Методическое пособие Патологическая физиология сердечно-сосудистой системы - файл n1.doc

приобрести
Методическое пособие Патологическая физиология сердечно-сосудистой системы
скачать (1630 kb.)
Доступные файлы (1):
n1.doc1630kb.08.07.2012 01:19скачать

n1.doc

1   2   3   4   5

Патогенез ранних морфологических изменений в сосудистой стенке при атеросклерозе представлен на схеме 2. (по В.А. Нагорневу, 1988 г.).
Схема 2.

Избыточное отложение плазменных нативных и модифицированных ЛП в интиме артерий

Последующая модификация ЛП в интиме, пролиферация клеток, нерегулируемый захват модифицированных ЛП клетками

Трансформация клеток в пенистые клетки

Разрастание соединительной ткани

Дегенерация (разрушение пенистых клеток, лизис и

фрагментация волокнистых структур)

Липидное пятно

Очаговый некроз

Регрессия

Прогрессирующая атеросклеротическая

бляшка


Фиброзная бляшка


Осложнение поражение



9 ФАКТОРЫ РИСКА АТЕРОСКЛЕРОЗА
Атеросклероз – мультифакторное заболевание, возникновение которого связано с многими факторами риска. Большинство кардиологов разделяют все факторы риска атеросклероза на управляемые и неуправляемые. Данный подход позволяет не просто констатировать наличие тех или иных факторов риска в целой популяции, но и осуществлять, по возможности, коррекцию конкретных факторов риска у конкретного индивидуума.
К неуправляемым факторам риска относят:

К управляемым факторам риска относят:


Несмотря на наличие множества факторов риска, все они в той или иной степени вызывают главное нарушение, являющееся ведущей причиной развития атеросклероза – атерогенную дислипопротеинемию (ДЛП). Таким образом, ДЛП является не фактором риска атеросклероза, а фактором, непосредственно обусловливающим развитие этого заболевания.

10. ДИСЛИПОПРОТЕИНЕМИИ
Под термином «дислипопротеинемии» (ДЛП) понимают изменения в содержании ЛП в плазме крови, характеризующиеся их повышением, снижением или практически полным отсутствием. Сюда же относят случаи появления в крови необычных или патологических ЛП. Таким образом, понятие ДЛП охватывает все разновидности изменения уровня ЛП в крови. Более узким термином является гиперлипопротеинемия, отражающая увеличение содержания какого-либо класса ЛП в крови.

Первую классификацию ДЛП в 1967 г. предложил Д. Фредриксон, а в 1970г. ее одобрила ВОЗ. Классификация ДЛП по ВОЗ и характеристика клинических проявлений различных ДЛП представлены в таблицах.

Таблица 3

Классификация дислипопротеинемий

(ВОЗ, 1970)


Тип

ДЛП

Холестерин

плазмы

Холестерин

ЛПНП

Триглицериды плазмы

Нарушения уровня

липопротеинов

I

Повышен

Понижен или в норме

Повышены

Избыток хиломикронов

IIа

Повышен

или в норме

Повышен

В норме


Избыток ЛПНП

IIб

Повышен

Повышен

Повышены


Избыток ЛПНП и ЛПОНП

III

Повышен

Понижен или в норме

Повышены

Избыток ремнантов хиломикронов и ЛППП

IV

Повышен

или в норме

В норме


Повышены

Избыток ЛПОНП

V

Повышен

В норме


Повышены

Избыток хиломикронов и ЛПОНП



Таблица 4

Клиническая характеристика дислипопротеинемий


Тип

ДЛП

Клинические проявления

I

Приступы болей в животе, панкреатит, гепато-спленомегалия, кожные ксантомы, липемия ретины.

Первичные проявляются в детском возрасте.

Риск развития атеросклероза не выше, чем в общей популяции

II.

Сухожильные и кожные ксантомы резко выражены, ксантелазмы, липидная дуга роговицы.

Высокий риск развития атеросклеротических поражений аорты, коронарных сосудов, клапанов сердца.

Первичные проявляются в детском возрасте.

III.

Кожные и сухожильные ксантомы желтого или оранжевого цвета, ксантелазмы, липидная дуга роговицы, иногда острый панкреатит.

Высокий риск развития атеросклероза коронарных, церебральных и периферических артерий.

Часто сопутствует ожирение, сахарный диабет, гиперурикемия.

Первичные проявляются в 20-30 лет у мужчин и 30-45 лет у женщин

IV.

Иногда ксантомы, липидная дуга роговицы, острый панкреатит. Часто сопутствуют ожирение, нарушение толерантности к глюкозе, гиперурикемия, артериальная гипертония. Повышен риск развития коронарного атеросклероза.

V.

Те же, что и при I типе, но возникают у взрослых и очень редко в детстве.

Сопутствующие – сахарный диабет, подагра, артериальная гипертония.

Риск развития атеросклероза не выше, чем в общей популяции


Таблица 5

Этиологические факторы дислипопротеинемий


Тип

ГЛП

Первичные

Вторичные

I.

Семейная гиперхиломикронемия дефицит липопротеинлипазы

дефицит апо-С-II

ингибитор липопротеинлипазы

Сахарный диабет, панкреатит, парапротеинозы, системная красная волчанка

II.

Семейная гиперхолестеринемия (IIа)

Семейная комбинированная

Гиперхолестеринемия (IIб)

дефицит рецепторов ЛПНП

Полигенная гиперхолестеринемия

Избыточное потребление холестерина и насыщенных ЖК, гипотиреоз, нефротический синдром, миелома, порфирия, прием андрогенных стероидов в высоких дозах

III.

Семейная дисбеталипопротеинемия

Мутантный аллель апо-Е

Гипотиреоз, сахарный диабет, ожирение, парапротеинозы

IV.

Семейная комбинированная гиперлипидемия

Семейная гипертриглицеридемия

Сахарный диабет, ожирение, гипотиреоз, подагра, нефротический синдром, парапротеинозы, злоупотребление алкоголем, прием кортикостероидов и противозачаточных таблеток, содержащих эстрогены

V.

Семейная гипертриглицеридемия

дефицит Апо С – II

Сахарный диабет, нефротический синдром, подагра, миелома, злоупотребление алкоголем, прием тиазидовых диуретиков, бета-адреноблокаторов, противозачаточных таблеток


Современная классификация ДЛП отражает основные причины возникновения ДЛП. Согласно ей, ДЛП подразделяются на первичные и вторичные. В свою очередь, первичные ДЛП бывают: а) наследственно обусловленные (5-7%) и б) обусловленные факторами внешней среды (питанием) (более 90%). Вторичные ДЛП представляют нарушения ЛП-обмена, возникающие вследствие различных соматических заболеваний (сахарный диабет, нефротический синдром и т.д.). Подробный перечень основных этиологических факторов первичных и вторичных ДЛП представлен в таблице 5.

Наибольший вклад в возникновение первичных ДЛП вносит фактор питания: он обусловливает более 90% первичных ДЛП в популяции (рис.9).



Рис. 9. Процентное распределение содержания ХС в крови и распространенность различных типов гиперхолестеринемии (ГХС) в популяции (по А.Н.Климову, Н.Г.Никульчевой, 1995).

Питание современного человека в развитых странах имеет три важнейших компонента атерогенности:

Эпидемиологические исследования, проведенные в крупных выборках населения семи стран (Голландия, Греция, Италия, США, Финляндия, Югославия и Япония) показали, что уровень ХС плазмы крови людей четко коррелирует с распространенностью коронарного атеросклероза. В Югославии и Японии были выявлены изоляты с очень низким уровнем ХС плазмы крови (около 160 мг/дл или 4,16 ммоль/л) и рекордно низкой смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний (менее 5 случаев на 1000 населения за 10 лет). В Финляндии, где среднее содержание ХС в крови составляло 265 мг/дл или 6,89 ммоль/л, частота летальных инфарктов была в 14 (!) раз выше, чем в упомянутых изолятах. Эти же исследования показали взаимосвязь пищевых привычек и частоты инфаркта миокарда. Установлено, что высокие показатели потребления мяса, яиц, животных жиров, преобладающие в США, странах средней Европы, коррелируют с почти повсеместной распространенностью атерогенных ДЛП, тогда как в азиатских и африканских странах, где преобладает употребление рыбы и растительной пищи, ДЛП практически не встречаются. Яркий пример роли пищевого ХС и насыщенных жиров в развитии ИБС приводится в недавнем исследовании судьбы двух групп японцев, проживающих в Японии и Калифорнии. У японцев, живущих на родине, где преобладает рыбно-растительная диета, содержание ХС в крови оказалось минимальным – около 180 мг/дл (4,68 ммоль/л). У калифорнийских японцев, перешедших на местный образ питания, уровень ХС в крови был максимальным -–228 мг/дл (5,92 ммоль/л). Смертность от инфаркта миокарда у японцев в Калифорнии была в 3 раза выше, чем в Японии.
11. Оценка показателей липидного обмена.
По данным экспертов Национального института здравоохранения США и Европейской комиссии по атеросклерозу, верхней допустимой нормой содержания общего ХС в крови является 200 мг/дл (5,2 ммоль/л). Это соответствует содержанию ХС ЛПНП 155 мг/дл (4,03 ммоль/л). При этом сохраняется нулевой баланс ХС в сосудистой стенке. Превышение этой границы сопровождается накоплением ХС в сосудистой стенке. Однако более корректно оценивать риск развития атеросклероза можно не по общему содержанию ХС в крови, а по его распределению между фракциями ЛПОНП+ЛПНП и ЛПВП. Наиболее информативным оказался ХС индекс атерогенности, предложенный А.Н. Климовым.
ХС ЛПНП + ХС ЛПОНП

Кхс = --------------------------------- или

ХС ЛПВП
ХС общий  ХС ЛПВП

Кхс=------------------------------------

ХС ЛПВП

Расчет данного коэффициента нашло широкое применение в клинической практике благодаря его информативности и легкости определения общего ХС и ХС ЛПВП. У здоровых лиц этот коэффициент не превышает 3-3,5. У больных ИБС величина коэффициента достигает 5-6 и более. Чем выше коэффициент, тем выше риск возникновения и тяжесть заболевания.

Для более полной оценки состояния липидного обмена определяют следующие показатели (см. таблицу 6).

Таблица 6

Нормальные показатели липидограммы


Показатель

Норма

Общие липиды

4,0 - 8,0 г/л

Триглицериды

0,50 - 2,10 ммоль/л

ЛПВП

0,9 – 1,9 ммоль/л

ЛПНП

Менее 2,2 ммоль/л

ХС ЛПВП

Больше 0,9 ммоль/л

ХС ЛПНП

Менее 4,9 ммоль/л

Коэффициент атерогенности

Менее 3,5

Общий ХС

Менее 5,2 ммоль/л

В зависимости от уровня общего ХС и ТГ в крови выделяют четыре группы лиц с нормальным, умеренно-повышенным, повышенным и высоким уровнем данных показателей. Выделение указанных групп населения позволяет осуществлять дифференцированный подход к диагностике, диетической и медикаментозной коррекции нарушений липидного обмена.

Европейское общество по изучению атеросклероза рекомендует следующие критерии оценки уровня ХС и ТГ в крови:

Таблица 7

Уровень

ХС ммоль/л (мг/дл)

ТГ ммоль/л (мг/дл)

1. нормальный

5,2 (200)

2,3 (200)

2. умеренно-повышенный

5,2-6,5 (200-250)

2,3-2,8 (200-250)

3. повышенный

6,5-7,8 (250-300)

2,8-3,4 (250-300)

4. высокий

7,8 (300)

3,4 (300)


12. Принципы коррекции дислипопротеинемий.
Коррекция нарушений липидного обмена сводится к диетическим рекомендациям и лекарственной терапии.

Диетическая коррекция ДЛП
Европейская ассоциация экспертов сформулировала семь «золотых» правил питания, которые помогают значительно снизить заболеваемость атеросклерозом и сердечно-сосудистыми заболеваниями:
  1. Уменьшить на 10% общее потребление жиров.

  2. Резко уменьшить в рационе насыщенные жиры (животные жиры, масло, сливки, сыр, яйца, мясо).


  3. Увеличить потребление продуктов, богатых полиненасыщенными (-3) жирными кислотами (растительные масла, рыба и морепродукты).

  4. Увеличить в рационе долю клетчатки и сложных углеводов (овощи, фрукты, крупы).

  5. Заменить в домашнем приготовлении пищи сливочное масло и маргарин на растительное масло.

  6. Резко уменьшить потребление продуктов, богатых холестерином.

  7. Значительно снизить количество поваренной соли в рационе питания.


Лекарственная коррекция ДЛП

Таблица 8

Наиболее широко применяемые и эффективные гиполипидемические

препараты


Название препаратов

Первичный эффект

Влияние на уровень липидов и ЛП крови

ХС

ТГ

ЛПОНП

ЛПНП

ЛПВП

Статины (ловастатин и др.)

Угнетение синтеза ХС











Секвестранты желчных кислот (холестирамин и др.)

Активация

Катаболизма ЛПНП в

Печени









-

Фибраты (клофибрат и др.)

Активация

Катаболизма ЛПОНП











Никотиновая кислота, ее производные

Угнетение

Образования ЛПОНП











Пробукол

Ускорение катаболизма ХС Антиоксидантное

Действие



- или

- или





Эссенциальные

фосфолипиды

(липостабил)

Активация

Катаболизма ЛПНП и

Образования ЛПВП. Нормализующее влияние на структуру мембран












Коррекция обмена липидов и ЛП должна проводиться в несколько этапов.

Первый этап – назначение соответствующей диеты, направленной как на нормализацию массы тела, так и на коррекцию уровня липидов. Важное место среди диетических мероприятий занимает ограничение приема ХС с пищей: при наследственных формах гиперхолестеринемии суточное поступление не должно превышать 100 мг, в остальных случаях – не превышать 300 мг.

В случае сохранения повышенного уровня липидов в крови необходима специфическая лекарственная терапия (второй этап), характер которой зависит от вида ДЛП. Так, при гиперхолестеринемии назначают статины, секвестранты желчных кислот, пробукол; при гипертриглицеридемии – фибраты, никотиновую кислоту и ее производные.

Подобная тактика в большинстве случаев позволяет не только снизить уровни ХС и ТГ в крови, но и ослабить прогрессирование атеросклероза, а иногда – добиться частичной регрессии заболевания.
Нелекарственные подходы к коррекции гиперхолестеринемии
1. Экстракорпоральное удаление атерогенных апо-В-содержащих ЛП или аферез ЛПНП. Чаще всего данный метод используют для снижения уровня ХС и ЛПНП у больных с гомозиготной формой семейной гиперхолестеринемии. С помощью этого метода осуществляется селективное удаление только апо-В-содержащих ЛП. Принцип метода заключается в пропускании крови пациента через специальную колонку, содержащую поли- или моноклональные антитела к апо-В, благодаря чему происходит сорбция ЛПНП. За одну процедуру можно удалить более 10 г ХС. Процедуры афереза ЛПНП необходимо периодически повторять. Эффективность терапии возрастает при одновременном назначении гиполипидемических препаратов. В ряде случаев при аферезе ЛПНП происходит снижение содержания в крови и ЛП(а), что также повышает антиатерогенную эффективность метода.

2. Хирургическая коррекция. В отдельных случаях при семейной гетерозиготной гиперхолестеринемии, не поддающейся лечению с помощью диеты и лекарственных препаратов, применяют операцию частичного илеошунтирования. Суть операции состоит в выключении большей части подвздошной кишки (до 200 см) из активного пищеварения путем наложения анастомоза между ее проксимальным концом и начальным отделом толстой кишки. В результате такой операции снижается всасывание ХС и желчных кислот, что ускоряет катаболизм ХС в печени. Уровень общего ХС в крови снижается на 30-40% без существенного уменьшения ХС ЛПВП. Побочные эффекты операции: диарея, нарушение всасывания витамина В12 и др. Операция не дает эффекта при гомозиготной гиперхолестеринемии.

Пересадка печени применяется при лечении больных с семейной гомозиготной гиперхолестеринемией. У таких больных пересаженная печень является единственным источником апо-В,Е-рецепторов. Гепатоциты с нормальными апо-В,Е-рецепторами осуществляют рецепторный захват ЛПНП и их катаболизм. Уровень ХС ЛПНП при этом снижется в несколько раз, а при одновременном применении статинов он достигает нормального.

3. Генно-инженерные подходы. Первые попытки генетической коррекции наследственного дефекта апо-В,Е-рецепторов осуществлены в США. Один из методов «доставки» гена апо-В,Е-рецептора в печень млекопитающих и человека следующий: проводят резекцию 15% печени пациента, удаленные гепатоциты выращивают в условиях культивирования, затем с помощью рекомбинантных ретровирусов в них переносят функционирующий ген апо-В,Е-рецептора, после чего эти клетки возвращают больному путем введения в воротную вену. Регенерация удаленной части печени способствует экспрессии гена. Эта схема уже апробирована на кроликах Watanabe, дефектных по гену апо-В,Е-рецептора. Введение этим кроликам нормального гена вызывало стойкий эффект снижения уровня ХС в крови на 30% на протяжении нескольких месяцев.


13. Тестовые вопросы для самоконтроля


  1. Перечислите пути поступления и удаления ХС из клетки.

  2. Перечислите основные эффекты взаимодействия ЛПНП с апо-В,Е-рецепторами.

  3. Дайте краткую характеристику основных разновидностей патологических и модифицированных ЛП.

  4. Укажите основное последствие взаимодействия ЛПНП со скэвенджер-рецепторами.

  5. Приведите классификацию ДЛП по Фредриксону .

  6. Укажите основные этиологические факторы первичных и вторичных ДЛП. Какова наиболее часто встречающаяся причина атерогенной ДЛП в популяции?

  7. Дайте клинико-патогенетическую оценку различных уровней гиперхолестеринемии и гипертриглицеридемии на основании лабораторных критериев Европейской комиссии по атеросклерозу.

  8. Перечислите основные принципы диетической коррекции ДЛП.

  9. Перечислите основные принципы лекарственной коррекции различных типов ДЛП.

  10. Укажите подходы к нелекарственной коррекции ДЛП.


14. Литература
Основная:

  1. Патологическая физиология. / Под ред. Н.Н. Зайко. Элиста: АОЗГ Эсен, 1994. – С. 392-431.

  2. Патологическая физиология. / Под ред. А.Д. Адо, В.В. Новицкого. Томск: Изд. Томского университета, 1994. – С. 317-324.

  3. Патологическая физиология. / Под ред. Н.Н. Зайко, Ю.В. Быць. Киев: Логос, 1996. – С. 426-436.

Дополнительная


  1. Дзизинский А.А. Атеросклероз. М.:Медицина, 1997. – 386 с.

  2. Зайчик А.Ш., Чурилов Л.П. Основы общей патологии. Часть 2. Основы патохимии. (Учебник пособие для студентов медицинских ВУЗов) - Спб., ЭЛБИ, 2000. - 688 с.

  3. Климов А.Н., Никульчева Н.Г. Липиды, липопротеины и атеросклероз. – Спб.: Питер Пресс, 1995. – 304 с.

  4. Литвинов А.В. Норма в медицинской практике. – М.: Медицина, 1999. – 144 с.

  5. Митьковская Н.П., Курченкова В.И., Бельская Е.С., Болотина Н.Г. Клинические аспекты атеросклероза. Учебное издание. Минск: ротапринт МГМИ, 1999. – 44 с.

  6. Нагорнев В.А. Кинетика клеточных элементов сосудистой стенки при атеросклерозе // Арх. патол. - 1988. - № 10. - С. 86-95.

  7. Оганов Р.Г. Факторы риска атеросклероза и ишемической болезни сердца. Вопросы профилактики. В кн.: Болезни сердца и сосудов. / Под ред. Е.И.Чазова. М.: Медицина, 1992. - Т.2.– С.155-177.

  8. Репин В.С. Атеросклероз. В кн.: .: Болезни сердца и сосудов. / Под ред. Е.И.Чазова. М.: Медицина, 1992. - Т.2. – С.136-155.

  9. Репин В.С. Современные молекулярно-клеточные доказательства липопротеидной теории атеросклероза. М.: Изд. ВНИИ ММТИ, 1987. –87 с.

  10. Репин В.С., Смирнов В.Н. Фундаментальные науки против атеросклероза. Обзорная информация. М.: НПО “Союзмединформ”, 1989. – 71 с.

  11. Таганович А.Д. Основы структуры и метаболизм липопротеинов плазмы крови. Учебное пособие. Минск: Ротапринт МГМИ, 1994. – 42 с.

  12. Холестериноз / Лопухин Ю.М., Арчаков А.И., Владимиров Ю.А., Коган Э.М. – М.: Медицина, 1983. – 352 с.

  13. Community prevention and control of cardiovascular diseases // Report of a WHO expert Committee: Geneva: WHO, 1986. – 62 p.

  14. Goldstein J.L., Brown M.S. Progress in understanding the LDL receptor and HMG-CoA-reductase, two membrane proteins that regulate the plasma cholesterol // J.Lipid Res. – 1984. – Vol.25. – P.1450-1461.

  15. Kodama T., Freeman M., Rohrer L. et al. Type I macrophage scavenger receptor contains -helican and collagen-like coiled coils // Nature. - 1990. - V. 343. - P.531-535.

  16. Mahley R.W., Weisgraber K.H., Melchior G.W., Innerarity T.L. Inhibition of re- ceptor-mediated clearence of lysine and arginine-modified lipoproteins from the plasma of rats and monkeys // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. – 1980. – Vol.77. – P.225-230.

  17. Scanu A.M., Pfaffinger D., Fless G.M. The lipid-free apo B-100-apolipoprotein(a) complex derived from lipoprotein(a) is water soluble // Circulation. - 1987. - V. 76. - P. 116.


Список сокращений


  1. Апо - апопротеин

  2. АХАТ - ацил-КоА-холестерин - ацилтрансфераза

  3. ГМГ-КоА-редуктаза - гидроксиметилглутарил-КоА-редуктаза

  4. ГМК - гладкомышечная клетка

  5. ДЛП - дислипопротеинемия

  6. ЛП(а) - липопротеин(а)

  7. ЛПВП - липопротеины высокой плотности

  8. ЛПНП - липопротеины низкой плотности

  9. ЛПОНП - липопротеины очень низкой плотности

  10. ЛП - липопротеины

  11. ЛХАТ - лецитин: холестерин-ацилтрансфераза

  12. ПОЛ - перекисное окисление липидов

  13. РЭС - ретикуло-эндотелиальная система

  14. ТГ - триглицериды

  15. ХС - холестерин

  16. ЭРФ - эндотелиальный релаксирующий фактор (NO)

  17. ЭХС - эфиры холестерина


1   2   3   4   5


Учебный материал
© nashaucheba.ru
При копировании укажите ссылку.
обратиться к администрации