Задачи по терапии - материалы к гос.экзамену - файл n1.doc

приобрести
Задачи по терапии - материалы к гос.экзамену
скачать (501 kb.)
Доступные файлы (1):
n1.doc501kb.01.06.2012 14:05скачать

n1.doc

  1   2   3   4
Задача №1

Больная 52 лет. Предъявляет жалобы на слабость, сухость во рту, жажду, учащенное мочеиспускание.

Объективно: состояние удовлетворительное. Рост - 1,76 м, масса тела - 96 кг. ИМТ – 31,0 кг/м2. Кожные покровы сухие. Распределение подкожно-жировой клетчатки равномерное. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС – 80 в минуту. АД - 140/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.

Общий анализ крови – эритроциты - 4,2 х 1012/л, Нв-120 г/л цв. показ. - 0,9, лейкоциты-8,0 х 109/л, э-2%, п-2%, с-56%, л-39%, м-1%, СОЭ-20 мм/час.

Общий анализ мочи – цвет св. желт., реакция кислая, уд. вес 1020, белок -«0» г/л, эпителий плоский 2 – 3 в п/з, лейкоциты – 3 – 4 в п/з.

Глюкоза крови натощак – 9,2 ммоль/л, сахар мочи – 8 ммоль/л, ацетон (-), гликозилированный гемоглобин (Нв А1с) - 7%. Суточный гликемический профиль: 6.00 – 5,8 ммоль/л, 10.00 – 9,0 ммоль/л, 13.00 – 11,8 ммоль/л, 16.00 – 10,2 ммоль/л, 22.00 – 4,0 ммоль/л.

Холестерин - 8,1 ммоль/л, b-ЛП - 68 ед. Остаточный азот - 23,5 ммоль/л.

Осмотр окулиста: глазное дно: диски зрительных нервов розовые, границы четкие, артерии узкие извиты, вены полнокровны, микроаневризмы.

Задания:

  1. Поставьте диагноз, тип, тяжесть и фазу компенсации.

Сахарный диабет - сахар крови и мочи, гликозилированный гемоглобин ( n 4,5-6,0 молярных % (?!)

2 типа- позднее начало, ожирение

2 степень тяжести – начало сосудистых осложнений :начало ретинопатии непролиферативная стадия( когда зрение в N , а есть только микроаневризмы), доклиническая нефропатия ( т.к. ост.азот.в N 14,3-21,4 ммоль/л) ком не было

REM: ХС в N < 5,2 ммоль/л, ?-ЛП 35-55 оптических единиц

3 уровень компенсации, т.е. декомпенсация, т.к. для 2 уровня надо было бы: ИМТ до 26 , глюкоза крови натощак до 7,8 ХС < 6,5

2. Проведите обоснование диагноза.

3.Наметьте план обследования.

С- пептид, иммунореактивный инсулин- чтобы можно было следить об инсулиносекреторной способности ?-клеток. Микральтест для определения микроальбуминурии( 30-300 мг/сут)

4.Рассчитайте диету, дайте ее характеристику.

Расчет суточной калорийности производят с учетом массы тела и физической

нагрузки. При умеренной физической активности диету строят из расчета 30—35

ккал на 1 кг идеальной массы тела (рост в сантиметрах минус 100). При ожирении

калорийность уменьшают до 20—25 ккап на 1 кг идеальной массы тела.

для людей с ожирением. Московская школа рекомендует следующие нормы калорийности:

20 ккал на 1 кг тела при легком физическом труде

30 ккал/кг веса при среднем физическом труде

30-35 ккал/кг при тяжелом физическом труде

При правильно соблюдаемой диете в месяц теряется 1-2 кг.

Соотношение белков, жиров и углеводов в пище должно быть близким к

физиологическому: 20% общего числа калорий приходится на белки,

30% — на жиры и 50— на углеводы. Диета должна содержать не

менее 1— 1,5 г белка на 1 кг массы тела. Следует придерживаться тактики ограничения или полного исключения из

пищи рафинированных углеводов. Однако общее количество углеводов должно составлять не менее 125 г в день с целью предупреждения кетоа-цидоза. Диета должна содержать малое количество холестерина и насыщенных жиров: из общего количества жиров около 2/3 должно приходиться на моно- и полиненасыщенные жирные кислоты (подсолнечное, оливковое, кукурузное,

хлопковое масло). Пищу принимают дробно 6 раз в день, что содействует

лучшему ее усвоению при минимальной гипергликемии и глюкозурии. Общее

количество потребляемой пищи в течение дня распределяется обычно

следующим образом; первый завтрак—20%, второй завтрак—10%, обед —

30%, полдник —10%, ужин — 20%, второй ужин —10%. Набор продуктов

составляют по соответствующим таблицам. Целесообразно включать в рацион

питания продукты, богатые пищевыми волокнами. Содержание в пище

поваренной соли не должно превышать 10 г/сут ввиду наклонности больных к

артериальной гмпертензии, сосудистым и почечным поражениям.

5. Обоснуйте лечение.

Таблетированные сахароснижающие средства. Например, буформин-ретард

( силубин ретард) 0.17 2 раза в сутки. Группа бигуанидов. Помимо основного эффекта, еще и липолитический( т.е. будет снижать вес ).

Всяких диких вещей, типа безумной ангиопатии, беременности и прочих полостных операции здесь нет, поэтому инсулинотерапия не показана.

Задача №2

Больной Р., 29 лет. Болен сахарным диабетом с 12 лет. Течение диабета лабильное, со склонностью к кетоацидозу. Постоянно находится на интенсифицированной инсулинотерапии, в настоящее время получает Хумулин NРН 16 ЕД перед завтраком и 10 ЕД перед ужином, Хумулин регуляр перед основными приемами пищи (завтрак, обед, ужин) 8/4/6 ЕД. В течение 5 лет отмечает снижение зрения, около года периодически появляются отеки нижних конечностей, повышение артериального давления.

Объективно: рост – 1,70 м, масса тела – 74 кг. Кожные покровы бледные, пастозность лица, голеней. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Левая граница сердца смещена влево на 1 см от левой срединно-ключичной линии. При аускультации – тоны сердца ясные, ритм правильный. АД – 159/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень на 1 см выступает из-под края реберной дуги.

Общий анализ крови – эритроциты - 4,0 х 1012/л, Нв-124 г/л, цв. показ. 0,93, лейкоциты-6,8 х 109/л, э-1%, п-3%, с-61%, л-30%, м-5%, СОЭ-16 мм/час.

Общий анализ мочи – цвет св. желт., реакция кислая, уд. вес 1030, белок 0,099 г/л, эпителий плоский 2 – 3 в п/з, лейкоциты 3 – 4 в п/з, эритроциты 1 – 3 в п/з, бактерии (+).

Глюкоза крови натощак 14,0 ммоль/л. Суточный гликемический профиль 6.00 – 8,5 ммоль/л, 10.00 – 9,8 ммоль/л, 13.00 – 12,8 ммоль/л, 16.00 – 13,6 ммоль/л, 22.00 – 8,8 ммоль/л. Сахар мочи 16,8 ммоль/л.

Общий белок - 62г/л, остаточный азот – 24 ммоль/л, креатинин – 0,08 ммоль/л, мочевина – 6,4 ммоль/л, холестерин – 6,7 ммоль/л.

Глазное дно: диски зр. нервов бледные, артерии сужены, вены расширены, микроаневризмы, точечные геморрагии.

Задания:

  1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

Сах диаб 1 типа -раннее начало, лабильное течение, склонность к кетоацидозу

Тяжелое течение - лабильное течение, склонность к кетоацидозу, невозможность скомпенсировать физиологической дозой инсулина 40 ед в сут

Декомпенсация – сах крови натощак больше 7,8 холестерин >6,5

  1. Оцените фазу компенсации заболевания.

  2. Назовите основные клинические симптомы сосудистых осложнений.

Нефропатия Киммерстила-Уилсана 1 и 2 стадия доклиническая 1 стад гиперф-ция почек фильтрация > 140 мл/мин нормоальбуминурия ,30 мг в сут все это уже в дебюте, 2 стадия утолщение базальных мембран, расширение мезангия 30-300мг/сут белок, 2-5 лет от начала заболевания 3 стадия начинающаяся нефропатияобъем фильтрации нормальный, протеинурия 300-500 клиника транзиторной гипертензии. 4 стадия выраженная нефропатия белок>500 мг, умеренное сниж клубочковой фильтрации, стойкая гипертензия, отеки. 5 стадия уремия фильтрация <10 мл в мин, интоксикация.

Ретинопатия 1 непролиферативная : микроаневризмы, точечные кровоизлияния. 2 препролиферативная снижение остроты зрения , ретинальные геморрагии, экссудаты. 3 пролиферативная новообразования сосудов, обширные кровоизлияния, отслойка сетчатки.

Диабетическая стопа.

  1. Проведите коррекцию лечения.

Суммарная суточная доза : впервые выявленный 0,5 ЕД/кг/сут, второй год и более 0,7-0,9. Таким образом, здесь надо минимум 52 ЕД в сутки. Их надо раскидать 60% базис 2р/сут средней продолжительности , тот же Хумулин NРН, из них утром 2/3. Остальное- перед едой за 30 минут.

  1. Определите вторичную профилактику.


Задача №3

Больная Л., 16 лет, доставлена в стационар в бессознательном состоянии. Со слов сопровождающих больная страдает сахарным диабетом с 10-ти летнего возраста, постоянно получает инсулинотерапию (хумулин НПХ 8.00 – 16 ЕД, 17.00 – 8 ЕД, хумулин регуляр 8.00 – 6 ЕД, 13.00 – 4 ЕД, 17.00 – 6 ЕД). Уровень гликемии 7,0 – 8,0 ммоль/л. Ухудшение общего самочувствия и потеря сознания произошли внезапно, во время урока физкультуры.

Объективно: сознание отсутствует. Кожные покровы влажные. Мышечный тонус и сухожильные рефлексы повышены. Тризм жевательной мускулатуры. Тоны сердца громкие, ритмичные, шумов нет. Пульс - 96 уд. в мин., АД - 100/55 мм рт. ст. Дыхание частое, поверхностное, хрипов нет. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный.

Данные лабораторного исследования.

Глюкоза крови – 2,7 ммоль/л, сахар мочи (-), ацетон (-).

Задания:

  1. Поставьте и обоснуйте диагноз.

Гипогликемическая кома, СД I, средняя тяжесть, декомпенсация

  1. Объясните патогенетические механизмы комы.

Энцефалоглюкопения из-за физической нагрузки

  1. Проведите дифференциальную диагностику комы у данной больной.

Кетоацидотическая –ясно, гиперосмолярная – она чаще у пожилых, чаще при ИНСД, возникает при дегидратации ( гастроэнтериты, диуретики), острое воспаление( пневмония, пиелонефрит), обширные ожоги, инфаркт. Обе эти комы развиваются постепенно, гиперосмолярная вообще в течение 5-7 дней, а при гипогликемии- внезапно. Еще: лактатацидемическая кома: при ней сопутствующая патология: гипоксемия любого генеза( ХСН, дыхательная недостаточность), Брастма, обструктивный бронхит, хроническая почечная и печеночная недостаточность, лечение бигуанидами. Ее особенности: развивиется быстро, но иногда предшествует диспепсия, вплоть до рвоты, боль в животе. Биохимия: нормогликемия или умеренная гипергликемия(12-16 ммоль/л), нет ацетонурии.

  1. Проведите экстренные мероприятия.

В/в 40% глюкоза 60 мл, если не поможет, повторить через 3 минуты. Потом до восстановления сознания капельно 5% глюкозу, если нет п/показаний, то 0,1% адреналин 0,5 мл п/к. В/в или в/м 1-2 мл глюкагона.

При затянувшейся коме: 30-60 мг преднизолона в/в.

  1. Определите методы профилактики.

Контроль за соответствием еды и нагрузки, носить с собой сахар. При появлении признаков : внезапное появление резкой слабости, чувства голода, потли­вости, головокружения, сердцебиения, у пожилых людей воз­можно появление болей в области сердца, появляется дрожа­ние рук, онемение губ и языка, двоение в глазах;• кожа становится влажной;• появляются изменения психики по типу алкогольного опьяне­ния или психоза с галлюцинациями, бредом, буйством, дезори­ентацией во времени, пространстве, лицах, уже в прекоматозном состоянии возможно появление судорог. принять 50 гр сахара в теплой воде или чае.

Задача №4

Больной П., 22 лет, поступил в приемное отделение с жалобами на общую слабость, сонливость, жажду, полиурию, снижение аппетита, тошноту, боли в животе (из анамнеза известно, что болен сахарным диабетом с 10 лет, постоянно получает инсулинотерапию). Ухудшение состояния отмечает в течение 2 недель на фоне обострения хронического пиелонефрита (в связи с чем в течение последних двух суток прекратил прием пищи и введение инсулина).

Объективно: Состояние больного средней тяжести, заторможен, с трудом отвечает на вопросы. Кожные покровы сухие, горячие на ощупь, тургор кожи понижен, лицо бледное. Сухожильные и периостальные рефлексы снижены. Язык сухой, обложен коричневым налетом. Дыхание шумное, глубокое, запах ацетона в выдыхаемом воздухе. Пульс малый, частый - 100 уд. в минуту. АД – 90/60 мм рт. ст. При пальпации живота отмечается болезненность в эпигастральной области.

Дополнительные исследования.

Общий анализ крови – эритроциты - 4,6 х 1012/л, Нв – 138 г/л, лейкоциты – 6,8 х 109/л, п-3%, с-64%, л-31%, м-2%, СОЭ – 32 мм/час.

Холестерин – 7,2 ммоль/л, кетоновые тела – 10,2 ммоль/л, рН крови – 7,2. Глюкоза крови – 20,3 ммоль/л. Сахар мочи – 46 ммоль/л, ацетон мочи (+++).

ЭКГ – снижение зубца Т, удлинение комплекса QRST.

Задания:

  1. Оцените данные лабораторного исследования.

  2. pH венозной крови в норме 7,32-7,42 кетоновые тела разные измерения, но максимум- это 1,4, т.е. здесь дико поднялось

  3. Сформулируйте, обоснуйте диагноз.

Гипергликемическая гиперкетонемическая кома, СД1, тяж. течение, декомп.

  1. Проведите дифференциальную диагностику.

  2. Наметьте и обоснуйте план неотложных мероприятий.

Инсулин короткого действия из расчета 0,1 ЕД на кг фактической массы тела, на ф/р, струйно. Затем та же фигня в течение часа капельно. Ежечасный контроль сахара крови. Снижать в час не более, чем на 10%. По достижении 12-14 ммоль/л дозу снижаем вдвое. Не снижать более 10 ммоль/час. Затем п/к по 6 ЕД каждые 2 часа, потом каждые 4 часа. За первые 6 часов-50 % суточной жидкости, 2-6 25%, и в оставшиеся 12 часов- 25%. За первые 12 часов надо ввести до 6 л (??!!). Вводят ф/р, 5% глюкозу, 4% NaHCO3. 3 г KCl в пересчете на сухое вещество.

  1. Определите прогноз заболевания.

Достаточно серьезный, зависит от своевременности лечения.
Задача №5

Больная С., 43 лет, предъявляет жалобы на резкое снижение массы тела, повышенную раздражительность, потливость, учащенное сердцебиение, дрожь в руках. Считает себя больной около 1 месяца, когда после перенесенной психотравмы появились выше перечисленные жалобы.

Объективно: рост 165 см, вес 50 кг. Кожные покровы теплые, влажные. Температура тела 37,3С. Мелкий тремор вытянутых пальцев рук. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца громкие, ритм правильный, акцент II тона над легочной артерией, на верхушке - систолический шум. ЧСС 108 в минуту, АД 150/60 мм рт. ст. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Щитовидная железа диффузная, увеличение II степени, эластической консистенции, подвижная, безболезненная. Положительные глазные симптомы Дальримпля, Грефе, Кохера, Мебиуса.

Дополнительные исследования.

Общий анализ крови: эритроциты-4,2 х 1012/л, Нв-130 г/л, лейкоциты-3,0 х 109/л, п-1%, с-54%, л-40%, м-5%, СОЭ-26 мм/час.

Общий анализ мочи: цвет св. желт., реакция кислая, уд. вес 1017, белок - «0», эпителий плоский 0 – 1 в п/з, лейкоциты 1 – 2 в п/з эритроциты 0 – 1 в п/з.

Общий белок – 60 г/л, альбумины – 50,5%, глобулины – 49,5%, о. холестерин – 3,6 ммоль/л. Глюкоза крови натощак: 5,3 ммоль/л.

Гормональный спектр: Т3 общ. – 3,20 нмоль/л, Т4 общ. – 202 нмоль/л, ТТГ – 0,2 мЕД/мл.

УЗИ щитовидной железы: щитовидная железа расположена обычно, контуры четкие. Структура однородна, эхогенность понижена. Размеры долей: правая доля – 20 х 21 х 54 мм, левая доля – 22 х 17 х 53 мм, перешеек – 5 мм. Объем щитовидной железы – 21,2 см3.

REM: Дальримпля- гневный взгляд, Мебиуса- нарушение конвергенции, Кохера- видна полоса склеры сверху. При легком течении симптомы тиреотоксикоза нерезко выражены, частота пульса не превышает 100 в 1 мин, потеря массы тела не более 3—5 кг. Для заболевания средней тяжести характерны четко выраженные симптомы тиреотоксикоза, тахикардия 100—120 в 1 мин, потеря массы тела 8—10 кг. При тяжелом течении частота пульса превышает 120—140 в 1 мин, отмечаются резкое похудание, вторичные изменения во внутренних органах.
Задания:

  1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

Дифузный токсический зоб 2 степени, тиреотоксикоз средней тяжести.

  1. Каковы этиология и патогенез заболевания.

Стресс, аутоиммунный фактор(стимулирующие антитела, катаболическое действие на все, что можно, патология сердца, вплоть до мерцалки, симпатикотония, из-за которой и появляются глазные симптомы( воздействие на гладкие мышцы ретробульбарной клетчатки), энтеропатия).

  1. Оцените дополнительные исследования для верификации диагноза.

УЗИ: сложить все 3 размера каждой доли и умножить на 0,5 ( © Твердова Л.В.) У женщин в норме н18-20, у мужчин 20-25 см3

Гормоны в норме Т3 общий В СРЕДНЕМ( разные методы исследования: РИА, ИФА) 1,1-2,2 нмоль/л Т4 общий 65-160нмоль/л ТТГ ?????????????

  1. Определите и обоснуйте метод лечения.

Хирургия будет показана только при увеличении 3 степени, тяжелом течении и неэффективности лечения в течение 1,5 лет( сейчас ориентируются на 6 мес) . А здесь- консервативное: 30-40 мг в день в 3 приема.

  1. Определите прогноз заболевания.


Задача №6.

Больного 32 лет, беспокоят частые изжоги, ноющие боли в эпигастрии, возникающие натощак по ночам (из-за чего вынужден просыпаться), после приема пищи через 2-3 часа, периодически возникает рвота кислым содержимым, приносящая больному облегчение. При сильных болях помогает питьевая сода, но-шпа. Болен 4 года, не обследовался, не лечился. Ухудшение состояния в осенне-весеннее время. Настоящее ухудшение в течение 3-х месяцев. Похудел на 6 кг.

Объективно: Состояние удовлетворительное, питание снижено. Эмоционально лабилен. Язык густо обложен белым налетом, влажный. Со стороны органов дыхания, кровообращения патологии нет. АД 115/70 мм рт. ст. Живот мягкий, болезненный в пилородуоденальной зоне и в точке Певзнера. Печень и селезенка не пальпируются. Стул склонен к запорам.

Задания:

  1. Сформулируйте диагноз.

Язва ДПК, средне-тяжелое течение.

  1. Проведите дифференциальную диагностику.

  2. Какое дополнительное обследование необходимо больному?

ФГДС , зондирование.

  1. Оцените трудоспособность больного.

Временно снижена, ограничение физической нагрузки.

  1. Наметьте план обследования и лечения больного.

Фамотидин 20 мг 2р амоксициллин 0,5 4р метронидазол 250 мг 4 раза. Фамотидин можно заменить на омез 20 мг 2р. Все это великолепие жрут в течение 7 дней.
Задача №7

Больную 40 лет, беспокоит горечь во рту, тошнота по утрам, особенно после приема жирной и жареной пищи, постоянные ноющие боли в правом подреберье, усиливающиеся при ходьбе, езде в транспорте, периодически по вечерам повышение температуры тела до 37,3° и 37,4°С. Больна 3 года. Ухудшение состояния 2 недели назад, после ОРВИ.

Объективно: состояние удовлетворительное, температура 37,3°С. Язык обложен желтоватым налетом, влажный. Питание повышено (рост 162 см, вес 84 кг). В легких и сердце патологии нет. В правом подреберье и под правой лопаткой зоны кожной гиперестезии. Живот при пальпации болезненный в правой части эпигастральной области и правом подреберье. Положительные симптомы Мерфи, Ортнера, Кера. Печень и селезенка не пальпируются. Стул ежедневный, цвет кала обычный, без примесей.

Задания:

  1. Сформулируйте диагноз.

Обострение хронического холецистита.

  1. Проведите дифференциальную диагностику.

ЖКБ-обострение чаще после нарушения диеты. Еще УЗИ нужна к диф диагностике.

Острый панкреатит. Ферменты, характер боли, полиорганная недостаточность.

Нижнедолевая правосторонняя пневмония ( аускультативные дела, рентген).

Поддиафрагмальный абсцесс-большая интоксикация, ограничение подвижности.

Остеохондроз- болезненность в паравертебральных точках соответствующего уровня.

  1. Наметьте план обследования.

Пишу УЗИ, чего же боле? Утолщение стенок более 2 мм.

Впрочем, еще: фракционное дуоденальное зондирование : в порции B большое количество лейкоцитов, слизи, хлопьев ( в норме все порции прозрачны)

В ОАК- воспаление. В биохимии альфа2-глобулины, серомукоид, сиаловые кислоты.

  1. Назначьте лечение.

В обострении- 1-2 разгрузочных дня( рисово-компотный, фруктовый).

Но-шпа 2%-2мл в/м.

В ремиссии – желчегонные препараты.

Антибиотики- ампициллин, цефариы, ципролет 1т2р, невиграмон 0,5 4р.

  1. Показано ли санитарно-курортное лечение больной?

В обострении-нет. Через 2-4 месяца- Ессентуки, Джермук, Боржоми. J
Задача №8

Больной З., 32 лет, слесарь-сантехник, поступил в стационар с жалобами на резкую общую слабость, постоянную ноющую боль в правом подреберье, желтушное окрашивание кожи и склер, темную мочу и обесцвеченный кал, потерю аппетита, тошноту, кожный зуд.

Болен около двух лет. Без всякой причины появилось желтушное окрашивание кожи и склер, потемнела моча, обесцветился кал. В течение месяца лечился в клинике инфекционных болезней по поводу острого вирусного гепатита. В последующие 1,5 года соблюдал диету, воздерживался от употребления спиртных напитков, чувствовал себя удовлетворительно, хотя ощущал тяжесть в правом подреберье, иногда тошноту. Ухудшение связывает с нарушением режима питания и злоупотреблением алкоголя. Постепенно нарастали перечисленные выше симптомы, что явилось причиной госпитализации больного.

При осмотре обнаружены: желтушность кожи и склер, сосудистые “звездочки” на лице, шее, груди и спине, “печеночные” ладони. Печень выступала на 4 см из-под реберной дуги, плотной консистенции, поверхность гладкая, край заостренный, селезенка пальпировалась на 3 см из-под реберной дуги, плотная, безболезненная.

Дополнительные исследования.

Билирубин 254 мкмоль/л (связанный 64 скмоль/л), общий белок 92г/л, альбумины 45%, ?-глобулины 28 %, тимоловая проба 9,8 ед, трансаминазы: аспарагиновая 3,0 ммоль/л/час, аланиновая 4,0 ммоль/л/час.

Задания:

  1. Сформулируйте предварительный диагноз.

Хр. гепатит, обострение.

  1. Составьте план обследования.

УЗИ

  1. Проведите дифференциальную диагностику.

Мех. желтуха, ЖКБ, панкреатит, рак подж. ж-зы.

  1. Назначьте лечение.

Гепатопротекторы, диета, сорбиты, лактулоза, гемодез, уродезоксихолиевая кислота.

  1. Определите трудоспособность больного.

Нетрудоспособен, прогноз неблагоприятный.
Задача №9

Больная Л., 36 лет, поступила в гастроэнтерологическое отделение с жалобами на: частый (до 12 раз в сутки) жидкий стул с примесью слизи, гноя и крови, повышение температуры тела до 39°С, снижение аппетита, похудание. Заболела 4 недели назад, когда стала отмечать примесь крови в кале, стул был 5-8 раз в сутки. Лечилась дома, принимала левомицетин, фталазол. В связи с отсутствием эффекта обратилась к участковому врачу, который направил ее в инфекционное отделение с диагнозом дизентерия, где диагноз дизентерии был снят и больная переведена в гастроэнтерологическое отделение.

Объективно: общее состояние средней тяжести, бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, патологии со стороны органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, мочевыделения не выявлено. Язык сухой обложен коричневым налетом, живот вздут, при пальпации отмечается болезненность в левой половине живота в проекции нисходящей и сигмовидной кишок, а также болезненность в зоне Поргеса. Печень и селезенка не пальпируются.

Анализ крови: Нв - 110 г/л, эритроциты - 3,5 х10 в 12/л, цвет.показ. - 0,9 , лейкоциты 9,6 х10 в 9 /л, лейкоцитарная формула не изменена, тромбоциты - 260 х10 в 9/л, СОЭ 32 мм/час.

Время свертывания крови 4 мин. по Сухареву, ретракция кровяного сгустка 2 часа, длительность кровотечения 2 мин. по Дъюку.

Копрологическое исследование: кал в виде сгустков крови и слизи.

Ректороманоскопия: слизистая оболочка прямой и сигмовидной кишок отечная, рыхлая, отмечается контактная кровоточивость, на всем протяжении видны эрозии и язвенные дефекты, покрытые фибрином. В просвете слизь, гной, сгустки крови.

Задания:

  1. Сформулируйте предварительный диагноз.

НЯК, средне-тяжелое течение ( 5-12 раз стул), При легком были бы единичные эрозии, при тяжелом-поражается вся colum и дикая гнойная интоксикация.)

  1. Проведите дифференциальную диагностику.

б.Крона: наиболее характерная локализация-терминальный илеит. Эндоскопически: продольные язвы, булыжная мостовая. Дизентерия, ПТИ, рак толстой кишки.

  1. Составьте план обследования.

Белковые фракции, эндоскопия с биопсией, обзорная рентгенограмма брюшной полости- при подозрении на токсическую дилатацию. Копроцитограмма, бак.исследование- для исключения протозойной инфекции( балантидии, амебы).

  1. Назначьте лечение.

Механически, термически и т.д. щадящая диета. Ограничить жиры. Исключить молоко.

Салазосульфопиридин, салазопиридин. Распадаются на сульфопиридин( переносчик) и ПАСК, которая блокирует лейкотриены, и т.д.

При тяжелых формах преднизолон 1,5 гр на кг массы тела. При среднетяжелых 40-60 мг в сутки. Если и это не катит, то азатиоприн.

  1. Какой прогноз заболевания?

Невнятный, но в целом благоприятный.
Задача №10

Больная М, 56 лет, обратилась к участковому врачу с жалобами на боль опоясывающего характера в эпигастральной области, возникающую во время приема пищи или сразу после еды, длительностью 1,5-2 часа, уменьшающуюся после приема спазмолитиков, ферментов, жидкий стул после приема жирной пищи. В анамнезе хронический холецистит. В последние 3 месяца отмечает жидкий стул до 2-3 раз в день, иногда стул возникает сразу после еды. Последнее обострение наступило в течение 5 дней после употребления в пищу жареных пирожков с мясом.

Объективно: общее состояние удовлетворительное, кожные покровы бледные. Масса тела снижена (162 см, масса 48 кг). Со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем патологии не выявлено. АД 130/75 мм рт.ст. Язык обложен белым налетом. Живот вздут, болезненный в эпигастральной области и в зонах Шоффара, Губергрица, точке Дежардена, Мейо-Робсона.

Анализ крови: Hв 110 г/л, эр 3,4х10 в 12/л, цветн. показ. 0,98, лейкоциты 7,8х10 в 9/л, СОЭ 18 мм/час.

Диастаза крови 50 г/час/л (норма до 60г/час/л), диастаза мочи 180 г/час/л (норма 40-160 г/час/л).

Реакция на скрытую кровь в кале отрицательная.

Копрологическое исследование: кал кашицеобразный, блестящий, со зловонным запахом, нейтральный жир (+++), мыла (++) жирные кислоты (++), мышечные волокна различной степени переваривания (++), крахмальные зерна (++).

УЗИ: печень нормальных размеров и эхогенности. Желчный пузырь деформирован, стенка утолщена до 0,4 см.

Поджелудочная железа увеличена в размерах, контуры ее неровные, эхогенность повышена с участками уплотнения.
  1   2   3   4


Учебный материал
© nashaucheba.ru
При копировании укажите ссылку.
обратиться к администрации