Пособие - Стандарты скорой медицинской помощи 2006 год - файл n1.doc

приобрести
Пособие - Стандарты скорой медицинской помощи 2006 год
скачать (1025.5 kb.)
Доступные файлы (1):
n1.doc1026kb.23.08.2012 17:38скачать

n1.doc

1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   41

СТЕНОКАРДИЯ


Д-ка:

Приступообразная, сжимающая или давящая боль за грудиной на высоте нагрузки (при спонтанной стенокардии — в покое), продолжающаяся до 10 мин (при спонтанной стенокардии — до 45 мин), проходящая при прекращении нагрузки или после приема нитроглицерина. Боль иррадиирует в левое (иногда и в правое) плечо, предплечье, кисть, лопатку, в шею, нижнюю челюсть, надчревную область. При атипичном течении возможны иная локализация или иррадиация боли (от нижней челюсти до надчревной области), эквиваленты боли (труднообъяснимые ощущения, нехватка воздуха), увеличение продолжительности приступа. Учитывать наличие факторов риска ИБС. Изменения на ЭКГ, даже на высоте приступа, могут быть неопределенными или отсутствовать!

Диф. д-ка: В большинстве случаев — с острым инфарктом миокарда, кардиалгиями, внекардиальными болями (при заболеваниях периферической нервной системы, мышц плечевого пояса, легких, плевры, органов брюшной полости).

Н.П.:

1. При ангинозном приступе:

— удобно усадить больного с опущенными ногами;

— нитроглицерин таблетки или аэрозоль по 0,4—0,5 мг под язык трижды через 3 мин (при непереносимости нитроглицерина — проба Вальсальвы или массаж каротидного синуса);

— физический и эмоциональный покой;

— коррекция АД и сердечного ритма.

2. При сохраняющемся приступе стенокардии:

— оксигенотерапия;

— при стенокардии напряжения — анаприлин 10—40 мг под язык, при вариантной стенокардии — нифедипин 10 мг под язык или в каплях внутрь;

— гепарин 10 000 ЕД в/в;

— дать разжевать 0,25 г ацетилсалициловой кислоты.

3. В зависимости от степени выраженности боли, возраста, состояния (не затягивая приступ!):

— фентанил (0,05—0,1 мг), или промедол (10—20 мг), или буторфанол (1—2 мг), или анальгин (2,5 г) с 2,5—5мг дроперидола в/в медленно или дробно.

4. При желудочковых экстрасистолах 3—5-й градаций:

— лидокаин в/в медленно 1—1,5 мг/кг и каждые 5 мин по 0,5-0,75 мг/кг до эффекта или суммарной дозы 3 мг/кг. Для продления эффекта — лидокаин до 5 мг/кг в/м.

5. При нестабильной стенокардии или подозрении на инфаркт миокарда — госпитализировать после возможной стабилизации состояния.

Основные опасности и осложнения:

— острый инфаркт миокарда;

— острые нарушения сердечного ритма или проводимости (вплоть до внезапной смерти);

— рецидив ангинозной боли;

— артериальная гипотензия (в том числе лекарственная);

— острая сердечная недостаточность;

— нарушения дыхания при введении наркотических анальгетиков.

Примечание:

При нестабильном состоянии — катетеризировать периферическую вену, мониторировать сердечный ритм.

Буторфанол следует назначать, только если нет возможности использовать традиционные наркотические анальгетики.

При нестабильной стенокардии показано применение низкомолекулярных гепаринов (фрагмин).

ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА


Диагностика:

Характерны загрудинная боль (или ее эквиваленты) с иррадиацией в левое (иногда и в правое) плечо, предплечье, лопатку, шею, нижнюю челюсть, надчревную область; нарушения сердечного ритма и проводимости; нестабильность АД; реакция на прием нитроглицерина неполная или отсутствует. Реже — другие варианты начала заболевания: астматический (сердечная астма, отек легких); аритмический (обморок, внезапная смерть, синдром MAC); цереброваскулярный (острая неврологическая симптоматика); абдоминальный (боль и надчревной области, тошнота, рвота); малосимптомный (неопределенные ощущения в грудной клетке, преходящая неврологическая симптоматика). Учитывать наличие факторов риска или признаков ИБС, появление впервые или изменение привычных ангинозных приступов. Изменения на ЭКГ (особенно в первые часы) могут быть неопределенными или отсутствовать!

Диф. д-ка:

В большинстве случаев — от затянувшегося приступа стенокардии, кардиалгий, внекардиальных болей, ТЭЛА, острых заболеваний органов брюшной полости (панкреатит, холецистит и др.), расслаивающей аневризмой аорты.

Н.П.:

1. Показаны:

— физический и эмоциональный покой;

— нитроглицерин таблетки или аэрозоль по 0,4—0.5 мг с/л, повторно;

— оксигенотерапия;

— коррекция АД и сердечного ритма;

— анаприлин 10—40 мг с/л.

2. Для обезболивания (и зависимости от тяжести боли, возраста, состояния):

— морфин до 10 мг либо нейролептаналгезия: фентанил 0,05-0,1 мг, либо промедол 10—20 мг, либо буторфанол 1-2 мг с 2,5—5 мг дроперидола в/в медленно дробно;

— при недостаточной аналгезии — в/в 2,5 г анальгина, а на фоне повышенного АД — 0,1 мг клонидина.

3. Для восстановления коронарного кровотока:

— как можно раньше (в первые 6, а при рецидивирующей боли до 12 ч от начала заболевания) — стрептокиназа 1 500 000 ЕД в/в капельно за 30 мин после струйного введения 30 мг преднизолона;

— если не вводили стрептокиназу — гепарин 10 000 ЕД в/в струйно, затем в/в капельно (1 000 ЕД/ч);

— ацетилсалициловая кислота 0,25 г разжевать.

4. По показаниям — специальные меры профилактики фибрилляции желудочков:

— лидокаин 1 мг/кг в/в и до 5 мг/кг в/м;

— при противопоказаниях к лидокаину — анаприлин 20—40 мг сублингвально либо магния сульфат 2—2,5 г в/в медленно.

5. При осложнениях — см. соответствующий стандарт.

6. Постоянно контролировать сердечный ритм и проводимость.

7. Госпитализировать после возможной стабилизации состояния.

Основные опасности и осложнения:

— острые нарушения сердечного ритма и проводимости вплоть до внезапной смерти (фибрилляция желудочков), особенно в первые часы инфаркта миокарда;

— рецидив ангинозной боли;

— артериальная гипотензия (в том числе медикаментозная);

— острая сердечная недостаточность: (отек легких, шок);

— артериальная гипотензия, аллергические, аритмические, геморрагические осложнения при введении стрептокиназы;

— нарушения дыхания при введении наркотических анальгетиков;

— разрыв миокарда, тампонада сердца.

Примечание:

Для оказания неотложной помощи (в первые часы заболевания или при осложнениях) показана катетеризация периферической вены.

К специальным показаниям для профилактики фибрилляции желудочков относятся:

признаки выраженной электрической нестабильности миокарда (желудочковые экстрасистолы 3-5-й градации, пароксизмы желудочковой тахикардии);

перед транспортировкой в стационар в первые 3 ч заболевания, особенно в случаях, когда инфаркт миокарда дебютировал желудочковой аритмией или кратковременной потерей сознания;

первые 3 ч после фибрилляции желудочков.

При продолжающейся ангинозной боли или влажных хрипах в легких нитроглицерин вводить в/в капельно.

Буторфанол следует назначать только при отсутствии возможности использования традиционных наркотических анальгетиков.

КАРДИОГЕННЫЙ ОТЕК ЛЕГКИХ


Д-ка:

Характерны: удушье, инспираторная одышка, усиливающиеся в положении лежа, что вынуждает больных садиться; тахикардия, акроцианоз, гипергидратация тканей, сухие свистящие, затем влажные хрипы в легких, обильная пенистая мокрота, изменения ЭКГ (гипертрофия или перегрузка левого предсердия и желудочка, блокада левой ножки пучка Гиса и др.). В анамнезе — инфаркт миокарда, порок или другие заболевания сердца, гипертоническая болезнь, хроническая сердечная недостаточность.

Диф. д-ка:

В большинстве случаев кардиогенный отек легких следует дифференцировать от некардиогенного (при пневмонии, панкреатите, нарушении мозгового кровообращения, химическом поражении легких и пр.), ТЭЛА, бронхиальной астмы.

Н.П.:

1. Общие мероприятия:

— оксигенотерапия;

— гепарин 10 000 ЕД в/в струйно;

— при частоте сокращения желудочков более 150 ударов в 1 мин — ЭИТ, а менее 50 ударов в 1 мин — ЭКС;

— при обильном образовании пены — пеногашение: ингаляция кислорода через 33% р-р этанола, в исключительных (!) случаях — 2 мл 96% р-ра этанола вводят в трахею.

2. При нормальном АД:

— выполнить п. 1;

— усадить с опущенными нижними конечностями;

— нитроглицерин таблетки (лучше аэрозоль) по 0,4—0,5 мг под язык повторно или однократно под язык и в/в (до 10 мг дробно или капельно в 100 мл изотонического р-ра NaCl, увеличивать скорость введения с 25 мкг/мин до эффекта под контролем за АД);

— фуросемид (лазикс) 40-80 мг в/в;

— морфин по 3 мг в/в дробно до эффекта или общей дозы 10 мг.

3. При портальной гипертензии:

— выполнить п.1;

— усадить с опущенными нижними конечностями;

— нитроглицерин таблетки (лучше аэрозоль) 0,4—0,5 мг под язык однократно;

— фуросемид (лазикс) 40—80 мг в/в;

— нитроглицерин в/в (п. 2), либо натрия нитропруссид 30 мг в 300 мл изотонического р-ра NaCl в/в капельно, увеличивать скорость вливания с 0,1 мкг/(кг-мин) до эффекта под контролем за АД, либо пентамин до 50 мг в/в дробно или капельно, либо клонидин 0,1 мг в/в струйно;

— в/в до 10 мг диазепама либо до 10 мг морфина (п. 2).

4. При умеренной (систолическое давление 75...90 мм рт. ст.) гипотензии:

— выполнить п.1;

— уложить, приподняв изголовье;

— добутамин (добутрекс) 250 мг в 250 мл изотонического р-ра NaCl, увеличивать скорость вливания с 5 мкг/(кг-мин) до стабилизации АД на минимально возможном уровне;

— фуросемид (лазикс) 40 мг в/в после стабилизации АД.

5. При выраженной артериальной гипотензии:

— выполнить п. 1;

— уложить, приподняв изголовье;

— дофамин 200 мг в 400 мл 5% р-ра глюкозы в/в капельно, увеличивать скорость вливания с 5 мкг/(кг-мин) до стабилизации АД на минимально возможном уровне;

— если повышение АД сопровождается усилением отека легких,— дополнительно нитроглицерин в/в капельно (п. 2);

— фуросемид (лазикс) 40 мг в/в после стабилизации АД.

6. Мониторировать жизненно важные функции (кардиомонитор, пульсоксиметр).

7. Госпитализировать после возможной стабилизации состояния.

Основные опасности и осложнения:

— молниеносная форма отека легких;

— обструкция дыхательных путей пеной;

— депрессия дыхания;

— тахиаритмия;

— асистолия;

— ангинозная боль;

— невозможность стабилизировать АД;

— нарастание отека легких при повышении АД.

Примечание:

Под минимально возможным уровнем АД следует понимать систолическое давление около 90 мм рт. ст. в сочетании с клиническими признаками улучшения перфузии органов и тканей.

Эуфиллин при кардиогенном отеке легких является вспомогательным средством и может быть показан при бронхоспазме или выраженной брадикардии.

Кортикостероидные гормоны показаны только при респираторном дистресс-синдроме (аспирация, инфекция, панкреатит, вдыхание раздражающих веществ и т.п.).

Сердечные гликозиды показаны только в случае умеренной сердечной недостаточности при тахисистолической форме мерцания (трепетания) предсердий.

При аортальном стенозе, гипертрофической кардиомиопатии, тампонаде сердца нитраты и другие вазодилататоры следует применять с осторожностью

Эффективно создание положительного давления в конце выдоха.

Для профилактики рецидива отека легких при хронической сердечной недостаточности могут быть полезны ингибиторы АПФ.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   41


СТЕНОКАРДИЯ
Учебный материал
© nashaucheba.ru
При копировании укажите ссылку.
обратиться к администрации