Акт о несчастном случае на производстве - файл n1.docx
приобрестиАкт о несчастном случае на производствескачать (37.5 kb.)
Доступные файлы (3):
n1.docx
Приложение № 2
к
Положению о расследовании и учета
несчастных случаев на производстве
УТВЕРЖДАЮ
Форма Н-1
Один экземпляр
направляется пострадавшему
или его доверенному лицу
Петров Сергей Павлович______________ (подпись, Ф.И.О. работодателя)
«_
19_»
ноября 2010_____________
(дата)
Печать
Акт №
10 о несчастном случае на производстве
1. Дата и время несчастного случая ___________________________________ ___________________
16.11.2010 г. 15:30______________
(число, месяц, год и время проишествия несчастного случая,
_________________________
час_______________________________________
количество полных часов от начала работы)
2. Организация, где произошел несчастный случай __
ЗАО «Стройград»_______
__
ул. Московская 5, отрасль - строительная_________________________________
(наименование и адрес, отрасль)
Наименование цеха, участка __
цех металлоконструкций_____________________
3. Комиссия, проводившая расследование __
главный инженер Зимьянов И.В., инженер по охране труда Иванов П.А., начальник отдела Дуров Б.В._______________
(Ф.И.О., должности и место работы членов комиссии)
4. Организация, направившая работника ___
ЗАО «Стройград»____________
__
ул. Московская 5_________________________________________________
(наименование, адрес)
5. Сведения о пострадавшем:
фамилия, имя, отчество ___
Кожухов П. П.________________________________
пол: мужской, женский ___
мужской____________________________________
возраст ____
38 лет___________________________________________________
профессия (должность) ___
слесарь-монтажник____________________________
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ____
___
15 лет 7 месяцев___________________________________________________
(число полных лет и месяцев)
6. Проведение инструктажей по охране труда
Вводный инструктаж _______
10 июня 1995_______________________________
(число, месяц, год)
Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный целевой) по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел
несчастный случай _______
25 октября 2010______________________________
(число, месяц, год)
Обучение по виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай _____
9 августа 2007____________________________________________
_______________________________________________________________
(число, месяц, год)
Проверка знаний по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай _____
25 сентября 2009______________________
(число, месяц, год)
7. Описание обстоятельств несчастного случая __
Работник производил резку____
__
арматурных стержней болгаркой. Круг болгарки лопнул. Осколки пробили каску,_____
__
разбили очки и попали в глаза.__________________________________________
_______________________________________________________________
Виды происшествия __
травма_________________________________________
_______________________________________________________________
Причины несчастного случая __
Работник не надел защитный кожух болгарки.____
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
________________________________________________________________
Оборудование, использование которого привело к травме __
болгарка________
__
Makita 9069P, год выпуска 2006 _________________________________________
(наименование, тип, марка, год выпуска, предприятие-изготовитель)
Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения ____
нет__________________________________________________
(да, нет, указать степень опьянения)
Медицинское заключение о повреждении здоровья ______________________
_______________________________________________________________
8. Лица, допустившие нарушение государственных требований по охране труда: ___
мастер Сидоров Д.И., работник Кожухов П.П. ______________________
(Ф.И.О. лиц с указанием нарушенных ими требований)
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Организация, работниками которой являются данные лица _____________
__
ЗАО «Стройград» ул. Московская 5 _____________________________________
(наименование, адрес)
9. Очевидцы несчастного случая __
Сидоров Дмитрий Иванович ул. Рабочая, д. 59,__68-99-10;__Машинкин Иван Петрович ул. Монтажная, д.95,__75-22-56___________ (Ф.И.О., постоянное место жительства, домашний телефон)
10. Мероприятия и сроки по устранению причин несчастного случая _____
__
Смена круга болгарки, повторное проведение инструктажа____________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Председатель комиссии __
Зимьянов Иван Владимирович 19.11.2010 г____________
(Ф.И.О., дата)
Члены комиссии _
Иванов Петр Александрович, _____________________________
__
Дуров Борис Викторович_________________________
19.11.2010 г____________
(Ф.И.О., дата)