Лекция по фармакологии - файл n1.doc

Лекция по фармакологии
скачать (412.5 kb.)
Доступные файлы (1):
n1.doc413kb.01.06.2012 11:49скачать

n1.doc

Аритмии -Нарушения ритма сердца являются лишь симптомами. Они могут наблюдаться при любых заболеваниях сердечно-сосудистой системы.

Причины возникновения аритмий

Терминология

Фазы потенциала действия (слайд 9)

Потенциал действия характеризуется последовательной сменой четырех фаз:

Основное различие клеток по пейсмекерной активности происходит в 4-й фазе потенциала действия.

Рефрактерность (от франц. геfractaire — невосприимчивый), кратковременное снижение возбудимости нервной и мышечной тканей непосредственно вслед за потенциалом действия.

Механизм ри-энтри (слайд 11)

Для возникновения механизма риэнтри необходимо три условия: наличие замкнутого контура проведения, антероградная блокада проведения в одном из участков контура и замедленное распространение возбуждения в другом участке контура (петли). При этих условиях импульсы, подошедшие к разветвлению проводящих путей, блокируются в сегменте В, относительно медленно распространяются по сегменту А, а затем, если к этому моменту функциональная блокада в сегменте В исчезнет, ретроградно проводятся и через него. Далее циркуляция возбуждения может продолжаться.

Классификация антиаритмических средств

Класс по механизму действия и электрофизиологическим особенностям

Препараты (примеры)

Класс I: блокада натриевых каналов

Подклассы:

IA: умеренное замедление проведения и реполяризации – угнетение Vmax; увеличение продолжительности ПД; увеличение интервала QT; отрицательный инотропный эффект; уширение комплекса QR1S; умеренное влияние на фазу О и ЭРП

Хинидин, новокаинамид (прокаинамид), дизопирамид

IВ: максимальный эффект на проводимость и реполяризацию – угнетение Vmax; уменьшение продолжительности ПД; неизмененные интервал QT и комплекс QR1S; менее выраженный отрицательный инотропный эффект; минимальный эффект на фазу О и малый эффект на ЭРП

Местные анестетики: лидокаин, мексилетин, токаинид, а также дифенин

IC: выраженное замедление проводимости, угнетение

Vmax; неизменный ПД, менее выражен отрицательный

Инотропный эффект; угнетение комплекса QR1S и неизменный интервал QT; минимальный эффект на ЭРП

Фликаинид, энкаинид,

этмозин (морицизин), прокафенон

Класс II: блокада ?-адренергических рецепторов – торможение синаптической активности; уменьшение интервала QT

Пропранолол, ацебутолол, надолал и др.

Класс III: уменьшение реполяризации – увеличение продолжительности ПД и интервала QT

Амиодарон, бретилий тозилат, соталол

Класс IV: блокады кальциевых каналов

Верапамил, дилтиазем

Общая характеристика препаратов I класса

Общим свойством для всех препаратов этого класса является их способность угнетать автоматизм клеток водителя ритма. При этом они в большей степени подавляют автоматизм клеток, подчинённых водителей ритма, и в меньшей степени – клеток синусового узла. Электрофизиологическим эффектом препаратов является их способность уменьшать максимальную скорость деполяризации в фазу 0 (Vmax). Это сопровождается: а) увеличением порога возбудимости; б) угнетением скорости проведения; в) торможением спонтанной диастолической деполяризации при автоматизме миокардиоцитов.

Класс IA

Хинидин (Chinidin)

Один из самых сильных и универсальных ПАС пролонгированного действия. Оказывает мембраностабилизируюшее действие. Снижает максимальную скорость деполяризации в фазу О; увеличивает ЭРП в большей степени, чем продолжительность ПД, уменьшает скорость диастолической деполяризации, что указывает на замедление скорости реактивации быстрых натриевых каналов. Оказывает непрямой ваголитический эффект на сердце

Прокаинамид (Procainamidi hydrochloridum) (слайд 16)

Умеренно тормозит входящий быстрый ионный ток натрия, снижает максимальную скорость деполяризации в фазу О (Vmax). Снижает проводимость в предсердии, в волокнах Гиса-Пуркинье, в желудочках меньше в АВ-узле, кратковременно увеличивает порог фибрилляции в миокарде желудочков. Оказывает антиаритмический эффект при аритмиях, обусловленных повышенным автоматизмом.

Дизопирамид (Disopyramide)

Уменьшает максимальную скорость деполяризации в фазу О (Vmax) и наклон фазы 4-деполяризации, а также увеличивает ПД. Уменьшение Vmax и замедление проводимости связано с блокадой быстрых калиевых каналов. Оказывает антихолинергический эффект, который может привести к задержке мочи, ухудшению течения глаукомы, миастении, запорам.

Аймалин (Гилуритмал) Aimalin

Обладает мембранстабилизирующим действием. Важнейшая особенность действия – препарат способен существенно удлинять ЭРП в дополнительных путях при синдроме WPW. Слабо снижает АД и уменьшает сократимость миокарда, слабо увеличивает коронарный кроваток. Начало действия через 1 час после приема внутрь, длительность действия 5-6 часов

Класс IB

Лидокаин (Lidokain) (слайд 19)

Единственный препарат, который применяется для купирования аритмий в острую стадию инфаркта миокарда в виде длительной инфузии, а также при аритмиях, возникающих во время хирургических операций или катетеризация сердца. Способен предотвратить рецидив фибрилляции желудочков при наджелудочковых аритмиях.

Мексилетин (Mexiletine)

Структурный аналог лидокаина. По химическим и физиологическим свойствам близок к лидокаину, отличается от лидокаина тем, что его можно применять внутрь.

Дифенин (Dipheninum) (слайд 21)

Эффективен при аритмиях, вызванных дигиталисной интоксикацией с блокадой ее в области АВ-узла, при этом дифенин улучшает проводимость в АВ-узле.

Класс IC

Пропафенон (Propafenone) (слайд 22)

Применяется только при опасных для жизни желудочковых аритмиях.

Сочетает в себе свойства местного анестетика и очень слабого ?-адреноблокатора и антагониста кальция. Относительно безопасный препарат для купирования и предупреждения как желудочковых, так и наджелудочковых аритмий, включая те, что возникают у больных с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта.

Подкласс IB-IС

Этмозин (Aetmozin)

Преимуществом этмозина перед другими ПАС являются высокая эффективность при желудочковых нарушениях сердечного ритма, большая широта терапевтического действия и хорошая переносимость, слабое антиаритмическое действие. Этмозин можно комбинировать с сердечными гликозидами и ?-адреноблокаторами.

Подкласс IC-IV

Этацизин (Aethacizinum) (слайд 24)

По интенсивности и длительности антиаритмического эффекта существенно превосходит этмозин. В больших дозах он может вызывать ухудшение проводимости.

Общая характеристика препаратов II класса

?-адреноблокаторы (БАБ) подавляют возбудимость и проводимость благодаря специфической блокаде адренергической стимуляции водителей ритма сердца. При этом уменьшают наклон фазы 4 деполяризации и спонтанную скорость возбуждения синусового узла и эктопических водителей ритма, способствуют снижению автоматизма и торможению механизма ри-энтри в миокарде. Применяются при инфаркте миокарда, дигиталисной интоксикации, гипертиреоидизме и феохромоцитоме. В больших дозах оказывают мембраностабилизирующий эффект подобно хинидину и местным анестетикам.

Класс II

Анаприлин (обзидан, индерал) (слайд 26)

Противоаритмическое действие b1 – адренорецепторов миокарда приводит к торможению кальциевого и натриевого типов спонтанной деполяризации, т.е. к торможению в синусовом узле и в различных гетеротропных очагах возбуждения, формирующихся в “медленных” и “быстрых” клетках проводящей системы сердца.

Общая характеристика препаратов III класса

Увеличивают продолжительность потенциала действия (ПД) благодаря задержке реполяризации, увеличивают эффективный рефрактерный период, удлиняют интервал QT, тормозят трансмембранный ток внутрь клетки внеклеточных ионов натрия через быстрые каналы, неконкурентно тормозят ?- и ?-адренергическую активность, обладают некоторыми свойствами антиаритмических препаратов IA и IC классов.

Класс III

Амиодарон (кордарон, пальпитин) (слайд 28)

Является одним из самых эффективных АПП.

Установлено, что при применении амиодарона у постинфарктных больных он снижает общую смертность на 46 % и уменьшает частоту внезапной смерти на 56 %, поэтому при лечении аритмий у больных ИБС назначают ?-адреноблокаторы или амиодарон.

Общая характеристика препаратов IV класса

Действуя на медленные входящие кальциевые каналы, угнетают синоатриальный автоматизм и замедляют деполяризацию в АВ-узле. В результате этого замедляют синусовый ритм, уширяют интервал PQ, снижают частоту желудочковых сокращений при предсердных аритмиях. Могут вызывать блокаду аритмий, исходящих из атрио-вентрикулярного узла. При патологии способны действовать на волокна Пуркинье и влиять на желудочковые аритмии. Антиаритмический эффект оказывают только верапамил и дилтиазем.

Класс IV

Верапамил (изоптин, феноптин) (слайд 30)

Обладает антиаритмическим действием при наджелудочковых аритмиях. Уменьшает спонтанную активность синусо-предсердного узла, блокирует циркуляцию импульса при аритмиях, связанных с возвратом возбуждения, несколько снижает сократимость мышечных волокон. Не влияет на скорость деполяризации и реполяризации в предсердии, желудочке и волокнах Пуркинье.

Противопоказания

Препарат

Противопоказания

Дизопирамид

Блокада сердца II – III степени, кардиогенный шок, тяжелая некомпенсированная сердечная недостаточность, слабость синусового узла, врожденное удлинение интервала QT, гиперчувствительность.

Лидокаин

АВ-блокада II – III степени, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта, слабость синусового узла, особенно у больных пожилого возраста, наджелудочковые аритмии, функциональная недостаточность печени, гиперчувствительность.

Дифенин

Резко выраженная сердечная недостаточность, гипотония, высокая степень АВ-блокады, гиперчувствительность. Осторожно назначают при заболеваниях печени.

Пропафенон

Кардиогенный шок, неконтролируемая сердечная недостаточность, синусовая брадикардия, слабость синусового узла, гипотония, нарушенная проводимость в предсердиях, АВ-блокада, II – III степени, блокада ветвей пучка Гиса, тяжелая миастения, бронхоспазм, абструктивные заболевания легких, недостаточность функции печени и почек.

Этмозин,

Этацизин

Блокада сердца II – III степени, кардиогенный шок, слабость синусового узла, инфаркт миокарда с бессистемной желудочковой аритмией, гиперчувствительность

Пропранолол, Анаприлин

Резкая брадикардия, гипотония, блокада сердца II или III степени, кардиогенный шок, неконтролируемая сердечная недостаточность без выраженной тахиаритмии; бронхоспазмы и бронхиальная астма; гиперчувствительность; перемежающаяся хромота.

Амиодарон

Слабость синусового узла; синусовая брадикардия; АВ-блокада сердца II и III степени; больные с фракцией выброса менее 0, 4 (выше – риск внезапной смерти); обмороки, гиперчувствительность, гипокалиемия, беременность (эмбриотоксичность), кормление грудью.



Соталол

Блокада сердца II и III степени, кардиогенный шок, удлинение интервала QT, неконтролируемая сердечная недостаточность, синусовая брадикардия, наличие в анамнизе бронхоспазма, обструктивные заболевания легких, бронхиальная астма, ацидоз, тяжелые аллергические реакции в анамнезе, в том числе на соталол и сульфаниламидные препараты.

Верапамил

Беременность и кормление грудью, шок, значительный артериальный стеноз, значительная брадикардия, острый инфаркт миокарда, осложненный брадикардией; синоатриальная блокада и блокада сердца II и III степеней, синдром слабости синусового узла, комбинация с ?-блокаторами у больных со значительно нарушенной функцией левого желудочка; некомпенсированная сердечная недостаточность, гиперчувствительность.

Аритмогенное действие антиаритмических препаратов

Препарат

Частота аритмогенного действия (в %) по данным ЭКГ в течение 24 час.

Хинидин

1 – 16

Новокаинамид

9

Дизопирамид

1 – 8

Мексилетин

1 – 8

Пропафенон

6

Пропранолол

14 – 16

Метопролол

6 – 8

Амиодарон

5

Побочные эффекты

Препарат

Побочное действие

Легкое побочное действие

Хинидин

Асистолия, фибрилляция желудочков, тромбоцитопения, кардиотоксический эффект

Диарея, головокружение, тошнота, головная боль, обмороки.

Новока-инамид

Холестаз, агранулоцитоз, блокада сердца, волчаночный синдром.

Диспепсия, сухость во рту, задержка мочи.

Дизопирамид

Гипотония, изменения ST, агранулоцитоз, психозы.

Диспепсия, сухость во рту, задержка мочи.

Аймалин

СА блокада, нарушения АВ и внутрижелудочковой проводимости, асистолия, фибрилляция желудочков, артериальная гипотенсия.

Головная боль, головокружение, тошнота, рвота, внутрипеченочный холестаз, ощущение жара.

Лидокаин

Остановка сердца, нарушение ЦНС, коллапс, судороги.

Головокружение, рвота, брадикардия, артериальная гипертония.

Этацизин

Этмозин

СА блокада, нередкая артериальная гипотензия.

Головокружение, онемение языка, шум в голове, нарушение фиксации взора, диплопия, тошнота, рвота, боли в эпигастрии.

b-адренобло-каторы

Блокады сердца, депрессия ST.

Тошнота, диарея, артериальная гипотония, судороги, слабость, бронхоспазм, похолодание рук.

Амиодарон

Удлинение PQ, альвеолит, поражение печени, щитовидной железы.

Тошнота, рвота, головная боль, расстройство зрения – микроотложения в роговице в виде желто-коричневой зернистости.

Антагонисты кальция

Брадикардия, отеки. В остром периоде инфаркта миокарда перераспределение крови из зоны ишемии в сторону здоровой ткани миокарда (синдром обкрадывания).

Головокружение, слабость, тошнота, артериальная гипотония.


Другие препараты с антиаритмическими свойствами

Сердечные гликозиды

Уменьшают скорость проведения через АВ-узел и удлиняют его ЭРП благодаря способности повышать активность блуждающего нерва, а также впоследствие прямого действия на АВ-узел и симпатолитического эффекта. Снижая проводимость, СГ способны прерывать пути ри-энтри, что способствует восстановлению синусового ритма. В предсердиях укорачивают ЭРП. В терапевтических дозах вызувают удлинение интервала PR, укорочение интервала QT и депрессию сегмента ST.
Сердечные гликозидыпоказания к назначению


Сердечные гликозидыпротивопоказания

Препараты калия – калия хлорид, панангин, аспаркам

Калий является основным внутриклеточным катионом в большинстве тканей. Ионы калия участвуют в передаче нервных импульсов, в сокращении сердечных, скелетных и гладких мышц, поддерживают нормальную функцию почек. Недостаток калия может наблюдаться при повышенной скорости элиминации калия с мочой вследствие приёма диуретиков (петлевых и тиазидных), при диарее, рвоте. Дефицит калия в организме приводит к появлению слабости, усталости, с нарушением ритма сердца, с появлением экстрасистолий.

Показаны внутрь при аритмии, обусловленной гипокалиемией, остром инфаркте миокарда в составе поляризующей смеси.

Побочные эффекты – изъязвление и кровоточивость в области пищевода в верхнем и нижнем отделах ЖКТ, рвота, дискомфорт, диарея.

Препараты магниямагния сульфат, хлорид, аспартат, глюконат

Магний требуется для переноса, хранения и утилизации энергии, для синтеза белка и нуклеиновых кислот, связанных с утилизацией энергии организмом. Необходим для нормального функционирования натрий-калиевой АТФазы, для функционирования кальций-АТФазного и протонного насосов.

Показан при желудочковых аритмиях, вызванных интоксикацией дигоксином, для профилактики желудочковых аритмий у больных с инфарктом миокарда, при фибрилляции желудочков.

Противопоказан при синоаортальной АВ-блокаде.

Аденозин

Эндогенный нуклеозид, содержащийся во всех клетках организма. Различают аденозиновые рецепторы А1 в кардиомиоцитах, которые участвуют в действии аденозина по замедлению синусового ритма и АВ-проведения. Аденозин при взаимодействии с аденозиновыми рецепторами А2 вызывает расширение коронарных артерий. Обладает кардиопротективным действием благодаря его способности увеличивать снабжение миокарда кислородом. При взаимодействии с А3 ослабляет кардиоинотропный эффект катехоламинов. Его антиаритмический эффект выражен только при определённых видах предсердных аритмий.

Показан для купирования пароксизмов желудочковых тахиаритмий.

Противоказание: АВ-блокада II-III степени.

Побочные эффекты: асистолия, желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков, аритмии, мрачные предчувствия, двоение в глазах, ощущение тяжести в голове, руках и спине, металлический привкус во рту.

Атропин

Показан при синусовой брадикардии – чаще всего экстракардиального характера, а также вызываемой введением морфина больным с острым инфарктом миокарда.; при брадиаритмии в случаях АВ-блокады.

Слайд 4. Аритмии.



Слайд 9. Фазы потенциала действия.





Слайд 10. Рефрактерность.


Слайд 11. Механизм ри-энтри.



Слайд 16. Прокаинамид



Слайд 19. Лидокаин.




Слайд 21. Дифенин




Слайд 22. Пропафенон




Слайд 24. Этацизин




Слайд 26. Анаприлин




Слайд 28. Амиодарон





Слайд 30. Верапамил






Учебный материал
© nashaucheba.ru
При копировании укажите ссылку.
обратиться к администрации