История болезни - Инфильтративный туберкулез S1-2 левого легкого, фаза инфильтрации.БК+ - файл n1.doc

приобрести
История болезни - Инфильтративный туберкулез S1-2 левого легкого, фаза инфильтрации.БК+
скачать (74.5 kb.)
Доступные файлы (1):
n1.doc75kb.05.06.2012 09:20скачать

n1.doc

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

ВИТЕБСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ОРДЕНА ДРУЖБЫ НАРОДОВ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ


КАФЕДРА ФТИЗИОПУЛЬМОНОЛОГИИ


ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Пациент: 65 лет

Диагноз: Инфильтративный туберкулез S 1-2 левого легкого, фаза распада. БК+.ГДУ – I «А».

Витебск 2012


  1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.



Ф. И. О. Возраст – 65 лет.

Пол – мужской.

Национальность –

Семейное положение – женат.

Место работы – пенсионер

Домашний адрес -

Дата поступления в клинику – 12.12.11

Диагноз клинический: Инфильтративный туберкулез S 1-2 левого легкого, фаза распада. БК+ ГДУ – I «А».

2. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
Жалобы на день поступления: отсутствие аппетита,снижение массы тела, слабость.

На день курации больной жалоб не предъявлял.
3.ANAMNESIS VITAE.
Родился 1 мая 1946 году в. Рос и развивался нормально. Детские годы прошли в хороших условиях. Из перенесенных заболеваний отмечает простудные примерно раз в год, острый паротит. Вирусный гепатит, онкологические, венерические заболевания отрицает. Оперативных вмешательств, переливания крови и кровезаменителей не было. Аллергический и наследственный анамнезы не отягощены. Имеет среднее специальное образование. Работал строителем (условия труда предрасполагают к переохлаждению, т.к. приходится бывать на открытом воздухе) . Проживает в частном доме с женой. Материально-бытовые условия удовлетворительные. В местах лишения свободы не пребывал. Курит длительное время, употребляет алкоголь. Члены семьи и ближайшие родственники здоровы. Контакт с больными туберкулезом не установлен .


4.ANAMNESIS MORBI.
Считает себя больным с ноября 2011 года, когда при очередном профилактическом обследовании (флюорография) были выявлены изменения в легких. Поликлиникой был направлен в ВОКТД, где находится с 12 декабря 2011 года. Поставлен диагноз инфильтративный туберкулез S 1-2 левого легкого, фаза распада. БК+.

ГДУ – I «А».

Проходит курс химиотерапии.

Заболеванию предшествовала ОРВИ (повышение температуры до 37,5, сухой кашель, насморк). В последнее время отмечал отсутствие аппетита,снижение массы тела, слабость.

24.11.2011 произведено рентгенологическое исследование, на рентгенограмме наблюдался фокус затенения крупных размеров облаковидной формы средней интенсивности гомогенного характера с нечеткими контурами.Сведения о предшествующих рентгенологических исследованиях отсутствуют.


5. STATUS PRAESENS
Общий осмотр

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы бледные. Астенического телосложения. Рост 173 см, вес 65 кг. Кожа чистая, эластичная, видимые слизистые бледно-розовые. Слизистые рта и мягкого нёба розового цвета, чистые, влажные. При пальпации выявлено незначительное увеличение шейных лимфоузлов, щитовидная железа не увеличена. Костно-суставно-мышечная система без видимой патологии. Периферических отеков нет.
Система органов дыхания

Форма грудной клетки нормостеническая. ЧД – 20 в минуту. Тип дыхания смешанный.
Пальпация грудной клетки: пальпаторно патологических симптомов не выявлено.

Перкуссия легких:

При сравнительной перкуссии справа по всем линиям определяется ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия легких:

Верхние границы легких:

Спереди: на 3 см. над ключицами с обеих сторон.

Сзади: на уровне остистого отростка 7-го шейного позвонка на 1,5 см кнаружи с обеих сторон.
Ширина полей Кренига.

Справа- 7см.

Слева – 5см.

Нижние границы легких:

правого лёгкого

- l. parasternalis: 5-е межреберье

- l. medioclavicularis: 6-е ребро

- l. axillaris anterior: 7-е ребро

- l. axillaris media: 8-е ребро

- l. axillaris posterior: 9-е ребро

- l. scapularis: 10-е ребро

- l. paravertebralis: остистый отросток XI грудного позвонка

левого лёгкого

- l. axillaris anterior: 7-е ребро

- l. axillaris media: 8-е ребро

- l. axillaris posterior: 9-е ребро

- l. scapularis: 10-е ребро

- l. paravertebralis: остистый отросток XI грудного позвонка

Подвижность нижних краев легких (активная).



Топографические линии справа слева

Вдох Выдох В сумме Вдох Выдох В сумме

Срединно-ключичная 1 1 2 - - -

Средняя подмышечная 1 1 2 3 3 6

Лопаточная 1 1 2 2 2 4


Аускультация легких:

Дыхание жесткое, по всем легочным полям единичные сухие хрипы.
Система органов кровообращения

Грудная клетка в области сердца не изменена. Усиление пульсации сонных артерий не наблюдается. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1.5 см кнутри от l.medioclavicularis, ограничен. Сердечный толчок не пальпируется. "Кошачье мурлыканье" на аорте и верхушке сердца не пальпируется. Патологической пульсации нет. Пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, обычной формы. Частота - 78 уд/мин.

При перкуссии:

Границы сердца соответствуют норме.

Поперечник сердца - 12 см, ширина сосудистого пучка - 6 см.

При аускультации: тоны сердца ритмичные, ясные. Шумов нет. АД - 100/60 мм рт.ст.


Система органов пищеварения.

Язык розовый, влажный, акт глотания не нарушен.

Край печени безболезненный, ровный.

Размеры печени по Курлову:

Правая срединно-ключичная 9см.

Передняя срединная 8см.

Косой размер 7см.

Живот правильной формы, активно участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный.

Селезенка не пальпируется.

Стул регулярный оформленный.
Мочеполовая система.

Мочеиспускание не нарушено. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются.
Психоневрологический статус.
Сознание ясное, память и речь не нарушены. В контакт вступает легко. Сон спокойный. Носогубные складки симметричны и не сглажены. Координация движений и чувствительность кожи не нарушены.
6. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
1.ОАК.

2.ОАМ.

3. БАК.

4. Мокрота на БК.

5. Туберкулинодиагностика.

6. Рентгенологическое исследование.

7. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.


  1. ОАК. 13.12.11

Эритроциты – 4,72*10^12/л.

Гемоглобин - 150 г/л.

ЦП – 0,96

СОЭ – 5 мм/ч.

Лейкоциты 7,5*10^9/л,

П-Я – 1%

С-Я - 49%

Лимфоциты 43%

Моноциты 7%.


  1. Анализ мочи 13.12.11.

Показатели в норме.
3.Б/х анализ крови 13.12.11.

Глюкоза 4,8 ммоль/л.

Общ. Билирубин 13,5 ммоль/л.

АлТ 13 МЕ

АсТ 25 МЕ

Мочевина 3,1 ммоль/л

Белок 68 г/л

Альбумин 36 %

Глобулин 32 %
4.Исследование мокроты на БК.

Бактериоскопическое 13.12.11;14.12.11;16.12.11.

Микобактерии туберкулеза не обнаружены.

Бактериологическое 6.01.12.

Рост 15 колоний МБТ.

Чувствительность к антибактериальным препаратам сохранена.

5. Туберкулинодиагностика.

Проведена проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л.

Папула – 7 мм
6. Рентгенологическое исследование

На обзорной Rg-грамме ОГК (24.11.11.)

В S 1-2 левого легкого наблюдается фокус затенения крупных размеров облаковидной формы средней интенсивности гомогенного характера с нечеткими контурами.Тень средостения не смещена. Ширина и площадь легочных полей не изменены. Корни тяжистые.Синусы плевры свободные. Легочные поля симметричны, их площадь соответствует норме.

Тени органов средостения соостветствует норме, дуги сердца не увеличены.


8. ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА ТУБЕРКУЛЕЗА СОГЛАНО КЛИНИЧЕСКОЙ КЛАССИФИКАЦИИ.

На основании жалоб(отсутствие аппетита,снижение массы тела, слабость), данных анамнеза (наличие факторов риска - употребление алкоголя и курение, работа во вредных условиях), на основе рентгенологических данных (В S 1-2 левого легкого наблюдается фокус затенения крупных размеров облаковидной формы средней интенсивности гомогенного характера с нечеткими контурами), данных объективного исследования (дыхание жесткое, наличие сухих хрипов по всем легочным полям) , лабораторных данных(лимфоцитоз,снижение мочевины,альбумина,глобулина,рост колоний МБТ при бактериологическом исследовании мокроты ,умеренно положительная реакция на туберкулин) можно поставить диагноз : Инфильтративный туберкулез S 1-2 левого легкого, фаза распада. БК+.

ГДУ – I «А».


9. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОГО.
четыре препарата (изониазид, рифампицин, пиразинамид, этам-

бутол) назначаются в течение первых

2 мес. Этот период является начальной, или интенсивной фазой.

А в течение других 4 мес — в фазе продолжения — используются изо-

ниазид и рифампицин. Общее число такого режима химиотерапии

составляет 6 мес.

Изониазид 0,3 per os 1р в день

Рифампицин – 0,6 в\в

Пиразинамид – 0,5 per os 3т * 1р в день

Этамбутол 0,8 per os 1р в день

Через 2 месяца первого этапа:

Изониазид – 0,3 per os 1р в день

Рифампицин – 0,6 в\в

10. ДНЕВНИК.
17.02.2012.

t=36,6, ЧСС=78 в мин, ЧД=20 в мин, АД=100/60

Состояние удовлетворительное, температура тела нормальная. Жалоб нет. Кожные покровы бледные. При объективном исследовании: тоны сердца приглушены, ритмичные, жесткое дыхание, сухие хрипы с обеих сторон, живот мягкий безболезненный. Стул и диурез без особенностей.


11. ПРОГНОЗ И ВОЗМОЖНЫЕ ИСХОДЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ.
Так как чувствительность к антибактериальным препаратам сохранена, при правильном и полноценном лечении прогноз в отношении жизни благоприятный(возможно излечение и перевод пациента в III «Б» группу диспансерного учета, при условии наличия малых остаточных изменений и отсутствия отягощающих факторов); в отношении трудоспособности – временная утрата. Рекомендовано периодическое наблюдение участкового фтизиатра.
12. САНИТАРНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ В ОЧАГЕ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ.

Поскольку у пациента отмечается скудное бактериовыделение, в очаге отсутствуют дети и подростки и отягощающие факторы(плохие жилищные условия и игнорирование больным санитарных правил), очаг относится ко 2-ой эпидемической группе.

Мероприятия по оздоровлению эпидемического очага:
1. Госпитализация больного до полного абацилирования.
2. Выявление и обследование контактирующих с больными в тубдиспансере. Учет в 4-ой группе диспансерного учета. Всем контактным производят профилактику изониазидом.
3. Текущая дезинфекция. Проводится самим больным или членами семьи. Объектами текущей дезинфекции являются плевательница, посуда, белье, мокрота. Квартиру больного ежедневно убирают влажным способом, используя ветошь, смоченную мыльно-содовым раствором или дезраствором (хлорамин) при открытых дверях и окнах. Посуду кипятят в воде или 2% растворе соды 20 минут с момента закипания или заливать 2% раствором хлорамина на 4 часа. Остатки пищевых продуктов засыпают хлорной известью на 2 часа. После обеззараживания посуду моют под проточной водой. Мокроту больной собирает в плевательницу. При выходе из дома он вкладывает плевательницу в футляр из мягкой ткани для предохранения от возможного загрязнения кармана при сборе мокроты. Другая плевательница, ранее заполненная мокротой, обеззараживается. Мокрота обеззараживается 5% раствором хлорамина, после чего она сливается в канализацию. Плевательница обеззараживается кипячением в 2% растворе соды или путем погружения на 6 часов в 5% раствор хлорамина или 2% раствор хлорной извести. Затем плевательницу обрабатывают 2% раствором соды или теплой водой. Грязное белье спецодежду помещают в бак с плотной крышкой или матерчатый мешок из прочной ткани отдельно от белья членов семьи, обеззараживают в емкостях из расчета на один килограмм сухого белья 5 литров дезраствора или воды при кипячении, затем прополаскивают и стирают.
4. Заключительная дезинфекция после выбытия больного из очага.Она осуществляется специальной бригадой санитарно-эпидимической станции или дезинфекционной станции по нарядам тубдиспансера по месту жительства больного. После осмотра руководителем бригады комнат и мест общего пользования определяется объем, содержание и очередность дезинфекционных работ. Производится обеззараживание мокроты, плевательниц, выделений больного, остатков пищи, посуды, белья. Одновременно отбирают вещи для направления в камерную обработку. Уничтожаются мухи. Дезинфекция осуществляется последовательно от более отдаленных комнат и помещений к более близким к выходу.

Заключительная дезинфекция проводится не только после госпитализации больного, но и в следующих случаях:

по выбытии больного в санаторий, командировку и т. д.;

при перемене больным места жительства как до выезда (с вещами), так и повторно после выезда (обработка пустой комнаты, квартиры, мест общего пользования);

перед возвращением родильницы из роддома;

перед сломом старых домов, где проживали больные туберкулезом;

перед косметическим ремонтом;

после смерти больного.

Кроме того, заключительная дезинфекция должна проводиться ежегодно в очагах, где живут больные заразными формами туберкулеза, длительно не госпитализированные (профилактическая дезинфекция).

Учебный материал
© nashaucheba.ru
При копировании укажите ссылку.
обратиться к администрации