уточнить срок беременности, оценить общий и акушерский статус, при этом обратить внимание на состояние внутриутробного плода, степень выраженности его двигательной активности.

2. Так как запоздалые роды относятся к группе родов с высокой степенью риска, все усилия должны быть направлены на быстрейшую транспортировку роженицы в ближайший акушерский стационар.

3. Для профилактики гипоксии внутриутробного плода роженице внутривенно вводят 3 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты, 10 мл раствора пирацетама (ноотропила) и 20 мл 40% раствора глюкозы, или можно ввести внутривенно 3 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты и 5 мл 5% раствора унитиола.

4. Одновременно проводят ингаляцию кислородно-воздушной смесью.

ГЕСТОЗЫ

Гестозы - осложнения, которые развиваются в организме женщины под влиянием беременности. Гестозы представляют собой комплекс нарушений обменных процессов во всех органах и системах материнского организма в результате недостаточности адаптации к новым условиям, связанным с развитием внутриутробного плода. Различают ранний и поздний гестозы

К ранним гестозам относят неукротимую рвоту беременных, зуд беременных, гепатопатии, психо- и невропатии беременных. Ранний гестоз чаще всего встречается до 12-16 недель беременности.

К поздним гестозам относят следующие клинические формы: отек (водянка) беременных, гипертония беременных, нефропа-тия беременных, преэклампсия, эклампсия.

Причинами неотложных состояний могут быть неукротимая рвота беременных, преэклампсия, эклампсия, тяжелые формы гестозов.

РАННИЙ ГЕСТОЗ. НЕУКРОТИМАЯ РВОТА БЕРЕМЕННЫХ

Патологии, как правило, предшествует рвота легкой степени (3- 5 раз в сутки), средней тяжести (до 10 раз), затем развивается рвота тяжелой степени (более 10 раз в сутки). Неукротимая рвота сопровождается расстройствами водно-солевого обмена, обмена углеводов, жиров, белков, функции коры надпочечников, центральной нервной системы.

ОСОБЕННОСТИ НЕОТЛОЖНОГО СОСТОЯНИЯ ПРИ НЕУКРОТИМОЙ РВОТЕ БЕРЕМЕННЫХ

1. Неукротимая рвота беременных представляет собой сложный симптомокомплекс нарушений обмена веществ.

2. Характерный признак патологии - пищеварительные расстройства, которые приводят к значительной потере пищеварительных соков у беременных.

3. В связи с многократной рвотой больные не удерживают пищу, воду, появляется отвращение к любой еде, развиваются признаки обезвоживания организма, нарушений гомеостаза.

4. Потеря изоосмотических жидкостей пищеварительных соков приводит к водному истощению и нарушению обмена электролитов (натрия и калия), а также хлоридов.

5. Обезвоживание организма влечет за собой нарушение функций почек: снижается клубочковая фильтрация, уменьшается минутный диурез, в результате в крови повышается концентрация продуктов обмена веществ (уровень креатинина, остаточного азота).

6. Пищеварительные расстройства приводят к состоянию голода, в результате наступает обеднение печени гликогеном, усиливается распад жиров.

7. Нарушения углеводного обмена в организме беременной способствуют развитию ацетонемии, в результате в анализах мочи - положительная реакция на ацетон.

8. Результатом нарушений водно-солевого, углеводного, белкового и жирового обмена является сдвиг кислотно-основного состояния (КОС), развивается метаболический ацидоз с гипокапнией, приводящий к дальнейшему нарушению функции жизненно важных органов: печени, почек, легких, сердца, центральной нервной системы.

ЛЕЧЕБНО-ТАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ НЕУКРОТИМОЙ РВОТЕ БЕРЕМЕННЫХ

1. Необходимо определить общее состояние больной, частоту пульса, дыхания, температуру тела, степень выраженности обезвоживания организма, степень выраженности метаболического ацидоза.

Состояние больных, как правило, тяжелое или средней степени тяжести, что подтверждают данные объективного обследования: наблюдается заострение черт лица, западение глаз; больные угнетены, ади-намичны, иногда - эйфория, эмоциональная лабильность, плаксивость; отмечается тошнота, неоднократная рвота (более 10 раз), повышается реакция на запахи; прогрессивно снижается вес, уменьшается подкожно-жировой слой; слизистые оболочки цианотичны, кожные покровы бледные, иногда имеется иктеричность склер, кожа сухая, тургор ее резко снижен (кожная складка не расправляется в течение 2-3 мин.), выражен кожный рельеф на ладонях и пальцах («руки прачки»); язык

сухой, выражен налет, имеется запах ацетона изо рта; при пальпации определяется болезненность печени; диурез снижен (вплоть до анурии), может отсутствовать стул (а иногда уже и рвота), что подтверждает тяжелую степень обезвоживания организма. Степень обезвоживания организма зависит от количества потерянной со рвотными массами жидкости.

2. В связи с потерей жидкости нарастает клиническая картина гиповолемического шока (снижение артериального давления, тахикардия, тахипноэ).

3. Необходимо определить акушерскую ситуацию и срок беременности. Симптомы тяжелой рвоты беременных нарастают постепенно, в течение первых 5-12 недель беременности. Ранний гестоз чаще встречается у первородящих женщин, у женщин с резус-конфликтной беременностью, а также у страдающих хроническими заболеваниями желудка и печени.

4. Необходимо провести тщательный дифференциальный диагноз пищеварительных расстройств. Рвота может быть проявлением других заболеваний (желудочно-кишечного тракта, острого живота, печеночной недостаточности, острого панкреатита, опухоли желудка), которые могут обостряться у женщин во время беременности.

5. Лечебные мероприятия на догоспитальном этапе:

- для снятия рвоты необходимо ввести 0,5-1,0 мл 0,25% раствора дропсридола внутримышечно или внутривенно (можно в 5 мл изотонического раствора натрия хлорида). С целью снятия рвоты возможно введение 2 мл церукала внутримышечно. Затем следует ввести 2 мл 0,5% раствора седуксена внутримышечно;

- для лечения развивающегося при неукротимой рвоте беременных гиповолемического шока внутривенно вводят полиионные растворы: лактосолъ, трисамип, трисоль, дисоль, хлосоль, изотопический раствор натрия хлорида, а также 5% раствор глюкозы.

Введение начинают с любого полиионного раствора в количестве 250 мл со скоростью вливания 100 мл/мин, затем переходят на капельную инфузию 30-40 кап./мин. После введения полиионного раствора проводят вливание 500 мл 5% раствора глюкозы с 6 ЕД инсулина. Объем инфузионной терапии зависит от степени обезвоживания организма беременной:

- для борьбы с интоксикацией внутривенно вводят 500 мл гелюдеза;

- при метаболическом ацидозе вводят 100-150 мл 4% раствора натрия бикарбоната, введение большого количества натрия бикарбоната без контроля КОС у беременных небезопасно. С той же целью вводят 3 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты и 1 мл 5% раствора витамина В;;

- для улучшения выделительной функции почек в конце инфузионной терапии следует внутривенно ввести 10 мл 2,4% раствора эуфмлина;

- сердечные гликозиды (коргликон, строфантин) беременным с обезвоживанием не вводят или вводят только под контролем ЭКГ (!);

- нельзя вводить прессорные амины (допамин, допмин)',

- инфузионная терапия должна проводиться на фоне оксигеноте-рапии;

- транспортировка больных осуществляется в горизонтальном положении под контролем артериального давления, частоты пульса и дыхания.

Больных госпитализируют в гинекологические отделения или дородовые отделения акушерских стационаров. При подозрении на соматические заболевания или клинику острого живота беременных желательно доставлять в гинекологические отделения или акушерские стационары многопрофильных больниц.

ГЕСТОЗ ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ

Согласно современным представлениям, гестоз рассматривают как недостаточность процессов адаптации материнского организма к новым условиям, которые возникают с развитием беременности. Гестозы представляют собой сложные симптомокомплексы метаболических нарушений, происходящих в организме беременной женщины. Нарушения обмена проявляются расстройством функций центральной и вегетативной нервной систем, эндокринной, иммунной систем, системы гомеостаза, сердечно-сосудистой системы, расстройством функций печени, почек, системы мать-плацента-плод.

Механизм возникающих под влиянием беременности нарушений обмена сложен. Большая роль в развитии осложнений беременности принадлежит комплексу нарушений метаболических процессов, связанных с жизнедеятельностью плода и плаценты. По мере прогрес-сирования беременности в процесс адаптации в той или иной степени вовлекаются все органы и системы материнского организма, однако изменения в них носят вторичный характер и обусловлены первичными нарушениями, которые происходят в плодово-плацен-тарном комплексе. Изменения в фетоплацентарном комплексе заключаются в том, что резко нарушается функция плаценты и маточно-плацентарный кровоток. В результате в маточно-плацентарном комплексе образуются вещества, повышающие артериальное давление у матери.

ОСОБЕННОСТИ НЕОТЛОЖНОГО СОСТОЯНИЯ ПРИ ТЯЖЕЛЫХ ФОРМАХ ГЕСТОЗА

Диагностика происходящих в организме беременной женщины нарушений обменных процессов сложна; она зависит от срока геста-ции, наличия или отсутствия соматической патологии, возраста, паритета родов (перво- или повторнородящая) и т. д.

Различают «чистые» и сочетанные гестозы, последние развиваются на фоне болезней почек, сердца, сахарного диабета и протекают, как правило, в тяжелой форме.

Наиболее часто при гестозе встречаются нарушения водно-солевого обмена. Различают 3 степени отека беременных: I степень -локализация отеков только на нижних конечностях; II степень - распространение отеков на брюшную стенку, верхние конечности; III степень - генерализация отеков вплоть до анасарки. Отеки беременных могут быть скрытыми и выявляются только избыточной (патологической) прибавкой массы тела.

Выделяют 3 степени гипертепзии беременных. I степень - артериальное давление не выше 150/90 мм рт. ст.; II - АД повышается до 180/100 мм рт. ст.; III - АД более 180/110 мм рт. ст.

В практическом отношении полезно ориентироваться также на цифры диастолического давления, разницу между систолическим и диастолическим давлениями (пульсовое давление) и на среднее АД, равное (АДсист + 2АДдиаст)/3. В норме среднее АД у здоровых беременных женщин не превышает 100 мм рт. ст. (у здоровых женщин 90 мм рт. ст.).

Для оценки тяжести гестоза используют результаты исследования глазного дна. При легких формах гестоза отмечается неравномерность сосудов сетчатой оболочки глазного дна, при нарастании тяжести гестоза появляется отек сетчатки, возможны кровоизлияния и дистрофические изменения.

Нефропатия беременных может быть представлена классической триадой симптомов (отеки, протеинурия, гипертензия) и другими клиническими симптомами, как со стороны матери, так и со стороны плаценты и плода. Кроме отеков, гипертензии, протеинурии отмечают изменения анализов крови, мочевого осадка, коагуляционных свойств крови, биохимических исследований, показателей жизнедеятельности плода. Вместе взятые показатели характеризуют степень нарушений обменных процессов в организме беременной женщины. При нефропа-тии из трех основных проявлений гестоза наиболее часто встречается гипертензия. Протеинурия может быть различной степени выраженности: от следов до 1-3 и более г/л.

Для определения тяжести гестоза используют несколько признаков. Предложены различные шкалы для оценки тяжести гестоза. Степень выраженности каждого признака соответствует определенному числу баллов, сумма баллов свидетельствует о тяжести состояния. В диагностике неотложных состояний, связанных с гестозом, может быть использована одна из шкал (табл. 2).

Для определения тяжести гестоза следует ориентироваться не только на клинические симптомы нарушений обменных процессов, но и данные наблюдения женской консультации за ростом и развитием плода, его соответствия срокам беременности, массой плода. Фетопла-центарная недостаточность, гипотрофия и гипоксия внутриутробного плода могут являться проявлением тяжелой степени гестоза.
Оценка тяжести гестоза по шкале Виттлингера Таблица 2

п/п

Симптомы

Баллы

1

Субъективные симптомы:







отсутствуют

0




имеются

4

2

Прибавка массы тела:







до 12 кг

0




от 13 кг до 15 кг

2




от 16 кг и выше

4

3

Отеки:







отсутствуют

0




локализованные

2




генерализованные

4

4

Артериальная гипертензия:







1 20/80 мм рт. ст.

0




140/90 мм рт. ст.

2




1 60/1 00 мм рт. ст.

4




180/Поммрт. ст.

8

5

Протеинурия:







отсутствует

0




до 1 г за сутки

2




от 2 до 3 г за сутки

4




от 4 г за сутки

6

6

Диурез:







более 1000 мл за сутки

0




900-600 мл за сутки

4




менее 500 мл за сутки

6




анурия более 6 ч

8
  1   2   3   4


Неотложные состояния
Учебный материал
© nashaucheba.ru
При копировании укажите ссылку.
обратиться к администрации