Ишемическая болезнь сердца, стабильная стенокардия, III функциональный класс. Постинфарктный кардиосклероз (2004, 2006, 2009), осложненный фибрилляцией желудочков - файл n1.doc

приобрести
Ишемическая болезнь сердца, стабильная стенокардия, III функциональный класс. Постинфарктный кардиосклероз (2004, 2006, 2009), осложненный фибрилляцией желудочков
скачать (241 kb.)
Доступные файлы (1):
n1.doc241kb.08.07.2012 21:26скачать

n1.doc

  1   2
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего и профессионального образования «ОрГМА» Минздрава и социального развития России

Зав. каф.: профессор, дмн

Преподаватель: доцент кафедры

История болезни

ФИО больного:

Диагноз:

а) основное заболевание: Ишемическая болезнь сердца, стабильная стенокардия, III функциональный класс. Постинфарктный кардиосклероз (2004,2006,2009),осложненный фибрилляцией желудочков. Атеросклероз аорты. Гипертоническая болезнь III ст ОВР. Сердечная недостаточность II A ст, функциональный класс III.

б) осложнения основного заболевания

в) сопутствующие заболевания:Антральный эрозивный гастрит
Время курации с: 21.02.12-27.02.12

Куратор-студентка:
Оренбург, 2012г.

1. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ:

Ф.И.О:

Возраст: 69лет.

Образование: среднее

Место работы: инвалид II грппы (инженер-механик)

Домашний адрес:

Дата поступления больного:20.02.12, 14:30, планово

Диагноз направившего учреждения: Ишемическая болезнь сердца, стабильная стенокардия, III функциональный класс. Постинфарктный кардиосклероз (2004,2006,2009). Гипертоническая болезнь III ст ОВР. Сердечная недостаточность II A ст, функциональный класс III.

Диагноз при поступлении: Ишемическая болезнь сердца, стабильная стенокардия, III функциональный класс. Постинфарктный кардиосклероз (2004,2006,2009). Гипертоническая болезнь III ст ОВСР. Сердечная недостаточность II A ст, функциональный класс III.

Клинический диагноз:

а) основное заболевание: Ишемическая болезнь сердца, стабильная стенокардия, III функциональный класс. Постинфарктный кардиосклероз (2004,2006,2009),осложненный фибрилляцией желудочков. Атеросклероз аорты. Гипертоническая болезнь III ст ОВР. Сердечная недостаточность II A ст, функциональный класс III.

б) осложнения:

в) сопутствующие заболевания: Антральный эрозивный гастрит

2. ЖАЛОБЫ

Жалобы на давящие, сжимающие боли в загрудинной области, усиливающиеся при незначительной физической нагрузке (100-200м или при подъеме на 1 лестничный пролет),иррадиирующие в левую руку, дискомфорт в груди, одышку, сердцебиение, утомляемость, снижение физической активности. Наличие отеков на ногах после физической нагрузки.

На повышение давления до 170/110 мм.рт.ст., также связанное с нагрузкой.

3. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больным с 2000 года. Появились головная боль в затылочной и теменной области, особенно усиливающаяся после физической и умственной нагрузки, головокружение, чувство тяжести в голове в вечернее время, около 2 раз в месяц, повышение давления до 200/110 мм.рт.ст. Никаких препаратов не принимал. Через год больной обратился к участковому терапевту. Какой был поставлен диагноз и какое было назначено лечение – больной не помнит. Препараты принимались нерегулярно. В 2004 г. – инфаркт миокарда. Связывает его с сильным психоэмоциональным перевозбуждением. В это время больной жаловался на нестерпимые боли за грудиной режущего характера, с иррадиацией в левую руку, до кончиков пальцев, нитроглицерин не купировал боль. Была вызвана скорая помощь. Больной поступил в стационар. Было проведено обследование, выявлен атеросклероз, артериальная гипертония и ИБС. Назначено лечение (Со слов больного –нитроглицерин, лозап, беталок 30к, моночинкве, тромбо АСС, кардиомагнил). Назначенное лечение соблюдал, но нерегулярно принимал препараты. Второй инфаркт –2006 год, с симптоматикой, сходной 2004г на фоне психоэмоционального перевозбуждения. После перенесенного инфаркта стали появляться приступы боли давящего и сжимающего характера за грудиной с иррадиацией в левую руку, приступы длились в основном 15 минут, боль начиналась постепенно и, достигнув максимума, стихала, прием нитроглицерина купировал боль. Во время приступа была повышенная потливость, чувство тревоги и страха, имела место одышка. Приступы наблюдаются в течение достаточно длительного времени с частотой 1-2 раза в месяц. Характерными являются примерно одинаковый объем нагрузки, провоцирующий приступ, интенсивность, локализация и иррадиация боли в левую руку. После этого больной стал отмечать одышку при незначительной физической нагрузке, повышенную усталость. Третий инфаркт больной перенес в 2009 году. Второй и первый инфаркты осложнились фибрилляцией желудочков и клинической смертью (5 минут). Последнее ухудшение отмечает около месяца.

20 февраля направлен в кардиологическое отделение ГБУЗ ООКБ планово с лечебно-диагностической целью.

4. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

Родился в г. Оренбурге, Оренбургской области. В детстве развивался нормально. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставал. Окончил среднюю школу.

Вредные привычки: не курит, алкогольные напитки и наркотики не употребляет.

Перенесенные заболевания: В раннем детстве перенёс ветряную оспу.

Аллергологический анамнез : гемодез (пирогенная реакция).

Наследственность: Мать болела артериальной гипертонией.

Эпидемиологический анамнез: Контакты с инфекционными больными и животными отрицает. Туберкулез,болезнь Боткина отрицает, травм не было

Операции: 1966 аппендэктомия.

5. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО

Общее состояние больного – удовлетворительное

Сознание – ясное

Телосложение – нормостеническое.

Положение больного – активное

Рост – 179 см, вес – 85 кг.

Кожные покровы

Кожные покровы слегка гиперемированы. В области лица и шеи – яркая гиперемия. Патологические пигментации и участки депигментации отсутствуют. Кожные покровы чистые. Влажность кожных покровов - нормальная. Эластичность кожи — нормальная. Рост волос не нарушен. Тип оволосения мужской. Ногти не изменены. Видимые слизистые — бледно-розовые.

Подкожная клетчатка.

Подкожная клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Имеется незначительная отечность ног в области лодыжек после физической нагрузки.

1. Система кровообращения

Границы относительной и абсолютной тупости сердца:




Абсолютная тупость

Относительная тупость

Верхняя граница

3 ребро

4 ребро

Правая граница

1см. кнаружи от правого края грудины

Правый край грудины

Левая граница

На 0,5 см. кнутри от среднеключичной линии

На 1 см. кнаружи от среднеключичной линии

Верхушечный толчок виден, пальпируется в 6 м межреберье на 1см кнаружи от левой среднеключичной линии, ограниченный, низкий, не усиленный, не резистентный. Сердечный толчок отсутствует. Пульсации в эпигастральной области нет.

При аускультации: тоны сердца ритмичные, приглушены, соотношение тонов сохранено во всех точках. Систолический шум на верхушке и точке Боткина. На сосуды шеи и в подмышечную область не проводится. ЧСС 56 в минуту

Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ритм правильный, частота 56 в минуту, дефицита пульса нет. Пульс слабого наполнения, скорый. Артериальное давление: 140/90 на правой руке, 145/100 на левой руке.

2. Система дыхания

Дыхание через нос свободное. Выделений из носовых ходов нет. Обоняние сохранено.

Гортань: жалоб нет. Голос: громкий, чистый. Дыхание в гортани не затруднено. При осмотре гортань нормальной формы, при ощупывании области гортани болезненность не определяется.

Грудная клетка нормостеническая, без деформаций. Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно. Тип дыхания смешанный. Частота дыхания 21 в минуту. Ритм дыхания правильный. При пальпации грудной клетки болезненности не отмечается. Эластичность грудной клетки хорошая. Голосовое дрожание не изменено.

При перкуссии звук ясный легочный над всей поверхностью легких. Очаговых изменений перкуторного звука не наблюдается. Границы легких в пределах нормы.

При аускультации над легкими выслушивается везикулярное дыхание.

Топографическая перкуссия:

а) границы легких

среднеключичная линия - VI ребро (справа)

преднеподмышечная линия - VII ребро (с обеих сторон)

среднеподмышечная линия - VIII ребро (с обеих сторон)

заднеподмышечная линия - IX ребро (с обеих сторон)

лопаточная линия - X ребро (с обеих сторон)

паравертебральная линия - XI ребро (с обеих сторон)

б) подвижность легочного края 6,5 см

Высота стояния верхушек: спереди - 4 см, сзади - на уровне VII шейного позвонка.

Ширина полей Кренига 8 см.

3. Опорно-двигательный аппарат:

Болей в суставах больной не отмечает. Подвижность в суставах в норме, безболезненна при движении и в покое. Нарушений функций конечности не отмечает. При исследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, верхних конечностей, деформаций, а также болезненности при ощупывании и поколачивании не отмечается. Объем движений в суставах в норме, деформаций нет. На всех суставах прощупывается пульсация артерий. Венозная сеть не расширена. Придатки кожи без видимых патологических изменений.

4. Система пищеварения

Вкусовые ощущения не изменены. Жажда не усилена. Глотание свободное, безболезненное. Деятельность кишечника регулярная, стул 1 раз в день. Испражнения оформленной консистенции. Отхождение газов свободное, умеренное.

Полость рта: запах обычный. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого неба нормальной окраски, без патологических изменений. Зубы санированы. Язык влажный, чистый. Зев бледно-розовый окраски. Слизистая оболочка глотки не гиперемирована.

Осмотр живота.

Живот округлой формы, симметричен. Мышцы брюшной стенки равномерно участвуют в акте дыхания. Ограниченные выпячивания стенки живота при глубоком дыхании и натуживании отсутствуют.

Перкуссия живота

Отмечается тимпанит различной степени выраженности.

Пальпация живота.

При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. При исследовании «слабых мест» передней брюшной стенки (пупочное кольцо, апоневроз белой линии живота, паховые кольца) грыжевых выпячиваний не отмечается.

Глубокая методическая скользящая пальпация по Образцову—Стражеско  Василенко.

Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области на границе средней и наружной третей l .umblicoiliaceae sinistra, цилиндрической формы, диаметром, плотноэластической консистенции, с гладкой поверхностью, подвижная, безболезненная, неурчащая. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области на границе наружной и средней третей l. umbilicoiliaca dextra, цилиндрической формы, мягкоэластической консистенции, с гладкой поверхностью, подвижная в пределах 2 3 см, безболезненная, слабо урчит при пальпации. Остальные отделы толстой кишки не пальпируются.

Перкуссия и пальпация печени и желчного пузыря.

Перкуссия печени:

Нижняя граница абсолютной печёночной тупости

Передняя подмышечная линия

10 ребро

Средняя ключичная линия

Край рёберной дуги

Правая парастернальная линия

На 2 см. ниже рёберной дуги

Срединная линия

5,5 см. ниже мечевидного отростка

Левая парастернальная линия

Край рёберной дуги

Поперечные вертикальные размеры печени

Передняя подмышечная линия

11 см. между верхней и нижней границей

Средняя ключичная линия

9 см. между верхней и нижней границей

Правая парастернальная линия

8 см. между верхней и нижней границей

Границы печени в пределах нормы, край печени мягкий, ровный, с гладкой, поверхностью, закругленный, легко подворачивающийся и безболезненный.

Желчный пузырь не пальпируется. Болезненности при пальпации в точке желчного пузыря не выявляется. Симптомы Ортнера, Захарьина. Василенко, Мерфи, Георгиевского Мюсси отрицательные.

Исследование поджелудочной железы.

Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненности при пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точке не отмечается.
Аускультация живота: При аускультации живота выслушиваются перистальтические кишечные шумы.
5. Кроветворная система

Исследование селезенки.

Границы селезеночной тупости: верхняя - на уровне IX ребра, нижняя – на уровне XI ребра. Передняя граница селезеночной тупости не выходит за левую реберно – суставную линию. Размеры селезеночной тупости: поперечник- 6 см, длинник- 8см. Селезенка не пальпируется.

Лимфатическая система.

При пальпации определяются одинарные подчелюстные, подмышечные и паховые лимфатические узлы, одинаково выраженные с обеих сторон, диаметром 1 см., мягкоэластической консистенции, подвижные, безболезненные, неспаянные друг с другом и с окружающими тканями. При осмотре лимфатические узлы не видны. Затылочные, заушные, околоушные, подбородочные, поверхностные шейные, надключичные, локтевые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.

6. Система мочевыделения

Жалоб нет. Мочеиспускание безболезненное, 5-6 раз в сутки. Дизурических расстройств нет. При осмотре области почек патологических изменений не выявляется. Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением.

7. Эндокринная система

Общее развитие соответствует возрасту и полу. Телосложение нормостеническое. Волосяной покров развит умеренно. Кожа и видимые слизистые без особенностей. Цвет кожи лица нормальный. Подкожно-жировой слой развит равномерно. Отеков нет. Потоотделение не повышенно. Щитовидная железа не пальпируется.

ИМТ = 25,7(норма).
8. Нервная система

Больной правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Контактен, охотно общается с врачом. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено, способен долго сосредотачиваться на одном деле. Память сохранена. Интеллект соответствует уровню образования. Мышление не нарушено. Настроение ровное. Поведение адекватное. Головных болей, головокружений, обмороков нет. Нарушений сна не отмечается. Болевая, температурная, тактильная чувствительность сохранены.

6. ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Общий анализ крови от 21.02.12


Соэ

5 мм/Ч

Hb

148 г/л

лейкоциты

5*109

эритроциты

4,88*1012

Ht

39

ЦП

0,86

тромбоциты

180*109

Лейкоформула

п/я

2

сегментоядерные

61

базофилы

1

лимфоциты

25

моноциты

5



Заключение: Норма.
2. Биохимия крови, 21.02.12

ALT

21 Ед/л

AST

18 Ед/л

Креатинин

91 мкмоль/л

Холестерин

ЛПВП

ТАГ

6,2 ммоль/л

0,9ммоль/л

2,6 ммоль/л

-Билирубин, общий

18,54 г/л

-Фибриноген

3,5 г/л

-ПТВ

14,5 с

Калий

Натрий

4,63 ммоль/л

145,3 ммоль/л

Мочевина

5,10 ммоль/л

Заключение: гиперхолестеринемия.

3. Гликемический профиль, 22.02.12

натощак

4,52 ммоль/л

Заключение: норма

4. Общий анализ мочи, 21.02.12


лей

1-2

белок

-

уд. вес

1016

цвет

с/ж, прозр.

единич. соли оксалатов



Заключение: норма
5. ЭКГ, 20.02.12

P= 0, 1 PQ =0, 16

QRS=0,1 QT=0, 38

RR=0,9

Синусовый ритм 67 в минуту, горизонтальное положение электрической оси сердца, единичные желудочковые экстрасистолы. Очаговые изменения переднее-перегородочного, верхушечного, бокового отделов, нижней стенки левого желудочка. V2V3 – QS, патолог. Q II III, V4-V6

6. ЭКГ, 25.02.12

P= 0, 1 PQ =0, 17

QRS=0,11 QT=0, 36

RR=0,69

Синусовый ритм 86 в минуту. При сравнении с ЭКГ от 20 февраля не зарегистрировано экстрасистол. Несколько улучшилось питание миокарда нижне-боковой стенки ( «-» Т V6 стали +, изоэл. Т аVF стали +, - Т III стали +)

7. ЭХО-КС, 25.02.12.

Аорта, стенки: уплотнены, утолщены; корень 3,8 см, восходящая 3,6 см.

Аортальный клапан: уплотнения на стенках, регургитации нет; скорость кровотока 1,3 м/сек; гр.давления 7 мм. рт . ст.

Трик. клапан: не изменен, регургитация.

Легочная артерия: ствол 2,1 см, давление 18 мм. рт .ст.

Клапан Л.А: не изменен, регургитация; скорость кровотока 1,3 м/с, градиент давления 7 мм.рт.ст.

МЖП: диаст 1,6 см , Задняя стенка левого желудочка: диаст 0,8 см.

Левое предсердие: 4,4 см. Правый желудочек: 2,0 см. Правое предсердие: 4,2*4,9 см. Vлев.предс=6,4 мл.

Левый желудочек: КДР 6,4 см, КСР 4,7 см, КДО 209 мл, КСО 104 мл, УО 105 мл, ФВ 50 %; нижний, заднебоковой сегменты левого желудочка на всех уровнях гипо- и акинетичны.

Заключение: участки гипокинезии переднебоковой, верхней и нижней области левого желудочка. Дилатация левых отделов сердца, снижена глобальная сократимость левого желудочка; нарушена диастолическая функция; атеросклероз аорты, аортального клапана, гипертрофия межжелудочковой перегородки. Фракция выброса=51%.

8. УЗИ, 21.02.12

Печень: не увеличена, размер левой доли 61, правой 152 мм. Контуры ровные. Эхоструктура диффузно-неоднородная. Эхогенность умеренно-повышена. Метеоризм!

Холедох 5 мм. Воротная вена 10 мм, НПВ 18 мм, печеночные вены в норме.

Желчный пузырь: размеры 78*26, эхогенность стенок повышена, содержимое – аэхогенно, конкрементов нет.

Подж. железа: головка 31 мм, тело 22 мм, хвост 33 мм. Контуры ровные. Эхоструктура диффузно-реоднородна. Эхогенность умеренно повышена. Панкреатический проток не расширен.

Селезенка: не увеличена, размеры 110*40 мм, контуры ровные. Эхоструктура неоднородная. Эхогенность не изменена. Селезеночные вены в норме.

Почки: Расположение типичное. Размеры 124*60*17 мм, и 122*60*17 мм; Контуры ровные. Паренхима слегка неоднородная. Чашечно-лоханочная система не расширена. Пирамидки 7 мм. Конкрементов нет.

Заключение: норма.

9. 24.02.12

Наличие суммарных антител к Helicobacter pylori- сомнительно.

10 21.02.12 ЭГДС

Пищевод: стенки эластичные, перистальтика поверхностная симметричная.

Линия Z- на уровне розетки кардии. Слизистая выше этой линии розовая, ниже-розовая.

Кардия функционирует ритмично, смыкается полностью. Г-Э рефлюкс-нет.

Желудок: стенки эластичные, перистальтика поверхностная, симметричная. Количество содержимого в желудке умеренное. Характер прозрачное. Слизистая умеренно гиперемирована. В антральном отделе множественные эрозии 0,2-0,5 см.

Складки продольные эластичные. Привратник-смыкается.

Заброс желчи нет.

Луковица ДПК-не деформирована.

Заключение: Антральный эрозовный гастрит, варикозное расширение вен в нижней трети пищевода.

7. ЛИСТ КОНСУЛЬТАЦИЙ.

Окулист ангиопатия сетчатки OU.

8. ПЛАН ДАЛЬНЕЙШЕГО ДООБСЛЕДОВАНИЯ.

1. Исследование свертывающей системы крови

2. Определение липидного спектра крови (холестерин, ?-липиды, ТАГ, ЛПВП).

3. Суточное мониторирование АД

4. Исследование глазного дна

5. Анализ мочи на предмет микроальбуминурии

6.Определение C-реактивного белка в сыворотке крови

7.Оценка функционального состояния мозгового кровотока, миокарда, почек

8. Коронароангиография

9.Консультация невропатолога.

9. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ.

Ишемическая болезнь сердца, стабильная стенокардия, III функциональный класс. Постинфарктный кардиосклероз (2004,2006,2009),осложненный фибрилляцией желудочков. Атеросклероз аорты. Гипертоническая болезнь III ст ОВР. Сердечная недостаточность II A ст, функциональный класс III.

б) осложнения основного заболевания

в) сопутствующие заболевания:Антральный эрозивный гастрит

10. ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА.

ИБС: на основании жалоб на приступообразные давящие сжимающие боли за грудиной с иррадиацией в левую руку, усиливающаяся после физической нагрузки или эмоционального напряжения. Купируется нитроглицерином. На основании данных анамнеза: После перенесенного инфаркта в 2004 г. стали появляться приступы боли давящего и сжимающего характера за грудиной с иррадиацией в левую руку, приступы длились в основном 15 минут, боль начиналась постепенно и, достигнув максимума, стихала, прием нитроглицерина купировал боль. Во время приступа была повышенная потливость, чувство тревоги и страха, имела место одышка. Приступы наблюдаются в течение достаточно длительного времени с частотой 1-2 раза в месяц. Характерными являются примерно одинаковый объем нагрузки, провоцирующий приступ, интенсивность, локализация и иррадиация боли в левую руку. На основании лабораторных данных общий холестерин более 5 ммоль/л, на фоне сниженного количества ЛПВП (менее 1 ммоль/л), что является модифицированным фактором риска.

Имеет место приступообразная одышка. ИБС является следствием.

Стенокардия, На основании жалоб на давящие, сжимающие загрудинные боли, возникающие при физической нагрузке при прохождении пациентом 100-200м, купирующиеся нитроглицерином или в состоянии покоя. На основании анамнеза о наличии модифицированных и немодифицированных факторов риска-возраст 69, мужской пол, отягощенный семейный анамнез, гиперхолестеринемия-ОХ=более 5, ЛПВП менее 1.На основании ЭКГ-наличие депрессии сегмента ST, с отрицат.Т

Стабильность на основании того что сила и интенсивность приступов одинаковая.

Класс III, т.к. приступ возникает при ходьбе 100-200м., при подъеме не более чем на один этаж.

Постинфарктный кардиосклероз На основании анамнеза: больной перенес 3 инфаркта (2004,2006,2009) Связывает с сильным психоэмоциональным перевозбуждением. В это время больной жаловался на нестерпимые боли за грудиной режущего характера, с иррадиацией в левую руку, до кончиков пальцев, нитроглицерин не купировал боль. Больной поступил в стационар. На основании ЭКГ - Очаговые изменения переднее-перегородочного, верхушечного, бокового отделов, нижней стенки левого желудочка. Патологический Q в II IIIотвед, V4-V6., отриц. Т в V6 и в Ш отв. Отмечался подъем сегмента ST. На основании ЭХО-КС- участки гипокинезии нижней, переднебоковой, верхней области левого желудочка. Дилатация левых отделов сердца, снижена глобальная сократимость левого желудочка; нарушена диастолическая функция.

Атеросклероз аорты. На основании ЭХО-КС, 21.11.11: участки гипокинезии нижней, переднебоковой, верхней области левого желудочка. Дилатация левых отделов сердца, снижена глобальная сократимость левого желудочка; нарушена диастолическая функция; атеросклероз аорты, аортального клапана, гипертрофия межжелудочковой перегородки.

Гипертоническая болезнь: на основании жалоб на головную боль в затылочной и теменной области, возникающую после эмоциональной или физической нагрузки, головокружение, на основании суточного контроля артериального давления, с повышением до 170/100 мм.рт.ст. НА основании данных анамнеза: считает себя больным с 2000 года. Появились головная боль, особенно усиливающаяся после физической и умственной нагрузки, головокружение, чувство тяжести в голове в вечернее время, около 2 раз в месяц, повышение давления до 200/110 мм.рт.ст. На основании объективных данных: гиперемия лица, на фоне повышения давления ослабления I тона и акцент второго тона на аорте. Наблюдается положительный эффект от антигипертензивной терапии.

III степени, т.к. систолическое АД ?200 мм.рт.ст, а диастолическое АД ?110 мм.рт.ст. Имеется ассоциирование с ИБС, атеросклерозом, СН.

Очень высокая степень риска, т.к. имеются все сочетания артериальной гипертонии, включая высокое нормальное давление и ассоциирование с атеросклерозом аорты, ишемической болезнью сердца и сердечной недостаточностью. Имеются факторы риска: отягощенный семейный анамнез, малоподвижный образ жизни.

Сердечная недостаточность На основании жалоб на одышку при незначительной физической активности, повышенную утомляемость, снижение физической активности, что связано с неадекватной перфузией органов и тканей, в результате перегрузки давлением и миокардиальной недостаточности. На основании ЭХО- Дилатация левых отделов сердца, снижена глобальная сократимость левого желудочка; нарушена диастолическая функция; Фракция выброса 51%

I I A ст.На основании жалоб на одышку, сердцебиение при физической нагрузке (при прохождении 100-200м), повышенную утомляемость, снижение физической активности. На основании объективных данных при физической нагрузке признаки сердечной недостаточности выражены незначительно (имеются отеки на нижних конечностях, тахикардия).

III ФК На основании жалоб на одышку, сердцебиение при физической нагрузке (при прохождении 100-200м), повышенную утомляемость, резкое ограничение физической активности. В покое жалобы отсутствуют. На основании данных 6 минутного теста ходьбы 200м. ЧСС 74/95 уд.в минуту.

11. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

Дифференциальная диагностика при стенокардии проводится со всеми состояниями, которые могут вызывать появление болей в сердце. Этот синдром получил название кардиалгии. Прежде всего необходимо дифференцировать стенокардию с острым инфарктом миокарда.

Характер боли при ИМ-носит нарастающий характер. Внезапные резкие жгучие боли большей интенсивности за грудиной, иррадиирующие в левое плечо, левую руку и под левую лопатку. А у нашего больного давящие сжимающие боли за грудиной (четкой локализации и иррадиации) при физической нагрузке.

Одышка при ИМ- выражение при астматическом варианте. А у нашего больного одышка выражена при физической нагрузке.

Действие нитропрепаратов- при ИМ- малоэффективно, при стенокардии эффективно (как у нашего больного).

Продолжительность болей- при ИМ-более 30 минут, а у нашего больного 5-10 минут.

Понижение АД- при ИМ- имеется, при стенокардии нет (как у нашего больного).

Гиперферментемия- при ИМ-повышены ЛДГ1, АСТ, Тропонин Т. А у нашего больного ферменты в норме.

Признаки на ЭКГ- при ИМ-патологический зубец Q, монофазная кривая, исчезновение или уменьшение R. ST на изолинии. RST выше или ниже изолинии или разнообразные изменения Т. При стенокардии-ишемические изменения ST, повышение или понижение.

Гипертоническую болезнь (ГБ) следует дифференцировать с вторичной (симптоматической) артериальной гипертонией (ВАГ). Общими симптомами являются: повышение АД, головная боль, головокружение, одышка на фоне повышения АД. При дифференциации данных заболеваний, прежде всего, следует отметить, что ВАГ, в отличие от АГ, развивается чаще всего в молодом возрасте, а АГ в возрасте 50-65 лет, и чаще у больных с отягощенным анамнезом по артериальной гипертонии. Данные заболевания имеют разную причину развития. Так, ВАГ развивается при хронической болезни почек (гломерулонефрит, ДНП, пиелонефрит), при эндокринных нарушениях ( б. Иценко-Кушинга, первичный идиопатический альдостеронизм, феохромацетома, гипотиреоз, гипертиреоз), при органических поражениях нервной системы, при внутричерепной патологии (опухоли, травмы) – чего у данного больного не имеется. ГБ, в отличие от ВАГ, относится к числу заболеваний, развивающихся под воздействием совокупности таких факторов, как стресс, генетическая предрасположенность, которые имеются у больного.

12. ЭТИОЛОГИЯ.

Гипертоническая болезнь:

ИБС, стабильная стенокардия:

Основными причинами являются

Атеросклероз:

Сердечная недостаточность:

13. ПАТОГЕНЕЗ.

Абсолютное большинство гемодинамических и гуморальных изменений, наблюдаемых в начальной стадии заболевания, объясняется повышением активности симпатической нервной системы, нарушением активности почек и дисфункцией эндотелия. Повышенное АД также оказывает определенное влияние на работу сердечнососудистой системы, приводит к гипертрофии ЛЖ, ремоделированию артерий с уменьшением их внутреннего диаметра, повышением ОПСС. Пониженная активность депрессорных систем приводит к тому, что периоды подъема АД становятся более продолжительными. Происходит неизбежное формирование порочного круга симпатической активации. Происходит пролиферация кардиомиоцитов и ГМК сосудов. Это ведет к гипертрофии левого желудочка, ремоделированию артериол, что сопровождается стабилизацией гипертонии. Активация РААС вследствие повышения выработки ренина ЮГА почек. Накопление ангиотензина-2 приводит к еще большему ремоделированию.

АГ приводит к развитию ИБС. Происходят атерогенные изменения липидного спектра плазмы крови. Вследствие повышения проницаемости эндотелия происходит накопление ЛП в интиме за счет их связывания с протеогликанами. Происходит повышение количества молекул адгезии и связывание моноцитов с эндотелием, они затем превращаются в макрофаги. Образуются пенистые клетки после поглощения частиц ЛП. Формируется атеросклеротическая бляшка (ГМК+матрикс+коллаген+ протеогликаны)

Нарушается соответствие между потребность миокарда в кислороде и доставкой его в сердечную мышцу. Развивается Ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность, что является предпосылкой для возникновения инфаркта миокарда.

Основные стадии формирования ишемического повреждения:


Стресс-реакция

Нарушение агрегатного состояния крови



Наследственные, алиментарные и другие нарушения липидного обмена





Стресс-синдром,

Избыток к/а


Спазм коронарных сосудов

Атеросклероз, стенозирование коронарных сосудов

Нарушение свертываемости, тромбоз





Избыток к/а

Лимиторование(блокада) цитохромосидазы, выключение дыхательной цепи МТХ в зоне ишемии




Ишемическое повреждение миокарда

(выключение дыхательной цепи)



Повышение НАДН торможение ЦТК торможение бета-окисления,накопление ЖК в миокарде

Действие избытка к/а накопление продуктов распада АДФ, АМФ  накопление лактата  ацидоз

Дефицит АТФингибирование гликолиза избыток кальция





Активация ПОЛ, высвобождение и активация липаз и фосфолипаз.

Нарушение проницаемости, повреждение биомембран, сарколеммы, СПР, лизосом  выраженный избыток кальция в саркоплазме.

  1   2


Учебный материал
© nashaucheba.ru
При копировании укажите ссылку.
обратиться к администрации