Тарабрина Н.В. Практикум по психологии посттравматического стресса - файл n1.doc

приобрести
Тарабрина Н.В. Практикум по психологии посттравматического стресса
скачать (28048.8 kb.)
Доступные файлы (1):

n1.doc

28049kb.

12.09.2012 20:45

скачать

---

Смотрите также:
• Тарабрина Н.В. Практикум по психологии посттравматического стресса (Документ)
• Тарабрина Н.В. Психология посттравматического стресса: интегративный подход (Документ)
• Щербатых Ю.В. Психология стресса и методы коррекции (Документ)
• Щербатых Ю.В. Психология стресса и методы коррекции (Документ)
• Китаев-Смык Л.А. Психология стресса. Психологическая антропология стресса (Документ)
• Творогова Н.Д. Практикум по психологии. Общая и социальная психология (Документ)
• Шпоры по кризисной психологии (Шпаргалка)
• Реферат - Стрессы. Обретение стрессоустойчивости в деловом общении (Реферат)
• Курсовая работа - Исследование стресс-факторов в профессиональной деятельности (Курсовая)
• Панченко Л.Л. Диагностика стресса (Документ)
• Шпаргалки по истории психологии (Шпаргалка)
• Вундт Вильгельм. Проблемы психологии народов (Документ)

n1.doc

Главный редактор

Заведующий психологической редакцией

Зам. зав. психологической редакцией

Ведущий редактор

Художник обложки

Корректор

Верстка

В. Усманов

А.Зайцев И. Карпова

А. Борт К. Радзевич

Н. Викторова

А. Борт

Родительская анкета для оценки травматических

переживаний детей 254

Опросник перитравматической диссоциации 258

Шкала диссоциации

(Dissociative Experience Scale — DES) 261

Шкала оценки интенсивности боевого опыта

(Combat Exposure Scale) 267

Предисловие


Последнее десятилетие в ушедшем веке в Институте психологии Рос­сийской академии наук вплотную занялись изучением психологиче­ских и психофизиологических проблем посттравматического стресса. Вначале это была группа научных сотрудников, затем — лаборатория, название которой менялось по мере того как расширялся круг изуча­емых вопросов, и в настоящем — это лаборатория психологии пост­травматического стресса и психотерапии. За это время произошло много изменений как в стране, так и в отечественной психологии. Включе­ние проблематики посттравматического стресса в русло академиче­ских исследований безусловно можно отнести к числу позитивных. В самом общем смысле речь идет об изучении психологических послед­ствий переживания людьми ситуаций, с которыми человечество стал­кивается на протяжении всей истории своего существования. Высо­кое искусство греческих трагедий — блистательный пример гениаль­ного отражения катастроф, драм и коллизий человеческого бытия. И в дальнейшей истории искусства, в его лучших образцах, мы нахо­дим воплощение драматических сторон человеческого существования и, что для психологов является главным, тех изменений, позитивных и негативных, которые происходят с человеком ПОСЛЕ. Нельзя ска­зать, что отечественная психология не занималась проблемами воздей­ствия на психику экстремальных ситуаций. Огромное количество наблюдений, эмпирических и экспериментально-психологических, выполнено в общей, а особенно в авиационной и космической психо­логии, что было во многом вызвано социальным заказом: необходимо­стью качественного психолого-профессионального отбора и подготов­ки людей к деятельности в особых условиях. Поскольку настоящая книга предназначена в основном молодым специалистам, то представ­ляется не лишним напомнить, что начать исследования негативных по­следствий пребывания человека в катастрофических для его жизни си­туациях стало возможно только в последнее десятилетие, в эпоху «гласности». И надо сказать, что в настоящее время мы можем наблю­дать, как в средствах массовой информации идет явная «сверхакцен­туация» на отражении «сверхэкстремальных» ситуаций в нашей жизни. Это можно отметить и в научной психологической жизни: количество научных коллективов, отдельных исследователей, студентов психоло­гических факультетов, занимающихся или интересующихся пробле­мами посттравматического стресса, стремительно растет. Такое поло­жение вещей и послужило главным мотивом для написания данного практикума. Приступив к изучению вопросов посттравматического стресса и проанализировав состояние этой проблемы в зарубежной и отечественной психологии, пришлось признать, что мы, в отличие от наших зарубежных, в основном американских, коллег практически не располагаем психологическим инструментарием для диагностики по­сттравматических состояний. Было очевидно, что для начала работы в этом направлении необходимо подготовить русскоязычные версии психологических методик, используемых для измерения посттравма­тических состояний. Такая работа стала возможной после установле­ния делового контакта с психофизиологической лабораторией Harvard Medical School (США), возглавляемой профессором Р. Питмэном, из­вестным исследователем в области посттравматического стресса. Была достигнута договоренность о работе в рамках совместного кросс-куль-турального проекта, одной из задач которого было сопоставление осо­бенностей посттравматического стрессового расстройства у ветеранов войн в Афганистане и во Вьетнаме, впоследствии подкрепленная гран­тами Национального институт а психическою здоровья (США), фон­дом Сороса и фондом РФФИ. Первым этапом этой работы был пере­вод и апробация комплекса методик, которые использовались для определения ПТСР у ветеранов Вьетнама. Ситуация во многом напо­минала тот этап в развитии нашей психологии, когда в нее стали «про­никать» зарубежные методики и тесты, многие из которых успешно адаптированы и так же успешно используются в психологической практике.

По мере того как продвигалось наше исследование и его результа­ты публиковались в научных изданиях, возрастал интерес к упомя­нутым или кратко описанным методикам, которые использовались в


Предисловие

9

ЧАСТЬ I

ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ\ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО

СТРЕССА

Введение


В настоящее время резко возросло количество антропогенных катаст­роф и «горячих точек» в различных регионах планеты. Мир букваль­но захлестывает эпидемия тяжких преступлений против личности. Эти ситуации характеризуются прежде всего сверхэкстремальным воздей­ствием на психику человека, вызывая у него травматический стресс, психологические последствия которого в крайнем своем проявлении выражаются в посттравматическом стрессовом расстройстве (ПТСР), возникающем как затяжная или отсроченная реакция на ситуации, сопряженные с серьезной угрозой жизни или здоровью. Психологи­ческие аспекты переживания травматического стресса и его послед­ствия изучаются, как правило, в контексте общих проблем деятельно­сти человека в экстремальных условиях, исследований адаптационных возможностей человека и его стресс-толерантности. Результаты подоб­ных исследований как бы фокусируют социальные, природные, тех­нологические, индивидуально-психологические, экологические и ме­дицинские аспекты существования человека в современном мире.

Интенсивность стрессогенного воздействия в ситуациях, связан­ных с угрозой существованию человека, бывает столь велика, что лич­ностные особенности или предшествующие невротические состояния уже не играют решающей роли в генезе ПТСР. Их наличие может спо­собствовать его развитию, отражаться в течении или клинической кар­тине. Однако ПТСР может развиться в катастрофических обстоятель­ствах практически у каждого человека даже при полном отсутствии явной личностной предрасположенности. Однако, несмотря на такое (сугубо теоретическое) утверждение, следует подчеркнуть, что, во-пер­вых, ПТСР — это одно из возможных психологических последствий


Введение

13


Глава 1. Стресс, }{посттравматический стресс: соотношение понятий

15


16

Часть I. {Теоретические основы }{посттравматического стресса


Глава 1. Стресс, }{посттравматический стресс: соотношение понятий

17

18 Часть I. {Теоретические основы п}{осттравматического стресса

5. 
   Everly G. S.Jr. A clinical guide to the treatment of human stress respon­se. - N. Y.: Plenum Press, 1989.
   
6. 
   Hobfoll S. E. The ecology of stress. - N. Y.: Hemisphere, 1988.
   
7. 
   Horowitz M.J. Stress-response syndromes (2nd ed.). — Northvale, NJ: Aronson.
   
8. 
   Krystal H. Trauma and affect // Psychoanalytic study of the child. —
   

1978.-V. 33.-P. 81-116.

9. Lazarus R. 5. Psychological stress and the coping process. — N. Y.:

McGraw-Hill, 1966.

10. Lindermann E. Symptomatology and management of acute grief // American Journal of Psychiatry. — 1944. — V. 101 — P. 141-148.

Глава 2

{Исторический обзор

Современные представления о посттравматическом стрессовом рас­стройстве (ПТСР) сложились окончательно к 1980-м гг., однако ин­формация о воздействии травматических переживаний фиксировалась на протяжении столетий. В 1666 г. в дневнике Samuel Pepys сделана запись спустя шесть месяцев после того, как он оказался свидетелем большого пожара в Лондоне: «Это странно, но до сегодняшнего дня не могу проспать и ночи без ужасов пожара; и что этой ночью я не мог уснуть почти до двух часов из-за мыслей о пожаре» (цит. по Daly, 1983, с. 66). Подобные переживания описывал DaCosta в 1871 г. у солдат во время Гражданской войны в Америке. Он называл это состояние «сол­датским сердцем», наблюдая вегетативные реакции со стороны сердца.

Эмиль Крепелин, блестящий нозолог XIX в., использовал термин schreckneurose («невроз пожара») для того, чтобы обозначить отдель­ное клиническое состояние, включающее многочисленные нервные и физические феномены, возникающие как результат различных эмоци­ональных потрясений или внезапного испуга, которые перерастают в тревожность. Это состояние наблюдается после серьезных несчастных случаев, особенно пожаров, железнодорожных катастроф или столк­новений.

В 1889 г. X. Оппенгейм (Н. Oppenheim) ввел термин «травматиче­ский невроз» для диагностики психических расстройств у участников боевых действий, причины которых он усматривал в органических на­рушениях головного мозга, вызванных как физическими, так и психо­логическими факторами. Много наблюдений за развивавшимися после участия в боевых действиях психопатологическими состояниями было сделано во время Первой мировой войны.

Психологическими проблемами участников Первой мировой и Гражданской войн в России занимались И. Бехтерев, П. Ганнушкин, Ф. Зарубин, С. Крайц, а после Великой Отечественной войны — Е. Крас-нушкин, В. Гиляровский, А. Архангельский и многие другие. После Первой мировой войны осталась обширная документация неврологи­ческих и психологических последствий военной травмы. Отдельные описания последствий пережитого солдатами военного стресса были даже опубликованы, в них говорилось о навязчивом воспроизведении угрожающих жизни ситуаций, а также о повышенной раздражитель­ности, преувеличенной реакции на громкие звуки, трудностях с кон­центрацией внимания и др.

Позднее Майерс в работе «Артиллерийский шок во Франции 1914­1919» определил отличия между неврологическим расстройством «конту­зии от разрыва снаряда» и «снарядным шоком». Контузия, вызванная разрывом снаряда, рассматривалась им как неврологическое состояние, вызванное физической травмой, тогда как «снарядный шок» Майерс рассматривал как психическое состояние, вызванное сильным стрессом. Реакции, обусловленные участием в боевых действиях, стали предме­том широких исследований в ходе Второй мировой войны. Это явление у разных авторов называлось по-разному: «военная усталость», «боевое истощение», «военный невроз», «посттравматический невроз».

В 1941 г. в одном из первых систематизированных исследований Кардинер назвал это явление «хроническим военным неврозом». От­талкиваясь от идей Фрейда, он вводит понятие «центральный физио-невроз», который, по его мнению, служит причиной нарушения ряда личностных функций, обеспечивающих успешную адаптацию к окру­жающему миру. Кардинер считал, что военный невроз имеет как фи­зиологическую, так и психологическую природу. Им впервые было дано комплексное описание симптоматики: 1) возбудимость и раздра­жительность; 2) безудержный тип реагирования на внезапные раздра­жители; 3) фиксация на обстоятельствах травмировавшего события, 4) уход от реальности; 5) предрасположенность к неуправляемым агрес­сивным реакциям.

В своей монографии «Человек в условиях стресса» Гринкер и Шпи­гель (1945) перечислили симптомы, совокупность которых авторы обозначали как «военный невроз», от которых страдали так называе­мые «возвращенцы» — солдаты, побывавшие в плену. К этим симпто­мам относились: повышенная утомляемость, агрессия, депрессия, ослаб­ления памяти, гиперактивность симпатической системы, ослабление способности к концентрации внимания, алкоголизм, ночные кошма­ры, фобии и подозрительность.

Подобные типы расстройств наблюдали у узников концентрацион­ных лагерей и военнопленных. Описана эмоциональная адаптация 34 военнопленных, перенесших 3 года японского плена. Плохое пита­ние, болезни, принудительный труд, побои, изощренные виды пыток — таковы были условия жизни этих людей. Из числа обследованных по­чти 23 % страдали от связанных с войной ночных кошмаров и страхов, притупленности аффекта, ослабления памяти, приступов сильной раз­дражительности и депрессии. Подобным образом были обследованы 100 норвежских заключенных нацистских лагерей, и выяснилось, что у 85 обследуемых имели место хроническая утомляемость, сниженная способность к концентрации внимания и сильная раздражительность (Etinger L., Strom А., 1973).

В общих чертах выделенные Кардинером симптомы сохранились и в последующих исследованиях, хотя представление о характере и механизме воздействия факторов боевых действий на человека зна­чительно расширилось, особенно в результате изучения проблем, свя­занных с окончанием войны во Вьетнаме. В середине 1970-х гг. аме­риканское общество вплотную столкнулось с проблемами, порожден­ными дезадаптивным поведением ветеранов Вьетнама. Так, примерно у 25 % воевавших во Вьетнаме солдат опыт участия в боевых действи­ях послужил причиной развития неблагоприятных изменений лич­ности под действием психической травмы. К началу 1990-х гг., по дан­ным статистики, около 100 тысяч вьетнамских ветеранов совершили самоубийство. Около 40 тысяч ведут замкнутый образ жизни и почти не общаются с внешним миром. Отмечен также высокий уровень ак­тов насилия, неблагополучие в сфере семейных отношений и со­циальных контактов. Как уже было сказано выше, ПТСР изучался в основном у лиц, переживших травматический стресс во время учас­тия в военных действиях. При этом показано, что процент ПТСР среди раненых и калек значительно выше (до 42 %), чем среди физи­чески здоровых ветеранов (от 10 до 20 %). Кроме того, было отмечено, что воздействие боевых стрессоров предсказывает более раннюю смерть, независимо от ПТСР: 56 % людей, которые пережили тяжелые боевые действия, умирали или были хронически больны в возрасте до 65 лет (Lee Е., LU 1989). Длительные наблюдения, описанные в дан­ном исследовании, делают полученные результаты особенно приме­чательными, например, отсроченные эффекты травмы могут проявить­ся только в пожилом возрасте, когда возрастает риск соматических за­болеваний. Отечественные исследования ветеранов войны в Афгани­стане (физически здоровых) подтверждают результаты американских исследований (процент ПТСР среди них такой же).

Выявленные в процессе исследования рост актов насилия, совер­шаемых этими лицами, количества самоубийств среди них, неблаго­получие в сфере семейных и производственных отношений заставили принять необходимые меры по их реабилитации. В рамках государ­ственной программы была создана специальная система исследова­тельских центров и центров социальной помощи ветеранам Вьетнама ( Veteran Affairs Research Service). В последующее десятилетие эти ра­боты были продолжены. Их результаты изложены в ряде монографий, в которых проанализированы теоретические и прикладные вопросы, касающиеся проблем развития у ветеранов комплекса неблагоприят­ных состояний, имеющих стрессогенную природу, а также обобщен на­копленный к тому времени опыт по оказанию им психотерапевтиче­ской помощи (Card J., 1987; Kulka R. et al., 1988 и др.)

Возвращаясь к обзору работ, отметим, что исследования ПТСР-син-дрома в 1980-х гг. стали еще более широкими. В целях развития и уточ­нения различных аспектов ПТСР в США были выполнены многочис­ленные исследования. Среди них хочется выделить работы Эгендор-фа с соавторами (Egendorf A. et al., 1981) и Боуландера с соавторами (Boulander G. et al., 1986). Первая из них посвящена сравнительному анализу особенностей адаптационного процесса у вьетнамских вете­ранов и их невоевавших ровесников, а вторая — изучению особенно­стей их отсроченной реакции на стресс. Результаты этих исследова­ний не утратили своей важности до сих пор. Основные итоги между­народных исследований были обобщены в коллективной двухтомной монографии «Травма и ее след» (ed. Figley С. 1986), где наряду с особенностями развития ПТСР военной этиологии приводятся и ре­зультаты изучения последствий стресса у жертв геноцида, других тра­гических событий или насилия над личностью.

В 1988 г. были также опубликованы данные общенациональных ре-тестовых исследований различных аспектов послевоенной адаптации ветеранов вьетнамской войны (Kulka R., et al.). Эти работы позволи­ли уточнить многие вопросы, связанные с природой и диагностикой ПТСР.

Исследования последствий {катастроф

Начало систематических исследований постстрессовых состояний, вызванных переживанием природных и индустриальных катастроф, можно отнести к 50-60-м гг. прошедшего века. Полагая, что инфор­мация, полученная при изучении «гражданских» катастроф, может быть использована для оценки воздействие катастроф, связанных с войной (например, ядерная катастрофа), Национальная Академия наук США утвердила ряд исследований, в которых были сделаны по­пытки оценить адаптацию индивидов, переживших крупные пожары, газовые атаки, землетрясения и иные подобные катастрофы. Напри­мер, Блоч, Силбер и Перри (Blosh D., Silber Е., Perry S., 1956) взяли интервью у 88 детей, которые пережили ураган в 1953 г. Результаты их исследования ясно продемонстрировали, что травматизированные дети, во многом подобно травматизированным взрослым, пережива­ют вызванные травмой ночные кошмары, избегающее поведение, ре­акции испуга, раздражительность и повышенную чувствительность к травматическим стимулам. Число работ по последствиям катастроф, которые выявляют наличие ПТСР, намного меньше, чем количество исследований, проведенных с ветеранами боевых действий. Можно привести данные двух специально организованных исследований, за­дачей которых было установление представленности ПТСР среди жертв урагана и наводнения (Green В. 1985; Green В. L. et al., 1989; Allodi F., 1985). Обследование 114 жертв урагана проводилось с помо­щью расширенной версии симптоматического опросника Хопкинса [HSC] (Derogatis, Lipman & Rickles, 1974). Расширенная версия HSC была специально разработана для того, чтобы отразить критерий DSM-IIIдля ПТСР. Хотя испытуемые заполняли методику через 5 месяцев после катастрофы, 69 человек (59,5 %) соответствовали критерию DSM-III для острого ПТСР.

Б. Грин с соавторами (Green В. L. et al., 1990) впоследствии пред­ложили заполнить опросник 120 взрослым жертвам наводнения в Буф­фало Грик. Несмотря на то что опрос проводился через 14 лет после наводнения, 34 человека (28,3 %) соответствовали критерию для ди­агноза актуального ПТСР. Примечательно, что авторы смогли устано­вить диагноз ретроспективно на основе данных интервью, проведен­ного в 1974 г. Впоследствии они установили, что 53 человека (44,2 %) могли бы соответствовать ІХУМ-Ш-критерию для ПТСР в 1974 г.

Исследования ПТСР у жертв преступлений

Д. Килпатрик с соавторами (Kilpatrick D. G. et al. 1985) оценивали пред­ставленность ПТСР, вызванного преступными действиями, в репрезен­тативной группе женщин в Чарльстоне, Южная Калифорния. Группа женщин (391 человек) обследована с помощью вопросника, и резуль­таты этого обследования показали, что в 295 случаях (75 %) респон­денты были когда-либо жертвами преступлений. Из них 53 % — жерт­вы сексуального насилия, 9,7 % — грубого нападения, 5,6 % — ограбле­ний и 45,3% подвергались краже со взломом. На основании этих результатов было установлено, что из всех жертв различных преступ­лений 27,8 % соответствовали критерию ПТСР в разные моменты сво­ей жизни и что 7,5 % соответствовали критерию для актуального со­стояния ПТСР. Наибольший процент (57,1 %) жертв изнасилования совпадали с критерием хронического ПТСР, и 16,5 % этих женщин про­являли достаточное число симптомов для постановки диагноза акту­ального ПТСР. Интересно также отметить, что 28,2 % из тех, кто был жертвами краж со взломом, не содержащих личного насилия, также имели ПТСР и что 6,8 % этих людей не испытывали каких-либо рас­стройств в период, когда проводилось обследование. Данные, получен­ные в результате обследования группы детей (31 человек), которые по крайней мере один раз подвергались сексуальному оскорблению [сек­суальные оскорбления определялись как «сексуальные прикосновения, сильные или нет, кем-либо, кто на 5 или более лет старше, чем ребе­нок» (McLeer et al., 1988, p. 65)], выявили, что 15 детей (48,4 %) совпа­дали с критерием DSM-IH-R для ПТСР на время обследования. Из этих случаев, 75 % детей подвергались сексуальным домогательствам со стороны родных отцов, 67 % — со стороны незнакомцев и 25 % — со стороны взрослых, которым они были доверены. Интересно, что ни один ребенок из подвергавшихся сексуальному оскорблению со сто­роны более старших детей не имел диагноза ПТСР.

Л. Вейсет (Weisaeth L., 1989) с помощью опросника DSM-III-R про­вел обследование 13 норвежских моряков, которые были арестованы и подвергались пыткам в Ливии. В течение 67-дневного заключения команда подвергалась многочисленным травматическим испытаниям. Вейсет писал, что «один моряк умер, забитый до смерти. Перед смер­тью его привозили на корабль для того, чтобы его товарищи могли его видеть» (р. 65). Кроме того, члены команды подвергались оскорбитель­ным насмешкам, допросам, пыткам, находились в условиях невыно­симой жары, отсутствия медицинской помощи, перенесли кишечную инфекцию. Через 6 месяцев после освобождения состояние 7 человек (53,8 % команды) совпадало с критериями для ПТСР.
Исследования ПТСРу жертв {сексуального насилия

В 1974 г. Барджес и Холмстром (Burgess A., Holmstrom R., 1974) опуб­ликовали очень важную статью, освещающую «синдром травмы изнаси­лования». Их данные основаны на результатах ряда интервью, прове­денных за более чем годичный период, со 146 жертвами изнасилования. Авторы делают вывод о том, что жертвы изнасилования переживают острые и длительные фазы дистресса. Острая фаза характеризовалась общей физической болью в результате насилия, сильной головной бо­лью, расстройствами сна, ночными кошмарами, болями в брюшной по­лости, нарушениями в генитальной области, страхом, злобой и виной. Долговременная фаза была связана с касающимися изнасилования ноч­ными кошмарами, мыслями, избегающим поведением (46,6% опро­шенных), страхами и сексуальной дисфункцией. Килпатрик и коллеги (Kilpatrick et al., 1979) осуществили сравнительный анализ симптомов болезни в течение периодов времени, следующих за изнасилованием. В процессе исследования авторы предлагали анкету 46 испытуемым, подвергавшимся изнасилованию, и 35 контрольным испытуемым. Те­стирование проводилось на 6-10-й день после изнасилования и через 1,3 и 6 месяцев. Анализ результатов показал, что уровень симтомати-ки для жертв изнасилования (т. е. на 6-10-й дни и через месяц) зна­чительно превосходили данные, полученные для контрольной груп­пы. Несмотря на то что последующие различия совокупных значений анкеты незначимы, анализ несоответствия по всем вопросам показал, что жертвы изнасилования испытывают значительно более сильный страх отдельных, связанных с изнасилованием, стимулов (например, страх незнакомцев, страх находиться одному, страх незнакомых поме­щений и обнаженного человека). Параллельно исследованиям, изуча­ющим ПТСР в военной популяции, исследователи, занимающиеся из­насилованием, выдвинули предположение, что картина симптомов, по­являющихся в результате насилия, также подходит для критерия ПТСР (Kilpatrick, Veronen, Best, 1985). Современные исследования


26

Часть I. {Теоретические основы }посттравматиче{ского стресса

---