Савельева Г.М. Акушерство - файл n1.doc

приобрести
Савельева Г.М. Акушерство
скачать (16084.5 kb.)
Доступные файлы (1):
n1.doc22192kb.25.03.2009 18:53скачать
Победи орков

Доступно в Google Play

n1.doc

1   ...   22   23   24   25   26   27   28   29   ...   49

Преэклампсию характеризуют отеки, гипертензия, наличие белка в моче, чувство тяжести в затылке или головные боли, боли в эпигастрии и правом подреберье, тошнота, рвота, нарушение зрения. Интенсивность субъективных ощущений может быть различной. Они нередко предшествуют эклампсии. Одновременно с этим могут наблюдаться расстройство памяти, бессонница или, наоборот, сонливость, раздражительность, безразличие к окружающему, вялость. Большинство симптомов в преэклампсии обусловлено нарушением мозгового кровообращения. Боли в эпигастральной области зависят от ряда причин: мелкие кровоизлияния в стенки желудка, гастралгия вследствие нарушения нервной регуляции. Наиболее часто появление болей в эпигастрии и в правом подреберье свидетельствует о перерастяжении глиссоновой капсулы печени за счет отека, а в тяжелых случаях — кровоизлияния в печень. Сочетание болей в эпигастральной области с головной болью нередко свидетельствует о возможности наступления приступов эклампсии в ближайшее время. Изменения зрения проявляются ослаблением зрения, "пеленой или туманом перед глазами", мельканием мушек или искр. Расстройство зрения может быть центрального происхождения и связано с нарушением кровообращения в затылочной части коры мозга. Одновременно появление зрительных симптомов зависит от изменения сетчатки. При этом возможны поражения сетчатки в виде ретинита, кровоизлияний в нее, отслойки.

При преэклампсии существует постоянная опасность наступления припадков. Может пройти несколько дней или несколько часов, даже минут, и под влиянием различных раздражителей начинаются припадки.

Критериями тяжести состояния беременных при нефропатии и большой вероятности развития эклампсии являются следующие признаки: систолическое артериальное давление 160 мм рт.ст. и выше; диастолическое артериальное давление ПО мм рт.ст. и выше; протеинурия (содержание белка до 5 г в сутки и более); олигурия (объем мочи в сутки менее 400 мл); мозговые и зрительные нарушения, диспепсические явления; тромбоцито-пения, гипокоагуляция; нарушение функции печени. Наличие хотя бы одного из этих признаков свидетельствует о тяжелом состоянии беременной, о возможности развития эклампсии.

Эклампсия (от греч. eklampsis — вспышка, воспламенение, возгорание, что указывает на быстрое течение) — тяжелая стадия гестоза, выражающаяся сложным симптомокомплексом, самым характерным симптомом которого служат приступы судорог поперечнополосатой мускулатуры всего тела. Эклампсия является конечным звеном гестоза и развивается на фоне нефропатии при наличии симптомов преэклампсии. Относительно редко наблюдаются ситуации, при которых судороги могут появиться без предвестников. Различают эклампсию беременных, эклампсию рожениц, эклампсию родильниц.

Клиническая картина типичной эклампсии заключается в судорогах, которые развиваются на фоне симптомов тяжелой нефропатии и преэклампсии. При этом появление первого судорожного припадка эклампсии нередко провоцируется каким-либо внешним раздражителем: ярким светом, резким стуком, болью (при инъекциях, влагалищных исследованиях), сильной отрицательной эмоцией и т.д. Типичный припадок судорог продолжается в среднем 1—2 мин и состоит из четырех последовательно сменяющихся моментов.

Первый момент — вводный. Характеризуется мелкими фибриллярными подергиваниями мышц лица, век. Взгляд становится неподвижным, глаза фиксируются в одном направлении, зрачки расширяются, отклоняясь кверху или в сторону. Через секунду глаза при частом подергивании век закрываются, так что зрачки уходят под верхнее веко, становится виден белок. Углы рта оттягиваются книзу; быстрые фибриллярные подергивания мимических мышц лица, в том числе век, быстро распространяются сверху вниз, с лица на верхние конечности. Кисти рук сжимаются в кулаки. Вводный период продолжается около 30 с.

Второй момент — период тонических судорог — тетанус всех мышц тела, в том числе дыхательной мускулатуры. Вслед за подергиванием верхних конечностей голова больной откидывается назад. Тело вытягивается и напрягается, позвоночник изгибается, лицо бледнеет, челюсти плотно сжимаются. Больная во время припадка не дышит, быстро нарастает цианоз. Продолжительность этого периода 10—20 с. Несмотря на кратковременность, этот период самый опасный. Может наступить внезапная смерть, чаще всего от кровоизлияния в мозг.

Третий момент — период клонических судорог. Неподвижно лежавшая до этого, вытянувшись в струнку, больная начинает биться в непрерывно следующих друг за другом клонических судорогах, распространяющихся по телу сверху вниз, вследствие чего она как бы подпрыгивает в кровати, резко двигая руками и ногами. Больная не дышит, пульс не ощутим. Постепенно судороги становятся более редкими и слабыми и. наконец, прекращаются. Больная делает глубокий шумный вдох, сопровождающийся храпом, переходящий в глубокое редкое дыхание. Продолжительность этого периода от 30 с до 1,5 мин, а иногда больше.

Четвертый момент — разрешение припадка. Изо рта выделяется пена, окрашенная кровью, лицо постепенно розовеет. Начинает прощупываться пульс. Зрачки постепенно сужаются.

После припадка следует коматозное состояние. Больная лежит без сознания, громко дыша. Это состояние может скоро пройти. Больная приходит в сознание, ничего не помня о случившемся, жалуясь на головную боль и общую разбитость. Или же коматозное состояние не прерывается пробуждением, а переходит через некоторое время в следующий припадок. Число припадков может быть разное. Авторами в конце XIX — начале XX века описывались случаи эклампсии с большим количеством припадков — до 50 — 100. В настоящее время редко приходится наблюдать 3—4 припадка. Полное сознание в паузах между припадками имеет благоприятное значение. Глубокая кома знаменует тяжелое течение болезни. Если глубокая кома продолжается часами, сутками, то прогноз плохой, даже если припадки прекращаются.

Коме в большей мере соответствует отек мозга, как результат нарушения авторегуляции церебрального кровотока на фоне острой гипертензии. При наличии внутричерепных кровоизлияний за счет разрыва мозговых сосудов прогноз заболевания ухудшается.

Дополнительно ухудшают прогноз следующие симптомы: гипертермия, тахикардия, особенно при нормальной температуре тела, моторные беспокойства, желтуха, некоординированные движения глазных яблок, олигурия. Встречается и бессудорожная форма эклампсии — весьма редкая и чрезвычайно тяжелая форма. Картина заболевания весьма своеобразная: беременная обычно жалуется на сильную головную боль, потемнение в глазах. Неожиданно может наступить полная слепота (амавроз) и больная впадает в коматозное состояние при высоком артериальном давлении. Очень часто бессудорожная форма эклампсии связана с кровоизлиянием в мозг. При этом возможен летальный исход в связи с кровоизлиянием в стволовую часть мозга.

Как правило, распознавание эклампсии трудностей не представляет. Необходимо проводить дифференциальный диагноз с эпилепсией. Об эпилепсии свидетельствуют анамнестические данные, нормальные анализы мочи, отсутствие повышенного артериального давления, эпилептическая аура и эпилептический крик перед припадком.

Следует эклампсию дифференцировать от уремии, некоторых мозговых заболеваний (менингит, опухоли мозга, тромбозы синусов, кровоизлияния).

Диагноз гестоза ставится на основании лабораторных и клинических данных. Для своевременной диагностики заболевания необходимо исследование коагуляционных свойств крови, количества клеток крови, гематокри-та, печеночных ферментов, биохимического анализа крови, общего и биохимического анализа мочи, диуреза, измерение артериального давления в динамике на обеих руках, контроль за массой тела, концентрационной функцией почек, состоянием глазного дна. Целесообразно проводить ультразвуковое исследование, включая допплерометрию кровотока в сосудах системы мать—плацента—плод. Необходимы консультативные осмотры терапевта, нефролога, невропатолога, окулиста.

Осложнения гестозов. Тяжелые формы гестоза могут приводить к сердечной недостаточности; отеку легких как результату шокового легкого; острой почечной недостаточности за счет канальцевого и кортикального некроза, кровоизлияний; мозговой коме, кровоизлияниям в надпочечники, кишечник, поджелудочную железу, селезенку. Одним из частых осложнений во время беременности является преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Характерным осложнением при гестозах является плацентарная недостаточность, приводящая к внутриутробной задержке роста плода, хронической и острой гипоксии плода, внутриутробной гибели плода.

В настоящее время увеличивается вероятность развития при тяжелых формах заболевания HELLP-синдрома, который впервые описан в 1982 г. Первые буквы сокращенного названия синдрома обозначают следующее: Н — (hemolysis) гемолиз; EL — (elevated liver enzymas) повышение уровня ферментов печени; LP — (low platelet count) тромбоцитопения. При тяжелой нефропатии и эклампсии он развивается в 4—12 % случаев и характеризуется высокой материнской и перинатальной смертностью.

Один из кардинальных симптомов HELLP-синдрома — гемолиз (микро-ангиопатическая гемолитическая анемия) характеризуется наличием в мазке крови сморщенных и деформированных эритроцитов, их разрушенных фрагментов (шистоцитов) и полихромазии. При разрушении эритроцитов освобождаются фосфолипиды, приводящие к постоянной внутрисосудистой коагуляции (хронический ДВС-синдром). Повышение уровня печеночных ферментов при HELLP-синдроме вызвано блокадой кровотока во внутри-печеночных синусоидах из-за отложения в них фибрина, что приводит к дегенерации печеночных клеток. При обструкции кровотока и дистрофических изменениях в гепатоцитах происходит перерастяжение глиссоновой капсулы, сопровождающееся типичными жалобами (боли в правом подреберье в эпигастрии). Повышение внутрипеченочного давления может привести к субкапсулярной гематоме печени, которая может разорваться при малейшем механическом повреждении (повышение внутрибрюшного давления при родоразрешении через естественные родовые пути, применение метода Крестеллера). Тромбоцитопения (менее 90'109/л) вызвана истощением тромбоцитов вследствие образования микротромбов при нарушении сосудистого эндотелия. Считается, что в развитии HELLP-синдрома важное значение имеют аутоиммунные реакции. Этапы заболевания при этом представляются следующим образом: аутоиммунное поражение эндотелия, гиповолемия со сгущением крови, образование микротромбов с последующим фибри-нолизом.

HELLP-синдром, как правило, возникает в III триместре, чаще при сроке 35 нед. Такие признаки как тромбоцитопения и нарушение функции печени достигают максимума спустя 24—28 ч после родоразрешения. Клиническая картина HELLP-синдрома характеризуется агрессивным течением и стремительным нарастанием симптомов. Первоначальные проявления неспецифичны и включают головную боль, утомление, недомогание, тошноту и рвоту, боли в животе, диффузные или локализующиеся в правом подреберье. Наиболее характерны желтуха, рвота с примесью крови, кровоизлияния в местах инъекций, нарастающая печеночная недостаточность, судороги и выраженная кома. Нередко наблюдается разрыв печени с кровотечением в брюшную полость. В послеродовом периоде из-за нарушения свертывающей системы наблюдаются профузные маточные кровотечения.

14.2.2. Лечение

Принципы терапии гестозов заключаются в следующем: 1) создание лечебно-охранительного режима; 2) восстановление функции жизненно важных органов; 3) быстрое и бережное родоразрешение.

Создание лечебно-охранительного режима осуществляется за счет нормализации функции центральной нервной системы.

Нормализация функции жизненно важных органов и систем достигается в результате восстановления микроциркуляции, сосудистого тонуса, воле-мических, реологических, гемостатических, оксидантных свойств крови, структурно-функциональных свойств клеточных мембран, водно-солевого обмена, маточно-плацентарного кровообращения.

При водянке I степени возможно проведение терапии в условиях женских консультаций. При водянке II—IV степени лечение осуществляется в условиях стационара. Беременных с нефропатией тяжелой степени, преэк-лампсией, эклампсией целесообразно госпитализировать в стационары многопрофильных больниц, имеющих реанимационное отделение и отделение для выхаживания недоношенных детей. При тяжелой нефропатии, преэк-лампсии и эклампсии терапия начинается с того момента, когда врач впервые увидел пациентку (дома, в момент транспортировки, в приемном отделении лечебного стационара).

Терапия в зависимости от степени тяжести нефропатии изложена в табл. 14.1. Терапия гестозов должна проводиться под контролем ЦВД (в пределах 5—10 см вод.ст.), диуреза (не менее 35 мл/ч), концентрационных (гемоглобин не менее 70 г/л, гематокрит не менее 27 %, количество эритроцитов не менее 2500 тыс. и тромбоцитов не менее 100 тыс.) и биохимических показателей крови (общий белок не менее 60 г/л, трансаминазы ACT, АЛТ, общий билирубин, креатинин в пределах физиологической нормы в зависимости от методики определения), электролитов (К+ не более 5,5 ммоль/л, Na+ — 130—159 ммоль/л).

Важное значение в комплексной терапии уделяется нормализации функции ЦНС, снижению центральной и рефлекторной гиперактивности. Для этого применяются различные психотропные препараты. При водянке, нефропатии легкой степени предпочтение следует отдавать различным фитосборам, физиотерапевтическим мероприятиям.

Нормализация микрогемодинамики у беременных с гестозом осуществляется также назначением препаратов гипотензивного действия. Гипотензивная терапия осуществляется при систолическом АД, превышающем исходное до беременности на 30 мм рт.ст., а диастолическом — на 15 мм рт.ст. Правильным является сочетание препаратов с различным механизмом действия: спазмолитиков, адреноблокаторов, периферических вазодилататоров, ингибиторов вазоактивных аминов, ганглиоблокаторов. При нефропатии легкой степени используется монотерапия, при средней степени — комплексная терапия в течение 5—7 дней с последующим переходом на монотерапию при наличии эффекта.

При назначении гипотензивных средств следует помнить о том, что они, благоприятно влияя на мать, могут не приводить к существенному улучшению состояния плода, поскольку в условиях чрезмерного снижения артериального давления возможно уменьшение маточно-плацентарного кровотока.

В патогенетической терапии гестозов одно из первых мест занимает инфузионная терапия (ИТ). Цель ее — восполнение нормальной тканевой перфузии и органного кровотока, устранение гиповолемии, гемоконцентра-ции, гипопротеинемии, коррекция электролитных и метаболических нарушений. Показаниями к ИТ являются нефропатия легкий степени, наличие рецидивов заболевания, нефропатия средней и тяжелой степени, преэкламп-сия и эклампсия, ВЗРП независимо от степени тяжести заболевания. Ин-фузионную терапию проводят под контролем уровня гематокрита (не должен снижаться ниже 27—28 % и повышаться до 35 %), диуреза (не менее 50—35 мл/ч), центрального венозного давления (в пределах 5—60 см вод.ст.), осмолярности крови (273±1,7 мосмоль/кг Н2О), показателей гемостаза (антитромбин III не менее 70 %, эндогенный гепарин не ниже 0,07 ед. в 1 мл), АД, содержания белка в крови (не менее 60 г/л). В начале терапии скорость введения растворов должна превышать скорость мочеотделения; в конце — после восстановления ОЦК, скорость выделения мочи должна превышать скорость инфузии. При форсированном диурезе возможно развитие гипонатриемии, на фоне которой появляются ступор, лихорадка, хаотичные движения конечностей. Может развиться и гипокалиемия, вызывающая тяжелые аритмии. Объем ИТ определяется значениями указанных выше параметров. При отсутствии мониторинга за состоянием пациентки (гемодинамика, ЦВД, осмолярность) объем инфузии определяется степенью тяжести заболевания: при легкой и средней степени заболевания объем инфузии составляет 400—800 мл, при тяжелой — 1200—1400 мл, при эклампсии — до 2200 мл. Скорость введения составляет 20—40 кап/мин. Состав ИТ представлен в табл. 14.2.
Таблица 14.2. Терапия в зависимости от степени тяжести гестозов

Цели

Проводимые мероприятия при гестозах


доклиническая стадия гестоза

водянка

нефропатия

легкая

средняя

тяжелая, преэклампсия, эклампсия

Нормализа-

ция функции ЦНС (снижение центральной и рефлекторной

гиперактив-

ности)



Белково-растительная диета (количество соли до 8 г/сут, жидкости до 1200—1500, разгрузочные дни), bed

rest, иглоукалывание, электротранквилизация, электросон, фитосборы (микстура Шарко), настойка пустырника, валерианы; один из препаратов: триоксазин, реланиум (0,01 г 3 раза в день), нозепам (0,01 г 3 раза), радедорм (0,01 г на ночь)

Перед началом обследования и лечения: кратковременный анальгетический наркоз закисно-кислородный (1:1) или в сочетании с фторотаном. Внутривенно: седуксен 2—4 мл 0,5 % раствора, дроперидол 1—2 мл 0,25 % раствора, промедол 1 мл 2 % раствора, магния сульфат одномоментно 10 мл 25 % раствора (от 2 до 4 г сухого вещества), в последу-

ющем длительные введения в виде инфузий (до 10 г в сутки)

Гипотензивная терапия





Эуфиллин по 0,15 г 3 раза, папаверин по 0,4 г 3 раза, дибазол по 0,02-0,05 г 2—3 раза, адельфан 1 таблетка 3 раза, клофелин 0,15 мг 3 раза, верапамил по 0,08 г 3 раза, норвакс 5 мг в сутки

Дибазол 2—6 мл 0,5 % или 1 % раствора внутримышечно, папаверина гидрохлорида 2 мл 2 % раствора внутримышечно, эуфиллин 10 мл 2,4 % раствора внутримышечно, клофелин 1 мл 0,01 %

раствора внутримышечно, лабетолол до 300 мг/сут; гидралазин по 10—25 мг 3 раза в сутки; прозазин по 1 мг 1—2 раза в сутки, непрессол 25 мл внутримышечно или внутривенно, верапамил 2 мл 0,25 % раствора, пентамин 0,5—1 мл 5 % раствора или бензогексоний В 1 мл 5 % раствора внутривенно или внутримышечно

Нормализация волемических пока-

зателей









Инфузионная терапия, включающая онкоосмоактивные препараты (свежезамороженная плазма 250—300 мл, реополиглюкин 400 мл, реоглюман 400 мл,

альбумин 100—200 мл, лактосол, раствор Рингера—Локка 400 мл, изотонический раствор натрия хлорида и другие кристаллоиды)

Нормализация реологи-

ческих и коагуляционных показателей крови

Один из дезагрегантов: трентал по 0,1 г 2 раза, агапурин по 0,1 г 3 раза, курантил по 0,02 г 3 раза, компламин по 0,15 г 3 раза в день


6—10 % раствор гидрокси-этилкрахмала — 400 мл. Инфузионная терапия, включающая антикоагулянты и дезагреганты: трентал 0,1 г (1 ампула) в 250—500 мл изотонического раствора натрия хлорида или в 5 % растворе глюкозы, гепарин в дозе 350 ЕД/кг

Антиоксдан-тная терапия, восстановление функции мембран

Токоферола ацетат по 1 драже 3 раза, глутаминовая кислота по 0,1 г 3 раза; один из следующих препаратов: эссенциале-форте по 2 капсулы 3 раза, липостабил по 2 капсулы 3 раза в день

Эссенциале-форте по 5— 10 мл внутривенно, липостабил по 5 мл внутривенно, липофун-дин по 100 мл 2—3 раза в неделю, солкосерил по 2 мл

Регуляция водносолевого обмена

Нормализация метаболизма



Фитосборы, обладающие мочегонными свойствами, триампур по 0,05 мг 1—2 раза в неделю Гендевит по 1 драже 3 раза, сироп и настойка шиповника, ягод черноплодной рябины, метионин по 0,5 г 3 раза, фолиевая кислота по 0,02 г 3 раза в день

Фуросемид (лазикс) по показаниям 20—40 мг внутривенно (или внутримышечно) Панангин 5—10 мл в 20— 30 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно, 100—150 мл 5 % раствора гидрокарбоната натрия под тщательным контролем КОС

Профилактика и лечение нутриутробной гипоксии и ВЗРП

Терапия гестозов, кокарбоксилаза по 100 мг внутримышечно, тео-никол по 0,15 г 3 раза, сигетин по 2 мл внутривенно, аскорбиновая кислота по 2 мл 5 % раствора внутривенно, гинипрал по 0,5 мг 3 раза в день
1   ...   22   23   24   25   26   27   28   29   ...   49


Учебный материал
© nashaucheba.ru
При копировании укажите ссылку.
обратиться к администрации