Руководство к практическим занятиям Акушерство и гинекология - файл n1.doc

приобрести
Руководство к практическим занятиям Акушерство и гинекология
скачать (182 kb.)
Доступные файлы (1):
n1.doc182kb.01.06.2012 08:24скачать

n1.doc

Содержание



  1. Введение 2

  2. Общий осмотр 2

  3. Специальные методы исследования 5

  4. Дополнительные методы исследования 7

    1. Лабораторные методы 7

    2. Инструментальные методы 9

    3. Эндоскопические методы 11


1. Введение

Целью объективного исследования пациенток с гинекологически­ми заболеваниями является распознавание заболеваний половой системы и выяснение состояния других органов и систем. Поэтому необходимо производить исследование всего организма женщины, что весьма важно для выявления сопутствующих заболеваний и на­рушений функций важнейших органов, которые могут быть связа­ны с заболеваниями половых органов.

Обычно используются следующие методы:

  1. Общепринятые в медицинской практике: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация и др.;

  2. Специальные методы исследования: исследование шейки
    матки при помощи зеркал, влагалищное и бимануальное ис­следование, зондирование, раздельное диагностическое выс­кабливание и др.;

  3. Лабораторные методы исследования.



2. Общий осмотр.

При общем объективном исследовании производится оценка типа конституции, состояния кожных покровов, общего оволосения, ис­следование по органам и системам живота, характеристика молоч­ных желез.

Наряду с нормальным телосложением имеются следующие типы телосложения женщин: 1) инфантильный (гипопластический); 2) гиперстенический (пикнический); 3) интерсексуальный; 4) астенический

Инфантильный тип характеризуется небольшим (или средним, реже высоким) ростом, общеравномерно суженным тазом, недоразвитием молочных желез, наружных и внутренних половых органов, поздним началом менархе, а менструации носят нерегулярный и бо­лезненный характер.

Гиперстенический тип отличается невысоким (средним) ростом, с хорошо развитым подкожным жировым слоем, незначительной длиной ног по сравнению с длиной туловища, маловыраженным кифозом спины, высокорасположенным лордозом и относительно узким плечевым поясом. У большинства женщин специфические функции не нарушены.

Интерсексуальный тип характеризуется недостаточно полной дифференцировкой половых признаков, что отражается на внеш­нем облике женщины и функциях половых органов. У этих женщин выявляются физические и психические признаки, присущие мужс­кому организму: они имеют довольно высокий рост, массивный ске­лет, широкий плечевой пояс, таз, приближающийся по форме к муж­скому, несмыкающиеся голени. Оволосение на половых органах из­быточно и развито по мужскому типу. Отмечается много волос на ногах и вокруг заднего прохода. У этих женщин нередко выявляют­ся гипоплазия половых органов, нарушение менструальной функ­ции, половая индифферентность и бесплодие.

Астеническому типу свойственно преобладание продольных размеров, понижение тонуса всей мышечной и соединительно­тканной систем. У таких женщин нередко отмечаются чрезмерная подвижность матки и перегибы ее кзади, боли в крестце, тяжесть внизу живота, болезненные менструации, запоры, снижение тру­доспособности. После родов в связи со слабостью связочного ап­парата и мышц тазового дна легко возникает опущение стенок вла­галища и матки.
Большое значение для диагностики эндокринных расстройств име­ет знание ростовесовых показателей, так как, например, при дефи­ците или избытке массы тела могут наблюдаться нарушения МЦ. Оценка типа телосложения производится с помощью антропометри­ческих кривых (морфограмм) по Decourt и Doumic, которые предло­жили определять пять размеров с использованием сантиметровой ленты, ростомера и тазомера. Оценка типа телосложения с помощью морфограмм позволяет, прежде всего, установить возможность ретроспективной оценки особенностей соотношений уровней гормональных влияний в период полового созревания, определяющих размеры отдельных частей тела при формировании костного скелета.

Индекс массы тела (ИМТ):

По степени развития и распределения жировой клетчатки можно судить о функции эндокринных желез. При патологии гипоталамической области наблюдается отложение жировой клетчатки в виде фартука. Синдром Кушинга характеризуется отложением жира на лице, туловище, спине и животе. Для климактерического типа ожи­рения, которое обусловлено резким снижением функциональной ак­тивности яичников, характерно отложение жира на плечах, в области VII шейного, I и II грудных позвонков, на груди, животе и бедрах.

Оценка степени выраженности и особенности распределения воло­сяного покрова позволяют судить о гормональной активности яич­ников, надпочечников и о чувствительности волосяных фолликулов к действию андрогенов. Для оценки волосяного покрова Ferriman и Galway предложили спе­циальную методику оценки степени волосяного покрова на различ­ных участках тела, согласно которой, в зависимости от выраженно­сти оволосения, данный показатель оценивается в баллах.

Итоговой оценкой выраженности развития волосяного покро­ва является гирсутное число, представляющее собой сумму показа­телей по областям тела (таблица №1)

Таблица №1

Зона


Баллы

Описание

Верхняя губа

1

Отдельные волосы на наружном крае

2

Небольшие усики на наружном крае

3

Усы, распространяющиеся на половину расстояния до средней линии верхней губы

4

Усы, достигающие средней линии

Подбородок

1

Отдельные волосы

2

Отдельные волосы и небольшие скопления

3,4

Сплошное покрытие волосами, редкое или густое

Грудь

1

Волосы вокруг сосков

2

Волосы вокруг сосков и на грудине

3

Слияние этих зон с покрытием до ѕ поверхности

4

Сплошное покрытие

Спина

1

Разрозненные волосы

2

Много разрозненных волос

3,4

Сплошное покрытие волосами

Поясница

1

Пучок волос на крестце

2

Пучок волос на крестце, расширяющийся в стороны

3

Волосы покрывают ѕ поверхности

4

Сплошное покрытие волосами

Верхняя часть живота

1

Отдельные волосы вдоль средней линии

2

Много волос по средней линии

3,4

Покрытие волосами половины или всей поверхности

Нижняя часть живота

1

Отдельные волосы вдоль средней линии

2

Полоса волос вдоль средней линии

3

Широкая лента волос вдоль средней линии

4

Рост волос в виде римской цифры V

Плечо

1

Редкие волосы

2

Более обширное, но не полное покрытие

3,4

Сплошное покрытие волосами, редкое или густое

Бедро

1,2,3,4

Смотри плечо

Предплечье

1,2,3,4

Сплошное покрытие волосами дорсальной поверхности

Голень

1,2,3,4

Смотри плечо


Для оценки полового развития необходимо учитывать степень раз­вития молочных желез, оволосения на лобке и подмышечных впа­динах и характеристику менструальной функции.

Степень развития молочных желез:

Стадии оволосения:


Выраженность менструальной функции:

.

После визуальной оценки данных признаков производится рас­чет половой формулы.

Для подсчета половой формулы необходимо каждый признак умно­жить на свой коэффициент для измерения в баллах, а затем все сло­жить, где Р— 0,3; Ах—0,4; Me— 2,1; Ma— 1,2.

При осмотре живота необходимо обратить внимание на его разме­ры, конфигурацию, вздутие, симметричность, участие в акте дыха­ния. Изменение живота и его формы наблюдается при больших опу­холях (миома, кистома), асците, выпотном перитоните. При нали­чии кистомы яичника живот прирбретает куполообразную форму, а при асците — уплощенную форму («лягушачий» живот).

При пальпации определяют тонус мышц брюшной стенки, нали­чие мышечной защиты, диастаза прямых мышц живота, болезнен­ность. Ощупывание живота позволяет определить величину, форму, консистенцию, границы, подвижность и болезненность опухолей, а также инфильтратов. Мышечная защита выявляется при остром вос­палении придатков матки и тазовой брюшины (пельвиоперитоните).

При перкуссии уточняют границы опухолей, инфильтратов, оп­ределяют наличие свободной жидкости в брюшной полости. Пер­куссия живота может быть применена для дифференциальной ди­агностики параметрита и пельвиоперитонита. При параметрите гра­ницы инфильтрата, определяемого при перкуссии и пальпации, совпадают, а при пельвиоперитоните перкуторная граница инфиль­трата кажется меньше вследствие склеивания над его поверхностью петель кишечника.

Аускультация живота позволяет определить наличие перис­тальтики кишечника и ее характер. Ослабление кишечных шумов может наблюдаться после сложных гинекологических операций, гак как при этом снижается моторика кишечника. Бурная перис­тальтика отмечается при кишечной непроходимости. Отсутствие перистальтики обычно свидетельствует о парезе кишечника, на­блюдающемся при перитоните. Аускультация позволяет провести дифференциальный диагноз между большими опухолями внутрен­них половых органов и беременностью.

Исследование молочных желез имеет большое значение, так как значительная часть гинекологических заболеваний сопровождается патологией молочных желез.

Необходимо обратить внимание на степень развития молочных же­лез, форму соска. Так, для инфантилизма характерно недоразвитие молочных желез. При пальпации следует обратить внимание на их консистенцию, наличие уплотнений, болезненность, наличие вы­делений из соска. Обнаружение плотных образований требует проведения дополнительных методов обследования (УЗИ, маммогра­фия и др.) для исключения злокачественного новообразования. К таким методам относятся: осмотр наружных половых органов; исследование шейки матки при помощи зеркал; влагалищное, бима­нуальное исследование.

3. Специальные методы исследования.

Гинекологическое исследование проводится после опорожне­ния мочевого пузыря при отсутствии переполнения кишечника и горизонтальном положении на специальном гинекологическом кресле. Для осмотра используются стерильные влагалищные зеркала (либо одноразовые), подъемники, пинцеты, инструменты для взя­тия мазков и пр.

Исследование женщины с гинекологической патологией произво­дится в стерильных резиновых перчатках, которые потом уничтожают­ся после предварительной обработки в дезинфицирующем растворе.

Исследование начинается с осмотра наружных половых органов. Оцениваются форма лобка, характер его оволосения (женский, муж­ской или смешанный тип), состояние подкожно-жирового слоя. При этом осматривают внутренние поверхности бедер с целью выяв­ления гиперемии, пигментации, кондилом, варикозно расширенных вен и др. Затем осматривают малые и большие половые губы (величи­на, наличие отека, язв, опухолей, степень смыкания половой щели), а также промежность (высокая, низкая, наличие старых разрывов, рубцов, свищей), определяют степень опущения стенок влагалища (самостоятельное и при натуживании). Необходимо осмотреть об­ласть заднего прохода для выявления геморроидальных узлов, тре­щин, кондилом, язв, выпадения слизистой прямой кишки и др.

Для осмотра преддверия влагалища разводят половые губы боль­шим и указательным пальцами левой руки. При этом обращают вни­мание на цвет, состояние слизистой оболочки (пигментация, изъязв­ления), характер влагалищного отделяемого. Проводят осмотр клитора (форма, величина, аномалии развития), наружного отверстия моче­испускательного канала (состояние слизистой оболочки, наличие полипов, характер выделений из уретры), парауретральных ходов и выходных протоков больших желез преддверия влагалища (наличие воспаления, гнойной пробки), девственной плевы или ее остатков.

После этого приступают к внутреннему исследованию при помощи зеркал. Данное исследование имеет очень важное значение для выявления патологии со стороны влагалища и шейки матки и является обяза­тельным для каждой гинекологической больной. Следует подчерк­нуть, что исследование при помощи зеркал производится перед влагалищным и бимануальным исследованием, так как предварительное пальцевое исследование может изменить характер влага­лищных выделений или травмировать слизистую оболочку шейки матки и влагалища, что приведет к неправильной интерпретации диагностических данных при применении эндоскопических мето­дов исследования (кольпоскопия, цервикоскопия, микрокольпоскопия и др.).

При осмотре при помощи зеркал обращают внимание на следующее:

Влагалищное исследование производится при помощи указа­тельного и среднего пальцев одной (правой) руки, введенных во влагалище. Большие половые губы разводят большим и указатель­ным пальцами левой руки, после чего указательный и средний паль­цы правой руки осторожно вводят во влагалище. При этом большой палец направляют к симфизу, безымянный палец и мизинец при­жимают к ладони, а тыльная сторона их основных фаланг упирает­ся в промежность.

При влагалищном (одноручном) исследовании определяют:

Двуручное влагалищное исследование производится для определе­ния состояния влагалища и тазового дна, шейки матки, положения матки, ее величины, консистенции, болезненности, подвижности; состояния придатков матки с обеих сторон и состояния сводов вла­галища.

Двуручное влагалищное исследование является продолжением нлагалищного исследования и относится к основному методу рас­познавания заболеваний матки, придатков, тазовой брюшины и клетчатки.

Оба пальца руки вводят в пере­дний свод, шейку несколько отодвигают кзади. Ладонной поверхно­стью (не кончиками) пальцев наружной руки через брюшную стенку пальпируют направленное при этом кпереди тело матки пальцами обеих рук. Если тело матки отклонено кзади, то пальцы наружной руки погружаются глубоко в направлении крестца, а пальцы внутренней руки располагаются в заднем своде.

Двуручное влагалищное исследование позволяет определить:

Положение матки. В норме матка находится в малом тазу между плоскостью широкой части малого таза и плоскостью узкой части малого таза, тело отклонено кпереди и кверху, влагалищная часть обращена вниз и кзади, угол между телом и шейкой матки открыт кпереди – матка находится в положении anteversio-anteflexio по проводной оси таза в центре малого таза.

Величину матки. В норме длина матки у нерожавших женщин 7-8см, у рожавших - 8-9,5см.

Форму матки. Матка взрослой женщины грушевидная, упло­щенная в переднезаднем направлении, с гладкой поверхностью. Шаровидная форма часто наблюдается при беременности, аденомиозе (внутреннем эндометриозе), а неправильная — при наличии миомы, пороков развития и т.д.

Консистенцию матки. Обычная – мышечная плотность, размягченная – при беременности, пиометре и т.д.

Подвижность матки. Нормальная – смещается при движении вверх, к лону, крестцу, влево, вправо. При наличии спаечного про­цесса подвижность матки ограничена либо отсутствует. Чрезмерная подвижность наблюдается в результате расслабле­ния связочного аппарата при опущении и выпадении матки.

Болезненность матки. В нормальном состоянии матка безболез­ненная. Болезненность характерна для воспалительных процессов, нарушения питания в миоматозном узле и т.д.

После обследования матки приступаю к обследованию ее придатков. Здоровая маточная трупа очень тонкая и мягкая и обычно не пальпируется. Здоровые яичники определяются сбоку от матки, ближе к стенке малого таза в виде небольших продолговатых образований. Параметрий и широкая связка у здоровых женщин не определяются. При исследовании придатков можно выявить нали­чие объемных образований (опухоли яичника), инфильтратов, спа­ечного процесса.

Крестцово-маточные связки определяются при отодвигании шейки матки к лону, особенно при их изменении. Лучше эти связ­ки определяются при прямокишечном исследовании.

Надо всегда помнить, что в полости малого таза могут обнару­живаться патологические процессы, исходящие не только из половых органов (дистопированная почка, опухоль мочевого пузыря, ки­шечника, сальника).

Ректальное – прямокишечное исследование позволяет обследовать заднюю поверхность матки, опухоли и инфильтраты, расположен­ные в области придатков, позадиматочном пространстве, состояние крестцово-маточных связок, параректальной клетчатки. Особенно необходимо это исследование у девушек, при аплазии или резком стенозе влагалища.

При наличии патологических процессов в стенке влагалища, кишки и окружающей клетчатки (при опухолях шейки матки, мат­ки, яичника и пр.) производится ректовагинальное - прямокишеч­но-влагалищное исследование.

4. Дополнительные методы исследования.

К дополнительным методам исследования относятся лабораторные, инструментальные, эндоскопические.
4.1. Лабораторные методы.

К лабораторным методам исследования в гинекологии относятся: бактериоскопический, бактериологический, цитологический.

Бактериоскопический методопределение микрофлоры содержи­мого влагалища и возможного возбудителя в мазках, взятых из цер­викального канала, влагалища и уретры. Для бактериоскопического исследования обычно берут материал из наружного отверстия уретры, цервикального канала, заднебокового свода влагалища и прямой кишки. В зависимости от характера микробной флоры различают четыре степени чистоты влагалища:




Поддержание нормальной степени чистоты объясняется способно­стью влагалища к самоочищению, что зависит от функциональной активности яичников. Под влиянием эстрогенов в эпителии влага­лища синтезируется гликоген, необходимый для образования мо­лочной кислоты. Молочнокислые бактерии расщепляют гликоген в десквамированном эпителии с образованием молочной кислоты, концентрация которой во влагалищном содержимом достигает 0,3— 0,5 %, что создает влагалищную рН в пределах 4—4,5.

Эта степень кислотности, являясь оптимальной для жизнедея­тельности нормальной микрофлоры влагалища, тормозит развитие микроорганизмов, проникающих из внешней среды (если они за­носятся в небольшом количестве).

Таким образом, содержание гликогена в эпителии слизистой влагалища прямо пропорционально содержанию эстрогенов в орга­низме: чем уровень эстрогенов выше, тем больше гликогена и выше кислотность влагалища. Кроме того, степень чистоты влагалища за­висит от возраста женщины и фазы менструального цикла.

Необходимо помнить, что III степень встречается у женщин репродуктивного возраста, живущих половой жизнью, в начале и в конце менструального цикла, а также у девочек до начала полового созревания и у женщин в менопаузе. Это объясняется низким содержанием эстро­генов в организме, что приводит к отсутствию поверхностного слоя слизистой оболочки влагалища. В результате этого снижается кислот­ность влагалищного содержимого и создаются патогенетические ус­ловия для развития условно-патогенной и патогенной микрофлоры.

Для бактериологического исследования посылается материал из цервикального канала; содержимое, полученное при пункции брюшной полости через задний свод влагалища; из брюшной поло­сти во время операции. Исследованию подвергаются материал, по­лученный с шейки или полости матки, из влагалища, а также асцитическая жидкость, содержимое опухоли и т.д. Материал, помещен­ный в стерильную пробирку, необходимо направить в лабораторию в течение 2 ч. Цель этого исследования — определение возбудителя и чувствитель­ности к антибиотикам в материале, взятом из цервикального кана­ла, влагалища, полости матки, брюшной полости и т.д., при острых и хронических воспалительных процессах гениталий.

Для цитологического исследования материал можно взять с поверхности влагалищной части шейки матки, цервикального канала, из полости матки, плевральной и брюшной полости. Материал для мазков получают при помощи шпателя Эйра, мини-браншей — cervix brush, при аспирации содержимого полости матки (шпри­цем Брауна) или опухоли, при парацентезе, а также методом мазков-отпечатков.Данный метод является одним из важнейших диагностических ме­тодов (онкоцитология) и применяется для ранней диагностики па­тологических изменений в эпителии.

Многослойный плоский эпителий влагалищной части шейки мат­ки у женщин репродуктивного возраста представляет собой высо­кодифференцированную ткань со сложным строением и функци­ональными особенностями. Эпителий состоит из четырех слоев: базального, парабазального, промежуточного (шиловидного) и по­верхностного (ороговевшего). Клетки базального слоя мелкие, круглые, иногда продолговатые, диаметром 15—20 мкм. Ядра их крупные, интенсивно окрашиваются, цитоплазма резко базофильна в виде узкого ободка. В норме эти клетки встречаются у женщин в глубокой менопаузе.

Парабазальные клетки круглые, с четкими контурами, диаметром от 15до 18 мкм. Клетки лежат свободно, редко в виде скоплений. Ядра в них окрашиваются интенсивно и расположены центрально.

Клетки промежуточного слоя могут быть округлой, овальной или ладьевидной формы, диаметром 20—25 мкм, с большим содер­жанием гликогена. Располагаются разрозненно, реже однослойны­ми пластами. Ядра крупные, с равномерным расположением хрома­тина, с мелкозернистой цитоплазмой.

Поверхностные клетки имеют полигональную форму, диамет­ром 35—50 мкм, с цитоплазмой розового цвета, иногда с подверну­тыми краями. Ядра в них небольшие, мелкие (пикнотические — менее 6 мкм), темного цвета вследствие большого содержания хро­матина с центральным расположением. Эти клетки легко подвер­гаются десквамации.

При цитологическом исследовании наиболее важными цитологи­ческими признаками считаются полиморфизм клеток, их ядер, вы­раженная анизохромия цитоплазмы, ядер, увеличение ядерно-цитоплазматического индекса, неравномерное, грубое расположение, увеличение числа ядрышек, обнаружение фигур митотического де­ления. Наибольшее распространение получила оценка цитологи­ческих изменений по Папаниколау с выделением пяти групп:

I группа — атипических клеток нет, что соответствует нормаль­ной цитологической картине.

II группа — изменение морфологии клеточных элементов, обус­ловленных воспалением.

  1. группа — имеются единичные клетки с аномалиями цитоп­лазмы и ядер. В этом случае необходимо повторное цитологическое исследование или гистологическое исследование патологически из­мененной ткани или органа.

  2. группа — обнаруживаются отдельные клетки с явными признаками злокачественности: аномальная цитоплазма, измененные ядра, хроматиновые аберрации, увеличение массы ядер.

V группа — в мазках имеется большое число типично раковых
клеток. Диагноз злокачественного процесса не вызывает сомнений.
4.2. Инструментальные методы.

К инструментальным методам исследования относят: зондирование матки, пробу с пулевыми щипцами, взятие цуга эпителия, раздельное диагностическое выскабливание, пункцию брюшной полости через задний свод влагалища и пробное чревосечение.

Полость матки зондируют гибким металлическим маточным зондом длиной 20-30см, на одном конце которого име­ется пуговчатое утолщение, а другой конец сделан в виде плоской рукоятки. На зонде имеются сантиметровые деления, что позволяет пользоваться зондом и как измерительным инструментом.

Зондирование матки производят в условиях строгой асептики и антисептики. Для зондирования необходимы ложкообразные зерка­ла, подъемник, пулевые щипцы, корнцанг и маточный зонд. После обнажения шейки матки при помощи зеркал ее фиксируют пулевы­ми щипцами, а затем осторожно вводят в цервикальный канал и по­лость матки зонд. При этом важно отметить, что при антефлексии матки пуговку зонда направляют кпереди, при ретрофлексии - кза­ди. Вводя зонд в полость матки до дна, определяют длину матки, форму полости, наличие в ней деформаций (опухоли), шероховато­стей (полипов) перегородки.

При зондировании возможны следующие осложнения: перфо­рация, кровотечение, инфицирование.

Зондирование с диагностической целью противопоказано при:

Зондирование матки применяется также перед производством выскабливаний слизистой тела матки, ампутации шейки матки и др.

Проба с пулевыми щипцами. К этому методу прибегают в тех слу­чаях, когда в брюшной полости обнаруживают подвижную опухоль и необходимо уточнить связь опухоли с половыми органами. Для этого необходимы: ложкообразные зеркала, подъемник, пулевые щипцы. В асептических условиях обнажают шейку матки и на переднюю губу накладывают пулевые щипцы. После этого удаляют зеркала и во влагалище вводят указательный и средний пальцы (или один палец в прямую кишку), а левой ру­кой через переднюю брюшную стенку отодвигают кверху нижний полюс опухоли. Одновременно помощник потягивает за пулевые щипцы, смещая матку книзу. При этом ножка опухо­ли, исходящей из половых органов, становится более доступной для пальпации.

Биопсия шейки матки заключается в иссечении скальпелем клиновидного участка, включающего как всю измененную, так и неизмененную ткань при патологических процессах шейки матки, влагалища, вульвы и наружных половых органов. Для производства биопсии необходимы следующие инструменты: ложкообразные зеркала, подъемник, пулевые щипцы, скальпель, нож­ницы, иглодержатель, шовный материал. В асептических условиях шейка матки обнажается при помощи зеркал, на обе стороны учас­тка, подлежащего удалению, накладывают пулевые щипцы. Скаль­пелем клиновидно иссекают кусочек ткани с последующим наложе­нием рассасывающегося шва (швов) на рану. Полученный материал помещают в контейнер с 10 % раствором формалина и направляют в лабораторию. Ткань для исследования можно также получить при конусовидной диатермоэксцизии, эксцизии с помощью СО2-лазера и радионожа («Surgitron»).

Взятие цуга эндометрия. Материал для исследовании получают путем отсасывания содержимого полости матки, а при его отсутствии – путем смыва (в полость матки вводится 2-3 мл физиологического раствора с последующим его отсасыванием и центрифугированием).

Раздельное диагностическое выскабливание. Диагностическое выскабливание слизистой тела матки и слизистой цервикального канала широко применяется в гинекологической практике для выявления состояния эндометрия и слизистой цервикального канала и является одним из видов биопсии. Его производят при маточном кровотечении, вызывающем подозрение на злокачественную опухоль, (рак, хориокарцинома), при подозрении на остатки плодного яйца, полипоз эндометрия, а также для определения причины на­рушения менструального цикла (циклическое и ациклическое кровотечение неясной этиологий). При сохраненном ритме менструального цикла выскабливание производят за 2-3 дня до очередной менструации, при ациклических кровотечениях (во время кровотечения). Для выскабливания используют ложкообразные влагалищные зеркала, маточный зонд, набор расширителей Гегара, набор кюреток. В асептических условиях во влагалище вводят ложкообразные зеркала и шейку матки фиксиру­ют пулевыми щипцами. При раздельном выскабливании сначала маленькой кюреткой без расширения выскабливают слизистую оболочку цервикального канала, полученный соскоб помещают в контейнер с 10 % раствором формалина. Затем для уточнения положе­ния матки и длины ее полости производят зондирование. Канал шейки матки расширяют расширителями Гегара, после чего второй, большой кюреткой производят последовательное выскабливание слизистой тела матки от дна до канала шейки матки. Особенно тща­тельно выскабливают маточные углы. Выскабливание производят до базального слоя, полученный соскоб также помещают в контей­нер с 10 % раствором формалина и вместе с первым соскобом на­правляют в лабораторию.

Раздельное диагностическое выскабливание противопоказано при острых и подострых воспалительных процессах, гонорейном эндоцервиците.

Пункция брюшной полости через задний свод влагалищашироко распространенный и эффективный диагностический метод исследования с целью выяснения характера жидкости (гной, кровь, экссудат), содержащейся в прямокишечно-маточном углублении.

Показаниями для пункции служат:

При подозрении на злокачественную опухоль придатков матки пункция противопоказана, так как она может привести к метастазированию опухолевых клеток.

Пункцию брюшной полости через задний свод можно выпол­нить двумя способами: с помощью зеркал и по пальцам. Чаще при­меняют первый способ, для чего используют ложкообразные зерка­ла, пулевые щипцы, корнцанги, шприц емкостью 10 мл, пункционную иглу длиной 10—12 см с широким просветом. После обработки наружных половых органов и влагалища 40 % спиртом и 2 % раство­ром йода шейку матки обнажают при помощи зеркал, фиксируют за заднюю губу пулевыми щипцами и оттягивают кпереди и кверху. В центре заднего свода, по средней линии (между крестцово-маточными связками) вводят толстую иглу, надетую на шприц на глу­бину 1—2 см или глубже при наличии инфильтратов. Жидкость от­сасывают поршнем, одновременно медленно извлекая иглу.

Пробное чревосечение. Чревосечение с диагностической целью в настоящее время производят редко, в случаях, когда невозможно определить характер заболевания другими методами исследования.
4.3. Эндоскопические методы.

К эндоскопическим методам исследования относятся:

Экстренными показаниями к лапароскопии является необходи­мость дифференциации таких острых хирургических и гинекологических заболеваний, как острый аппендицит, подозрения на разрыв пиосальпинкса или кисты яичника, апоплексию яичника, трубную беременность (прогрессирующую или нарушенную), перекрут нож­ки кисты яичника, перфорацию матки.

В настоящее время широкое распространение получила опера­тивная лапароскопия, с помощью которой в мире производится около 75 % всех гинекологических операций.





Учебный материал
© nashaucheba.ru
При копировании укажите ссылку.
обратиться к администрации