Задачи по фтизиатрии - материалы к гос.экзамену - файл n1.doc

приобрести
Задачи по фтизиатрии - материалы к гос.экзамену
скачать (160 kb.)
Доступные файлы (1):
n1.doc160kb.01.06.2012 14:05скачать

n1.doc

Задача 1
Ребенок 7 лет переболел корью. Через неделю после перенесенного заболевания наступил срок ревакцинации БЦЖ.

Как должен поступить педиатр?

Ответ к задаче 1
Ревакцинация может быть проведена не ранее, чем через 1 месяц после выздоровления при отрицательной пробе Манту с 2 ТЕ.
Задача 2
У ребенка 6 лет при очередной постановке пробы Манту с 2 ТЕ размеры папулы увеличились до 12 мм. Год назад папула была 8мм.

Дайте оценку пробе и определите тактику дальнейшего ведения ребенка.

Ответ к задаче 2


  1. Папула размером 12 мм расценивается как положительная.

  2. Туберкулиновая реакция нарастает в динамике, следовательно, она обусловлена инфицированием.

  3. Ребенок подлежит обследованию в тубдиспансере.

  4. В зависимости от результатов обследования – химиопрофилактика (если здоров и только инфицирован) или лечение (при обнаружении заболевания).


Задача 3
У мальчика 7 лет через 4 недели после внутрикожной ревакцинации БЦЖ поднялась температура тела до 37,6є. Увеличились лимфоузлы в левой подмышечной области, а также печень и селезенка. На месте введения вакцины образовалась язвочка размером 4Ч6 мм.

Оцените течение поствакцинального процесса и дайте соответствующие рекомендации.

Ответ к задаче 3


  1. Местная прививочная реакция – язвочка 4Ч6 мм – имеет нормальные размеры.

  2. Общая реакция на введение вакцины, как правило, клинически не должна проявляться.

  3. У мальчика появилась общая реакция с выраженными клиническими проявлениями, которая может быть расценена как осложнение ревакцинации БЦЖ.

  4. Ребенок нуждается в обследовании и лечении у фтизиатра.


Задача 4
Больной 56 лет страдает туберкулезом легких в течение 12 лет. Заболевание протекает волнообразно. Последние годы периоды обострения сопровождаются кровохарканиями, усилением одышки. Поступил в стационар с жалобами на кашель с мокротой, кровохарканье, одышку при физическом напряжении, субфебрильную температуру, слабость, плохой аппетит и похудание. Больной астенического телосложения, кожа и слизистые бледно-серой окраски, акроцианоз. Грудная клетка ассиметрична, отмечается западение и отставание при дыхании правой половины грудной клетки. Голосовое дрожание усилено справа, дыхание под правой ключицей и над правой лопаткой бронхиальное, слышны крупно- и среднепузырчатые влажные хрипы. В мокроте микобактерии туберкулеза обнаружены методом прямой бактериоскопии. Моча без патологии. В крови: л – 10800, э – 1%, п/я – 10%, с – 63%, л – 10%, м – 16%, СОЭ – 34 мм/час. При рентгенографии легких под правой ключицей обнаруживается кольцевидная тень с толстой плотной стенкой, бобовидной формы размерами 3Ч4 см с инфильтративными изменениями вокруг, плотные полосковидные тени и массивные плевральные наложения в верхнем отделе справа, межреберья верхних отделов правой половины грудной клетки сужены. Правый корень подтянут кверху. Нижние отделы легких энфизематозны. В области 5 межреберья слева крупные очаговые тени малой и средней интенсивности с размытыми контурами. Средостение смещено вправо.

  1. Обоснуйте диагноз.

  2. Определите форму и фазу заболевания.


Ответ к задаче 4


  1. Фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе инфильтрации и обсеменения, БК(+).

  2. За фиброзно-кавернозный туберкулез говорит длительность заболевания с волнообразным течением, жалобы на кровохарканье и одышку, деформация грудной клетки, бронхиальное дыхание, крупно- и среднепузырчатые влажные хрипы, рентгенографически – кольцевидная тень каверны бобовидной формы, сужение межреберий в области кольцевидной тени и смещение средостения и трахеи в сторону поражения указывают на пневмофиброз, бактериовыделение свидетельствует о наличии в легких туберкулезной полости распада. На фазу инфильтрации и обсеменения указывают клинические симптомы интоксикации, изменения в крови (лейкоцитоз, увеличение палочкоядерных нейтрофилов, лимфопения, моноцитоз, увеличение СОЭ), размытость контуров кольцевидной ткани, очаги бронхогенной диссеминациии в левом легком (крупные, малой интенсивности с развитыми контурами).


Задача 5
У мужчины 35 лет при флюорографическом обследовании в связи с поступлением на работу обнаружены изменения в правом легком. При дополнительном рентгенологическом обследовании в верхней доле правого легкого обнаружена округлая гомогенная, интенсивная тень, до 4 см в диаметре, с четкими контурами и краевым медиальным распадом, вокруг которой группа очаговых теней слабой интенсивности с нечеткими контурами. Жалоб больной не предъявляет. При перкуссии и аускультации изменений в легких не обнаружено. Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ – папула 10 мм. При бронхоскопии патологических изменений в бронхах не выявлено. Бактериоскопия мокроты _ БК не обнаружено.

Сформулируйте диагноз, дайте его обоснование.

Ответ к задаче 5
Туберкулема верхней доли правого легкого в фазе распада и обсеменения, БК(-). Диагноз ставится на основании характерных рентгенологических данных: округлая гомогенная плотная тень с четкими контурами, краевым распадом и очагами отсева слабой интенсивности вокруг.

Задача 6
Больная 25 лет в связи с острым респираторным заболеванием обследована флюорографически и при этом обнаружены изменения во втором сегменте верхней доли левого легкого в виде фокуса затенения, негомогенного характера, с размытыми контурами, размером до 6 см в диаметре. В мокроте обнаружены микобактерии туберкулеза. При бронхоскопии выявлен инфильтративный туберкулез второго сегментарного бронха слева. В течение 8 месяцев больная лечилась в туберкулезном стационаре противотуберкулезными препаратами. На рентгенограмме после проведенного лечения определяется во втором сегменте левого легкого округлый гомогенный, интенсивный фокус до 4 см в диаметре с четкими контурами.

Сформулируйте диагноз и обоснуйте его на момент выявления туберкулеза и после лечения больной.

Ответы к задаче 6
При выявлении - инфильтративный туберкулез. Для этой формы туберкулеза типичным симптомы интоксикации, неправильно диагностированные как ОРЗ, микобактерии туберкулеза в мокроте, характерная рентгенологическая картина в виде ограниченного затенения, негомогенного характера с размытыми контурами, туберкулез бронхов. Через 8 месяцев лечения сформировалась туберкулема с характерной рентгенологической картиной – интенсивный фокус округлой формы с четкими контурами.
Задача 7
Больной 50 лет, на приеме в тубдиспансере жалуется на кашель, боль в груди при кашле и глубоком дыхании, потливость, общее недомогание. Два года назад перенес воспаление легких. При рентгеноскопии было обнаружено «затенение правого легкого». Лечился амбулаторно в течение недели. В течение этих двух лет при неплохом самочувствии беспокоил кашель со скудной мокротой, но к врачу не обращался. На обзорной рентгенограмме массивное уплотнение S1-2 правого легкого, в котором определяется две полости в виде восьмерки. Внутренние контуры полостей четкие, наружные теряются в перифокальной инфильтрации. Корень правого легкого подтянут кверху. В мокроте бактериоскопией БК+. Ваше заключение по диагнозу.


Ответ к задаче 7
Фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе инфильтрации, БК(+).

Задача 8
Больной 46 лет, на приеме в консультационной поликлинике жалуется на одышку, кашель с мокротой, непостоянную боль в груди. Заболевание протекало волнообразно, появилась одышка, в периоды обострений участковый врач диагностировал ОРЗ. При осмотре состояние удовлетворительное, истощен, одышка 25 в минуту. Перкуторный звук над верхушками легких укорочен, где дыхание жесткое с бронхиальным оттенком и непостоянные влажные хрипы, над остальными отделами дыхание ослабленное, выдох удлинен. Пульс 110 ударов в минуту. Мокрота слизисто-гнойная, зеленоватая, вязкая, с большим количеством эластичных волокон, лейкоцитов, высеян стафилококк, БК бактериоскопически (-). На обзорной рентгенограмме верхние доли легких, особенно справа, резко уменьшены в объеме вследствие рубцово-цирротических изменений, в которых среди участков фиброза имеются множественные очаги уплотнения. Нижние отделы легких энфизематозны, в них умеренные фиброзные изменения. Корни легких уплотнены, деформированы и подтянуты кверху. Справа в корне обызвествленные лимфоузлы. Легкие окружены плевральными наслоениями (плевро-медиастинальные и плевро-диафрагмальные спайки), трахея перетянута вправо.

Ваше предложение по диагнозу.
Ответ к задаче 8
Цирротический туберкулез легких в фазе инфильтрации, БК(-).


Задача 9
Больной 40 лет скотник на приеме в ЦРБ жалуется на кашель со слизистой мокротой, больше по утрам, незначительную одышку, раздражительность, плохой аппетит. Больным себя считает несколько лет. Начало заболевания связывает с перенесенным воспалением легких. Периодически ухудшалось самочувствие, лихорадил, кашлял, в это время из-за слабости работал «через силу», эти симптомы связывал со злоупотреблением алкоголем. Изредка лечился у фельдшера тетрациклином и сульфамидами. Перкуторно с обеих сторон легочный звук укорочен, больше сверху, дыхание жестковатое. В мокроте бактериоскопией найдены единичные БК. На обзорной рентгенограмме верхние доли уменьшены в объеме, справа в ней система тонкостенных полостей, корни легких подтянуты кверху, справа и слева множественные очаги разной величины и плотности, легочный рисунок усилен и деформирован в прикорневых зонах. Нижние отделы легких энфизематозны. Поставьте диагноз.


Ответ к задаче 9
Фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли правого легкого (диссеминированного генеза) в фазе инфильтрации и обсеменения, БК(+).

Задача 10

Больной 62 лет, пенсионер, обратился к участковому врачу-терапевту с жалобами на плохой аппетит, похудание в последние 2 месяца, кашель с мокротой с примесью крови, боли в грудной клетке справа, одышку, усиливающуюся при физической нагрузке. В мокроте методом люминисценции БК (+). Рентгенография легких: правое легочное поле сужено в размерах, на уровне 2 ребра определяется участок затенения неправильной формы средней интенсивности с округлой полостью размером 1,5Ч2 см, вокруг которой фиброз и полиморфные очаги, органы средостения смещены вправо.

  1. На основании этой рентгенограммы представьте, что можно выявить у больного при объективном исследовании (осмотр, перкуссия, аускультация).

  2. Для более детальной характеристики процесса у этого больного в каких методах исследования он еще нуждается.

  3. Сформулируйте диагноз в соответствии с клинической классификацией.

Ответ к задаче 10


  1. Должно быть уплощение правой половины грудной клетки,отставание ее при дыхании и ограничение ее дыхательной экскурсии, в верхнем отделе справа возможно укорочение перкуторного звука и жесткое дыхание с бронхиальным оттенком и влажными мелкопузырчатыми хрипами, усиление бронхофонии.

  2. Общий анализ крови, анализ мокроты общий и на БК методом посева с определением чувствительности к АБП, анализ мочи, томография легких, ЭКГ.

  3. Фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе инфильтрации и обсеменения, БК(+).

Задача11
Мужчина 42 лет скотник, поступил в тубдиспансер с жалобами на одышку, общую слабость, субфебрилитет в течение месяца, незначительный кашель со скудной мокротой, осиплость голоса, боли при глотании. В мокроте методом люминисценции БК (+). Анализ крови: Hb – 120 г/л, л – 9100, э – 2%, п – 4%, с – 63%, л – 20%, м – 7%, СОЭ – 20 мм/час.

На рентгенограмме: в легких симметрично с обеих сторон в верхних и средних отделах множественные очаговые тени полиморфного характера на фоне фиброзно-измененного легочного рисунка, корни уплотнены, несколько подтянуты кверху, срединная ткань без особенностей, диафрагма не деформирована.

  1. Сформулируйте диагноз согласно клинической классификации.

  2. Своевременно ли выявлен больной?

  3. С каким специалистом нужно проконсультировать этого больного?

  4. Какая методика введения химиопрепаратов предпочтительнее у этого больного?

  5. Укажите группу диспансерного наблюдения.

  6. Предположите возможный исход заболевания на фоне лечения.



Ответ к задаче 11


  1. Диссеминированный (хронический) туберкулез легких в фазе инфильтрации, БК(+).

  2. Несвоевременно, так как у него уже хроническая форма туберкулеза.

  3. С отоларингологом , так как у него имеется осиплость голоса и боли в глотке, которые могут быть проявлением туберкулеза гортани.

  4. Методика в/в и эндотрахеального введения АБП.

  5. 1 «А» группа диспансерного учета.

  6. Благоприятный исход возможен, но с выраженными остаточными изменениями в виде интерстициального фиброза и плотных очагов.


Задача 12

У няни детского сада 32 лет при флюорографическом обследовании выявлен инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого в фазе распада, БК (+). Она госпитализирована в облтубдиспансер. Ее семья состоит из 2 детей дошкольного возраста и мужа.

  1. Проведите мероприятия по профилактике туберкулеза в детском саду.

  2. Оцените эпидемиологический тип семейного тубочага.

  3. Наметьте оздоровительные мероприятия в эпидочаге.


Ответ к задаче 12


    1. а) Заключительная дезинфекция в детском саду.

б) Массовая туберкулинодиагностика всех детей с помощью пробы Манту с 2 ТЕ: при вираже и гиперергической реакции направление их к фтизиопедиатру.

в) Флюорографическое исследование всего персонала детского сада.

    1. Эпидочаг 1 группы – наиболее опасный.

    2. Флюорографическое исследование мужа и постановка пробы Манту с 2 ТЕ детям, заключительная дезинфекция, химиопрофилактика здоровым контактным.


Задача 13
У мужчины 43 лет впервые выявлен инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада. При бактериоскопии БК в мокроте не обнаружены.

  1. Можно ли ограничиться результатами бактериоскопии или следует провести исследование мокроты на БК другими методами?

  2. Из каких принципов следует исходить, назначая специфическое лечение этому больному?

  3. Что должно служить критерием для изменения схемы химиотерапии в процессе лечения?


Ответ к задаче 13


  1. Нельзя, необходимо исследовать мокроту на БК с помощью методов флотации, люминисцентной микроскопии, посева.

  2. Впервые выявленные больные должны лечиться с использованием схемы наиболее эффективных АБП – изониазид, рифампицин, стрептомицин, пиразинамид.

  3. а) переносимость АБП

б) возникновение лекарственной устойчивости по лабораторным или клиническим данным

в) наличие сопутствующих заболеваний и их течение на фоне химиотерапии

г) побочные аллергические, токсические реакции и в виде дисбактериоза.


Задача 14
У больного 33 лет впервые выявлен инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада, БК (+), без сопутствующих заболеваний.

  1. Назначьте больному химиотерапию.

  2. Масса тела больного 60 кг, рассчитайте суточные дозы АБП.

Через 3 месяца такого лечения самочувствие больного улучшилось, прибавил в весе 3 кг, рассосалась инфильтрация, но полость в верхней доле по прежнему остается.

  1. Ваша дальнейшая тактика лечения.

Через 6 месяцев от начала лечения самочувствие больного хорошее, инфильтрация рассосалась полностью, полость остается прежних размеров, стенки ее стали несколько тоньше.

  1. Ваша лечебная тактика?

  2. Можно ли на этом считать лечение завершенным?



Ответ к задаче 14


  1. В подобных случаях назначается наиболее эффективные АБП (рифампицин, стрептомицин, изониазид, пиразинамид), дозировка которых рассчитывается по массе тела больного.

  2. Рифампицин – 0,6 г

Стрептомицин – 1,0 г в/м

Изониазид – 0,6 г.

Пиразинамид – 1,5 г.

  1. Целесообразно подключить патогенетическую терапию или (и) коллапсотерапию.

  2. Показано хирургическое лечение в виде экономной резекции верхней доли правого легкого.

  3. Нет, нельзя, так как оперативное лечение это всего лишь один из этапов (хотя и наиболее ответственный) в комплексном лечении больного, и поэтому после операции химимотерапия должна продолжаться (сначала в санатории, а потом амбулаторно) после нее и до года.


Задача 15
Больной 46 лет, инвалид 2 группы по облитерирующему эндартерииту, перед очередным освидетельствованием во ВТЭК прошел ФЛГ, выявившую изменение в легких. В С1-2 левого легкого обнаружена полость диаметром 4,5 см с неравномерно утолщенными инфильтративными стенками, связанная дорожкой с корнем легкого, и немногочисленные очаговоподобные тени слева в нижней доле. Год назад флюорографически у больного при отсутствии легочных жалоб впервые была зафиксирована патология в левом легком. Был направлен на консультацию в тубдиспансер, однако снимки потерял и на консультацию не попал. В момент осмотра в поликлинике жалуется на кашель с мокротой по утрам, слабость, умеренную потливость. Температура тела – 37,1є. Вес – 64 кг, рост – 172 см, ампутационная культя левой голени. При аускультации дыхание везикулярное, слева – парастернально влажные мелкопузырчатые хрипы, у угла лопатки звучные сухие хрипы, подвижность нижнего края левого легкого 4 см. Пульс – 72 удара в минуту, АД – 120-70 мм рт.ст. Анализ крови: Hb – 142 г/л, л – 8700, СОЭ – 12 мм/час. Мокрота на БК не исследована.

  1. Как должен поступить участковый терапевт?

  2. Какую ошибку допустил участковый терапевт год назад?

В тубдиспансере обнаружены БК в мокроте люминисцентным методом.

  1. Сформулируйте диагноз.

  2. Дайте обоснование клинической форме туберкулеза легких, определенной Вами.

  3. Своевременно ли выявлен больной?

  4. Каковы причины позднего выявления?

В стационаре ОПТД больному проведено дообследование: ЭКГ правограмма, вертикальная электрическая позиция сердца, гипертрофия правых камер сердца. Консультация окулиста-ангиопатия сосудов сетчатки, пресбиопия. Трехеобронхоскопия – диффузный двусторонний неспецифический эндобронхит 2 ст. Пульс – 70 ударов в минуту удовлетворительных качеств. АД – 130/70 мм рт.ст. В мокроте большое количество БК люминисцентным методом. Аллергологический анамнез не отягощен. Функции печени не нарушены.

  1. Составьте план лечения данному больному.

Через 2 месяца лечения рентгенологически отмечено уменьшение размеров полости, рассасывание отточной дорожки, очагов в С4-5, одновременно получен рост БК методом посева и устойчивость к стрептомицину 10 мкг/мл, изониазиду 5 мкг/мл.

  1. Необходима ли коррекция химотерапии после получения результатов чувствительности БК к АБП?

  2. Какие же критерии должны учитываться при смене схемы химиотерапии?



Ответ к задаче 15


  1. Немедленно направить больного на консультацию в тубдиспансер.

  2. Ошибка состояла в том, что он активно не проконтролировал дообследование в тубдиспансере.

  3. Инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого в фазе распада и обсеменения, БК(+).

  4. Инфильтративный туберкулез выставлен на основании рентгенологической картины и обнаружения в мокроте БК.

  5. Несвоевременно, так как имеется деструкция в легких и бактериовыделение.

  6. а) невнимательное отношение больного к своему здоровью

б) отсутствие четкого контроля со стороны терапевта и рентгенолога за дообследованием больного год назад.

  1. Рифампицин, изониазид, этионамид, аэрозольтерапия антибиотиками, кардиотоническое лечение.

  2. Пока нет, так как клинически признаков устойчивости еще нет.

  3. а) непереносимость препаратов.

б) клинические и лабораторные признаки устойчивости БК к АБП.

Задача 16

Больной 22 лет, механизатор, заболел остро, когда поднялась температура тела до 38,5єС, появились покалывающие боли в левой половине груди, связанные с дыханием, редкий сухой кашель. На флюорограмме выявлены изменения в верхней доле левого легкого, которые трактовались как пневмония. В течение 10 дней лечился в ЦРБ пенициллином и кефзолом в среднетерапевтических дозах. При последующем рентгенологическом контроле отмечена отрицательная динамика – в левой плевральной полости появился выпот от 4 ребра до диафрагмы. Температура оставалась субфебрильной. С подозрением на туберкулез больного перевели в тубдиспансер.

  1. Ваши соображения по диагнозу?

  2. Как подтвердить Ваши предположения?

  3. Правильно ли поступил врач ЦРБ, сразу переведя больного в тубдиспансер?

Установлен контакт по туберкулезу с дядей, умершим от активного туберкулеза. Последняя ФЛГ была 2 года назад – патологических изменений не выявлено.

  1. Наметьте план обследования в тубдиспансере.

Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ – папула 11 мм. Анализ крови Hb – 142 г/л, л – 7500, СОЭ – 3 мм/час. Рентгеноскопия: слева от 4 ребра до диафрагмы интенсивное затенение с косой верхней границей; средостение смещено вправо. Удалено пункцией 1000 мл серозного эксудата (цвет соломенно-желтый, реакция Ривальты (+), белок – 66 г/л, лейкоциты в большом количестве, эритроциты 40-50 и скопления в виде столбиков во всех полях зрения, мезотелий – 4-5 в п/эр., лейкограмма – 100% лимфоцитов, БК (-), глюкозы в эксудате – 3,3 ммоль/л, при глюкозе крови 5,56 ммоль/л Анализ мочи в норме.

  1. Достаточно ли данных для постановки диагноза туберкулезного плеврита?

  2. Назначьте лечение.

Через 10 дней жидкости в плевральной полости нет, выслушивается шум трения плевры. Проведено рентгенологическое обследование легких – слева в верхней доле очаги разных размеров, отдельные тени до 15 мм, расположенные на фоне избыточного и деформированного легочного рисунка, левый корень расширен, левый плевро-диафрагмальный синус запаян.

  1. Сформулируйте диагноз.

  2. Наметьте план лечения.

  3. Каков прогноз?


Ответ к задаче 16


  1. а) Возможно появление парапневмонического плеврита.

б) Возможен и туберкулез левого легкого, осложненный плевритом.

  1. Необходимо собрать эпиданамнез по туберкулезу, уточнить когда последний раз до болезни проходил флюорографию. Провести плевральную пункцию с последующим цитологическим, биохимическим и микробиологическим исследованием плевральной жидкости.

  2. Не совсем. Конечно, резистентность к противопневмонической терапии всегда заставляет сомневаться в диагнозе пневмонии и подозревать туберкулез, но необходимо было свои подозрения подтвердить, обосновать еще проведением исследования мокроты на БК, пробой Манту с 2 ТЕ и плевральной пункцией. Ведь в части случаев подобная динамика может свидетельствовать о лекарственной устойчивости возбудителя пневмонии – из группы специфических возбудителей или вирусов.

  3. Проба Манту с 2 ТЕ, общий анализ крови, рентгеноскопия легких с проведением плевральной пункции и комплексного исследования плевральной жидкости, после расправления легкого – его рентгенографическое исследование.

  4. а) да, картина жидкости и клиника дают основания для этого.

б) тубазид 0,6, стрептомицин 1,0 в/м, этамбутол 1,2, кортикостероидные гормоны по схеме, плевральные пункции.

  1. Очаговый туберкулез верхней доли левого легкого в фазе инфильтрации, БК(-), осложненный эксудативным плевритом слева. Наступила фаза рассасывания плеврита.

  2. Комплексная этиопатогенетическая химиотерапия до полного рассасывания изменений в левом легком или до отграничения (уплотнения) процесса и прекращения дальнейшей рентгенологической динамики, рассасывающая физиотерапия, стимулирующая терапия, ЛФК.

  3. Прогноз в отношении жизни и выздоровления благоприятный.



Задача 17
Больной 50 лет в течение 2 месяцев отмечал слабость, утомляемость, плохой аппетит. К врачу не обращался. При профилактическом флюорографическом обследовании выявлены изменения в легких. Из анамнеза известно, что в течение 5 лет находился в местах лишения свободы, злоупотребляет алкоголем. При обследовании в стационаре перкуторно и аускультативно патологии в легких не выявлено.

Анализ крови: Hb – 150 г/л, эр – 4600000, Л – 8,300, э – 5%, п – 1%, с – 70%, л – 22%, м – 3%, СОЭ – 15 мм/час.

В мокроте (микроскопия) БК не обнаружены.

Проба Манту с 2 ТЕ – папула 20 мм.

Рентгенотомографически: в С1-2 справа конгломерат из фокусов и очаги различной величины и интенсивности. В средней доле справа и слева в С1-2 и С5 единичные очаги средней интенсивности на фоне избыточного и деформированного легочного рисунка. Корни фиброзно деформированы.

  1. Поставьте диагноз.

  2. Назначьте лечение. Масса больного 60 кг.

Через 3 месяца лечения при рентгенотомографическом контроле в средней доле справа и слева в С1-2 и С5 очаги рассосались, в С1-2 справа конгломерат из фокусов остался тех же размеров, округлой формы с четкими контурами.

  1. Ваша тактика дальнейшего лечения.


Ответ к задаче 17


  1. Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе обсеменения, БК(-).

  2. Изониазид 0,6 + стрептомицин 1,0 в/м, рифампицин 0,6, этионамид 1,5 г в сутки.

  3. Предложить больному оперативное лечение – реакция пораженных сегментов С1-2 верхней доли правого легкого по поводу сформировавшейся конгломератной туберкулемы.


Задача 18
Больной Г., 32 лет, находился на лечении в хирургическом отделении по поводу черепно-мозговой травмы. При флюорографическом обследовании в С1-2 слева выявлена группа очаговых тканей средней интенсивности с неровными нечеткими контурами, диаметром до 1 см. При перкуссии и аускультации патологии в легких не выявлено. Живет один, быт неустроен, контакт с туберкулезным больным отрицает. Анализ крови Hb – 172 г/л, Эр – 5 000 000, Л – 7000, э – 4%, с – 34%, л – 53%, н – 9%, СОЭ – 2 мм/час. Проба Манту с 2 ТЕ – папула 12 мм. Анализ мочи: уд. вес 1012, белок – 0, сахар – 0. В мокроте методами микроскопии и посева БК не обнаружены.

  1. Поставьте диагноз.

  2. Назначьте лечение. Масса больного – 60 кг.

  3. В какой группе диспансерного учета должен наблюдаться больной?



Ответ к задаче 18


  1. Очаговый туберкулез верхней доли левого легкого в фазе инфильтрации, БК(-).

  2. Изониазид 0,6, стрептомицин 1,0 в/м, пиразинамид 1,5 г в сутки.

  3. В 1 «А» группе.


Задача 19

Женщина 24 лет поступила с жалобами на высокую температуру тела, сухой кашель, одышку в покое, боли в правой половине грудной клетки колющего характера, усиливающиеся при глубоком вдохе, кашле; слабость, потерю аппетита.

Заболела около месяца тому назад, когда среди полного здоровья появились колющие боли в правом боку, усиливающиеся при дыхании, кашель; температуру не измеряла, работу не бросала. Через 3 недели наступило ухудшение самочувствия, появился озноб, поднялась температура до 39, усилились боли в боку. Лечилась дома парацетамолом и сульфаленом без успеха.

При поступлении состояние больной средней тяжести. Кожа бледная с цианотичным оттенком, температура 38,3 - 38,9. Межреберные промежутки справа сглажены. Правая половина груди отстает при дыхании от левой. Справа голосовое дрожание ослаблено. Над правым легким резкое притупление перкуторного звука и ослабление, а внизу даже отсутствие дыхания. Сердце смещено влево до левой срединоключичной линии. Тоны ясные, пульс 100 ударов в 1 мин. АД - 105/60 мм рт. ст. Со стороны органов живота отклонений нет. Анализ крови - гемоглобин - 115 г/л, эр. - 3,851012, лейкоциты 8,6109, СОЭ - 51 мм/час. Рентгенологически - справа жидкость с верхней границей на уровне V ребра, средостение умеренно смещено влево. В видимых отделах легких патологии нет. Реакция Манту с 2 ТЕ - папула 22 мм.

С помощью четырех плевральных пункций справа удалено в общей сложности около 2750 мм серозной жидкости. Анализ жидкости - проба Ривальты положительная, белок 32 г/л, лимфоциты 100%, МБТ (-). На рентгенограмме органов грудной клетки после осушения плевральной полости в S6 правого легкого выявлен округлый инфильтрат с дорожкой к корню, с единичными мелкими очагами вокруг. На основании имеющихся данных сформулируйте клинический диагноз.

Ответ к задаче 19
Инфильтративный туберкулез S6 справа, осложненный правосторонним выпотным плевритом.
Задача 20

Женщина 25 лет считает себя больной около 3 недель. Заболела остро: появилась высокая температура, сухой кашель, сильная боль в правой половине груди при дыхании, слабость. Принимала самостоятельно жаропонижающие и противокашлевые средства. Температура через 10 дней от начала болезни нормализовалась, кашель исчез, но слабость остается, присоединилась одышка. Направлена в стационар.

При поступлении состояние больной удовлетворительное. Кожа бледная. Губы цианотичны. Упитанность понижена. Правая половина грудной клетки не участвует в акте дыхания, над правым легким перкуторно почти на всем протяжении резкое притупление звука, слева - без изменений. Справа дыхание не выслушивается, слева - везикулярное, жестковатое. Правую границу сердца перкуторно точно определить не удается, левая - почти достигает передней аксиллярной линии. Число дыханий в покое 27 в 1 минуту. Тоны сердца чистые. Пульс 90 ударов в 1 минуту. АД равно 120/70 мм рт. ст. Органы живота без изменения.

Анализ крови  Hb-117 г/л, Эр. - 4,21012, лейкоциты - 6,6103 ( Э - 2%, П - 12%, С - 56%, Л - 24%, М - 6%), СОЭ - 20 мм/час. Рентгенологически справа субтотальное интенсивное гомогенное затенение. Сердце резко смещено влево. Левое легкое, а также видимая на снимке верхушка и подключичная зона правого легкого без патологических изменений.

При УЗИ в правой плевральной полости свободная жидкость. Произведена плевральная пункция и аспирировано 1050 мл серозного эксудата (проба Ривальты положительная, белок 36 - г/л; глюкоза - 3,3 ммоль/л; лейкоциты - 30-40 в поле зрения; нейтрофилы - 35%; лимфоциты - 65%). При повторной плевральной пункции через день аспирировано 750 мл серозной жидкости (лимфоциты - 92%, эозинофилы 8%) и после этого произведена торакоскопия. При этом на париетальной плевре на уровне 4-5 ребер спереди выявлены кремоватые бугорки, размером около 2-3 мм, а в нижних отделах плевральной полости наложения фибрина. Произведена щипцевая биопсия одного из бугорков. Торакоскопия закончена установкой дренажа. За трое суток по нему выделилось в общей сложности около 720 мл серозной жидкости. После осушения плевральной полости и удаления дренажа сделано рентгенографическое исследование правого легкого, теней очагового и инфильтративного характера в нем не обнаружено. Через 10 дней после тораскопической плевробиопсии получено заключение патогистолога - в исследованном материале обнаружены казеоз и эпителиодно-гигантоклеточные гранулемы.

На основании имеющихся данных сформулируйте клинический диагноз.
Ответ к задаче 20
Правосторонний туберкулезный выпотной плеврит.
Задача №13

Больной 62 лет, пенсионер, обратился к участковому врачу-терапевту с жалобами на плохой аппетит, похудание в последние 2 месяца, кашель с мокротой с примесью крови, боли в грудной клетке справа, одышку, усиливающуюся при физической нагрузке. В мокроте методом люминисценции БК (+). Рентгенография легких: правое легочное поле сужено в размерах, на уровне 2 ребра определяется участок затенения неправильной формы средней интенсивности с округлой полостью размером 1,5Ч2 см, вокруг которой фиброз и полиморфные очаги, органы средостения смещены вправо.

Задания:

  1. На основании рентгенограммы представьте, что можно выявить у больного при объективном исследовании (осмотр, перкуссия, аускультация).

  2. Какие методы исследования необходимы для более детальной характеристики процесса у этого больного?

  3. Сформулируйте диагноз в соответствии с клинической классификацией.

  4. Каков прогноз?


Ответы

  1. Должно быть уплощение правой половины грудной клетки, отставание её при дыхании, ограничение её дыхательной экскурсии, в верхнем отделе справа возможно укорочение перкуторного звука и жёсткое дыхание с бронхиальным оттенком и влажными мелкопузырчатыми хрипами, усиление бронхофонии

  2. ОАК, ОАМ, анализ мокроты на БК, методом посева с определением чувствительности к АБП, томография лёгких, ЭКГ

  3. Фиброзно-кавернозный туберкулёз верхней доли правого лёгкого в фазе инфильтрации и обсеменения, БК+


Задача №14

Мужчина 42 лет скотник, поступил в тубдиспансер с жалобами на одышку, общую слабость, субфебрилитет в течение месяца, незначительный кашель со скудной мокротой, осиплость голоса, боли при глотании.

В мокроте методом люминисценции БК (+). Анализ крови: Hb – 120 г/л, лейкоциты – 9100, э – 2%, п – 4%, с – 63%, л – 20%, м – 7%, СОЭ – 20 мм/час.

На рентгенограмме: в легких симметрично с обеих сторон в верхних и средних отделах множественные очаговые тени полиморфного характера на фоне фиброзно-измененного легочного рисунка, корни уплотнены, несколько подтянуты кверху, срединная тень без особенностей, диафрагма не деформирована.

Задания:

  1. Сформулируйте диагноз согласно клинической классификации.

  2. Своевременно ли выявлен больной?

  3. С каким специалистом необходимо проконсультировать больного?

  4. Какая методика введения химиопрепаратов предпочтительнее?

  5. Укажите группу диспансерного наблюдения.

  6. Предположите возможный исход заболевания на фоне лечения.


Ответы

  1. Диссеминиронанный (хронический) туберкулёз лёгких в фазе инфильтрации, БК+

  2. Несвоевременно, т. к. у него уже хроническая форма туберкулёза

  3. С отоларингологом, т. к. у него имеется осиплость голоса и боли в глотке, которые могут быть проявлением туберкулёза гортани.

  4. Методика в/в и эндобронхиального введение АБП

  5. 1 «А» группа диспансерного наблюдения

  6. Благоприятный исход возможен, но с выраженными остаточными изменениями в виде интерстициального фиброза и плотных очагов.



Задача №15

У больного 33 лет впервые выявлен инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада, БК (+), без сопутствующих заболеваний.

Задания:

  1. Назначьте больному химиотерапию.

  2. Масса тела больного 60 кг, рассчитайте суточные дозы АБП.

Через 3 месяца лечения самочувствие больного улучшилось, прибавил в весе 3 кг, рассосалась инфильтрация, но полость в верхней доле, по-прежнему, остается.

  1. Ваша дальнейшая тактика лечения.

Через 6 месяцев от начала лечения самочувствие больного удовлетворительное, инфильтрация рассосалась полностью, полость остается прежних размеров, стенки ее стали несколько тоньше.

  1. Ваша лечебная тактика?

  2. Можно ли на этом считать лечение завершенным?



Ответы:

  1. В подобных случаях назначаются наиболее эффективные АБП (рифампицин, стрептомицин, изониазид, пиразинамид, дозировка которых рассчитывается по массе тела больного

  2. Рифампицин 0,6 гр, стрептомицин 1,0 в/м и изониазид 0,6 гр, пиразинамин 1,5 гр.

  3. Целесообразно подключить патогенетическую терапию или коллапсотерапию

  4. Показано хирургическое лечение в виде экономной резекции верхней доли правого лёгкого.

  5. Нет, нельзя, т. к. опреативное лечение всего-лишь один из этапов (хотя и самый ответственный) в комплексном лечении больного, и поэтому после операции химиотерапия должна продолжаться (сначала в ?санатории? (может в стационаре?), потом амбулаторно) после него до года.



Задача №16

Больной 46 лет, инвалид 2 группы по облитерирующему эндартерииту, перед очередным освидетельствованием во МСЭК прошел ФЛГ, выявившую изменение в легких. В С1-2 левого легкого обнаружена полость диаметром 4,5 см с неравномерно утолщенными инфильтративными стенками, связанная «дорожкой» с корнем легкого, и немногочисленные очагово-подобные тени слева в нижней доле. Год назад флюорографически у больного при отсутствии легочных жалоб впервые была зафиксирована патология в левом легком. Был направлен на консультацию в тубдиспансер, однако снимки потерял и на консультацию не попал. В момент осмотра в поликлинике жалуется на кашель с мокротой по утрам, слабость, умеренную потливость. Температура тела – 37,1єС. Вес – 64 кг, рост – 172 см, ампутационная культя левой голени. При аускультации дыхание везикулярное, слева – парастернально влажные мелкопузырчатые хрипы, у угла лопатки звучные сухие хрипы, подвижность нижнего края левого легкого 4 см.

В стационаре ОПТД больному проведено обследование:

ЭКГ: отклонение электрической оси вправо, вертикальная электрическая позиция, признаки гипертрофии правых отделов сердца.

Консультация окулиста: ангиопатия сосудов сетчатки, пресбиопия. Трахеобронхоскопия – диффузный двусторонний неспецифический эндобронхит 2 ст. Пульс – 70 ударов в минуту, удовлетворительных качеств. АД – 130/70 мм рт.ст. В мокроте большое количество БК, выявленных люминисцентным методом. Аллергологический анамнез без особенностей.

Анализ крови: Hb – 142 г/л, лейкоциты – 8700, СОЭ – 12 мм/час.

Задания:

  1. Как должен поступить участковый терапевт?

  2. Какую ошибку допустил участковый терапевт год назад?

  3. Сформулируйте диагноз.

  4. Дайте обоснование клинической форме туберкулеза легких.

  5. Каковы причины позднего выявления?

  6. Составьте план лечения больного.


Ответы:

  1. Немедленно направить больного на консультацию в туб диспансер

  2. Ошибка в том, что он активно не проконтролировал дообследование в тубдиспансере

  3. Инфильтративный туберкулёз верхней доли левого лёгкого в распада и обсеменения, БК+

  4. Инфильтративный туберкулёз выставлен на основании Rg картины и обнаружении в мокроте БК+

  5. а) невнимательное отношение больного к своему здоворью; б) отсуьствие чёткого контроля со стороны терапевта и рентгенолога

  6. Рифампицин, изониазид, этионамид, аэрозольтерапия антибиотиками, кардиотоники



Задача №17

Больной 22 лет, механизатор, заболел остро, когда поднялась температура тела до 38,5єС, появились покалывающие боли в левой половине грудной клетки, связанные с дыханием, редкий сухой кашель. На флюорограмме выявлены изменения в верхней доле левого легкого, которые трактовались как пневмония. В течение 10 дней лечился в ЦРБ пенициллином и кефзолом в средних терапевтических дозах. При последующем рентгенологическом контроле отмечена отрицательная динамика – в левой плевральной полости появился выпот от 4 ребра до диафрагмы. Температура оставалась субфебрильной. С подозрением на туберкулез больного перевели в тубдиспансер.

Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ – папула 11 мм. Анализ крови Hb – 142 г/л, лейкоциты – 7500, СОЭ – 3 мм/час.

Рентгеноскопия: слева от 4 ребра до диафрагмы интенсивное затенение с косой верхней границей; средостение смещено вправо.

Удалено пункцией 1000 мл серозного экссудата (цвет соломенно-желтый, реакция Ривальты (+), белок – 66 г/л, лейкоциты в большом количестве, эритроциты 40-50 и скопления в виде столбиков во всех полях зрения, мезотелий – 4-5 в п/эр., лейкограмма – 100% лимфоцитов, БК (-), глюкоза в экссудате – 3,3 ммоль/л).

Глюкоза крови - 5,56 ммоль/л. Анализ мочи в норме.
Задания:

  1. Поставьте предварительный диагноз.

  2. Достаточно ли данных для постановки диагноза туберкулезного плеврита?

  3. Составьте программу обследования.

  4. Правильно ли поступил врач ЦРБ, сразу переведя больного в тубдиспансер (установлен контакт по туберкулезу с дядей, умершим от активного туберкулеза. Последняя ФЛГ была 2 года назад – патологических изменений не выявлено)?

  5. Прогноз.


Ответы:

  1. Возможно – проявления парапневмонического плеврита или туберкулёз левого лёгкого, осложнённый плевритом

  2. да, картина жидкости и клиника дают основание для этого




Задача №18

Больной 50 лет в течение 2 месяцев отмечал слабость, утомляемость, плохой аппетит. К врачу не обращался. При профилактическом флюорографическом обследовании выявлены изменения в легких. Из анамнеза известно, что в течение 5 лет находился в местах лишения свободы, злоупотребляет алкоголем. При обследовании в стационаре патологии в легких не выявлено.

Общий анализ крови: Hb – 150 г/л, эритроциты – 4 600 000, лейкоциты– 8 300, э – 5%, п – 1%, с – 70%, л – 22%, м – 3%, СОЭ – 15 мм/час.

В мокроте (микроскопия) БК не обнаружены.

Проба Манту с 2 ТЕ – папула 20 мм.

Рентгенотомографически: в С1-2 справа конгломерат из фокусов и очаги различной величины и интенсивности. В средней доле справа и слева в С1-2 и С5 единичные очаги средней интенсивности на фоне избыточного и деформированного легочного рисунка. Корни фиброзно деформированы.

Через 3 месяца лечения при рентгенотомографическом контроле в средней доле справа и слева в С1-2 и С5 очаги рассосались, в С1-2 справа конгломерат из фокусов остался прежних размеров, округлой формы с четкими контурами.

Задания:

  1. Поставьте диагноз.

  2. Назначьте лечение (масса больного 60 кг).

  3. Ваша тактика дальнейшего ведения больного.

  4. Каков прогноз?


Задача №19

Больной 32 лет, находился на лечении в хирургическом отделении по поводу черепно-мозговой травмы. При флюорографическом обследовании в С1-2 слева выявлена группа очаговых тканей средней интенсивности с неровными нечеткими контурами, диаметром до 1 см. При объективном обследовании патологии в легких не выявлено. Живет один, быт неустроен, контакт с туберкулезным больным отрицает.

Общий анализ крови: Hb – 172 г/л, эритроциты – 5 000 000, лейкоциты – 7000, э – 4%, с – 34%, л – 53%, н – 9%, СОЭ – 2 мм/час. Проба Манту с 2 ТЕ – папула 12 мм. Анализ мочи: уд. вес 1012, белок – 0, сахар – 0. В мокроте методами микроскопии и посева БК не обнаружены.

Задания:

  1. Поставьте диагноз.

  2. Назначьте лечение (масса больного – 60 кг).

  3. В какой группе диспансерного учета должен наблюдаться больной?

  4. Каков прогноз?


Учебный материал
© nashaucheba.ru
При копировании укажите ссылку.
обратиться к администрации