Исаев Д.Н. Эмоциональный стресс, психосоматические и соматопсихические расстройства у детей - файл n1.doc

приобрести
Исаев Д.Н. Эмоциональный стресс, психосоматические и соматопсихические расстройства у детей
скачать (453.8 kb.)
Доступные файлы (1):
n1.doc2582kb.21.01.2011 11:27скачать

n1.doc

  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   19
Д. Н. ИСАЕВ

ЭМОЦИОНАЛЬНЫЙ

СТРЕСС

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ И СОМАТОПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА У ДЕТЕЙ

РЕЧЬ

Санкт-Петербург 2005

Исаев Д. Н.

И71 Эмоциональный стресс, психосоматические и соматопсихические расстройства у детей. — СПб.: Речь, 2005. — 400 с.

ISBN 5-9268-0342-Х

Двусторонняя связь между психикой и телом значительно теснее, чем предполагают. Чем младше дети, тем это очевиднее. Фактически каждый больной ребёнок одновре­менно страдает и от соматических и от нервно-психических расстройств. Постоянно переживаемые детьми эмоциональные стрессы нередко приводят к психосоматическим расстройствам. Они негативно переживаются формирующейся личностью и тем самым усугубляют возникающие нарушения здоровья. Защитные механизмы у детей еще недо­статочно зрелые, и они не способны справиться с этой патологией. В результате, она становится препятствием для нормального развития или дает начало серьезным заболе­ваниям

Анализ данной проблемы и пути её решения можно найти в настоящей книге, напи­санной ведущим специалистом в этой области, заслуженным деятелем науки, профес­сором Дмитрием Николаевичем Исаевым.

Книга предназначена для психиатров, психотерапевтов, педиатров, врачей общей практики, специальных и медицинских психологов.

ББК 88.36


Главный редактор И. Авидон Ведущицй редактор О. Гончукова Художественный редактор П. Борозенец Технический редактор О. Колесниченко Директор Л. Янковский

©Д. Н.Исаев, 2005
©
Издательство «Речь», 2005
ISBN 5-9268-0342-Х © П. В. Борозенец, обложка, 2005

Подписано в печать 27.01.2005 г.

Формат 70х100Л6. Усл. печ. л. 25 Тираж 2000 экз. Заказ3836

ОГЛАВЛЕНИЕ

ПРЕДИСЛОВИЕ 9
Глава 1. ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ И СОМАТОПСИХИЧЕСКИЕ ВЗАИМООТНОШЕНИЯ. ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЙ ПОДХОД. РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ 11

История вопроса 11

Психосоматический подход 19

Распространенность психосоматических расстройств 23

Эпидемиология отдельных форм психосоматических расстройств 26
Глава 2. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ

РАССТРОЙСТВ (БОЛЕЗНЕЙ АДАПТАЦИИ) У ДЕТЕЙ МЕХАНИЗМ

ДЕЙСТВИЯ ЭМОЦИОНАЛЬНОГО СТРЕССА. ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ ВОЗНИКНОВЕНИЮ СОМАТИЧЕСКИХ

РАССТРОЙСТВ 29

Стресс и эмоциональный стресс, механизмы развития 29

Социальное окружение 31

Стрессор 33

Систематика неблагоприятных психосоциальных факторов 34

Глобальные и общественные неблагоприятные факторы 35

Неблагоприятные факторы, связанные с детскими учреждениями ... 36

Семейные неблагоприятные факторы 37

Индивид 41

Психологическая защита и биологические процессы 45

Соматические изменения в процессе стресса..... 47

Патогенность стресса 50

Глава 3. ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЕ СТРЕССОВЫЕ РАССТРОЙСТВА;

РАССТРОЙСТВА АДАПТАЦИИ 53

Характерологические и патохарактерологические реакции 60

Реакции, свойственные преимущественно детям 61

Реакции, свойственные преимущественно подросткам 65

Профилактика дезадаптации 67
Глава 4. ВЫЯВЛЕНИЕ ДЕТЕЙ, ПОДВЕРЖЕННЫХ РИСКУ

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ. ДИАГНОСТИКА И СИСТЕМАТИКА ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ.

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ И СИНДРОМЫ 74

Особенности диагностики психосоматических расстройств у детей 76

Систематика психосоматических расстройств 78

Психосоматические симптомы и синдромы 81
Глава 5. ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ СООТНОШЕНИЯ

В МЛАДЕНЧЕСТВЕ И РАННЕМ ДЕТСТВЕ 85

Роль матери в развитии ребенка и его приспособлении к окружаю-
щей среде 85

Клинические проявления психосоматических расстройств

у младенцев и детей раннего возраста 92

Обследование детей раннего возраста 99

Терапевтическое вмешательство 100

Глава 6. ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА СЕРДЕЧНО-
СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ 103

Вегетативно-сосудистая дистония 103

Нейроциркуляторная дистония по гипертоническому типу 105

Нейроциркуляторная дистония по гипотоническому типу 108

Нейроциркуляторная дистония по кардиальному типу 110

Лечение детей с вегетативной дистонией 114
Глава 7. ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ ОТНОШЕНИЯ ПРИ

АЛЛЕРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ 116

Бронхиальная астма 117

Этиология и патогенез 117

Клинические проявления 119

Поллиноз 125

Пишевая аллергия 125
Глава 8. ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ЖЕЛУДОЧНО-

КИШЕЧНОГО ТРАКТА 128

Распространенность 128

Этиология и патогенез 129

Клиническая картина болезней желудочно-кишечного тракта 131

Функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта 135

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки 136

Дифференциальный диагноз 140

Лечение 141

Профилактика 143
Глава 9. ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ И СОМАТОПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ, ОБМЕННЫХ

ПРОЦЕССОВ И ПИЩЕВОГО ПОВЕДЕНИЯ 144

Психосоматические и соматопсихические расстройства

эндокринной системы 144

Распространенность эндокринных расстройств и нарушений

обмена у детей и подростков 145

Гипертиреоз 145

Диффузный токсический зоб 146

Острая недостаточность надпочечников 147

Сахарный диабет. 147

Ожирение 150

Пубертатно-юношеский диспитуитаризм 151

Психосоматические и соматопсихические расстройства при наруше-
ниях репродуктивной функции у девушек (Б. Е. Микиртумов) 152

Психосоматический континуум в гинекологии 152

Психогенные факторы при нарушении репродуктивной функции ... 154 Характерологические особенности больных с нарушениями

репродуктивной функции 155

Типы отношения кболезни 155

Осведомленность больных о физиологии репродуктивной функции и

отношение кболезни 158

Нервно-психические расстройства при функциональных

нарушениях менструального цикла у девушек в пубертатном

возрасте 159

Патогенез и динамика пограничных нервно-психических

нарушений 169

Психотерапия в комплексном лечении нарушений

репродуктивной функции 170

Нервная анорексия 172

Распространенность 172

Этиология и патогенез 173

Клиническая картина 176

Диагноз 179

Дифференциальный диагноз 181

Лечение 184

Прогноз 187

Глава 10. ПСИХОСЕКСУАЛЬНОЕ РАЗВИТИЕ И ЕГО ОТКЛОНЕНИЯ

(Д- Д- Исаев) 189

Природные основы различия полов 189

Этапы формирования психологии пола у детей и подростков—193
Причины возникновения гомосексуальности 196
Глава 11. ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ И СОМАТОПСИХИЧЕСКИЕ

ОТНОШЕНИЯ ПРИ НЕЙРОДЕРМИТЕ. 209

Этиопатогенез 209

Распространенность. 211

Клиническая картина нейродермита 211

Клиническая картина нервно-психических расстройств при

нейродермите 212

Методы диагностики 219

Медикаментозное лечение нервно-психических расстройств 220

Типы отношения родителей к больным детям 222

Психотерапия 223

Глава 12. СОМАТИЗИРОВАННЫЕ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЕ

РАССТРОЙСТВА. ХРОНИЧЕСКИЙ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ 227

Проблема соматизации 227

Распространенность. 229

Этиология и патогенез 230

Клиническая картина 231

Соматизация депрессий 232

Соматизация маниакальных состояний 239

Соматизация при тревожных состояниях 239

Соматизация при истерических расстройствах 242

Варианты психосоматического балансирования при

психотических расстройствах у детей и подростков 243

Хронический болевой синдром 245

Глава 13. СОМАТОГЕННЫЕ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЕ

РАССТРОЙСТВА 251

Этиология и патогенез 252

Клиническая картина 253

Начальные признаки нервно-психических расстройств

и препсихотические симптомы экзогенного происхождения 253

Синдромы соматогенных нервно-психических расстройств 255

Особенности психических расстройств при общих

нейроинфекциях, травмах мозга 257

Особенности психических расстройств при соматических

заболеваниях 261

Особенности интоксикационных психотических расстройств 266

Типы, течение и последствия экзогенных психических расстройств....268

Профилактика и лечение 269

Виктимность 271

Глава 14. ПСИХОЛОГИЯ ЗДОРОВЬЯ 274

Определение здоровья 274

Критерии здоровья 275

Оценка и самооценка здоровья 276

Факторы, влияющие на здоровье человека 277

Отношение к здоровью 278

Глава 15. ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ СИТУАЦИИ, ВОЗНИКАЮЩИЕ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ ПРИ СОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

И ИХ ЛЕТАЛЬНОМ ЗАВЕРШЕНИИ 280

История учения о психологии больного. 280

Реакция личности ребенка на болезнь 282

Формирование внутренней картины болезни у детей, психосоматическая

ситуация 284

Основные составляющие внутренней картины болезни у детей 285

Восприятие симптомов болезни и представления о ней 300

Психосоматические ситуации, возникающие при хронических

соматических болезнях у детей и подростков 302

Умирающий ребенок 304

Глава 16. ОТРЫВ ДЕТЕЙ ОТ СЕМЬИ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ В

БОЛЬНИЦУ ИЛИ ДЕТСКОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ. 309

Психологические последствия отрыва детей от семьи 309

Фазы и типы адаптации детей , 310

Адаптация детей, воспитывающихся в детском учреждении 312

Адаптация к больнице 314

Пути смягчения отрицательных реакций ребенка на госпитализацию 319

Глава 17. ФОРМИРОВАНИЕ ПОНЯТИЯ СМЕРТИ В ДЕТСКОМ

ВОЗРАСТЕ И РЕАКЦИЯ ДЕТЕЙ НА ПРОЦЕСС УМИРАНИЯ 321

Общие замечания 321

Понятие о смерти в детском и подростковом возрасте 322

Страх смерти у детей 330

Ребенок на пороге смерти 331

Реакция семьи на умирающего ребенка 337

Реакция семьи на смерть ребенка 340

Отношение детей и подростков к смерти родителей и родственников. 341 Нервно-психическое здоровье детей и подростков после смерти

родителей в отдаленном периоде 351

Глава 18. ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО И РЕАБИЛИТАЦИЯ

ПРИ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВАХ 357

Принципы психосоматической терапии 357

Клинические концепции психосоматической терапии 361

Психотерапия психосоматических расстройств 363

Принципы психофармакотерапии 377

ЗАКЛЮЧЕНИЕ 384

ЛИТЕРАТУРА 387

ПРЕДИСЛОВИЕ
Ухудшение окружающей среды, в которой существует человечество, и рез­ко возросшее число вредных психологических воздействий привело к увели­чению распространенности нервно-психических расстройств и тех сомати­ческих заболеваний, в механизме возникновения которых большую роль играют эмоциональные факторы, то есть психосоматических, а также сома-топсихических болезней.

Распространенность психогенных соматических и соматогенных рас­стройств в детском и подростковом возрастах не только значительна, но и постоянно увеличивается. Из-за снижения частоты инфекционных болезней возрастает удельный вес заболеваний, которые возникают в связи с трудно­стями приспособления к резко ухудшившимся условиям существования. Их называют болезнями адаптации, а так как они в значительной степени связа­ны с прогрессом, то приобрели еще и другое название — «болезни цивилиза­ции», по существу являясь психосоматическими расстройствами. Среди об­ращающихся за помощью в поликлинику 40—68% детей страдают именно этими расстройствами [Брязгунов И. П., 1995]. Из всех наблюдающихся пе­диатрами больных 2/5 детей не имеют никаких органических изменений, хотя и страдают соматическими расстройствами.

Недостаточность наших знаний о широко распространенных психосома­тических расстройствах в детском возрасте, частое отсутствие эффективности традиционных лекарственных средств, понимание важности психотерапии этих заболеваний поставили нас перед необходимостью изучить психосома­тические и соматические отношения, возникающие при болезнях у детей.

В результате многолетних исследований подверженности детей заболева­ниям, роли психологических и социальных вредностей в возникновении, провоцировании, формировании клинических проявлений, течения и исхо­да психосоматических расстройств, а также особенностей личности этих боль­ных, их реакций на болезнь, жизненных ситуаций, возникающих в связи с заболеваниями, мы смогли сформулировать представление о механизмах развития психосоматических расстройств. В отличие от прежних точек зре­ния, объяснявших эти расстройства одной причиной (эмоциональным на­пряжением), происхождение психосоматических расстройств мы связываем со многими факторами: отягощенной психосоматическими заболеваниями наследственностью, нарушением функций вегетативной нервной системы, особенностями личности ребенка, своеобразием семейного окружения, по­следствиями повреждений головного мозга, приводящими к нарушениям ней-


родинамики, психотравмирующими обстоятельствами. Удалось раскрыть роль психологической защиты и биологической сопротивляемости, мобилизуя которые ребенок или подросток способны бороться со стрессами, препятствуя возникновению болезней адаптации.

Нами обобщены знания о разнообразных проявлениях психосоматичес­ких расстройств у младенцев, детей разного возраста и подростков. Проана­лизированы психосоматические и соматопсихические взаимоотношения при бронхиальной астме, вегетативно-сосудистой дистонии, нейродермите, бо­лезнях желудочно-кишечного тракта, эндокринной патологии, нарушениях обмена, психической анорексии, болезнях репродуктивной системы у дево­чек в процессе психосексуального развития. Изучение соматической симп­томатики у нервно-психических больных (процесса соматизации) привело к пониманию того, что фактически у каждого больного ребенка или подростка имеются проявления и телесных, и душевных расстройств. В связи с этим неправильно делить больных на «соматических», «нервных» или «психичес­ких», подлежащих лечению у педиатра или психоневролога. Вне зависимости от специальности каждому врачу следует помогать личности больного ребен­ка или подростка справляться с физическими и нервно-психическими рас­стройствами. В книге представлены описания разнообразных психосомати­ческих (жизненных) ситуаций, в которых оказываются больные, страдающие хроническими заболеваниями или умирающие от неизлечимых болезней, излагаются предложения по комплексной терапии, сочетающей возможнос­ти прямого воздействия на переживания больного и телесные расстройства.

В происхождении, течении, лечении и исходе практически всех заболева­ний (хотя и в очень разной степени) играют важную роль психические факто­ры. Это привело нас к выводу о необходимости психосоматического подхода ко всем болезням, с которыми встречается врач.

Предлагаемая вниманию читателей монография по психосоматическим и соматопсихическим отношениям в детско-подростковом возрасте может пред­ставлять интерес для врачей, специальных и медицинских психологов, а так­же для педагогов и воспитателей, работающих с детьми, имеющими пробле­мы в развитии.

Автор выражает благодарность всем участвовавшим в разработке пробле­мы психосоматических расстройств у детей и подростков.

Мы будем также благодарны всем, кто пожелает высказать свои замечания и предложения по содержанию публикуемого материала.

Заслуженный деятель науки, профессор, доктор медицинских наук Д. И. Исаев

Институт специальной психологии и педагогики Международного университета семьи и ребенка им. Рауля Валленберга

Глава 1

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ И СОМАТОПСИХИЧЕСКИЕ ВЗАИМООТНОШЕНИЯ. ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЙ ПОДХОД. РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

ИСТОРИЯ ВОПРОСА
Для того чтобы сформулировать адекватный современному состоянию на­ших знаний взгляд на взаимоотношения между психикой и телом, между пси­хическими и соматическими проявлениями при заболеваниях у детей и подро­стков, необходимо проанализировать эту проблему в историческом плане.

В примитивном обществе считалось, что болезнь вызывают духовные силы, а следовательно, и бороться с нею необходимо духовными средствами. Злой дух, входивший в человека и поражавший все существо, должен был быть из­гнан посредством заклинаний либо трепанацией черепа. Основные идеи древ­негреческого общества о психосоматических отношениях можно проиллюс­трировать словами Сократа: «Неправильно лечить глаза без головы, голову без тела, так же как тело без души».

В XIX веке вновь, после попыток игнорирования воздействий душевного состояния на телесные функции, в связи с развитием, в частности, целлю-лярной теории Вирхова, появились идеи о необходимости лечить больного, а не болезнь. Так, в России М. Я. Мудров суммировал свои мысли следующим образом: «Зная взаимное друг на друга действие души и тела, долгом почитаю заметить, что есть и душевные лекарства, которые врачуют тело и почерпыва-ются из науки мудрости, чаще из психологии». В. М. Бехтерев не только про­возглашал, но и доказывал в своих работах возможность возникновения со­матических расстройств под влиянием психических изменений, более того, он, как и И. М. Сеченов, был убежден, что в научное определение организма входит среда, влияющая на него.

Широкий круг теорий, созданных для объяснения механизмов влияния психики на телесные функции, можно условно разделить на несколько групп в соответствии с представлениями об основных воздействующих факторах.
«Психологические теории»

К ним можно отнести различные гипотезы, которые ставят своей задачей через психические процессы объяснить возникновение психосоматических заболеваний. Происхождение этих теорий восходят к Гиппократу и Галену, которые, описав четыре темперамента: сангвинический, холерический, ме­ланхолический и флегматический, приписали им сродство к определенным болезням. Считалось, что сангвиникам свойственны расстройства кровооб­ращения, холерикам и флегматикам — печеночные болезни.

В XX веке это направление развил Э. Кречмер (1924), который улептосо-ма находил склонность к легочному туберкулезу, язве желудка, у пикника — к ревматизму, атеросклерозу и печеночным болезням, у атлета — к эпилеп­сии и мигрени.

W. Н. Sheldon (1942) выделенные им соматотипы (эктоморфный, эндоморф-ный, мезоморфный и диспластический) соотносил не только с определенны­ми психическими качествами, но и с некоторыми болезнями.

Длительный клинический опыт работы в общей соматической больнице позволил F. Dunbar (1943) сформулировать теорию профилей личности. Из нее следует, например, что личности импульсивные, беспорядочно живущие, любящие приключения, склонны к частым несчастным случаям. Они живут настоящим моментом, поддаются инстинктивным порывам, не могут конт­ролировать свою агрессивность, особенно к авторитетным личностям. С дру­гой стороны, люди, подверженные ишемической болезни сердца и инфаркту миокарда, терпеливы, целеустремлены, последовательны, имеют самообла­дание, способны жертвовать непосредственными радостями жизни для дос­тижения отдаленной цели.

Недостаток характерологически ориентированных теорий заключается, прежде всего, в утверждении фатальной предопределенности возникновения тех или иных заболеваний в связи с качествами личности, не имеющими ни­какой связи с ее развитием. Другой недостаток — в том, что соотнесение оп­ределенных качеств личности с заболеванием еще ничего не говорит об их значимости для патогенеза последнего. Эти качества могут оказаться прояв­лением самого заболевания или следствием положения больного, изолиро­ванного, бездеятельного, лишенного обычных радостей жизни.

В начале века особое распространение приобрели психоаналитические теории объяснения психосоматических отношений. Приверженцы этих кон­цепций связывают особенности психофизического созревания и здоровья с ранним развитием, душевными конфликтами и эмоциональными (сексуаль­ными, агрессивными) факторами. Так, S. Freud (1895) создал конверсионную модель психосоматических расстройств на примере истерических симптомов паралича руки, дисбазии, анестезии, аффективного приступа.

  1. Groddeck (1929) распространил применение конверсионного механиз­ма на понимание других болезней, в том числе и внутренних органов. По его мнению, физические симптомы символически отражают влечения, содержа­щиеся в бессознательной сфере. Понятия конверсии, однако, для объясне­ния психосоматических нарушений недостаточно. Телесная симптоматика как язык органов более не удовлетворяла широкому разностороннему подходу, не отвечала реальной ситуации. Психические факторы более многообразны и не ограничены невротическими конфликтными напряжениями. Невроз в строгом смысле слова обозначает только одну из возможных этиологических моделей при физических расстройствах [Brautigam W., 1985]. Кроме того, кон­версионные симптомы следует отличать от психосоматических, так как они «разрешают» психологические проблемы, выражая подспудный конфликт символическим образом.

  2. Jackson (1931) построил функциональную модель центральной нервной системы с иерархией физических и психических активностей. По мнению S. Freud, прогрессивный или регрессивный процессы могут развиваться во времени, составляя в одних случаях функциональные развития, а в других — возврат к крайней форме переживаний и поведения. Это соответствует воз­можности построения сложных комплексов или их распада между бессозна­тельными первичными элементами, близкими телу, и глубоко дифференци­рованными осознанными проявлениями.

P. Marty, M. MUzan (1963) нашли, что личности психосоматических боль­ных необычны — они банальны, «стерильны», пусты, не способны к разви­тию, отношению переноса, фантазированию. В критической ситуации вмес­то представлений (фантазий или речевых высказываний) они реагируют движениями, т. е. у них преобладает соматическая иннервация над игрой во­ображения.

Концепцию эмоциональной специфичности развил F. Alexander (1951). Он пришел к выводу, что изучавшиеся психосоматические расстройства (эссен-циальная гипертензия, бронхиальная астма, нейродермит, пептическая язва, язвенный колит, ревматоидный артрит и тиреотоксикоз) возникают как ре­зультат психофизиологических проявлений, специфических для постоянно­го эмоционального напряжения. Так, например, бронхиальную астму он по­нимал как болезнь, детерминированную стремлением, страстным порывом докричаться до матери. Возникновение язвы желудка объяснялось им неудов­летворенным стремлением быть любимым, которое превращается в желание насытиться, из-за чего в желудке возникают сокоотделение и моторная ак­тивность, как перед приемом пищи — условие развития заболевания. Таким образом, для больных с психосоматическими расстройствми характерны ти­пичные конфликтные ситуации. Подавленный гнев приводит к изменениям в сердечно-сосудистой системе. Неудовлетворенные потребности быть в зависимости и получать помощь вызывают нарушения функции желудочно-кишечного тракта. В первом случае аффект реализуется посредством симпа­тической иннервации, а во втором — главным образом, через парасимпати­ческую систему.

F. Alexander впервые объяснил возникновение психосоматических рас­стройств связью психологических механизмов с органической патологией. По его мнению, эти механизмы лежат в основе произвольного поведения, экс­прессивных проявлений, вегетативных висцеральных и сосудистых реакций, т. е. всех процессов, отвественных за поддержание гомеостаза, а также за под­готовку к борьбе или бегству при опасной ситуации, отступлению от направ­ленной вовне активности. Когда личность лишается возможности открыто участвовать в борьбе и проявлять агрессивность, тогда симпатическая систе­ма надолго оказывается в состоянии повышенного возбуждения. В результа­те такого напряжения возникают вегетативные симптомы, так как реакции борьбы и бегства не могут реализоваться в сфере произвольного поведения. F. Alexander схематически представил два основных типа поведения: борьбу и бегство с лежащими в их основе механизмами.

Благодаря работам психоаналитиков при взаимодействии с клинициста­ми психосоматика развилась в междисциплинарную науку и продолжала рас­ширяться в этом направлении. К диагнозам болезней стали относиться более дифференцированно, а их патогенез пересматривали с учетом психосоциаль­ных факторов.

Н. J. \\feibrecht (1955) считал концепции F. Alexander настолько умозритель­ными, с таким большим числом неизвестных величин, что они скорее могли бы иметь значение предположений, а не научных заключений. Не согласуется теория F. Alexander и с клиническими наблюдениями. Так, после удаления язвы желудка у части больных возникали такие заболевания, которые должны быть, по его мнению, связаны с другими конфликтами [Курцин И. Т., 1965].

Существуют и другие объяснения избирательного поражения органов и систем. J. Ruesch (1948) полагал, что психосоматическими заболеваниями страдают только недоразвитые личности с несовершенным символическим мышлением из-за нарушений в интерперсональных связях, появившихся в раннем возрасте. F. Deutsch (1954) причину психосоматических расстройств видел в возникновении нарушений физиологических функций отдельных органов и систем в ответ на различные стрессы в раннем детстве, что и опре­деляло специфичность поражения.

Некоторые исследователи предполагают, что такие психологические реакции вместе с физиологическими составляющими могут привести к нару­шению адаптивных реакций, создавая повышенную чувствительность к раз­личным вредным влияниям. Это становится неспецифической предрасполо­женностью ко многим заболеваниям.
«Нейрогуморальные теории»

Большинство психосоматических заболеваний — это реакции на перегруз­ки, повышенные требования, нарушения внутреннего равновесия (гомеоста-за), которые понимают как проявления общего неспецифического синдрома адаптации, «стресса» [Selye H., 1953]. Для психосоматики значение имеют некоторые компоненты этого синдрома.

Общий адаптационный синдром является комплексом физиологических процессов, происходящих в организме при его реагировании на воздействие. Основными «участниками» реакции адаптации считают вегетативную нерв­ную систему, эндокринный аппарат и гуморальные факторы. В ответ на стрес­совую ситуацию гипофиз вырабатывает АКТГ, надпочечники отвечают выде­лением кортизола, адреналина и норадреналина, в сыворотке крови увеличивается уровень холестерина, триглицеридов. Гипофиз также воздей­ствует на щитовидную и другие эндокринные железы. Состояние иммуните­та ухудшается. В свете нейрогуморальных теорий психосоматические болез­ни понимают как ответ на вредные физические и психические воздействия. Это уравнивает влияние психического и физического.

Стресс рассматривают теперь не как индивидуально избирательное влия­ние, а как психосоциальное воздействие в широком смысле. Механизм стрес­совой реакции формируется системой: передняя доля гипофиза — кора над­почечников. В ней участвует также лимбическая система, находящаяся в реципрокных отношениях с гипоталамусом, системой активации ретикуляр­ной формации. В гипоталамусе вырабатываются рилизинг-факторы, которые приводят к выделению в гипофизе органотропных секретов, стимулирующих или тормозящих продукцию гормонов на периферии.

Основываясь на этих физиологических механизмах, исследователи объяс­няют возникновение так называемых болезней адаптации (эссенциальной гипертензии, пептической язвы и других). Обострение туберкулеза, возник­новение вирусной инфекции (herpes simplex), иммунопатии (colitis ulcerosa) связывают с обусловленными стрессом изменениями иммунитета.

От теории социальных стрессов и структурно-специфических моделей пси­хосоматических расстройств отличается концепция G. L. Engel (1962). По его мнению, стрессовую ситуацию создает потеря или угроза потери объекта при­вязанности, в результате чего могут возникнуть как психические, так и пси­хосоматические расстройства. В качестве психологического стрессора автор рассматривает все явления внешней среды, действующие на личность и предъявляющие требования к организму. Удовлетворение этих требований возможно, в первую очередь, благодаря активности психики до вовлечения в реакцию других систем органов. Он противопоставляет такой тип стрессовой реакции другим, в основе которых лежат биологические или физические воз­действия, когда психика вовлекается вторично. Автор характеризует разви­тие личности как процесс, с раннего возраста находящийся в зависимости от других объектов (людей). Поэтому в случае потери или угрозы потери такого объекта, а также при расстройстве в рамках инстинктивной деятельности воз­никают психосоматические или соматические расстройства. По его мнению, возникновение болей, например, можно понять как самонаказание в связи с потерей объекта. Вслед за W. В. Cannon (1932) Н. G. Wolff (1950) трактует пси­хосоматические расстройства как реакции «побега-борьбы» или «отступле­ния-самосохранения». Степень выраженности аффекта беспомощности, безнадежности и страха, а также силы психосоматического реагирования оп­ределяются опытом раннего общения с другими лицами и, в первую очередь, о матерью и отцом. Деформации и дефекты ранних объектных отношений предрасполагают к определенным психическим и психосоматическим реак­циям. Подробнее всего описаны переживания, связанные с потерей, и реак­ция скорби после смерти близких на примере colitis ulcerosa.

W. Brautigam, P. Christian (1986) возражают против перенесения теории Н. Selye с животных, которые послужили моделью для ее создания, на чело­века. Слишком своеобразны условия в лаборатории, чтобы можно было объяс­нить патогенез болезней у человека. Как правило, такой перенос без учета особенностей личности возможен лишь с большим числом оговорок и только в случаях экстремальных ситуаций и/или трудностей. Фактически же «нужно быть очень хорошо знакомым с человеком, чтобы узнать, что для него может быть стрессом, а что — нет!» Это относится к физическому, но в еще большей мере — к психическому стрессу. Оказывается, что психосоматические боль­ные могут реагировать на незначительные ситуационные сложности, нагруз­ки, вредные воздействия. Однако трудности или воздействия представляют­ся субъективно ключевыми, так как в предшествующей жизни эти ситуации имели большое значение для личности.

В настоящее время все чаще и чаще обращают внимание на социобиоло-гические факторы в качестве вероятных стрессоров. Изучаются влияния фи­зических нагрузок, удовлетворенность трудовой деятельностью, проблемы преодоления усиливающейся технизации, перенаселенность в городах и т. д. Наиболее частый вариант последствий стрессовых воздействий — комплекс физических и психических расстройств.
«Физиологические теории»

Физиологические механизмы развития психосоматического процесса тол­куют разнообразно и подчас очень противоречиво. J. W. Harris (1962) связы­вал патологические процессы при психосоматических расстройствах с дея­тельностью гипоталамо-гипофизарной системы совместно с ретикулярной формацией ствола мозга. R. R. Grinker (1939) делал акцент на функции гипо­таламуса в формировании взаимоотношений тела и психики. L. Michaux (1961) полагал, что основным местом эмоционального конфликта является проме­жуточный мозг. Из этой мозговой структуры шоковые реакции распростра­няются на вегетативную и соматическую нервные системы и приводят к «от­кликам» органов. Он описал четыре группы таких связей: через эндокринную систему, подсознательную сферу, по типу условных рефлексов и фобий. Из­менения условий внешней среды (боязнь экономических трудностей, про­блемы в семье или на работе), волнения из-за состояния здоровья или не­осознаваемые тревоги могут привести к заболеваниям. L. M ichaux (1962) сделал попытку соединить психоаналитические взгляды и концепцию И. П. Павло­ва, что вряд ли способствовало полному раскрытию патогенеза психосомати­ческих заболеваний.

Попытка физиологического толкования этих расстройств, предпринятая R. Brun( 1954), основана на учении И. П. Павлова о высшей нервной деятель­ности, позволяющем, по его мнению, дать объяснение неврозам и психосо­матическим расстройствам. Вегетативные и эндокринные нарушения никог­да не могут быть первичными, они являются проявлением эмоций и всегда носят условнорефлекторный характер. В развитии психосоматических рас­стройств принимает участие гематоэнцефалический барьер, который под вли­янием психических воздействий становится проницаемым для гормонов, содержащихся в крови. И. Т. Курцин (1965) считал, что взгляды R. Вшп по­зволяют раскрыть некоторые механизмы развития психических и нервных за­болеваний психогенного происхождения, но не объясняют, почему при оди­наковых повреждениях гематоэнцефалического барьера в одних случаях возникает одна, а в других — другая форма заболевания. По мнению R. Вгап, посредством условных рефлексов расширяется сфера влияния коры больших полушарий на процессы, происходящиер организме.

S. G. Margolin (1953) описал два этапа развития психосоматических забо­леваний. Причем условием перехода от первой функциональной фазы ко вто­рой с необратимыми изменениями является снижение толерантности тканей к физиологической неустойчивости, появляющейся с возрастом. Регрессия к детским формам реагирования влечет за собой большие колебания физиоло­гических функций, что приводит к глубоким изменениям в тканях и разви­тию психосоматического расстройства. Такие попытки осмыслить патогенез психосоматических болезней столкнулись с критическим отношением к ним. J. J. Michaels (1944) указывал, что нельзя связать физиологическое состояние ребенка с возникновением артериальной гипертензии при неврозах.
Кортико- висцеральная теория

Истоки этой теории можно найти в трудах И. М. Сеченова о рефлектор­ных основах психической деятельности, о единстве соматических и психи­ческих проявлений. И. П. Павлов (1903) раскрывал мотивацию подкрепления, пытаясь проникнуть в суть психических проявлений, понять физиологичес­кие основы поведения с его соматическими и вегетативными проявлениями. Завершив исследование механизма пищевого рефлекса, он распространил принципы рефлекторной деятельности на висцеральную систему.

Продолжением этих работ были исследования К. М. Быкова (1947) и его сотрудников. Как полагает Н. Ф. Суворов (1986), К. М. Быкову удалось сфор­мулировать ряд фундаментальных обобщений. Экстероцептивный условный рефлекс можно образовать на деятельность любого внутреннего органа, функ­ция которого не поддается произвольному волевому управлению. Был развит павловский тезис о том, что всякое колебание внешней среды по механизму временной кортикальной связи может изменить функцию висцеральных си­стем. Таким образом, кора больших полушарий головного мозга может при определенных условиях, влиять на работу висцеральных систем на их функ­ции, вплоть до обменных. К. М. Быков также обнаружил интероцептивные сигналы, которые поступают по афферентным проводникам в подкорковые ядра и некоторые отделы коры, чем подтвердил предсказание И.П. Павлова о существовании внутренних анализаторов наряду с внешними. Эта интеро-цептивная информация может достигать коры головного мозга, и на ее осно­ве могут образоваться временные связи, мало отличающиеся от классических, т. е. сигнализация от внутренних органов может включаться в общие меха­низмы условнорефлекторной интегративной деятельности мозга. Эти обоб­щения послужили основой для создания теории кортико-висцеральных вза­имоотношений [Быков К. М., 1942, 1947).

К. М. Быков и И. Т. Курцин (1960), базируясь на полученных лаборатор­ных и клинических материалах, создали гипотезу о кортико-висцеральном происхождении психосоматических заболеваний. Возникновение последних связано с первичным нарушением корковых механизмов управления висце­ральными органами, обусловленным перенапряжением возбуждения и тор­можения в коре мозга. Были созданы экспериментальные неврозы сердца, сосудов, желудка и кишечника, синдромы коронарной недостаточности, язвы желудка и т. д.

Пусковыми механизмами психосоматических расстройств Могут быть фак­торы внешней и внутренней среды или нарушений экстеро- и интероцептив-ной сигнализации, приводящие к конфликтной ситуации между возбужде­нием и торможением в коре и подкорке, что, в конечном итоге, вызывает невроз или психоз. Было сделано заключение о том, что в большинстве слу­чаев носителями психосоматических расстройств являются личности со сла­бым и неуравновешенным сильным типом нервной системы. Избирательность локализации болезненного процесса связна с функциональным состоянием органа, его повышенной реактивностью и пониженной сопротивляемостью.

В противовес классическому психоанализу 3. Фрейда, широко использо­вавшемуся для объяснения генеза психосоматических расстройств, кортико-висцеральная теория дала ответ на некоторые принципиальные вопросы. Она не игнорировала роль внешних факторов в происхождении субъективных переживаний, утверждала значение условнорефлекторных механизмов в пси­хической деятельности, пыталась раскрыть конкретные физиологические механизмы ЦНС, посредством которых психическое воздействует на сомати­ческие висцеральные системы организма. В то же время кортико-висцеральная теория, явившаяся основной в физиологическом направлении психосомати­ческой медицины, подвергалась серьезной критике. Возражение вызывало утверждение о пусковом и регулирующем характере влияний коры головного мозга на висцеральные функции. На самом деле кора должна быть свободна от постоянных влияний внутренних органов, ее основная забота — внешний мир, а в теле все функционирует автоматически (И. П. Павлов). Висцераль­ные системы имеют механизмы саморегуляции, действующие без участия корковых систем. Критиковали также отождествление кортикальных и пси­хических механизмов воздействия на функции внутренних органов. На са­мом деле эти механизмы могут различаться, так как кортикальные влияния могут быть как осознаваемыми (психическими), так и неосознаваемыми. Су­ществуют три уровня взаимоотношений в кортико-висцеральной физиоло­гии: кортикальные, подкорковые и висцерально-вегетативные уровни регу­ляции, действующие посредством нейрофизиологических, медиаторных и гормональных механизмов. Практически не решен вопрос о том, каким об­разом психическое начало воздействует на телесные функции. Каковы меха­низм и условия превращения психологических явлений в воздействия, при­водящие к заболеванию?

Н. Ф. Суворов (1986) расходится с К. М. Быковым и И. Т. Курциным в том, что психическое начало оказывает влияние по механизму условного рефлекса и физиологическое равно психическому. В действительности эти отношения значительно сложнее и психическое не сводится к физиологическому. Изуче­ние влияния ассоциативных зон коры головного мозга на вегетативные и сома­тические функции организма могло бы облегчить выяснение механизмов кортикальных влияний на деятельность внутренних органов. Н. Ф. Суворов по­лагает, что все влияния коры головного мозга на висцеральные системы опо­средованы многими подкорковыми структурами, о которых известно недоста­точно, хотя они во многом могут определять патологию внутренних органов.

Кортико-висцеральная теория недостаточно учитывала роль личностных факторов в развитии психосоматических расстройств. Требования же распро­странить понятия высшей нервной деятельности на личностное функциони­рование, систему значимых отношений личности и их нарушения, естествен­но, не могли быть реализованы ни в теоретическом, ни в методическом планах [Карвасарский Б. Д., 1982]. Скептически оценивался прямой перенос экспе­риментальных данных, полученных на животных, при моделировании невро­зов. Такие заболевания, например, как ишемическая болезнь, коррелируют не с типом высшей нервной деятельности, а с особенностями личности [Га-нелина И. Е., 1975; Губачев Ю. М, Стабровский Е. М., 1981].


ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЙ ПОДХОД
В период создания психосоматической медицины как науки, стремившейся преодолеть разрыв между телесным и психическим, была создана однолиней­ная жесткая модель психосоматического заболевания. В последующем она была заменена представлением о возможности возникновения любого забо­левания при взаимодействии как физических, так и психосоциальных факто­ров, что привело к многофакторной открытой модели болезни. В силу этого обстоятельства на место проблемы узкого круга психосоматических рас­стройств пришел психосоматический подход.

Патогенез психосоматических расстройств чрезвычайно сложен и опреде­ляется:

  1. неспецифической наследственной и врожденной отягощенностью со­матическими нарушениями и дефектами;

  2. наследственным предрасположением к психосоматическим расстрой­ствам;

  3. нейродинамическими сдвигами (нарушения деятельности ЦНС);

  4. личностными особенностями;

  5. психическим и физическим состоянием во время действия психотрав-мирующих событий;

  6. фоном неблагоприятных семейных и других социальных факторов;

  7. особенностями психотравмирующих событий.

Перечисленные факторы не только участвуют в происхождении психосо­матических расстройств, но и делают индивида уязвимым к психоэмоциональ­ным стрессам, затрудняют психологическую и биологическую защиту, облег­чают возникновение и утяжеляют течение соматических нарушений.
Неспецифическая наследственная и врожденная отягощенность соматическими нарушениями

Эти отклонения в здоровье (ребенка) могут быть вызваны хромосомными аберрациями, например, при синдроме Дауна, эмбриопатией, обусловленной алкоголизацией или наркотизацией матери, глубокой недоношенностью или осложненной внутримозговыми кровоизлияниями, гипоксией, другими внут­риутробными поражениями мозга плода. Повышение риска заболевания пси­хосоматическими расстройствами под влиянием этих отклонений в развитии связывают с поражением лимбической структуры [Знаменская Е. И., 1984].
Наследственное предрасположение к психосоматическим расстройствам

Соматическая предрасположенность обнаруживается у больных с артери­альной гипертензией в 22,7-62,5% случаев [Одинец Ю. В., 1980], что соот­ветствует и данным наших сотрудников. В семейном анамнезе 65,5—85% детей с бронхиальной астмой встречаются аллергические заболевания [Серге­ева К. М., Успенская Е. П., 1984]. Роль наследственного фактора при нейро­дермите — 66%, при экземе — 61% [Третьяков Г. П., 1982]. Известно также и о предрасположенности при других психосоматических расстройствах: язвен­ном колите, язве желудка, ревматоидном артрите, тиреотоксикозе [Неп-ker F. О., 1984]. Наряду с изучением генеалогии больных, доказательством в пользу участия генетических факторов служат исследования близнецов с пси­хосоматическими расстройствами [Heigl H., Evers A., Schepank X., 1980].
Нейродинамические сдвиги

Изменения деятельности ЦНС способствуют накоплению аффективного возбуждения (тревоги) и напряжению вегетативной активности, ускорению кровотока и др. Нейродинамические сдвиги могут быть первичными, возника­ющими в связи с повреждениями структур или вторичными при функциональ­ных расстройствах ЦНС. Эти сдвиги могут быть также следствием усиливаю­щихся или болезненно изменившихся сигналов от внутренних органов и си­стем.

С регуляцией эмоциональности и сексуального поведения, влечений, а также с вегетативным представительством наиболее тесно связана лимбичес-кая система головного мозга, поэтому расстройства ее деятельности оказыва­ются наиболее важным фактором в происхождении психосоматических рас­стройств. При психосоматических заболеваниях происходит подавление саморегулирующихся механизмов соответствующих внутренних органов (висцеральной системы), возникает их относительная независимость от со­стояния высшей нервной деятельности. Для понимания нейродинамических сдвигов привлекают представления о различном участии левого и правого по­лушарий в формировании эмоционального фона и в реакциях на внешние воздействия. Предполагают, что доминирующее (ведущее) полушарие пони­жает интенсивность реакций на эмоциональные стрессовые воздействия. В то же время при поражении правого полушария возникающие эмоциональные расстройства в большей мере сочетаются с висцеро-вегетативными наруше­ниями [Брагина Н. Н., Доброхотова Т. А., 1988].
Личностные особенности

Поиски психологических качеств, ответственных за определенное психо­соматическое расстройство, сначала привели к описанию конкретных харак­терологических черт, ответственных, например, за гипертоническую болезнь, ишемическую болезнь сердца. Затем этиологию психосоматических рас­стройств увидели в комплексе особенностей, обозначавшихся инфантильно­стью, алекситимией, недоразвитием межличностных отношений, личностью типа «А» и т. д. Ответственными за высокий риск психосоматического рас­стройства оказываются, в первую очередь, такие стороны темперамента, как низкий порог чувствительности к раздражителям, высокая интенсивность реакций на внешние раздражители, трудности адаптации к новым впечатле­ниям с преобладанием отрицательных эмоций. Трудно говорить о личностях, наиболее склонных к той или иной болезни. Однако удается найти такие лич­ностные особенности, которые наиболее часто в разных сочетаниях встречают­ся при всех психосоматических расстройствах. К ним относятся замкнутость, сдержанность, недоверчивость, тревожность, сенситивность (чувствитель­ность), склонность к легкому возникновению фрустраций (разочарований), преобладание отрицательных эмоций над положительными, невысокий уро­вень интеллектуального функционирования в сочетании с выраженной нор­мативностью и установкой на достижение высоких результатов.

Специально обращают внимание на глубину осознавания стрессовых со­бытий, а также на те личностные особенности, от которых оно зависит, так как предполагают, что это качество личности определяет, почему то или иное событие становится стрессовым для конкретной личности. Некоторые иссле­дователи считают, что умение преодолевать жизненные трудности определя­ет, станут ли они стрессовыми.

Психическое и физическое состояние ребенка или подростка во время действия психотравмирующих событий

Чувствительность или резистентность к событиям, которые переживает индивид, зависят оттого состояния, в котором он в это время находится. Воз­никновение в момент переживания житейских трудностей чувства безысход­ности, неверия в свои силы, отчужденности, отсутствие активности и пред­приимчивости приводило к заболеванию, тогда как энергичная позиция в отношении происходящего, способность принимать на себя ответственность, уверенность в возможности управлять событиями отмечались у тех, кто оста­вался здоровым. Активная позиция в жизни, физическая деятельность повы­шают устойчивость к стрессовым воздействиям. Развитию заболевания пред­шествуют состояния «отказа», «ухода», «капитуляции», отражающие чувства безнадежности и беспомощности [Engel G. U., Schmale A. H., 1967].
Фон семейных и других социальных факторов

Доказано, что если число событий, приводящих к серьезным изменениям в жизни индивида, возрастает более чем в два раза по сравнению со средним числом, то вероятность заболевания составит 80%. У ребенка, например, настолько тесная связь с родителями, что практически все важные измене­ния в их жизни ставят ребенка на грань риска возникновения заболевания. Состояние ребенка может оказаться показателем отношений его родителей, болезненные проявления у ребенка могут быть единственным выражением семейной дезорганизации [Basquen M., 1983]. Все изменения семейных взаи­моотношений, препятствующие развитию индивидуальности ребенка, не позволяющие ему открыто проявлять свои эмоции, делают его ранимым в отношении эмоциональных стрессов [Jaklewicz H., 1988]. В то же время нали­чие прочной социальной поддержки благоприятно сказывается на сопротив­ляемости к заболеваниям. Нарушенные внутрисемейные контакты в раннем возрасте, особенно между матерью и ребенком, в дальнейшем увеличивают риск развития психосоматических заболеваний [Ammon G., 1978].
Особенности психотравмирующих событий

Психотравмирующие события (стрессоры), способные вызвать заболева­ние, разнообразны. Они возникают из-за чрезмерного напряжения, пережи­вания оценок, рассогласования деятельности, а также при воздействии фи­зических и природных факторов. Восприимчивость к стрессорам различна и зависит от их психологической значимости для индивида.

Систематизация психотравмирующих событий в зависимости от источни­ка и масштаба их воздействия на население позволяет условно выделить не­сколько групп вредностей:

1) страх войны, экологических бедствий, переживание природных и про­мышленных катастроф;

  1. страдания из-за национальной вражды, экономических контрастов;

  2. страдания из-за миграции, утраты социального статуса;

  3. боязнь нападений, издевательств, преследований со стороны окружа­ющих;

  4. переживания, связанные с поступлением в школу или другое учрежде­ние, трудностями освоения профессии, с атмосферой отвержения или враждебности со стороны соучеников или сотрудников;

  5. психическая травматизация, обусловленная пребыванием в условиях отрыва от близких;

  6. переживания при неправильном воспитании;

  7. переживания искаженного внутрисемейного общения;

  8. страдания из-за антагонистических отношений между членами семьи, недостатка душевной теплоты, из-за жестокости, сексуальных злоупот­реблений и др.

Вредности в совокупности с описанными условиями обычно приводят к психосоматическим расстройствам постепенно. Выраженным заболеваниям предшествуют предболезненные состояния, то есть реакции и состояния, не достигающие степени болезни и дезадаптации. Случаи предболезненных со­стояний можно отнести к функциональной норме, отличая ее от идеальной, при которой невозможно обнаружить даже предрасположенность к какой-либо патологии [Семичов С. Б., 1987].


РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ
Общеизвестен факт значительного увеличения за последние десятилетия числа пограничных нервно-психических расстройств. Неврозы у детей выяв­ляются в 27—45% случаев от числа больных с нервно-психическими нарушени­ями [КолеговаВ. А., 1971; Козловская Г. В., КремневаЛ. Ф., 1985]. Число детей с непсихотическими расстройствами, находящихся под наблюдением на 10 000 детского населения в 1989 г. было 97,42, а в 1993 г. —142,59 [Гуревич И. Я., 1995]. В то же время нельзя согласиться с тем, что речь идет преимущественно об улуч­шении выявляемости. В значительной мере увеличение числа невротических расстройств и изменений личности связано с большей распространенностью вредных воздействий, приводящих к постоянному эмоциональному напряже­нию. Недостаток информации о происходящем и будущем, порождающий нео­пределенность положения, и амбивалентность, связанная с противоречивос­тью семейного или социального положения, также оказываются факторами, способствующими возникновению неврозов. Во все усложняющемся мире в период технической революции у человека, особенно в детском возрасте, не­редко возникают конфликты из-за переживания своей неполноценности и по­пыток ее преодоления самоутверждением [Мясищев В, Н., 1960).

В этиологии неврозов у детей основное место занимают часто встречаю­щиеся аномалии воспитания |Пивоварова Г. Н., 1962; Гарбузов В. И., 1977; Захаров А. И., 1988] и неблагоприятные семейные условия, вызванные болез­ненным или неправильным поведением родителей [Симеон Т. П., 1958; Су­харева Г. Е., 1959]. На этом фоне увеличивающихся невротических расстройств растет число больных детей, у которых под влиянием упомянутых и других психогенных факторов возникают соматические заболевания сердечно-сосу­дистой, дыхательной систем, желудочно-кишечного тракта, кожи. По мне­нию J. de Butler (1987), частота психосоматических расстройств, встречаю­щихся в практике педиатров, составляет 20-60%. В соматической больнице из 1000 обследованных у 5% обнаружены конверсионные расстройства, при­чем у 66% эти расстройства первичны, а у 34% возникли на фоне имеющегося соматического заболевания [Folks D. G. et al., 1984].

Интерес также представляет распространенность случаев хронической тре­воги, которые в большинстве случаев, по ретроспективным оценкам, оказы­ваются предболезненным состоянием. Из 20 000 обследованных у 11% были обнаружены невротические расстройства, в том числе у 1,5% — состояния паники и у 0,1% — соматизированные расстройства [Rouillon E, 1986].

Анализ работы психоневролога городской детской поликлиники показал, что в амбулаторной практике педиатра встречается значительное число боль­ных, нуждающихся в разрешении их психологических проблем [Александро­ва Н. В., 19851- Более чем у 40% детей обнаруживали соматогенные психичес­кие расстройства. В 20% случаев была разнообразная сомато-вегетативная симптоматика, преимущественно психогенного происхождения. Еще у 10% больных были психосоматические расстройства, 14% детей составили группу риска, так как они находились в неблагоприятных семейных условиях или неадекватно воспитывались.

И. Б. Базиленко (1981) с помощью опросника детской тревожности Рей-нольдса—Ричмонда обследовала 100 школьников одного из районов Санкт-Петербурга. Оказалось, что у 16% этих детей имеется высокая степень аф­фективной напряженности, у 31 % — средняя степень, у 22% — низкая степень, а у 18% оценить степень тревожности не удалось из-за недостоверности отве­тов. Таким образом, дети, обнаружившие высокую тревожность, подвержены риску возникновения невротических и психосоматических расстройств.

Оценка частоты психосоматических расстройств трудна, особенно в детс­ком возрасте, так как не всегда удается провести дифференциальный диагноз между органическим и функциональным заболеванием психогенной или дру­гой природы. Поданным W. Kruse (1983), в амбулаторной практике Германии выявляется 40% детей с нервно-психическими и психосоматическими забо­леваниями, в Норвегии, Чехии и Словакии — 35,5%, в России — 68% 1И. П. Брязгунов, 1995]. По другим данным, среди детей с соматическими за­болеваниями психосоматические расстройства отмечаются в 9,3-23,6% слу­чаев |Brautigam W., 1984] и в 16% (Halldin J., I984|.

Судить об общей распространенности психосоматических расстройств в нашей стране можно по косвенным материалам. Так, в Российской Федерации в 1989 г. впервые установили диагноз заболевания у 41 млн детей до 15 лет. Если принять, в соответствии с наблюдениями в других странах, что среди всех боль­ных детей в среднем 20% страдают психосоматическими расстройствами, то в настоящее время у нас ежегодно диагностируют психосоматические заболева­ния более, чем у 8 млн детей. Число детей, нуждающихся в решении их психо­логических проблем, увеличивается за счет больных с тяжелыми и летальными заболеваниями (35 600 детей с онкологическими и 135 300 — с гематологичес­кими болезнями), которыми ежегодно заболевают в стране.

Большие психологические трудности в связи с психосоматической ситуа­цией (из-за ограничения свободы передвижения, уменьшения контактов и других переживаний) испытывают дети с хроническими заболеваниями, со­ставляющие 8,5% от общей численности проходящих периодические профи­лактические осмотры. Поданным Г. И. Хруниной и Ю. Ф. Антропова (1990), из 21 695 детей и 1746 подростков с непсихотическими расстройствами, нахо­дящихся под консультативным наблюдением психиатра и психотерапевта в Москве, 28,7% детей и 11,9% подростков страдали психосоматическими рас­стройствами.

J. Apley (1968) из Великобритании считает, что 2/5 детей, наблюдаемых пе­диатрами, не имеют никаких органических заболеваний, хотя и страдают от различных соматических расстройств. При этом наиболее типичными среди них оказываются повторяющиеся боли в животе — у 1 из 9, в конечностях — у 1 из 25, головные боли — у 1 из 7 детей. Величины варьируют в зависимости от страны, культуры, микросоциальной среды, семейной структуры, особен­ностей воспитания. Психосоматические расстройства особенно часты у инди­видов с низкими адаптивными возможностями. В то же время далеко не все педиатры хорошо знакомы с психосоматическими заболеваниями у детей, хотя, по мнению F. Yamashita (1986), тратят на них четверть своего рабочего времени.

В. Knolker, исследовав 992 ребенка в Австрии, обнаружил среди них 37 боль­ных с психосоматическими расстройствами: запорами — 19, абдоминальны­ми коликами — 10 [цит. по Zimprich H., 1984]. G. Heuyer (1969) констатиро­вал, что более Уз детей, находящихся в детской больнице, нуждаются в осмотре детского психиатра, главным образом, из-за психогенных расстройств.

Психотерапевт 2-й детской больницы Санкт-Петербурга С. Р. Болдырева в своем годовом отчете отметила, что 80,9% из 403 детей, консультированных ею в стационаре, обнаруживают те или иные нервно-психические расстрой­ства. При этом в 40% случаев психогении либо принимают участие в появле­нии соматических заболеваний, либо осложняют их течение. Еще у 12,6% детей наблюдалась нервно-психическая симптоматика соматогенного проис­хождения.

Наряду с материалами о распространенности психосоматических заболе­ваний существуют данные о структуре этой заболеваемости. М. Е. Garralda, В. Bailey (1987), опросив врачей и родителей 234 детей, выявили больных с энурезом, бронхиальной астмой, кожными поражениями, абдоминальными болями, обмороками и головными болями. Из них 17% детей многократно обращались к врачам, а в семьях этих пациентов было большое число стрес­совых факторов.


ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ОТДЕЛЬНЫХ ФОРМ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ
Для оценки масштабов проблемы психосоматических расстройств необ­ходимы эпидемиологические данные по наиболее часто встречающимся на­рушениям. В частности, рецидивирующие головные боли у школьников 9— 11 лет встречаются в пределах от 17 до 22% случаев, мигрень — в 4,6% [Strunk P., 1980]. Это соответствует другим наблюдениям, выявившим мигрень у 5% из обследованных 9000 школьников [Faivre J., Yaonang J., 1983]. L. Di Cagno и соавт. (1986) обнаружили мигрень у 23,5% всех наблюдавшихся ими 103 детей с головными болями. В то же время они указали на то, что головные боли встречаются у 20-75% всех детей и подростков.

Особенно широко распространена вегетососудистая дистония. Она отме­чена у 50-75% детей с неинфекционной патологией, обращающихся на при­ем к врачу [Белоконь Н. А. и др., 1987]. Изучение подростковой популяции (более 5000 подростков) выявило в 43,9% клинические проявления вегета­тивной дистонии [Исмаилов М. Ф., 1985]. В дошкольном и младшем школь­ном возрасте вегетососудистая дистония обнаруживается в меньшем числе случаев — 22,5% [Куршев В. А., Василенко Н. Г., 1988]. Это — дополнитель­ный аргумент в пользу участия средовых факторов в происхождении и фор­мировании этого и других психосоматических расстройств. Повышенное артериальное давление у детей младшего школьного возраста (6-8 лет) обна­ружено у 19,9% мальчиков и 17,8% девочек [Левинене Г. Л. и др., 1988]. А. Па-вес и др. (1988) отмечают, что кардиалгии в детском возрасте по частоте на­блюдения оказываются на 3-м месте после абдоминальных и головных болей. Клинически выраженная артериальная гипертензия у школьников наблюда­ется реже и составляет около 1% [Wyszinska T. et al., 1985].

Среди заболеваний дыхательной системы, в этиопатогенезе которых у де­тей значительную роль играют психосоциальные факторы, бронхиальная аст­ма, по данным немецких авторов, наблюдается в 0,7-1,5% случаев [Strunk P., 1980], 1-2% [Jochmus J„ Schmitt G. M., 1986]. E. F. Ellis (1983) считает, что 5­10% детей школьного возраста в США страдают астмой. Изучение этого забо­левания в динамике показало, что с 1961 по 1981 г. число американских детей, больных бронхиальной астмой, увеличилось втрое [Gergen P. et al., 1988].

Как функциональные, так и органические заболевания желудочно-кишеч­ного тракта у детей по своему происхождению также нередко оказываются в значительной мере психогенными. Примерно у 20% школьников отмечаются нарушения аппетита [Strunk P., 1980]. Язвенная болезнь была обнаружена у 1— 3 из 100 000 детей в Швеции. В нью-йоркских больницах частота наблюдав­шихся случаев язвенной болезни за последние десятилетия увеличилась с 0,8% в 1953-1955 гг. до 1,3% в 1959-1962 гг. [Strunk P., 1980]. Количество этих боль­ных, выявленных в популяции 1947-1949 гг., увеличилось в 1956-1958 гг. с 0,5 до 3,9 на 100 000 населения [Jeezzi A., Neeper R., 1987]. У10-20% детей в возра­сте от 0 до 4 месяцев обнаруживаются кишечные колики, значительная часть которых эмоционального генеза [Danielsson В., Hwang С. Р., 1985].

При популяционном изучении 1500 школьников у 234 отмечены боли в животе, из них у 162 — в связи с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта [Абдуллаходжаев М. С. и др., 1986]. По мнению G. Grua и др. (1986), рецидивирующие абдоминальные колики у детей в 45,4% случаев имеют психосоматический характер. Они- наблюдаются у 10% школьников [Goldszmidt D., Bach С. L., 1983]. Частота случаев так называемого идиопати-ческого запора с различными формами расстройств стула составляет 65%, энкопрез — 8% [Arhan P. et al., 1983].

В целом все желудочно-кишечные расстройства у детей имеют тенденцию к расширению. Если в середине 1970-х годов таких больных было 70-75 на 1000 обследованных, то в 1980-х — уже 100-110 [Мазурин А. В. и др., 1989].

Ожирение привлекает внимание педиатров как одно из вероятных психо­соматических расстройств. Его распространенность в детском возрасте зна­чительна и составляет между 3-м и 6-м годами жизни 16—17%, в младшем школьном возрасте (7-10 лет) — уже 25-26%, а у детей старше 9 лет — 28­30% [Maaser R. H., Stolley H., 1974]. В США и Великобритании ожирение у детей встречается в 2,3—6,2% случаев у мальчиков, 5,4—11,6% — у девочек и обратно пропорционально их социально-экономическому положению [Huenemann R. L., 1969]. С возрастом (от 6 до 18 лет) число девочек с ожире­нием увеличивается с 8 до 32,5% при низком социально-экономическом уров­не и от 0 до 12% — при высоком уровне. У мальчиков эта тенденция сохраня­ется, но возрастные различия менее выражены [Stunkard A. et al, 1972]. Популяционное исследование 3775 детей 7—14 лет, проведенное в Болгарии в 1978—1979 гг., выявило ожирение в 3,6%, причем в 70% случаев оно начина­лось в возрасте до 6 лет [Дамянова Ц. и др., 1985]. Во Франции было изучено 800 детей в возрасте от 2 до 16 лет: у 2,5-10% из них выявлено ожирение [Desseilles-Lewalree M. E, Gustin В., 1986]. В Италии у детей до 10 лет ожире­ние встречается в 8,3% [Monti Q., 1988]. Имеются данные об увеличении чис­ла тучных детей к 1980 г. по сравнению с 1963 г. на 54%, а тяжелых случаев ожирения на 98%. Среди подростков эти величины составляют соответствен­но 38% и 64% [Gortmaker A. et al., 1987].

Существуют исследования, доказывающие участие психосоциальных фак­торов в происхождении сахарного диабета. Его распространенность в США среди детей составляет 1,9:1000, увеличивается с возрастом и колеблется в пределах от 1:1430 в 5-летнем возрасте до 1:360 в 16-летнем. Известно так­же, что ежегодное количество заболевших в 3 раза больше в Скандинавии, чем в США [Schwartz R., 1987]. В ФРГ частота случаев диабета у детей и под-

ростков — 1 на ЮООдетского населения IBachmann К. D., 1980; цит. noJochmus J., SchmlttG. M., 1986].

Типичным проявлением психосоматических расстройств является психи­ческая, или нервная, анорексия, во всяком случае так считает большинство изучавших это заболевание исследователей. Его распространенность оцени­вается в общей популяции от 0,37 до 1,6 на 100 000 [Ahsanuddin К., Nyeem 1983]. Число заболевающих девушек в Швейцарии и Дании в возрасте от 15 до 20 лет составило 16 на 100000[PelantzM, 1965]. В Великобритании часто­та нервной анорексии достигала 0,83% среди девушек 14-18 лет [Szmuk-ler G. S., 1983], в ФРГ и Греции - 0,35-0,42% среди школьниц [Fichter М. М. et al., 1983]. По A. Crisp и др. (1979), нервной анорексией страдает 1% девушек 16-18 лет. М. Malony и др. (1983) привели еще большую величину — 4% жен­щин в возрасте до 20 лет (цит. по М. В. Коркиной и др., 1986). В последние десятилетия число заболеваний нервной анорексией увеличивается [Payne J., 1969]. По нашим наблюдениям, в последние 25—30 лет девочки с нервной ано-рексией стали поступать в психиатрическую клинику в 4—5 раз чаще [Иса­ев Д. Н., 1977].

Наряду с девушками нервной анорексии подвержены юноши и мальчики, однако они болеют в 5-20 раз реже [Коркина М. В., Марилов В. В., 1974; Кор-кинаМ. В. и др., 1986]. Некоторые авторы отмечают учащение заболеваемос­ти и у них [Beaumont D., 1970].

При всей распространенности психосоматических расстройств неблаго­приятно действующие психосоциальные факторы и их роль в возникновении этих расстройств у детей изучены недостаточно.

Глава 2

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ (БОЛЕЗНЕЙ АДАПТАЦИИ) У ДЕТЕЙ. МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ ЭМОЦИОНАЛЬНОГО СТРЕССА. ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ ВОЗНИКНОВЕНИЮ СОМАТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ


СТРЕСС И ЭМОЦИОНАЛЬНЫЙ СТРЕСС, МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ
Наиболее характерная черта ребенка — его эмоциональность. Он очень живо откликается на негативные и положительные изменения в его окруже­нии. Эти переживания в большинстве случаев носят позитивный характер. Они имеют очень большое значение в приспособлении ребенка к изменяю­щейся жизни. Однако, при определенных условиях чувства могут играть и отрицательную роль, приводя к невротическим или соматическим расстрой­ствам. Это происходит в тех случаях, когда сила эмоции достигает такой сте­пени, что становится причиной стресса.

Эмоциональный стресс — состояние ярко выраженного психоэмоциональ­ного переживания человеком конфликтных жизненных ситуаций, которые остро или длительно ограничивают удовлетворение его социальных или био­логических потребностей [Судаков К. В., 1986].

Под стрессом понимают состояние организма, возникающее при воздей­ствии необычных раздражителей и приводящее к напряжению неспецифи­ческих адаптационных механизмов организма [Горизонтов П. Д. и др., 1985].

Понятие стресса ввел в медицинскую литературу Н. Selye (1936) и описал наблюдающийся при этом адаптационный синдром. Этот синдром может пройти три этапа в своем развитии: стадию тревоги, во время которой осуще­ствляется мобилизация ресурсов организма; стадию резистентности, при ко­торой организм сопротивляется афессору, если его действие совместимо с возможностями адаптации; стадию истощения, во время которой сокраща­ются запасы адаптационной энергии при воздействии интенсивного раздра­жителя или длительном воздействии слабого раздражителя, а также при не­достаточности адаптивных механизмов организма. Н. Selye описал эустресс — синдром, способствующий сохранению здоровья, и дистресс — вредоносный или неприятный синдром. Последний рассматривается как болезнь адапта­ции, возникающая в связи с нарушением гомеостаза (постоянства внутренней среды организма). Стресс также понимают как функциональное состояние организма, возникающее в результате внешнего отрицательного воздействия на его психические функции, нервные процессы или деятельность перифе­рических органов [Суворова В. В., 1975]. Биологическое значение стресса определяется как процесс мобилизации защитных сил организма, то есть на­чальный этап управления приспособительными процессами [Митюшев М. И., Шаляпина В. Г., 1976]. Стресс — феномен осознания, возникающий при срав­нении между требованием, предъявляемым к личности, и ее способностью справиться с этим требованием. Отсутствие баланса в этом механизме вызы­вает возникновение стресса и ответную реакцию на него.

Некоторые авторы не видят различий между стрессом и другими реакция­ми организма. М. Vigas (1980) рассматривает стресс как реакцию организма, вырабатывавшуюся в ходе филогенеза, на действие агентов, действительно или символически сигнализирующих об опасности нарушения его целостно­сти. По К. В. Судакову (1976), специфика эмоционального стресса отражена в утверждении, что он развивается в условиях, когда не удается достичь ре­зультата, жизненно важного для удовлетворения биологических или соци­альных потребностей, и сопровождается комплексом сомато-вегетативных реакций, а активация симпатикоадреналовой системы мобилизует организм на борьбу. По мнению В. В. Суворовой (1975), трудно провести различие между стрессом и эмоциональными реакциями. Все же К. В. Судаков (1976) счита­ет, что для эмоционального стресса характерно генерализованное распреде­ление симпатических и парасимпатических возбуждений, приводящее у од­них особей к нарушению деятельности сердечно-сосудистой системы, у других — к изъязвлению желудочно-кишечного тракта.

К действию экстремальных и повреждающих факторов наиболее чувстви­тельным оказывается эмоциональный аппарат, который первым включается в стрессовую реакцию, что связано с вовлечением эмоций в архитектонику любого целенаправленного поведенческого акта и именно в аппарат акцеп­тора результатов действия [Анохин П. К., 1973; Судаков К. В., 1981]. Вслед­ствие этого активируются вегетативные функциональные системы и их специ­фическое эндокринное обеспечение, регулирующие поведенческие реакции. Напряженное состояние при этом может быть вызвано рассогласованием воз­можностей достижения жизненно важных результатов, удовлетворяющих ве­дущие потребности организма во внешней среде, а также путем первичных, преимущественно гормональных, изменений во внутренней среде организ­ма, вызывающих нарушение его гомеостаза. При стрессе ключевой системой мозга является система лимбико-кортикальных взаимоотношений [Ведяев Ф. П. и др., 1978].

Вместо того чтобы мобилизовать ресурсы организма для преодоления труд­ностей, стресс может оказаться причиной серьезных расстройств. Механизм эмоционального стресса складывается из продолжительного последействия, суммации, извращенной реакции нейронов центральной нервной системы на нейромедиаторы и нейропептиды. При неоднократном повторении или при большой продолжительности аффективных реакций в связи с затянув­шимися жизненными трудностями эмоциональное возбуждение может при­нять застойную стационарную форму. В этих случаях даже при нормализации ситуации застойное эмоциональное возбуждение не ослабевает. Более того, оно постоянно активизирует центральные образования вегетативной нервной системы, а через них расстраивает деятельность внутренних органов и сис­тем. Если в организме оказываются слабые звенья, то они становятся основ­ными в формировании заболевания.

Наиболее важную роль в механизме развития эмоционального стресса иг­рают первичные расстройства в вентромедиальном отделе гипоталамуса, ба-зальнолатеральной области миндалины, перегородке и ретикулярной фор­мации. Именно рассогласование деятельности в этих структурах приводит к изменению нормального функционирования сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, свертывающей системы крови, расстройству иммунной системы.

Эмоциональные стрессы по своему происхождению, как правило, соци­альны. Их частота нарастает по мере развития научно-технического прогрес­са, ускорения темпа жизни, информационных перегрузок, нарастающей ур­банизации, экологического неблагополучия. Таким образом, значительность изменений в организме под влиянием эмоционального стресса велика. Ус­тойчивость к нему различна у разных людей. Одни более предрасположены, другие — весьма устойчивы. Однако развитие у ребенка клинически выра­женных нервных или соматических заболеваний зависит от ряда условий. Та­кими условиями следует считать психические и биологические особенности индивида, социальное окружение и характеристики событий, вызывающих серьезные эмоциональные реакции.


СОЦИАЛЬНОЕ ОКРУЖЕНИЕ
Многократно перенесенные в прошлом трудные ситуации в семье и вне ее неблагоприятно сказываются на последствиях эмоционального стресса [Hink-le L., 1977]. При этом имеют значение частота и тяжесть переживаемых собы­тий. Т. Н. Holmes, R. H. Rahe (1967) создали теорию жизненных событий. Была составлена шкала оценки событий, происходящих в жизни, по их важности для личности. Для психического и соматического здоровья опасен не только один трагический инцидент, подобный смерти близких, но и несколько ме­нее драматичных, происшедших за короткий промежуток времени, так как они тоже снижают возможности приспособления. В течение года человек пе­реживает в среднем около 150 заметных жизненных изменений. Если их чис­ло возрастает более чем в два раза, то вероятность заболевания составляет 80%. Если число таких событий насчитывает от 150 до 300, то риск заболеваний — 50%. Эта теория не учитывает, что человек живет в мире не один, что другие люди могут оказать ему помощь, облегчить приспособление к ситуации. Спо­рен также созданный рейтинг жизненных событий по различным степеням силы воздействия. Наряду с предшествующим жизненным опытом, суще­ственное значение имеют и актуальные житейские обстоятельства. При не­соразмерности личностных реакций на изменяющийся мир возникает опас­ность для здоровья. Из различий взаимоотношений личности и ее окружения вытекают несоответствия, приводящие к стрессу [French R. D., 1974; Harris R., 1978]. Такой подход предполагает комплексное рассмотрение человека и ок­ружающей его среды. Однако остается неясным вид и способ возникновения психического взаимодействия или разногласия между «субъективным» и «объективным» окружением. Непонятно также, являются ли все рассогласо­вания внешнего мира и личности причиной возникновения стресса или здесь имеется какая-то одна причина.

По концепции приспособления личности к окружающему миру такое не­соответствие вызывает инстинктивный порыв к действию и потому не пред­ставляет собой опасности для здоровья личности. По мнению G. Engel, А. Н. Schmale (1967), развитию заболевания после эмоционального стресса способствует состояние беспомощности, когда окружение воспринимается менее безопасным, не доставляющим удовольствия, а человек чувствует себя покинутым. В то же время, если индивида окружает такая социальная среда, которая разделяет его оценки и мнения, и где он может всегда найти эмоцио­нальную поддержку, то вероятность болезнетворного действия эмоциональ­ного стресса уменьшается [Caplan I., 1974]. Таким образом, вместе с A. Dean, N. Lin (1977) социальную поддержку можно рассматривать как механизм, смягчающий отрицательные последствия стресса. Для человека наличие со-шальных связей столь важно, что S. Henderson (1981) уже только их недоста­точность считает причиной развития стресса.

Здесь уместно пояснить, что привязанность, возникающая между детьми и их родителями в самый чувствительный для этого период — вскоре после рождения, имеет колоссальное значение не только в качестве цементирую­щего фактора, объединяющего группы людей, но и в качестве механизма, обеспечивающего их безопасность. Формирование этого социального меха­низма основано на врожденных образцах поведения, что и определяет не толь­ко прочность привязанностей, но и их большую защитную силу. В тех же слу­чаях, когда родительская забота была недостаточной, а социальные отношения нарушались или отсутствовали, у детей в дальнейшем недоставало необходи­мых жизненных социальных качеств. Эти чувства беззащитности и неспособ­ности оградить себя от опасности приводили к часто возникающим тревож­ным реакциям и почти постоянным нейроэндокринным изменениям. Такое психоло1 ическое и физиологическое состояние повышает риск неблагопри­ятного воздействия эмоционального стресса [Henry J. P., Stephens P. M., 1977].


СТРЕССОР
Предполагают, что в качестве причин возникновения эмоционального стрес­са могут выступать как позитивные, так и негативные события [Dohren-wend В. S., 1975]. Однако эту точку зрения разделяют не все. Н. Selye (1972) вредностями считал лишь неблагоприятные факторы, приводящие к «дист­рессу». В связи с этим систематизируют лишь отрицательные события как по­тенциальные стрессоры. W. Harris и др. (1956) классифицировали психосоци­альные воздействия по виду и продолжительности.

Кратковременно действующие стрессоры:

Продолжительно действующие стрессоры:

Эта классификация не охватила все принципиально возможные варианты вредных факторов, поэтому интересно привести их более позднюю и полную систематику.

С. А. Разумов (1976) разделил стрессоры, непосредственно или косвенно участвующие в организации эмоционально-стрессовой реакции у человека, на четыре группы.

  1. Стрессоры активной деятельности:

парашютных прыжков, разминирования и т. п.);

  1. Стрессоры оценок (оценка предстоящей, настоящей или прошедшей де­ятельности):




  1. Стрессоры рассогласования деятельности:

• стрессоры психосоциальных и физиологических ограничений (сенсор-

ная депривация, мускульная депривация, заболевания, ограничиваю­щие обычные сферы общения и деятельности, родительский диском­форт, голод).

  1. Физические и природные стрессоры (мышечные нагрузки, хирургические вмешательства, травмы, темнота, сильный звук, качка, высота, жара, земле­трясение).

Сам факт воздействия еще не обязательно предполагает наличие стресса. Более того, стимул действует, как указывал П. К. Анохин (1973), на стадии афферентного синтеза очень разнообразных по количеству и качеству сум­мирующихся раздражителей, поэтому определить роль одного из факторов исключительно трудно. В то же время восприимчивость к некоторым агрес­сорам у людей может быть очень различной. Новые впечатления для одних непереносимы, а другим необходимы. Для развития заболевания имеет зна­чение также и содержание стрессора. Например, в анамнезе больных с сер­дечно-сосудистой патологией чаще встречаются конфликты.


СИСТЕМАТИКА НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ ПСИХОСОЦИАЛЬНЫХ ФАКТОРОВ
Систематизация неблагоприятных факторов в зависимости от их источ­ника и масштаба воздействия на детское население позволяет условно выде­лить несколько групп вредностей.

  1. Глобальные — страх войны, экологических катастроф, переживание природных бедствий (землетрясения, наводнения) и промышленных ка­тастроф (взрывы, пожары).

  2. Национальная и этническая вражда, экономические контрасты, куль­турные противостояния.

  3. Миграция, отрыв от родной среды, утрата социального статуса.

  4. Боязнь нападений, издевательств, преследований со стороны соседей.

  5. Поступление в школу, давление требований учебного процесса, труд­ности освоения знаний, атмосфера отвержения или враждебности со стороны сверстников или старших, конфликтная обстановка.

  6. Пребывание в круглосуточных яслях, домах ребенка, детских домах, больнице или санатории.

  7. Изолированность семьи от ближайшего окружения.

  8. Неправильное воспитание одним родителем, отсутствие или неадек­ватность родительской заботы, чрезмерное давление родителей.

  9. Неадекватное или искаженное внутрисемейное общение.




  1. Воспитание психически больным или неполноценным родителем.

  2. Межличностные: антагонистические отношения между членами семьи, недостаток душевной теплоты, жестокость, сексуальные злоупотреб­ления.

  3. Личностные: переживания, связанные с собственными значительны­ми характерологическими отклонениями.

  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   19


Учебный материал
© nashaucheba.ru
При копировании укажите ссылку.
обратиться к администрации