Пособие - Стандарты скорой медицинской помощи 2006 год - файл n1.doc

приобрести
Пособие - Стандарты скорой медицинской помощи 2006 год
скачать (1025.5 kb.)
Доступные файлы (1):
n1.doc1026kb.23.08.2012 17:38скачать

n1.doc

1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   41

НЕОТЛОЖНЫЕ КАРДИОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ


ТАХИАРИТМИИ

Д-ка:

Выраженная тахикардия, тахиаритмия.

Диф. д-ка: — по ЭКГ. Следует различать непароксизмальные и пароксизмальные тахикардии; тахикардии с нормальной продолжительностью комплекса QRS (наджелудочковые тахикардии, мерцание и трепетание предсердий) и тахикардии с широким комплексом QRS (наджелудочковые тахикардии, мерцание, трепетание предсердий при преходящей или постоянной блокаде ножки пучка Гиса; антидромные наджелудочковые тахикардии; мерцание предсердий при синдроме WPW, желудочковые тахикардии).

Н.П.:

Экстренное восстановление синусового ритма или коррекция частоты сокращения желудочков показаны только при тахиаритмиях, осложненных острым нарушением кровообращения, угрозе прекращения кровообращения либо повторных пароксизмах с известным способом подавления. В остальных случаях — обеспечить интенсивное наблюдение и плановое лечение.

1. При прекращении кровообращения — СЛР по стандарту «Внезапная смерть».

2. Шок или отек легких (вызванные тахиартмией) являются абсолютными жизненными показаниями к электроимпульсной терапии (ЭИТ):

— провести премедикацию (оксигенотерапия; фентанил 0,05 мг, либо промедол 10 мг, либо анальгин 2 г в/в);

— ввести в медикаментозный сон (диазепам 5 мг в/в и по 2 мг каждые 1-2 мин до засыпания);

— проконтролировать сердечный ритм;

— провести ЭИТ терапию (при трепетании предсердий, наджелудочковой тахикардии начинать с 50 Дж; при мерцании предсердий, мономорфной желудочковой тахикардии — со 100 Дж; при полиморфной желудочковой тахикардии — с 200 Дж);

— синхронизировать электрический разряд с зубцом R на ЭКГ (при относительно стабильном состоянии больного);

— использовать хорошо смоченные прокладки или гель;

— в момент нанесения разряда с силой прижать электроды к грудной стенке;

— наносить разряд в момент выдоха;

— соблюдать правила техники безопасности;

— при отсутствии эффекта повторить ЭИТ, удвоив энергию разряда;

— при отсутствии эффекта повторить ЭИТ разрядом максимальной энергии;

— при отсутствии эффекта ввести антиаритмический препарат, показанный при данной аритмии (см. ниже), и повторить ЭИТ разрядом максимальной энергии.

3. При клинически значимом нарушении кровообращения (артериальная гипотензия, ангинозная боль, нарастающая сердечная недостаточность или неврологическая симптоматика), угрозе фибрилляции желудочков или повторных пароксизмах аритмии с известным способом подавления — проводить неотложную медикаментозную терапию. При отсутствии эффекта, ухудшении состояния (а в указанных ниже случаях и как альтернатива медикаментозному лечению) — ЭИТ (п. 2).

3.1. При пароксизме наджелудочковой тахикардии:

— массаж каротидного синуса (или другие вагусные приемы);

— нет эффекта — АТФ 10 мг в/в толчком;

— нет эффекта, через 2 мин — АТФ 20 мг в/в толчком;

— нет эффекта, через 2 мин — верапамил 2,5—5 мг в/в;

— нет эффекта, через 15 мин — верапамил 5—10 мг в/в;

— может быть эффективно сочетание введения АТФ или верапамила с вагусными приемами;

— нет эффекта, через 20 мин — новокаинамид 1000 мг (до 17 мг/кг) в/в со скоростью 50-100 мг/мин (при тенденции к артериальной гипотензии — в одном шприце с 0,1—0,2 мл 0,2% р-ра норадреналина).

3.2. При пароксизме мерцания предсердий для восстановления синусового ритма:

— новокаинамид (п. 3.1.), либо дигоксин (строфантин) 0,25 мг с 10 мл панангина в/в медленно, либо сначала дигоксин с панангином, а при отсутствии эффекта через 30 мин — новокаинамид.

Для снижения частоты сокращения желудочков:

— дигоксин (строфантин) 0,25 мг в/в медленно, либо верапамил 10 мг в/в медленно или 40—80 мг внутрь, либо дигоксин в/в и верапамил внутрь, либо анаприлин 20—40 мг под язык или внутрь.

3.3. При пароксизме трепетания предсердий:

— ЭИТ (п. 2);

— при невозможности ЭИТ — снижение частоты сокращения желудочков с помощью дигоксина и (или) верапамила (п. 3.2);

— для восстановления синусового ритма может быть эффективен новокаинамид (п. 3.1), но следует учитывать опасность резкого увеличения частоты сокращения желудочков!

3.4. При пароксизме мерцания предсердий на фоне синдрома WPW

— в/в новокаинамид 1000 мг (до 17 мг/кг) со скоростью 50—100 мг/мин, или ритмилен 150 мг, или аймалин 50 мг, или амиодарон 300 мг (до 5 мг/кг) в/в медленно, либо ЭИТ;

— сердечные гликозиды, блокаторы -адренорецепторов, антагонисты кальция группы верапамила противопоказаны !

3.5. При пароксизме антидромной реципрокной АВ- тахикардии:

— в/в медленно новокаинамид (п. 3.4), или аймалин 50 мг, или ритмилен 150 мг или амиодарон 300 мг.

3.6. При тахиаритмии на фоне синдрома слабости синусового узда для снижения частоты сокращения желудочков — в/в медленно 0,25 мг дигоксина (строфантина).

3.7. При пароксизме желудочковой тахикардии:

— лидокаин 80—120 мг (1—1,5 мг/кг) и каждые 5 мин по 40—60 мг (0,5—0,75 мг/кг) в/в медленно до эффекта или общей дозы 3 мг/кг;

— нет эффекта — ЭИТ (п. 2) либо новокаинамид (п. 3.4);

— нет эффекта — ЭИТ (п. 2) либо магния сульфат 2 г в/в медленно;

— нет эффекта — ЭИТ (п. 2) либо орнид 5 мг/кг в/в (в течение 10 мин);

— нет эффекта — ЭИТ (п. 2) либо через 10 мин орнид 10 мг/кг в/в (в течение 10 мин).

3.8. При двунаправленной веретенообразной тахикардии:

— в/в медленное введение 2 г магния сульфата (при необходимости повторно через 10 мин) или ЭИТ.

3.9. При пароксизме тахикардии неясного генеза с широкими комплексами QRS (если нет показаний к ЭИТ) лидокаин (п. 3.7), нет эффекта — АТФ (п. 3.1), нет эффекта — ЭИТ (п. 2) или новокаинамид (п. 3.4), нет эффекта — ЭИТ (п. 2).

4. При остром нарушении сердечного ритма (кроме повторных пароксизмов с восстановленным синусовым ритмом) показана экстренная госпитализация.

5. Постоянно контролировать сердечный ритм и проводимость.

Основные опасности и осложнения:

— прекращение кровообращения (фибрилляция желудочков, асистолия);

— синдром MAC;

— острая сердечная недостаточность (отек легких, шок);

— артериальная гипотензия;

— нарушение дыхания на введение наркотических анальгетиков или диазепама;

— ожоги кожи при проведении ЭИТ;

— тромбоэмболия после проведения ЭИТ.

Примечание:

Неотложное лечение аритмий проводить только по указанным показаниям. По возможности воздействовать на причину и поддерживающие аритмию факторы.

Экстренная ЭИТ при частоте сокращения желудочков меньше 150 в 1 мин обычно не показана.

При выраженной тахикардии и отсутствии показаний к срочному восстановлению сердечного ритма целесообразно снизить частоту сокращения желудочков.

При наличии показаний перед введением антиаритмических средств следует применять препараты калия и магния.

Ускоренный (60—100 в 1 мин) идиовентрикулярный или АВ-ритм обычно являются замещающими, применение антиаритмических средств как правило не показано.

Оказание неотложной помощи при повторных, привычных пароксизмах тахиаритмии проводить с учетом опыта лечения предыдущих пароксизмов и факторов, которые могут изменить реакцию больного на введение антиаритмических средств, помогавших раньше. В случаях, когда привычный пароксизм аритмии сохраняется, но состояние больного стабильное, госпитализация может быть отсрочена при условии обеспечения активного наблюдения

БРАДИАРИТМИИ


Д-ка:

Выраженная (менее 50 ударов в 1 мин) брадикардия.

Диф. д-ка: — по ЭКГ. Следует различать синусовую брадикардию, остановку СА -узла, СА- и АВ-блокады; АВ -блокады по степени и уровню (дистальный, проксимальный); при наличии имплантированного электрокардиостимулятора — оценить эффективность стимуляции в покое, при изменении положения тела и нагрузке.

Н.П.:

Интенсивная терапия необходима, если брадикардия (менее 50 уд в I мин) вызывает синдром MAC или его эквиваленты, шок, отек легких, артериальную гипотензию, ангинозную боль, либо наблюдается уменьшение частоты сокращения желудочков или нарастает эктопическая желудочковая активность.

1. При синдроме MAC или асистолии — проводить СЛР по стандарту «Внезапная смерть».

2. При брадикардии, вызвавшей сердечную недостаточность, артериальную гипотензию, неврологическую симптоматику, ангинозную боль или с уменьшением частоты сокращения желудочков либо увеличением эктопической желудочковой активности:

— уложить больного с приподнятыми под углом 200 нижними конечностями (если нет выраженного застоя в легких);

— атропин через 3—5 мин по 1 мг в/в до эффекта или общей дозы 0,04 мг/кг;

— оксигенотерапия;

— немедленная эндокардиальная, чреспищеводная или чрескожная ЭКС;

— нет эффекта (или нет возможности проведения ЭКС) — в/в медленно струйно 240—480 мг эуфиллина;

— нет эффекта — дофамин 100 мг либо — адреналин 1 мг, либо изопротеренол 1 мг в 250 мл 5% р-ра глюкозы в/в капельно, постепенно увеличивать скорость до достижения минимально достаточной частоты сокращения желудочков.

3. Постоянно контролировать сердечный ритм и проводимость.

4. Госпитализировать после возможной стабилизации состояния.

Основные опасности и осложнения:

— асистолия;

— эктопическая желудочковая активность (вплоть до фибрилляции), в том числе на введение адреналина, изопротеренола, дофамина, атропина;

— острая сердечная недостаточность (отек легких, шок);

— артериальная гипотензия;

— ангинозная боль;

— невозможность проведения или неэффективность ЭКС;

— осложнения, вызванные эндокардиальной ЭКС (фибрилляция желудочков, перфорация правого желудочка с тампонадой сердца);

— болевые ощущения при чреспищеводной или чрескожной ЭКС.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   41


НЕОТЛОЖНЫЕ КАРДИОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ
Учебный материал
© nashaucheba.ru
При копировании укажите ссылку.
обратиться к администрации