Акт о несчастном случае на производстве - файл n1.docx

приобрести
Акт о несчастном случае на производстве
скачать (37.5 kb.)
Доступные файлы (3):
n1.docx19kb.21.11.2010 21:49скачать
n2.docx16kb.15.11.2010 01:04скачать
n3.docx12kb.22.11.2010 01:19скачать

n1.docx

Приложение № 2

к Положению о расследовании и учета

несчастных случаев на производстве

УТВЕРЖДАЮ

Форма Н-1
Один экземпляр

направляется пострадавшему

или его доверенному лицу

Петров Сергей Павлович______________

(подпись, Ф.И.О. работодателя)

«_19ноября 2010_____________

(дата)
Печать
Акт № 10

о несчастном случае на производстве

1. Дата и время несчастного случая ___________________________________ ___________________16.11.2010 г. 15:30______________

(число, месяц, год и время проишествия несчастного случая,

_________________________час_______________________________________

количество полных часов от начала работы)

2. Организация, где произошел несчастный случай __ЗАО «Стройград»_______

__ул. Московская 5, отрасль - строительная_________________________________

(наименование и адрес, отрасль)

Наименование цеха, участка __цех металлоконструкций_____________________

3. Комиссия, проводившая расследование __главный инженер Зимьянов И.В., инженер по охране труда Иванов П.А., начальник отдела Дуров Б.В._______________

(Ф.И.О., должности и место работы членов комиссии)

4. Организация, направившая работника ___ ЗАО «Стройград»____________

__ ул. Московская 5_________________________________________________

(наименование, адрес)

5. Сведения о пострадавшем:

фамилия, имя, отчество ___Кожухов П. П.________________________________

пол: мужской, женский ___мужской____________________________________

возраст ____38 лет___________________________________________________

профессия (должность) ___слесарь-монтажник____________________________

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ____

___15 лет 7 месяцев___________________________________________________

(число полных лет и месяцев)

6. Проведение инструктажей по охране труда
Вводный инструктаж _______10 июня 1995_______________________________

(число, месяц, год)
Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный целевой) по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел
несчастный случай _______25 октября 2010______________________________

(число, месяц, год)

Обучение по виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай _____9 августа 2007____________________________________________

_______________________________________________________________

(число, месяц, год)

Проверка знаний по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай _____25 сентября 2009______________________

(число, месяц, год)

7. Описание обстоятельств несчастного случая __Работник производил резку____

__арматурных стержней болгаркой. Круг болгарки лопнул. Осколки пробили каску,_____

__разбили очки и попали в глаза.__________________________________________

_______________________________________________________________

Виды происшествия __травма_________________________________________

_______________________________________________________________

Причины несчастного случая __Работник не надел защитный кожух болгарки.____

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

________________________________________________________________

Оборудование, использование которого привело к травме __болгарка________

__Makita 9069P, год выпуска 2006 _________________________________________

(наименование, тип, марка, год выпуска, предприятие-изготовитель)

Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения ____нет__________________________________________________

(да, нет, указать степень опьянения)

Медицинское заключение о повреждении здоровья ______________________

_______________________________________________________________

8. Лица, допустившие нарушение государственных требований по охране труда: ___мастер Сидоров Д.И., работник Кожухов П.П. ______________________

(Ф.И.О. лиц с указанием нарушенных ими требований)

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Организация, работниками которой являются данные лица _____________

__ ЗАО «Стройград» ул. Московская 5 _____________________________________

(наименование, адрес)

9. Очевидцы несчастного случая __Сидоров Дмитрий Иванович ул. Рабочая, д. 59,__68-99-10;__Машинкин Иван Петрович ул. Монтажная, д.95,__75-22-56___________

(Ф.И.О., постоянное место жительства, домашний телефон)

10. Мероприятия и сроки по устранению причин несчастного случая _____

__Смена круга болгарки, повторное проведение инструктажа____________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Председатель комиссии __Зимьянов Иван Владимирович 19.11.2010 г____________

(Ф.И.О., дата)

Члены комиссии _Иванов Петр Александрович, _____________________________

__Дуров Борис Викторович_________________________19.11.2010 г____________

(Ф.И.О., дата)

Учебный материал
© nashaucheba.ru
При копировании укажите ссылку.
обратиться к администрации