Шпоры по биоэтике - файл n1.doc

приобрести
Шпоры по биоэтике
скачать (165 kb.)
Доступные файлы (1):
n1.doc165kb.09.09.2012 03:09скачать

n1.doc

23. Специфика моральных проблем медицинской генетики. Проблемы, изуч. в мед. генетике, имеют семейный хар-ер. Проблема: этичность диагностики патологич. состояния, если отсутствует эффективный метод его лечения. 2 риска в развитии генетики: 1. новая информация увеличит разрыв м-у тем, что мы можем диагностировать, и тем, что мы можем лечить. 2. возрастет разрыв м-у тем, что мы (врачи, ученые и публика) думаем, что мы знаем, и тем, что мы знаем на самом деле. Как разновидность мед. помощи генетика может развиваться соц. ситуации, где как отдельные граждане, так и общ-во в целом признают ответственность за здоровье не только уже живущих сограждан, но и тех. кому еще только предстоит родиться. Некот. специалисты отстаивают "принцип безусловного приоритета прав и интересов будущего чел-а перед правами и интересами уже живущих людей". Но настоящее - это сов-ть возможностей будущего развития. Основн.этич. проблемы мед. генетики: сохранение мед. тайны, добровольность при проведении генетич. те­стирования индивидов и скринирования популяции, доступ­ность медико-генетич. помощи для всех, соотнош. потенциального блага и вреда при реализации гене­тич. вмеш-в."Геном человека " Программа "Геном чел-а" сущ-ет и финансирует­ся в Р. с 1989 года. Помимо США и Р., в реализа­ции проекта участвуют научные центры Зап. Европы, Японии и некот. др. стран. Задача проекта: установить последов-ть около 80 тыс. генов и трех миллиардов нуклеотидов, из кот. состоит ДНК человека. Осущ-ие проекта "Ге­ном чел-а" сопряжено с появлением революционных молекулярно-биологич. технологий, кот.впоследствии могут найти применение в диагностике и коррекции генетич.детерминированных заболеваний, а также в промышленных биотехнологиях. Американские специалисты Дж. Аннас и Ш. Элиас выде­ляют 3 уровня, на кот. целесообразно отслеживать соц.-этич. последствия проекта. 1. индивид и семья, 2. уровень об­щества, 3. уровень фундаментального филос. представл. чел-а о самом себе. 1.родители имеют право на получение информации о генетич. хар-ах своих детей, а дети – нет - несправедливость. Только внутрисемейная солидарность, справедлив. и взаимная ответствен. смогут оградить каждого из членов семьи от нежелательного вторжения третьих лиц(гос-ва, работодателей итд.). 2. Обладание генетич. информацией предполагает ответственное распоряжение ею. Генетич. невеж-во насе­ления было(евгеника) и будет благодатной средой для нечистоплотных политич. спекуляций и недо­бросовестной коммерч. деят-ти в сфере генетич. тестирования. Др. соц.проблема: вопрос о доступности генетич. диагностики и лечения. Проблемы возникают при патентовании генов (нуклеотидных последовательностей). Отсутствие патентных прав у разработчиков лишает их возможности окупить расходы, сни­жает привлекательность их деят-ти для частных инвести­ций в данную обл. В то же время патентование огранич. доступность для всех членов общ-ва тех благ, кот- по­лучены в значит. степени за счет обществ. ресурсов. Еще одна проблема: опасность диктатуры нормальности (евгеника). На уровне общефилософского понимания природы чел-а проект "Геном человека" может способствовать распростран. редукционистского подхода. Опасность за­ключена в том, что в рез-те чел. начинает рассматри­ваться как определенным образом организованный набор мо­лекул. Дж. Аннас и Ш. Элиас: "Вторая опасность заключается в тенденции полагать, что гены более могущественны, чем влияние среды, и поэтому наши действия должны рассматриваться как "генетич. детерми­нированные", а не как рез-ат свободной воли.


24.проблема конфиденциальности. Медико-генетическая информация: моральные проблемы получения и использования. Классическим способом установления генетич.при­роды того или иного заболевания чел-а явл. составле­ние родословных. Возникают вопросы: Если родственники также становятся объектом исследования, то нужно ли спра­шивать и их разрешения? Имеет ли право врач-генетик работать с медицинскими картами родственников пациента, не ставя их в известность об этом? Согласно Конституции РФ и "Основам закон-ва РФ об охране здоровья граждан", нельзя проводить исследования на людях и мед. вмеш-ва без их добровольного информированного согласия. Имеет ли право пациент знать всю информацию, кот гене­тик может извлечь из изучения родословной, или лишь то, что касается непосредственно его и его потомков? Корень проблемы - в том, что этич. стандарты мед. практики традиц. строились, исходя из модели индивидуального взаимодействия "врач - пациент''. Но в рамках родословной генетич. информация имеет значение и для родственников.Соблюдение конфид., как и принципа уваже­ния автономии пациента - важнейшие моральные начала врачевания. Но и долг помочь человеку, вытекающий из принципа "делай благо ", явл. столь же обязательным моральным тре­бованием в деят-ти мед. работника. Лучше принимать решения при помощи этич. комитета, кот организован в данном мед. учреждении. Этнокульт. неоднородность рос. общ-ва делает бесперспективным стремление навязать всем к.-л. 1 определенную модель взаимоотнош. м-у врача­ми, мед. генетиками и пациентами. В зависимости от религ, нац. или личностных особенностей пациенты могут предпочесть более патерналистское отноше­ние либо напротив, отношение, основанное на принципе ува­жения автономии личности. Несанкционированное пациентом использование касаю­щейся его генетич. информации может представлять для него опасность. Нап-р, полученная в рез-те обязательного мед. обследования генетич.ин­форм. м/б использована администрацией пред­приятия как ср-во дискриминации, повод для увольнения, препятствие продвижению по службе. С одной стороны, работодатель хочет оградить себя от расходов в связи с болезнью или инвалидностью работника. Но с др. ст., а вдруг данная работа сповоцирует у работника развитие к.-л. болезни. Генетич. диагноз может стать клеймом для ребенка и его семьи, явиться основанием их соц. дискримина­ции. Мор.проблемы возникают при разработ­ке и внедрении в практику новых скринирующих программ. Всегда бывает определенный % ошибочных ди­агнозов. Часть больных диагностируется как здоровые (лож-ноотрицательный рез-т), часть здоровых - как носители па­тологич. генов (ложноположительный рез-т). Если учесть, что концентрация генов тяжелых наследст­венных заболеваний в популяции низка, то даже при наличии очень точных методов диагностики число здоровых, ошибочно диагностированных в кач-ве носителей патологич. ге­на, может быть соизмеримо с числом выявленных реальных больных. Стремясь вылечить одних детей, медики должны пой­ти на то, что будет нанесен ущерб определенному числу здоро­вых детей. Вероятность ошибочных диагнозов при тестировании меньше, хотя она и не м/б исключена.

Проблемы возникают в тех случаях, когда сама по себе процедура медико-генетич. тестирования несет опасность причинения вреда. Нап-р, ряд наследст­венных заболеваний м/б диагностирован внутриутроб­но при помощи амниоцентеза, кот., однако, связан с рис­ком непреднамеренного прерывания беременности.
Евгеника

Термин "евгеника" предложен в 1883 г. Френсисом Галь-тоном, кузеном Ч. Дарвина. Ев­геника призвана разрабатывать методы социального контроля, которые "могут исправить или улучшить расовые качества бу­дущих поколений, как физические, так и интеллектуальные". По мнению сторонников евгеники из-за развит. мед. ослабилось действие естественного отбора и возникла опасность расового вырождения. Различают "негативную" и "позитивную" евгенику. Негат. евгеника должна приостановить передачу по на­следству "субнормальных" генов. Позит. евгеника ставит своей задачей обеспечить преимущ-ва (нап-р финансо­вые) для воспроизв-ва наиб. физич. или интеллект. одаренных. 1-й закон о принудит. стерилизации был при­нят в США в штате Индиана в 1907 году. Всего до 2-й мировой войны в США было зарегистрир. около 50 тыс. случаев принуд. стерилизации. До 2-й мировой войны около 30 америк. штатов по евгеническим основаниям ввели законы, запрещающие межрасовые браки. Чел. считался "негром", даже если у не­го была всего 1/32 часть "негритянской крови". Идеи евгеники оказали очень сущ-ое влияние на формирование фашистской расовой теории. На­цистскими спец-ми в обл. евгеники было введено понятие "генетич. здоровье нации", разработана спец. отрасль превентивной медицины - "расовая ги­гиена". В 1933 г. в Г. был принят "Закон о защите по­томства от генетич. заболеваний", применение кот. привело к более чем 350 тыс. случаев насильственной стерили­зации. Генетич. консультирование в нацистской Г. было обязательным условием для получения разрешения на вступление в брак.

В последние годы евгеника как форма гос.политики получила развитие в Сингапуре. С 1982 в этой стране действует особая программа, стимулирующая плодови­тость образованных женщин и ограничивающая ее среди необ­разов. Политика прав-ва Сингапура включает доброволь­ные меры позитивной и негативной евгеники. По мнению больш-ва отечеств. генетиков, евге­нич. политика нереальна, т.к. невозможно пока пытаться изме­нить сотни генов методами генной инженерии. Евгеника как составная часть генетики чел-а активно развивалась в нашей стране до начала 30-х годов такими крупными учеными, как Н.К. Кольцов, А.С. Серебровский, К.А. Филипченко. Однако в СССР евгеника никогда не была частью гос. политики. В конце 20-х го­дов она попала под пресс идеологич. давления и вскоре оказалась под запретом. НО мед. генетика в нашей стране фактич. роди­лась из евгеники.

В наст. вр. нельзя сказать, что евгенич. идео­логия совершенно чужда рос. обществ. мне­нию. Хотя термин "евгеника" практич. не используется, но ее идеи достаточно отчетливо звучат в суждениях идеологов и политиков, отдающих приоритет интересам "генофонда" на­ции в сравнении с интересами отдельных индивидов. По мнению юриста М.В. Ковалева, "вопросы, касающ. безуслов­ной защиты генофонда от любых акций: научных, мед., промышл., религ. или коммерч., кот. стали бы или могут поставить в опасность генофонд чел-ва, должны регулироваться междунар. правом. При этом несомненным приоритетом должны пользоваться интересы генофонда перед интересами и правами отдельных людей".

2 противоп. подхода к проблеме принуждения: 1.консерватив. либералы, действие может рассматрив. как свободное в том случае, если отсутствуют правовые или иные формальные (например административные) барьеры для его выбора и осущ.2. социалистич., принуждение отсутствует тогда, когда че­л. практич. имеет возможность согласиться или отка­заться от осуществл. опред. действ. Еще проблема: опасно массовое вмеш-во в генетич. хар-ки людей. нап-р, выбор пола ребенка в азиатских странах.
Моральные проблемы генной терапии

Метод генной терапии основан на переносе генетич. материала с помо­щью вирусных или фаговых векторов (переносчиков) либо не­посредственно в кровь и ткани пациента, либо вначале в лабораторно изолированные клетки больного, кот. пересажи­ваются ему впоследствии.Наиб. перспективным считается применение генной терапии для лечения моногенных наследственных заболева­ний, при кот. предполагается, что введение в организм ге­нетич. материала, содержащ. нормально функциони­р. ген, вызовет решающий терапевтич. эффект. Перспективна разработка методов генной терапии злокачест­венных новообразований. Значительные надежды связываются с разработкой эффективных методов генной терапии СПИДа. Более неоднозначны перспективы генной терапии в отнош. мультифакториальных нарушений (сердечно-сосудистые). В наст. вр. ни один из сущ-их методов генной терапии не может считаться достаточно отработанным и надежным. Поэтому можно предполагать, что в бли­жайшие десятилетия генная терапия не покинет области экспе­риментов, и след-но, в отнош. к ней необход. применять соответств. набор правовых и этич. норм. В наст. вр. продолжает сохран. значит. неопределенность в отнош. учета возможных негативных последствий переноса генетич. материала в организм па­циента, а также оценки эффективности генной терапии. Признанным считается выполнение следующих условий для разреш. проводить клинич. испытания в обл. генной терапии:1) Необход. док-ть в экспериментах на животных, что нужный ген может быть перенесен в соответств.клетки-мишени, где он будет функционально акти­вен достаточно продолжит. вр.2) Нужна уверенность в том, что, будучи перенесен в но­вую для себя среду, этот ген сохранит эффективность.3) Нужна гарантия того, что перенесенный ген не должен вызывать неблагоприятн. последствий в организме. Все это придется определять отдельно для кажд. случая применения генной терапии. Для этого нужны этические комитеты. В них должны работать независимые эксперты, юристы и представ-ли общ-ти. Многие междунар. и наци. ор­ганизации ведут разработку соответств. мор. и юридич. норм по практич. применению генетич. знаний. Докумен­ты Всемирной Организации Здравоохр. - "Программы генетики человека ВОЗ"; соответствующие разделы "Конвен­ции о правах чел-а и биомедицине", принятой в 1996 г Со­ветом Европы, рекомендации Междунар. организации по геному чел-а. Декларацию Всемирной Медицинской Орга­низации от 1992 г., Декларацию о геноме чел-а принятую в 1997 г. ЮНЕСКО Общим для всех этих документов явл.представление о том, что медико-генетич. помощь право кажд. чел-а.


15. Морально-этические проблемы умирания. История эвтаназии. Ее виды.До 19 в. врач, убедившись, что больной безнадежен, покидал его, а смерть констатировал священник. Обязанностью врача опр-ть момент смерти становится в процессе медикализации смерти. Толком к этому послужила паника обществен. в 17-18вв., вызван. страхом быть похороненным заживо. В больш-ве стран опред. вр. смерти явл. юридич. обязанностью врача. Др. сторона процесса медикализании смерти - это то, что местом, где чел. умирает все чаще становится больница. В рез-те многие люди, оказываясь дома рядом с умирающим родственником, не знают, как им себя ве­сти и что делать. В определен­ной мере процесс умирания контролируется медицинским пер­соналом. А это значит, что смерть и умирание все в большей мере становятся не просто естеств. событием, но таким событием, кот. опосредуется имеющимися у медиков тех­нич. возможност.и ср-ми.Сущ-ют аппараты для иск-ого поддерж. жизни. возникает вопрос о критерии смерти. Вводится понятие "клинич. смерти", когда отсутствуют видимые признаки жизни, такие как сердеч. де­ят-ть и дыхание, и угасают ф-ии центральной нерв­ной системы, но сохран. обменные процессы в тканях. В отлич. от "биологич. смерти", с наступл. кот. восстановление жизненных ф-ий невозможно, клинич. смерть не явл. необратимой. А до каких пор надо бороться за продление жизни? история эвтаназии от греч. - "ей" благой, "thanatos" -смерть.Впервые этот термин был использован Ф. Бэконом. Понимал под эвтаназией легкую, счастливую смерть.4. значения: 1) ускорение смерти тех, кто переживает тяжелые страдания; 2) прекращение жизни лишних людей; 3) забота об умирающих (бэконовское значение); 4) предоставл. чел-у возм-ти умереть. В первоб. общинах умерщвлять больных и стариков было нормой. Спарта. Платон и Сократ оправдывали, а суицид считали долгом. Хр-во (жизнь Божий дар), Августин (суицид- трусость), Аквинский (суверен. право Бога распоряж. челов. жизнью). Протестантизм (лояльно относ. к суициду), Англикан. церковь (доказыв, суицид не наруш. Свящ. писания). Бэкон отмечал: а) у врачей многие болезни считаются неизлеч.; б) исходя из этого, врачи несправедливо обрекают на смерть множ-во больных; в) "само утвержд., что эти болезни неизлеч. санкционирует безразличие и халатность; г) необход. спе­ц. направл. мед. по эффективному оказанию помощи умирающим больным; д) проф. долгом врачей в отнош. таких больных явл. эвтаназия, понимаемая как облегчение мук умирания. В нач. 19в. Гуфеланд и Рейль утвержд. обязан. врача облегчить смерть.В кон. 19в. в общ-ве просып. интерес к эвтан. В Р. появл. тыйные общ-ва, кот. практикуют эвтан. В 1922г. эвтан. разреш. УК. Но вскореликвидирована. В нацистской Герм. принудит эвтан. После войны в мире отвергнута эвтан. Но через 20 лет борьба за право уйти из жизни возобновилась.

Основн. принципы биомед. этики, используе­мые в современных дискуссиях об эвтаназии, - это принцип уважения автономии личности и принцип "не навреди". Вопросы, встающие в этой связи, таковы: наск-ко далеко может простираться автономия пациента и наск-ко осознан­ным можно считать выбор, кот. делает чел. в таком тя­желом состоянии.виды эвтаназии: активн. и пассивн. эвтан. Пассив. эвт.- это отказ от жизнсподдержив. лечения, когда оно либо прекращается (часто примен. в практике), либо вообще не начи­н. Акт. эвт. - это преднамер. вмеш-во с целью прервать жизнь пациента. Различают 3 формы акт. эвт.: убий­ство (или умерщвление) из сострадания, добровольную акт. эвт. и самоубийство при помощи врача. В 1-м слу­чае жизнь, явл-ся мучением для пациента, так или иначе прерывается др. чел-ом; причем не имеет значения, делается ли это с согласия страдающего паци­ента). Во 2-м и 3-м случаях име­ется согласие пациента. Разница м-у этими форма­ми эвт. заключ. в том, что во 2-м случае сам врач по просьбе больного делает ему летальную инъекцию, тогда как в 3-м врач передает в руки пациента ср-во, поз­вол. тому покончить с собой. В США действует общ-во "Хэмлок" (Цикута). В штате Орегона и Голландии разреш. эвт.

17 Паллиативная помощь. Хосписы

паллиативная помощь (обезболивание, уход, социально-психо­логическая поддержка и пр.), цель- обеспечить до­стойное умирание, защитить пациента от психофизич.страданий и болей.

Основатель современных хосписов (организаций по физич. и мор. поддержке умираю­щих больных) англичанка С. Соидерс еще в 1948 г. Лат. слово "pallium" означает "оболочка", "покры­тие"(купирование, смягчение отдельных симптомов болезни). Формы организации паллиативной мед. - это патронажная служба помощи на дому, дневные и ночные ста­ционары, выездная служба ("скорая помощь") и стационар хо­списов, специализированные отделения больниц общего про­филя и т.д. Действенность помощи умирающим опр-ся комплексным подходом к решению их проблем, бригадным ха­р-ом деят-ти участвующих в этом деле врачей-специ­алистов, мед. сестер, психологов, представи­телей дух-ва, добровольцев, получивших спец. подготовку. Велика роль близких родственников и друзей пациента, кот. и сами нуждаются в ква­лифициров. советах и руководстве.

Борьба с болью непременное условие реализации права пациента на достойное умирание("Лиссабонская декларация прав пациента" 1981 г.). Для достиж. этой цели врачу прих-ся назначать сильнодейств. обезболив. препараты, кот. могут нанести вред здоровью пациента. В некот религ. не приветствуется борьба с болью, поэтому Комитет экспертов ВОЗ в 1989 г., пришел к выводу о необход. считаться с решением верующего чел-а отказ. от обезболив. В понятии "кач-во жизни" соотнос. 2 аспекта: объек-ый и суб-ый. В ситуации умирающего боль­ного улучшение объективных параметров кач-ва его жизни не ограничив. только решением клинических проблем и проблем сестринского ухода, но выраж-ся в созд. для него более комфортных условий сущ-ия в целом. И все-таки кач-во жизни имеет субъ­ективное выражение. Умирающий пациент, избавленный от боли, имеющий возм-сть общаться с семьей и друзьями, способный на высшие духовные проявления, наверное, вполне может сказать, что он счастлив. Одним из кри­териев успешного паллиативного лечения умирающего больно­го явл. расширение возможностей самообслуживания больного, что одновременно увеличивает его самоуважение. Пациент, узнавший о том, что его болезнь неизлечима впадает в состояние шока. Реакция на СПИД: состояние шока сменяется отриц. заболевания, растерянностью, депрес­сией, паникой, у многих - чувством вины, гнева, жалости к се­бе, по выходе же из кризиса – позитив. действиями и при­мирением с дейст-ю. Врач дол­жен помнить о возможности возникновения у них суицидальных мыслей и намерении. Паллиатив­ное лечение - это ср-во, противост. чувству оди­ноч. В общении с больным, а с умирающим в особеннос­ти, следует избегать пустых разговоров и научиться "сосредото­ченному присутствию", когда в совместном молчании больно­го и чел-а, желающего оказать ему психологич. под­держку, возникает что-то родственное и сближающее их. И вот тогда приходят нужные темы для разговора, беседы и находят­ся нужные слова.Помощь умирающим сопряжена с сильнейшими стрессо­выми реакциями у мед. сестер, врачей и всех, кто участвует в этой работе.
19 Критерии смерти мозга.

Критерий смерти должен быть:1.обоснованным с научно-мед. т. зр., т. е. позвол. надежно и с высокой точностью от­личать того, кого уже нельзя спасти, от того, за чью жизнь можно бороться; 2.доступным с практич. т. зр. (в каждом конкретном случае для его использов. не должно требоваться чрезвыч. усилий множ-ва специалистов и чересчур много вр.. 3.объек-ым, т. е. таким, кот. будет одинаково пониматься и применяться любым достаточно квалифи­циров. спец-ом, а также правильность применения кот. в каждом конкретном случае может быть проверена. 4.приемлемым с т. зр. господствующ. не только среди медиков или юристов, но и в обществе в целом культур. и этич. норм. Новый критерий смерти был выработан в 1968 г. в Гарвар­де (США). – смерть мозга. При выявл. смерти мозга регистрир. прекращ. всех ф-ий полушарий и ствола мозга; стойкое отсутствие сознания; отсутствие естеств. дыхания; отсутствие всех движений - как спонтанных, так и в ответ на сильные раздра­жители; отсутствие реакции зрачков на яркий свет; неподвиж­ность глазных яблок, зафиксированных в среднем положении, и др. Решающий признак смерти мозга - смерть ствола, где за­ложен дыхательный центр. Кроме того, при установлении диа­гноза "смерть мозга" с помощью ЭЭГ тестируется отсутствие электрич. активности мозга и с помощью ангиографии –прекращ. мозгового кровообращ. Именно смерть мозга, т.к. др. органы могут искусств. поддерживаться. В 1981 г. формулировка "полной мозговой смерти":1) нео­братимое прекращ. ф-ий кровообращ. и дыхания; 2) необратимое прекращ. всех ф-ий мозга в целом, включая мозговой ствол (новый). В России он был закон-но утвержден в 1992 г. в "Законе РФ о Трансплантации органов и (или) тканей чел-а" (статья 9). Споры по поводу 2-го критерия смерти мозга: традиц. и радик. Традиц. т. зр. новый критерий отверг. на основании религ. (в религии сердцу отведена особая роль) и соц.-психологич. (если чел. дышит как его хоронить?). Радик. критика критерия полной мозговой смерти, признавая его недостаточным, требует идти дальше, в сторону узаконения критерия смерти высшего мозга, даже если мозго­вой ствол еще функц-ет. проще говоря: если критерий полной мозговой смерти констатирует прекращение функц-ия орга­низма как целого, то критерий смерти высшего мозга - смерть личности, утрату сознания. Комиссия США отвергла критерий смерти высшего мозга: 1. нет достаточной диагностики, 2. в общ-ве нет согласия что есть личность, а что сознание. Еще проблема: забор органов для трансплантации. Благодаря критерию смерти мозга она решена.
16 Аргументы "за" и "против" эвтаназии

За: 1.Чел-у должно быть предоставл. право самоопре­д., вплоть до того, что он сам может выбирать, про­должать ли ему жизнь или оборвать ее. Слабость этого аргумента в том, что осущ-ие эв­т. предполаг. участие врача, - а он тоже имеет право выбирать и отказ. от участия в эвт. 2.Чел. должен быть защищен от жестокого и негу­манного лечения. 3.Чел. имеет право быть альтруистом. Мучения больного заставля­ют страдать его близких и поср-ом эвт. он сможет сберечь те финансовые ср-­ва, кот. могли бы воспользоваться его родные. Он, понимая безнадежность своего положения, может захотеть, чтобы усилия и ресурсы, кот. требу­ет его лечение, были направлены др. - тому, кому действит. можно помочь. Чел. вправе быть альтруистом, но из этого не следует, что он должен отказывать в таком же праве др. - близким, медперсоналу и т.д. 4."Экономич." аргумент. Лечение и содержание обреченных отнимает у общ-ва немало ср-в, кот. можно было бы использ. более рац-но. Экономич. соображения не могут явл. приемлемым доводом при обсуждении мо­р. проблем. Этот аргумент близок к тем соображ., кот. руководство­в. нацисты. Против:1.Акт. эвт. суть покушение на непреходящую ценность, каковой явл. человеч. жизнь. 2.Возможность диагностич. и прогностич. ошибки врача. 3. Возможность появления новых медикаментов и спосо­бов лечения. 4. Наличие эффективных болеутоляющих ср-в. Мож­но возразить, что применение таких ср-в, к сожале­нию, бывает противопоказано для отдельных пациен­тов. Кроме того они снимают физич. боль, но не освобождают пациента, прикованного к постели, от мучительной постоянной зависимости от окружающих. 5. Риск злоупотребл. со стороны персонала. 6. Аргумент "наклонной плоскости ". В каком-то смысле он близок к предыдущему. Суть: коль скоро эвт. будет узаконена, то, пусть даже в зако­не будут прописаны жесткие требования к ее практич. осущ-ию, в реальной жизни постоянно бу­дут возникать ситуации "на грани" узаконенных требо­ваний. Постепенные незначит. отступления будут размывать строгость закона и приведут к тому, что начнутся неконтролир. процесс
20 Моральные проблемы трансплантологии. История.1954г. аме­риканскими хирургами была осущ. 1-я успешная пересадка почки. В Сов. Союзе 1-ю успешную пере­садку почки от живого донора произвел в 1965 г. академик Б.В. Петровский. В 1965 г. им была осущ. удачная пересадка почки от трупа. 3 дек. 1967 г., южноафр. хирург Кристиан Барнард произвел 1-ю пересадку сердца от погибшего чел-а. Пересадка сердца вызвала огромный обществ. резонанс. Воз­ник спектр правовых и этич. проблем. Принятый в 1992 г. "Закон РФо трансплантации органов и (или) тканей чел-а" явился важ­ным шагом на пути формирования правовых основ трансплан­тологии. За­кон также установил правило презумпции согласия потенциаль­ных доноров и их родствен., за­прет на куплю-продажу органов для трансплантации. Морально ли тратить средства на трансплантологию? В этой ситуации приходится обращаться к понятию распределенной справедливости. Трансплантология наиб. перспективная зона роста в мед. Она обеспеч. развитие здравоохр. и оказыв. лагом для населения в целом. Моральные проблемы получения органов от живых доноров. Сейчас бурно развив. пересадка почки от живого донора, а также долю печени, костный мозг и т.д. Проблемы: 1. риск для донора как во вр. операции, так и последующая уязвимость к неблагопр. внешним воздейств., вплоть до инвалидизации. 2. Отступл. врача в отнош. донора от принципа не-навреди. Возникает конфликт м-у принципами «делай благо» и «не навреди». Следует пересмотреть возможн. усиления защиты интересов донора посредст. мед. страхования. Законом запрещ. пересадка органа, если точно известно, что она повлечет за собой растр-во здоровью донора. Помощь ближнему в форме опред. жертвы признается не токо как право, но и в кач-ве мор. длга чел-а. Добр-ть возможна при отсут­ствии принужд. к дон-ву, опирающегося на родовую, администр., финансовую или иную завис-ть. Альтруизм предполаг.исключение коммерч. сделки. Осознанность жертвы должна основыв. на полноте информации, предо­ставляемой врачом о возможном риске в отнош. состояния здоровья и соц. благополучия по­тенциального донора. Донорами не могут выступать недее­способные граждане. Сейчас в мире пересадку можно делать то-ко от близкого родствен. Обсужд. возможность разрешить пересадки и нерод­ственникам, но под наблюдением уполномоч. независи­мых органов. Угроза ком­мерциализации. Но и при близкородств. пересадках могут возникать мор. проблемы. Правило информированного со­гласия. В отечеств. мед. иная процедура - получение пись­менного разрешения донора, кот. не содерж. раз­вернутой информации о риске неблагоприят. последствий -как мед., так и соц. Опасность, что медики будут предоставлять донору лишь благоприятную информацию. Устный хар-ер информиров. исключает объект. оценку со стороны незаинтересов. в пере­садке спец-ов и контроль от суб. искажений. "этич. комитеты". Сущ-ет вероятность семейного давле­ния и принужд. Др. гр. мор. проблем возникает в связи с запретом на продажу органов для пересадки. Тенден­ция к коммерциализ., причины: дефицит органов для трансплантации. Обнищание значит. части населения. Кризис бюджетного финансирования. Тело чел-а превращ. в товар-вещь. Разруш. его особый соц. статус, наносит ему мо­ральный ущерб. Разрешение торговли органами усилит соц. не­справедлив. Слабость право­вого контроля создает условия для формиров. теневого рынка. Предлаг. меры: а) контролировать за­прет коммерциализации; б) ослабить давление объект. факторов путем улучшения финансиров. программ по трансплантологии. в) усилить мех-мы соц. защиты населения. Некот. авторы предлагают заменить механизм купли-продажи органа мех-ом мате­р. компенсации за донорство органа.
21 Моральные проблемы пересадки органов от трупа. Как для религ., так и для светского сознания мертвое тело обладает особым мо­ральным статусом и предполагает определенные нормы, регу­лирующ. обращение с ним. Проблемы:- мор. проблемы процедуры забора органов (принципы информированного согласия, презумпции согласия и рутинного забора);-проблема справедлив. в распред. м-у потенц-ми реципиентами дефицитных ресурсов (органов и тканей)трансплантологии; -этич. проблемы, связанные с торговлей человеч. органами и тканями в трансплантологич. практике. Вопрос о надежно­сти диагностики смерти мозга. Неинформированность населения о мерах, осущ-ых органами здравоох. по обеспечению надежности применения процедур постановки диагноза смерти мозга, со­здаст благопр. почву для необоснован. обвинений, подрывает обществ. доверие в отношении деят-ти медиков в области транс­плантологии.Типы забора органов для трансплантации от трупа и связанные с ними моральные проблемы. 3 типа забора органов от трупа - рутинный забор; за­бор, основанный па презумпции согласия; забор, осуществл-ся через мех-мы информирован. согласия. Рутинный забор осуществлялся в СССР нередко осуществляется и в соврем. Р. Власти могут по своему усмотрению распоряж. телом умершего чел-а, как гос. собственностью. Действие мо­р. оправдано, если оно производит наиб. кол-во блага для наиб. числа людей. Подобная практика морально ущербна. Рутинный забор органов для пересадки затрагивает также мор. ценности семьи покойного. Мех-зм презумпции согласия (или предполагаемого согла­сия), заложенный в ныне действующий рос. закон по трансплантологии. Хотя спе­ц. разрешение на забор органов после смерти и не спра­шивается, но согласие на такой забор предполагается, т.е констатир. отсутствие отказа от подобной манипуляции. Право на отказ как самого чел-а - заранее, так и его родст­венников - после его смерти. Поск-ку мех-м отказа не оформлен юридич., дополнит. риск предъявления жалоб и судебных исков со стороны родственников умершего ложится и на медиков. Информированное согласие использ-ся в США, Голлан­дии, Португалии и др. Такой подход выражает более индивиду­алистич. культ. традиции, чем подход, основанный на презумпции согласия. В основе подхода, опирающ. на информир. согласие, лежит право индивидуума на само­детерминацию, автономию. Информиров. согласие не противоречит и обществен. интересу в получении органов и тканей для пересадок. Но затруд­няет заготовку органов, наделяет вра­чей обязан­ностью обращения к родственникам умершего в тяжелое для них время потери близкого. Условия для реализации инф. сог.: 1. население хо­рошо информир. о концепции мозговой смерти и об обще­ств. полезности трансплантаций. 2.необход. высокого уровня обществ. доверия к профессиона­лам-медикам, кот.ответственны за постановку диагноза смерти мозга.
22 Моральные проблемы трансплантации фатальных органов и тканей

Опыты с пересадкой фетальных тканей начались еще в 1881 г. К. Леопольдом. Плодные клетки лучше выживали в чужерод. среде организ­ма животного реципиента. В 30-х г. попытки раз­работать метод лечения диабета путем пересадки панкреатич. железы плода после предварительною культивирования. Аналогичным способом пытались лечить недостаточность щи­товидной и паращитовидной железы. Интенсивные исследов. в этой обл. велись вплоть до разгадки проблемы гистосовместимости. Клинич. трансплантацию фет. тканей следует рас­сматрив. как обл. экспериментальных исследований и примен. к ней соответств. нормы правового и мор. регулирования. Мнения: консерваторы (запрет аборта и фетальных трансплантаций, аборт как "убийство" не­рожденного чел-а, а трансплантацию - как разновидность "каннибализма"). Сущ-ют и такие противники искусствен. аборта, кот. считают оправданными трансплантации фетальных тканей для лечения болезней чел-а. Др. со­гласны с использ. тканей только ест-но абортиро­в. плодов при условии установл. факта их смерти. Есть сторонники аборта как права женщин на сво­бодное волеизъявление, но опасаются роста потребности фе. тканях. Либералы (морально допустимым как искусств. аборты, так и пересадку фет.тканей). Эмбрионы ис­польз-ся и при диагностике многих вирусных заболеваний. Новым аспектом становится сама технология пересадки тканей плода в тело пациента. Мор. приемлемыми считаются транспланта­ции тканей только от погибших плодов. Однако опред. момента смерти плода пока представляется невозможным.

Не существует общепринятой дефиниции смерти для де­тей моложе 5 лет. Поск-ку некот. абортиров. плоды рождаются с признаками жизни, считается неприемле­мым продлевать эту жизнь искусствен. методами с целью более удобного извлечения органов и тканей для пересадки. Подлежит запрету любая форма оплаты женщине, любые предварит. договоренности м-у женщиной и будущим реципиен­том в отношении зачатия ребенка или его аборта для транс­плантологич. целей. В основе мор. проблем в данной обл. оказывается проблема статуса плода. Этические аспекты ксенотрансплантации. - пересадки органов и тканей от животных чел-у. С появл. циклоспорина, подавляю­щего реакции отторжения трансплантатов, и с прогрессом в об­л. генетич. инженерии, кот. сулит преобразовать геном животных-доноров для обеспечения гистосовместимости, возникли реальные коммерч. проекты в обл. ксенотрансплантологии. Вследствие эволюц. близости че­л-у и сходств в эмоц. реакциях и поведении, их использование в кач-ве доноров органов вызывает наиб. возражения защитников прав животных. Эволюц. близость усиливает риск передачи вирусных инфекций. Ученые для этих целей использ. некот. по­род свиней, физиологич. и анатомич. строение внут­ренних органов кот. достаточно близко чел-у. Если не считать немалых технологич. трудностей, к примеру, связанных с феноменом сверхострого отторжения инородных тканей, наблюдающегося при пересадках органов от животных, принадлежащих к др. биологич. видам, то одной из основных мор. проблем ксенотранспл. оказывается проблема оправданного риска. Представители "патоцентризма" (от гре­ч."pathos" - страдание, болезнь) полагают, что субъектами мор. отнош. должны считаться все живые существа, способные испытывать боль. Биоцентризм(мор. отнош. ко всей природу).
28 "Нюрнбергский кодекс", Хельсинская Декларация.

В ходе Нюрнбергского процес­са над нацистскими учеными и врачами-преступниками, были оглашены свидетельства об экспериментах, проводившихся над заключенными концлагерей. "Нюрнбергский кодекс" - первым междунар. документом, содерж. перечень этико-правовых принципов проведения исследова­ний на людях. Лео Александером и Эндрю Иви. Положения:1. "необход. добровольного согла­сия объекта эксперимента" на участие в исследовании.2.такое согласие должно даваться свободно. 3. лицо, дающее такое согласие, должно обладать "доста­точными знаниями, чтобы понять сущность предмета

эксперимента и принять осознанное решение ", проинформировано. Суть остальных положений "Кодекса" заключ. в тре­бовании сведения до минимума возможного риска, а также "всех физич. и психич. страданий и повреждений"; гаран­тии того, что исследование будет проводиться квалифициров. спец-ми, а также соблюдения права испытуемого на отказ от участия в исследовании на любом этапе его проведения. Важную роль в коренном измен. отнош. к этой теме сыграла статья профессора анестезио­логии из Гарвардской мед. школы Генри Бичера "Эти­ка и клинич. исследования", опубликованная в 1966 г. В ней было описано 22 имевших место в США случая проведения исследований "с риском для жизни или здоровья испытуемых", без информир. их об опасностях и без получения их со­гласия. 1964 г. "Хельсинкская Декларация" Всемирной медицинской ассоци­ации (ВМА). "Нюрнбергский кодекс" вообще не допускает возможнос­ти проведения экспериментов с участием лиц, кот. не могут самостоятельно давать согласие на участие в исследовании. О необход. различать медико-би­ологич. исслед-я, преследующие диагностич. и ле­чебные цели и проводимые в интересах пациента, и исслед-я, преследующие чисто научные цели и не име­ющие прямого диагностич. или лечебного значен. для испы­туемого. Текст "Декларации" разбит на 3 части, 1-я содержит перечень наиб. общих положе­ний, кот. следует руководствоваться при провед. ис­следований на людях, 2 др. - конкретные рекомендации для проведения клинич. и неклинич. исследов. Требование научной обоснованности исследования: "медико-био­логич. исследования на людях должны проводиться в со­ответ. с общепринятыми науч. принципами и бази­роваться на рез-х надлежащим образом выполненных экспериментов на животных и данных научной лит-ры". "Цель и методы проведения любой экспериментальной процедуры на человеке должны быть ясно изложены в специальном протоколе" и рас­смотрены "независимым эти­ч. комитетом. "Право на осуществление имеют лишь те иссле­дования, значимость цели которых находится в разумном равно­весии с риском для испытуемых". Испытуемый должен знать, что он имеет право отказаться от участия в данном ис­следовании как до момента его начала, так и в любой момент его проведения ". "Потенциальный испытуемый не нахо­дился в завис. от исследователя и не подвергался давле­нию". Отличие содержания "Декларации" от положений "Нюрнбергского кодекса": в ней предусматрив. возможн. получения согласия на участие в исследовании или эксперименте лица, признан. недееспособным, у законного представителя такого лица. Рос­. закон-во запрещает проведение исследований на заключенных. "Долг врача - быть защитником жизни и здо­ровья испытуемых".


27 Этические проблемы мед. исслед.

Проблему риска, кот. подвергаются ис­пытуемые в биомед. исследованиях, можно назвать одной из основных в ряду связанных с ними этико-правовых проблем.Экспе­рименты на животных в интересах развития науки получили широкое распростр. в нач. 19в., ог­раничиваясь физиологич. исследов. Борьба против жестокого обращения с "эксперименталь­ными или лабораторными животными" зачастую принимает и экстремистские формы. Учитывая накал страстей, ВМА в 1989 г. приняла "Положение об использов. животных в биомед. исследованиях". В нем говорится, что воз­м-ти науч. сообщ-ва продолжать работу по улуч­шению личного и обществ. здоровья находятся под уг­розой из-за крайностей движения за запрещение использова­ния животных в биомед. исследованиях. Сегодня практич. ни у кого не вызывает сомнения необходимость проведения биомед. исследов. на людях. Пред­ставляется, что и в том и в др. случае разумнее выступать не столько с позиции запрета, сколько с позиции этико-правовой регламентации подобных исслед., исключающей в том числе и жестокое обращение с животными. Сущ-ет ряд международ. документов, регламенти­р. проведение исследований и экспериментов на живот­ных. "Международные рекомендации по проведению биомед. исследований с использов. животных", разработан­ные и принятые в 1985 г. Международным Советом Медицин­ских Научных Обществ (C1OMS). Стремление к замене экспериментальных животных за счет использования математич. моделей, компью­терного моделирования и биологич. систем. Использование минимально возможного кол-ва животных; следование таким этич. императивам, как должная забота о животных и избежание или минимизация боли; исходить из того, что то, что причиняет боль чел-у, причиняет боль и животному; " использов. анестетич., седативных болеутоляющих средств; если после эксперимента животное обречено на страдания,то его следует безболезненно умертвить.


НОВЫЕ!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

7 Принципы биоэтики.Принцип "не навреди " Как определить что именно явл вредом всфере биомед. Формы вреда:1. вызванный бездейств.2. вызв. небрежн. или злым умыслом. 3. вызв. неверн., неквалиф. действ. 4. необход. вред. Вред исходящ. от врача должен быть то-ко вредом об-но неизб. и миним. Вред, кот. могут принетси пациенту действ. врача, бывает преднамер.и непеднамер. Принцип "делай благо" - это такая норма, кот. требует некот. позитивных действ. по предотвр. вреда. В крайней форме он может истолковыв. в смысле обязательного са­мопожертвов. и предельного альтруизма. Можно ли говорить об обязан елать благо? Бичами и Чилдрес предлагают в поисках ответов опираться на такую схему: у некоего X есть обязанность совершить благо в отнош. др. чел-а -Y, если, и только если, выполняется каждое из след. ус­ловий (причем X знает о них):1) перед Y стоит значит-я угроза; 2) для предотвращ.этой угрозы необход. дейст­вия X; 3) есть большая вероятн. того, что действия X пре­дотвратят эту угрозу; 4) действия X не влекут существ. риска, затрат или потерь для него; 5) ожидаемое благо для Y перевешив. вероятный риск, затраты или потери для X. Типы отнош. предполаг-е опред. обяз-ва: 1. родители- дети (донорство), 2. отнош. опред-е к.-л. договором, кот могут обусловл-ся действ. направлен. на обеспеч. блага сторон, 3. профессионал – клиент (врач-пациент). Целью здравоохр. явл. обеспеч. блага пациентов. Кто опред. содерж-е того блага, кот должно быть селано?. В патерналист. подходе сам врач. Эта позиция позвол. оправдывать принужд. пациентов, сокрытие от них инфо. Хар-но для царской Р. Принцип уважения автономии пациента.Действие можно считать автономным если:1) преднамеренно, 2) с пониманием того, что именно он делает; 3) без таких внешних влияний, кот. определяли бы ход и рез-ат действия.Благо отд. личности ценнее всего челов-ва. Актуально при эксперим. на чел-е. Принцип автономии можно нарушить если: он противор. «не навреди» или в отнош. недееспособ лиц.Принцип справедливости: каждый должен получать то, что ему причитается. Критерии спр-ти: 1. равные должны рассм-ся равно, а нерав. неравно.2. равенство (всем одинаково), 3. по потребности, 4. в социал-е (каждому по труду), 5. в рамках очереди. Принцип справедлив – относителен.


39. МАКРО- И МИКРОРАСПРЕД. РЕСУРСОВ. Определение той доли ср-в, кот. при составлении гос бюджета будет отдана на здравоохр., явл. проблемой макрораспред. Микрораспред. будет размещение выделен. ср-в м-у различн. регионамиили различ. отраслями здравоохр. Применительно к отдельному региону, это будет задачей макрораспред.; микрораспред. в данном случае будет определение доли ср-в, выделяемых каждому р-ну.Такое же различение можно провести и на уровне р-на и на следующих, более низких уровнях.

Врачебная этика Гиппократа. 460-370 гг. до н.э. Печатные труды Г-а в 16в. в Европе (Корпус Г-а). На медфаках в Р. клятва Г-а во 2-й пол. 19в. В Корпусе: хар-ка взаимоотн. учителя и ученика. Самые сильные обязательства по отнош. к учителю и его семье. Не разглашать мед. знан. В отнош. врача и пациента – гуманность. Уважение к больному. Принцип «не навреди». Благо должно превыш. риск вреда. Запрет интимной связи врача и больного. Запрет разглаш. врачебной тайны. Идея уваж. человеч. жизни. Против абортов и эвтаназии. Против полного информирования больных. Черты патернализма. Тема взаимоотн. м-у врачами. Столкнувшись с ошибкой коллеги, нельзя забывать, что и с тобой это может случиться. Забота об авторитете мед. проф. Критика деят-ти псевдоврачей. В антич. Гр. общ-во ценило и высоко оплачивало работу врача. Гип. против жажды наживы, против мыслей об установл. гонорара, т.к. это может повредить больному. Накакзание за злоупотреб. или врачеб. ошибки – адоксия(бесчестие). Потеря авторитета, уважения, практики.


2. Врачебная этика Древнего и Средневекового Востока

В Др. Инд. Аюр-Веда (Книга жизни). Врачеб. этика похожа на греч. Аскетич. образ жизни, нужды пациента выше своих. Запрещ. лечить: врагов, злодеев, женщин без сопровожд. лиц. Осужд. вмеш. в процесс умирания. Арабская мед. =древнегреч. +древнерим +Инд +Иран +Египет. Авиценна «Канон врачебной науки» - использ. в кач-ве учебника по общей и частной паталогии до кон. 17в. в Евр. Маймонид =еврейская +араб. ку-ра. Ради тяжелого больного, родильницы, можно субботу считать обычным днем. Критика суеверий. ВОЗРОЖДЕНИЕ. Вопр. о мор. кач-ах врача. Парацельс – основоп. ятрохимии (химич. процессы в организме). Сжег Канон Авицены, против схоластики. Отстаив. христ. ценности. Его обвиняли в шарлатанстве. Против кровопусканий. В 17в. идея опытного изуч. природы. Бэкон: необх. эксперименты на живых животных. Целью мед. станов. не токо индивид., но и общ-ое здоровье. Утилитаристская этика. Требов. этикета в отнош. м-у врачами. 1847г. созд. Амер. мед. ассоцация.

Правило правдивостиБыть правдив. означ. сообщ. собеседнику то, что, с т. зр. само­го сообщающего, соответств. действит-ти. Правдивость явл. необход. условием нормально­го общения и соц. взаимод. Разногласия относит. того, на­сколько неукоснительно должно следовать этому принципу. В мед. нецелесообразно гово­рить правду, если она может повредить самочувствию пациен­та, вызвать у него негативные эмоции, депрессию и т.п. Новый закон об охра­не здоровья граждан, 1993 г., гарантирует право пациента на правдивую информацию о диагнозе, прогнозе и методах лечения. Вопрос о праве говорить и знать правду отлич. от во­пр. о долге говорить и знать правду тем, что обсуждение как бы перенос. из "внутр. плана" ценност. ориент. личности во "внешн. план" соц. взаимод. Правило конфиденц. Если правило правдивости обеспеч. открытость парт­неров по соц. взаимод. - врача и пациента, то правило конфиденц. признано предохранить эту ячейку общ-ва от несанкциониров. вторжения извне. В "Основах закон-ва РФ об охране здоровья граждан" конфи­денц. посвящена статья 61 "Врачебная тайна. Факторы конфид.:1.Конфид. в отнош. м-у профес­сионалом и клиентом (врачом и пациентом) желатель­на.2.Принцип конфид. явл. условием защиты соц. статуса пациента. Мы живем в несо­вершенном мире, в кот. достаточно часто мед. диагноз или др. мед. инфо. мо­жет стать клеймом для чел-а.3.Правило конфид. защища­ет и экономич. интересы пациентов. 4.Конфид. отнош. м-у профес. и клиентами необходима для обеспеч. от­кровенности их общения. 5 зависит престиж врачей.6. доверие в отнош. с пациентами. 7. для реализации права пациента на автономию. Правило информиров. согласия. Правило информир. согласия призвано обеспе­ч. уважит. отнош. к пациентам или испытуемым в биомед.экспериментах как к личностям а также минимизировать угрозу их здоровью, социально-психо­логич. благополучию и моральным ценностям вследст­вие недобросовестных или безответственных действий спец. Необход. информир. пациента о наличии альтернативных методов лечения и их сравнительной эффек-ти. Цели правила: 1.Обеспеч. уважительное отнош. к пациенту или испытуемому в биомед. исследовании как к автономной личности, кот. вправе осущ. свободный выбор и контролир. все процедуры или действия, осуществл. в процессе лечения или на­учного исследования с его телом. 2.Минимизир. возможн. мор. или мате­риального ущерба, кот. м/б причинен па­циенту вследствие недобросов. лечения. 3.Создать условия, способствующие повышению чувст­ва ответственности мед. работников и исследо­вателей за мор. м физич. благополучие паци­ентов

5. Этические комитеты: история создания, основные направления и проблемы

Перв. упомин. об этич. комитетеах в Хельсинской декларации 1975. Комитет должен быт назавис. и дейсв. в соотв. с законодат. страны. Он должен анализир. протокол исследов., вносить коррективы и рекоменд к одобр. или наоборот. В Р. правовая база появилась в 1993г. Цель комитета: защита прав чел-а, выработ. норм мед. этики и тд. Входят лица представл. интересы общ-ти. Прообраз этических комитетов в США, в 50-ег. Задача: оценка к.-л. исследов. Федер. законодат., требующее предварит. независ. оценки проектов исследов., появ, в США в1966г. Она должна была касаться вопросов связ. с: 1. гарантией олюд. прав испытуемых, 2. методами получ. их информиров согласия, 3. соотнош. риска и ожидиемой пользы. «Наблюд. советы учреждения». Больнич. этич. комитеты – оказание помощи (консультативной).

23. Специфика моральных проблем медицинской генетики
Учебный материал
© nashaucheba.ru
При копировании укажите ссылку.
обратиться к администрации