Пособие - Стандарты скорой медицинской помощи 2006 год - файл n1.doc
приобрестиПособие - Стандарты скорой медицинской помощи 2006 годскачать (1025.5 kb.)
Доступные файлы (1):
n1.doc
ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖИВОТА
Открытые повреждения живота
Травмогенез: Ранение холодным оружием, реже — огнестрельные раны.
Д - ка: Проникающее ранение живота не вызывает сомнений при эвентрации и истечении желчи или кишечного отделяемого. Развиваются симптомы раздражения брюшины; при этом с появлением значительного количества газа в брюшной полости может выявляться симптом исчезновения (при перкуссии) печеночной тупости.
При ранении паренхиматозных органов и сосудов брюшной полости ведущими в клинической картине являются общие признаки внутреннего кровотечения (бледность кожных покровов и слизистых оболочек, холодный пот, поверхностное дыхание, тахикардия, снижение АД). При выраженном гемоперитонеуме (более 500 мл) можно наблюдать притупление в отлогих частях живота. Иногда у пострадавших возникает симптом «Ваньки-встаньки».
На догоспитальном этапе любая колото-резаная рана живота должна трактоваться как проникающая. Раны, локализованные в верхней трети бедра, в области ягодицы, в поясничной области также могут проникать в брюшную полость.
При эвентрации выпавшие петли кишечника или другие органы на догоспитальном этапе в брюшную полость обратно не вправляются. В случаях их обильного загрязнения они могут быть несколько раз смыты теплым антисептическим р-ром и фиксированы с помощью влажной повязки, пропитанной антисептиком.
Н.П.: — стерильная повязка на рану;
— противошоковая инфузионная терапия;
— обезболивание 50% р-ром анальгина — 2 мл в/м, 100 мг орувеля в/м или в/в или другие ненаркотические анальгетики;
— транспортировка лежа на носилках;
— госпитализация в хирургическое отделение.
Тупая травма живота
Травмогенез: Автодорожная травма, удары по животу, кататравма. Возможное алкогольное опьянение маскирует необходимую для диагностики симптоматику.
Д - ка: Выделяют две группы пострадавших:
1-я с клинической картиной острой кровопотери;
2-я с симптоматикой перитонита при нарастающих признаках эндогенной интоксикации.
Общие признаки острого внутрибрюшинного кровотечения: — жалобы на общую слабость, головокружение;
— боли в животе малоинтенсивны;
— бледность кожных покровов и слизистых оболочек;
— мраморность конечностей свидетельствует о тяжелой кровопотере;
— нарастает тахикардия;
— снижение АД (необходим контроль индекса Альговера в динамике).
Местные признаки Выявляются при осмотpе, перкуссии и пальпации не только передней, но и боковых, и задней брюшной стенок. Поверхностные ссадины и гематомы необходимо мысленно проецировать на орган брюшной полости. расположенный в этой области. думая о его повреждении (в зависимости от силы воздействия при травматогенeзе).
Местная симптоматика со стороны живота выражена не так ярко. как при повреждении полого органа. Может быть умеренная локализованная боль и болезненность, напряжение мышц
, как правило, не выражено, может быть положителен симптом Шеткина—Блюмберга, притупление в отлогих частях живота.
При подозрении на повреждение печени или селезенки пострадавший обязательно должен быть госпитализирован в стационар даже при отсутствии клиники кровопотери. т. к. при нарастании подкапсульной гематомы паренхиматозного органа может наступить двухэтапный разрыв.
При повреждениях полого органа (кишка, желудок, моченой пузырь) в клинической картине преобладают признаки перитонита и нарастающей эндогенной интоксикации:
— резко выраженные боли и животе:
— тахикардия при стабильной гемодинамике:
— сухой язык;
— может быть рвота.
Местно: Отсутствие экскурсии брюшной стенки при дыхании (переход брюшного типа дыхания у мужчин и грудной тип, характерные, для женщин). В первые часы травмы пострадавший локализует зону наибольшей боли и болезненности. При пальпации определяется тотальная или частичная ригидность — пассивное напряжение мышц живота, положительны и симптом Щёткина—Блюмберга. локализованная болезненность при поколачивании передней, боковых или задней брюшной стенки. При значительном скоплении газа в брюшной полости выявляется симптом отсутствия печеночной тупости.
При повреждении забрюшинной части двенадцатиперстной кишки может определяться подкожная крепитация в правой поясничной области за счет подкожной эмфиземы.
Для повреждения моченого пузыря характерно, что на фоне яркой клиники разлитого перитонита с отчётливым симптомом Шёткина — Блюмберга, с притуплением и отлогих частях живота, больной не может самостоятельно помочиться. При катетеризации моченого пузыря (при этом он не пальпируется) выделяется необычно большое количество измененной мочи (более 1 л) — симптом Зельдовича.
Н.П.: См. раздел «Острая кровопотеря».
Местно — лёд на живот. тугое бинтование живота эластическим бинтом.
Экстренная доставка пострадавшего в хир. стационар.
Раны конечностей
Травмогенез: Огнестрельные ранения и раны нанесенные холодным оружием (нож, лезвие, топор и т.д.)
Д - ка: При открытых повреждениях конечностей рана может быть осложнена повреждением крупного магистрального сосуда, нерва или сочетаться с повреждением суставов, сухожилий, с открытыми переломами костей.
При ранениях магистральных сосудов может наступить обильное наружное кровотечение. В тех случаях, когда за счёт сдавления узкого раневого канала кровотечение не выражено, на первый план выступают явления острой непроходимости повреждённых артериальных магистралей. Резкая ишемия значительно усиливает и без того выраженный при ранениях болевой синдром, а кроме того, способствует развитию инфекции, включая анаэробную, особенно при обширных раневых дефектах, сопровождающихся размозжением и ушибом тканей.
Н.П.: — обезболивание:
— остановка кровотечения (пальцевое прижатие, наложение жгута, закрутка, максимальное сгибание конечности, наложение кровоостанавливающего инструмента на торчащий сосуд, поднимание конечности при венозном кровотечении, тампонирование раны, давящая повязка);
— жгут, наложенный на мягкую прокладку проксимальнее раны не должен находиться на конечности более одного часа: уже через 20-30 мин давление жгута может быть ослаблено, и если повязка после этого не начала промокать кровью, то он может быть оставлен лишь провизорно на случай возобновления кровотечения;
— иммобилизация конечности:
— госпитализация и хирургическое отделение.
ОСТРЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
Острый аппендицит
Д - ка: Клиническая картина разнообразна и зависит от формы заболевания, локализации червеобразного отростка, пола и возраста больного.
Выделяют неосложнённые (катаральный, флегмонозный, гангренозный аппендицит) и осложненные формы (перфоративный аппендицит с местным или распространенным перитонитом, аппендикулярный инфильтрат, пилефлебит).
Наиболее характерное начало заболевания — возникновение умеренной по интенсивности боли в эпигастральной области, спускающейся через 3—4 ч в правую подвздошную область, где она и локализуется, оставаясь постоянной. Боли могут начинаться по всему животу, сопровождаться тошнотой, изредка однократной рвотой, с последующей локализацией в правой подвздошной области или в области пупка, но могут начаться и оставаться постоянно в правой подвздошной области без иррадиации. Общие признаки интоксикации, невыраженные в начале заболевания, с развитием воспалительного процесса в червеобразном отростке и перитонита становятся явными (гипертермия, учащение рвоты, тахикардия, сухой язык, малое количество мочи).
При исследовании живота наиболее характерно сочетание локальной боли и болезненности в правой подвздошной области, напряжение мышц. Положительные симптомы: Ровзинга, Ситковского, Воскресенского, Бартомье-Михельсона, Образцова. Яркость симптома Щеткина — Блюмберга; может быть различной выраженности в зависимости от близости расположения червеобразного отростка к париетальной брюшине. Нужно помнить о возможной атипичности его локализации в полости малого таза (ретроцекально, ретроперитонеально, в правом подпечёночном пространстве).
Диф. д - ка: Острый аппендицит следует дифференцировать от острого гастрита и гастроэнтерита, прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, от острого холецистита и острого панкреатита, а также острой кишечной непроходимости. Диф. д - з должен проводиться от заболеваний женской половой сферы (внематочная беременность, апоплексия яичника, острый аднексит), от почечной колики, гнойного пиелита, паранефрита, острого мезаденита, брюшного тифа и дизентерии, а также от правосторонней нижнедолевой плевропневмонии и правостороннего плеврита, инфаркта миокарда.
Н.П.: — госпитализация в хирургическое отделение;
— введение обезболивающих недопустимо
!
ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖИВОТА