Полякова В.А. (ред.) Практическое акушерство в алгоритмах и задачах - файл n1.doc

приобрести
Полякова В.А. (ред.) Практическое акушерство в алгоритмах и задачах
скачать (4164.2 kb.)
Доступные файлы (1):
n1.doc5239kb.02.04.2006 17:57скачать
Победи орков

Доступно в Google Play

n1.doc

  1   2   3   4   5   6   7   8

? Практическое акушерство в алгоритмах и задачах?



ПРАКТИЧЕСКОЕ

АКУШЕРСТВО

в алгоритмах и задачах


Под редакцией профессора

В. Л. Поляковой



Москва «Медицинская книга»

Издательский центр

«Академия»

2002

УДК 618 2 (071) ББК 57 16 П 69

П 69 Практическое акушерство в алгоритмах и задачах.

Под редакцией В А. Поляковой - М Медицинская книга - 2002 - 220 с ISBN 5-86093-087-9
Руководство подготовили сотрудники кафедры акушерства и гинекологии Тюменской государственной медицинской академии:

Заведуют-я Полякова Валентина Анатольевна, профессор, д м н Доценты, к м н Болтович Александр Васильевич.Горохов Александр Петрович Лагенкова Надежда Юрьевна

Ассистента д.м.н. Шевлюкова Татьяна Петровна, к м н Карпова Кира Викторовна, к м н Лазарев Иван Павлович, к м.н. Винокурова Елена Александровна, км н Брыкэа Наталья Семеновна, Копысова Тамара Григорьевна Ермаков Николай Владимирович, Филимончева Элина Юрьевна, Максимова Наталья Анатольевна, Туркот Ирина Леонидовна Аспиранты Карпова Ирина Адамовна, Городничева Ирина Евгеньевна,

Юдин Виталий Викторович, Машьянова Ирина Анатольевна Клинические Сычева Александра Любомировна, Иванова Виктория Михайловна. Ординаторы, Вешкина Наталья Васильевна, Недоризанюк Марина Александровна, Ибрагимова Екатерина Александровна, Бевза Анна Леонидовна, Алиева Ольга Анатольевна Фролова Наталья Васильевна, Горохова Екатерина Александровна, Кураева Кристина Васильевна
Рецензенты:

Г Б Беэнощенко - д м н . профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ПДО Омской государственной медицинской академии, академик МТА РФ; Г А Ушакова - д м н . профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии № 1

Кемеровской государственной медицинской академии.
Аннотация

Настоящее издание является руководством по самостоятельной работе студентов. В клинических задачах, алгоритмах, схемах и таблицах представлены все основные разделы акушерства Руководство составлено в соответствии с типовой программой по акушерству и гинекологии для студентов высших медицинских учебных заведений (М ВУНМЦ. 1998 г) Отражены также приказы МЗ РФ, которыми руководствуется врач акушер-гинеколог в своей профессиональной деятельности

Руководство предназначено для студентов медицинских ВУЗов, а также может быть исполь­зовано клиническими ординаторами, интернами и врачами акушерами-гинекологами

© Авторский коллектив, 2002 г

© Издательский центр «Академия», 2002 г

ISBN 5-86093-087-9 © «Медицинская книга», 2002


ОГЛАВЛЕНИЕ

П


редисловие...................................................................................................... 5

Список сокращений.......................................................................................... 6

Часть I. Деонтология в акушерстве

Задача 1. Врачебная тайна............................................................................... 7

Задача 2. Права пациента................................................................................. 7

Задача 3. Согласие на медицинское вмешательство..................................... 8

Часть II. Гестозы

Задача 4.Ранний гестоз..................................................................................... 14

Задача 5.Прегестоз............................................................................................ 25

Задача 6. Гестоз легкой степени...................................................................... 28

Задача 7.Сочетанный гестоз средней степени............................................... 35

Задача 8.Сочетанный гестоз тяжелой степени............................................... 39

Задача 9.Преэклампсия.................................................................................... 43

Задача 10 Эклампсия........................................................................................ 46

Часть III. Кровотечения во время беременности,

в родах и послеродовом периоде

Задача 11. Самопроизвольный аборт в ходу.................................................. 50

Задача 12. Самопроизвольный неполный аборт............................................ 50

Задача 13. Шеечная беременность.................................................................. 52

Задача 14. Краевое предлежание плаценты................................................... 53

Задача15.Преждевременная отслойка нормально

расположенной плаценты................................................................................ 57

Задача 16. Гипотоническое кровотечение...................................................... 61

Задача 17. Угрожающий разрыв матки.......................................................... 63

Задача 18. Совершившийся разрыв матки.........,........................................... 64

Часть IV. Аномалии родовой деятельности

Задача 19.Патологический прелиминарный период..................................... 66

Задача 20.Вторичная слабость родовой деятельности.................................. 69

Задача 21.Дискоординированная родовая деятельность.............................. 71

Задача 22.Чрезмерно бурная родовая деятельность...................................... 72

Часть V. Беременность и экстрагенитальная патология

Задача 23.Тиреотоксикоз................................................................................. 82

Задача 24. Гипотиреоз...................................................................................... 83

Задача 25.Сахарный диабет............................................................................. 85

Задача 26.Хронический пиелонефрит............................................................. 88

Задача 27.Гипертоническая болезнь I стадии................................................ 92

Задача 28. Гипертоническая болезнь III стадии............................................ 96

Задача 29. Ревматизм. Недостаточность митрального клапана................... 98

Часть VI-VII. Недонашивание и перенашивание беременности

Задача 30. Угрожающие преждевременные роды......................................... 102

З


адача 31. Преждевременные роды................................................................ 109

З


адача 32. Преждевременные индуцированные роды.

Преждевременное излитие околоплодных вод.............................................. 111

Задача 33. Преждевременные оперативные роды......................................... 114

Задача 34. Преждевременные роды двойней................................................. 120

Задача 35. Переношенная беременность........................................................ 125

Задача 36. Пролонгированная беременность................................................. 129

Часть VIII. Оперативное акушерство

Задача 37. Выходные акушерские щипцы...................................................... 131

Задача 38. Кесарево сечение по сумме относительных показаний.............. 134

Задача 39. Кесарево сечение по абсолютному показанию .......................... 135

Задача 40. Кесарево сечение с временным отграничением

брюшной полости............................................................................................. 137

Задача41. Плодоразрушающая операция....................................................... 141

Часть IX. Изосерологическая несовместимость крови матери и

плода по резус-фактору

Задача 42. Изосерологическая несовместимость крови матери и

плода по резус-фактору ................................................................................... 144

Задача 43. Отечная форма гемолитической болезни плода.......................... 145

Задача 44. Гемолитическая болезнь новорожденного.

Желтушная форма............................................................................................ 147

Часть X. Послеродовые гнойно-септические инфекции

Задача 45. Послеродовая язва.......................................................................... 151

Задача 46. Послеродовой эндометрит............................................................. 152

Задача 47. Послеродовой метроэндометрит................................................... 157

Задача 48. Акушерский перитонит после кесарева сечения......................... 159

Задача 49. Инфекционно-токсический шок................................................... 161

Задача 50. Лактационный мастит.................................................................... 163

Нормативные акты и документы, регламентирующие

деятельность акушерско-гинекологической службы ................................... 166

Приложения к практическим занятиям.......................................................... 191

Контрольные вопросы к экзамену по акушерству для

студентов IV курса лечебного факультета .................................................... 209

Список литературы........................................................................................... 217

Предметный указатель..................................................................................... 000


Посвящается учителю и наставнику

д


оценту Ренате Степановне Капраловой

ПРЕДИСЛОВИЕ

Руководство предназначено для самостоятельной работы студентов лечебного и педиатрического факультетов медицинских вузов и объективной оценки полученных ими практических знаний по акушерству

Содержит 50 задач по 10 основным темам патологического и оперативного акушерства, вопросам деонтологии. Кроме задач в книгу включены в качестве приложений алгоритмы, определяющие последовательность врача в правильном решении задач, а также основные приказы, регламентирующие деятельность акушерско-гинекологической службы.

Решение ситуационных задач поможет студентам в написании истории родов, практической работе в акушерском стационаре и подготовке к экзамену. Ответы на задачи отражают полный клинический диагноз (основной, осложнения, сопутствующий), обоснование его, определение акушерской и лечебной тактики, написание листа врачебных назначений, ошибки в ведении беременной, роженицы или родильницы.

Практические рекомендации по ведению родов при типичных акушерских ситуациях и часто встречающихся осложнениях беременности и родов основаны на данных литературы, собственном многолетнем опыте работы акушером-гинекологом, а также результатах научно-исследовательской работы.

Все разработанные и описанные в данном руководстве диагностические и тактические алгоритмы внедрены в работу акушерского стационара III степени риска ГКБ 3 г. Тюмени, являющегося основной базой кафедры акушерства и гинекологии и выполняющего функции городского перинатального центра. Своевременная диагностика различных патологических состояний и строгое выполнение отработанной современной тактики по ведению беременности и родов снижают материнскую и перинатальную смертность.

Руководство составлено таким образом, что оно не заменяет учебник или лекционный материал, а помогает студентам применить полученные теоре­тические знания на практике, в конкретной акушерской ситуации

Надеемся, что данное издание будет способствовать дальнейшему повышению качества подготовки будущих специалистов, а также может быть полезным практическим врачам акушерам-гинекологам.


Заведующая кафедрой акушерства и гинекологии

Тюменской государственной медицинской академии,

доктор медицинских наук, профессор В А Полякова

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

О


АА – Отягощенный акушерский анамнез

ОПБ – Отделение патологии беременности

ГБН –Гемолитическая болезнь новорожденных

ОРВИ– Острая респираторно-вирусная инфекция

ВПГ –Вирус простого герпеса

ЦМВ –Цитомегаловирус

а-ФП –Альфа-фетопротеин

УЗИ –Ультразвуковое исследование

АД –Артериальное давление

Ps –Пульс

ВДМ –Высота дна матки

ОЖ –Окружность живота

КТГ –Кардиотокография

ФАП –Фельдшерско-акушерский пункт

Эр –Эритроциты

Нв –Гемоглобин

Ht –Гематокрит

Цп –Цветной показатель

Тц –Тромбоциты

СОЭ –Скорость оседания эритроцитов

АЛТ –Аланинаминотрансфераза

ACT –Аспартатаминотрансфераза

ЦВД –Центральное венозное давление

ИТГ –Инфузионно-трансфузионная терапия

ЧДД –Частота дыхательных движений

ЗВУР –Задержка внутриутробного развития

Размеры таза даны в последовательности 26-28-30-20 см, где

26 Distantia spinarum

28 Distantia cristarum

30 Distantia trochanterica

20 Conjugate externa

ЧАСТЬ I

ДЕОНТОЛОГИЯ В АКУШЕРСТВЕ
Врачебная тайна
Права пациента
Согласие на медицинское вмешательство
Основы законодательства Российской Федерации

"Об охране здоровья граждан в РФ"


Задача 1. ВРАЧЕБНАЯ ТАЙНА

Роженица А, 35 лет, в анамнезе два медицинских аборта, двое родов, последние осложнились задержкой части последа в матке и кровотечением.

Родоразрешилась 15 января живым ребенком массой 4000 г Через 30 минут при неотделившемся последе началось кровотечение, выполнено ручное отделение плаценты и выделение последа В дальнейшем матка не сокращалась, общая кровопотеря составила 1500 мл, кровотечение продолжалось Было принято решение провести экстренную лапаротомию, ампутацию матки без придатков по жизненным показаниям Операция проведена без технических трудностей, состояние женщины стабилизировалось На 13-е сутки женщина была выписана из родильного дома с ребенком в удовлетворительном состоянии.

Муж данной женщины в беседе с врачом поинтересовался, какая операция сделана его жене. Что должен ответить врач?

В таких случаях врач не вправе сообщать мужу подробностей объема данной операции, ограничившись лишь информацией о том. что была выполнена акушерская операция по остановке кровотечения и спасению женщины. Врач при этом руководствуется ст 61 Основ законодательства РФ "Об охране здоровья граждан РФ" (см. стр. 14).
Задача 2. ПРАВА ПАЦИЕНТА

Беременная Б, 18 лет. Беременность первая, осложнилась гестозом з сроке 34-35 недель. Врач женской консультации направил беременную для лечения в отделение патологии беременности.

Беременная находилась в отделении патологии в течение 10 дней. В результате проведенного лечения наступило улучшение: исчезли отеки, снизилось АД с цифр 150/100 до 120/90 мм рт. ст., но в моче определялся белок.

Беременная стала настаивать на выписке. Врач объяснил женщине о возможных осложнениях, если не будет продолжено лечение гестоза. Однако беременная самовольно ушла из родильного дома.

Как поступить в данном случае?

Старшая акушерка отделения патологии беременности сообщает о данном случае в женскую консультацию, где осуществляют патронаж к беременной. Врач женской консультации или патронажная акушерка должны побеседовать с беременной и ее мужем, объяснить им необходимость лечения беременной в условиях стационара В случае отказа от госпитализации в стационар оформляется решение женщины об этом в письменном виде в индивидуальной карте беременной и родильницы.
Задача 3. СОГЛАСИЕ НА МЕДИЦИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО

Роженица В., 25 лет, доставлена машиной скорой помощи из дома по поводу начавшейся родовой деятельности. В женской консультации не наблюдалась. Обследована, поставлен диагноз: роды срочные I, затяжные. Первый период осложнился слабостью родовой деятельности, проводилось родоусиление окситоцином. Во II периоде родов при головке, находящейся в полости малого таза, и при раскрытии шейки матки 10 см выявились отчетливые признаки острой внутриутробной гипоксии плода: учащено сердцебиения до 90 уд/мин. Роженица поинтересовалась у акушера состоянием плода и результатами аускультации.

Должен ли врач информировать роженицу о состоянии плода и дальнейшей тактике ведения родов?

Да, врач сообщает об ухудшении состояния плода и необходимости наложе­ния акушерских щипцов для извлечения ребенка. Роженица отказывается. Как быть?

Наложение акушерских щипцов, как и любое оперативное вмешательство, проводится только с согласия женщины. В данной ситуации, учитывая отказ роженицы, проводится медикаментозное лечение гипоксии плода, Через 30 мин женщина родоразрешилась мертвым доношенным ребенком, с тугим двукратным обвитием пуповины вокруг шеи. Принципы ведения родов при обвитии пуповины?

Обвитие пуповины нередко становится причиной нарушения состояния плода. Частота обвития пуповины составляет 25-33% от общего числа родов. Ультразвуковое сканирование позволяет установить локализацию пуповины относительно тела плода. Повышенное внимание при этом уделяется области шеи плода, так как обвитие пуповины вокруг шеи плода встречается наиболее часто и наиболее опасно. Однако изображение петель пуповины в области шеи не всегда свидетельствует об обвитии ее вокруг шеи. В таких случаях рекомендуют повторить ультразвуковое исследование при изменении положения тела беременной и плода.

Обвитие пуповины вокруг шеи (особенно многократное) может быть причиной хронической гипоксии плода и явиться относительным показанием к операции кесарева сечения, а также острой гипоксии плода во втором периоде родов, когда развивается тугое обвитие пуповины вследствие ее натяжения, что может явиться показанием для наложения акушерских щипцов.
Основы законодательства Российской Федерации

"Об охране здоровья граждан в Российской Федерации",

приняты 22.07.1993 МЗ РФ (документ приведен выборочно)
Статья 23. Права беременных женщин и матерей

Женщины во время беременности и в связи с рождением ребенка, а также во время ухода за больными детьми в возрасте до 15 лет имеют право на получение пособия и оплачиваемого отпуска в установленном законом порядке,

Статья 24. Права несовершеннолетних

В интересах охраны здоровья несовершеннолетние имеют право на получение необходимой информации о состоянии здоровья в доступной для них форме.

Несовершеннолетние в возрасте старше 15 лет имеют право на добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство или на отказ от него.

Статья 30. Права пациента

При обращении за медицинской помощью и ее получении пациент имеет право на:

1) уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала;

2) выбор -врача, в том числе семейного и лечащего врача, с учетом его согласия, а также выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;

3)обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;

4) проведение по его просьбе консилиума и консультаций других специалистов;

5) облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами;

6) сохранение в тайме информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении в соответствии со статьей 61 настоящих Основ;

7) информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство в соответствии со статьей 32 настоящих основ;

8) отказ от медицинского вмешательства в соответствии со статьей 33 настоящих Основ;

9) допуск к нему адвоката или иного законного представителя для защиты его прав,

10) допуск к нему священнослужителя, а в больничном учреждении на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок больничного учреждения.

В случае нарушения прав пациента он может обращаться с жалобой непосредственно к руководителю или иному должностному лицу лечебно-профилактического учреждения, в котором ему оказывается медицинская помощь, в соответствующие профессиональные медицинские ассоциации и лицензионные комиссии либо в суд.

Статья 32. Согласие на медицинское вмешательство

Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина.

В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения.

Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители. Каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах лечения.

При отсутствии законных представителей решение о медицинском вме­шательстве принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум -непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения и законных представителей.

Статья 33. Отказ от медицинского вмешательства

Гражданин или его законный представитель имеет право отказаться от ме­дицинского вмешательства или потребовать его прекращения.

При отказе от медицинского вмешательства гражданину или его законному представителю в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия. Отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий оформляется записью в медицинской документации и подписывается гражданином либо его законным представителем, а также медицинским работником.

Статья 35. Искусственное оплодотворение и имплантация эмбриона

Каждая совершеннолетняя женщина детородного возраста имеет право на искусственное оплодотворение и имплантацию эмбриона.

Искусственное оплодотворение женщины и имплантация эмбриона осу­ществляются в учреждениях, получивших лицензию на этот вид деятельности, при наличии письменного согласия супругов (одинокой женщины).

Сведения о проведенных, искусственном оплодотворении и имплантации эмбриона, а также о личности донора составляют врачебную тайну.

Женщина имеет право на информацию о процедуре искусственного опло­дотворения и имплантации эмбриона, о медицинских и правовых аспектах ее последствий, о данных медико-генетического обследования, внешних данных и национальности донора, предоставляемую врачом, осуществляющим медицинское вмешательство.

Незаконное проведение искусственного оплодотворения и имплантации эмбриона влечет за собой уголовную ответственность

Соответственно этой статье издан приказ МЗ РФ № 301 от 28.12.93 г. (см стр. 210).

Статья 36. Искусственное прерывание беременности

Каждая женщина имеет право самостоятельно решать вопрос о материнстве. Искусственное прерывание беременности проводится по желанию женщины при сроке беременности до 12 недель, по социальным показаниям - при сроке беременности до 22 недель, а при наличии медицинских показаний и согласия женщины - независимо от срока беременности.

Искусственное прерывание беременности проводится в рамках программ обязательного медицинского страхования в учреждениях, получивших лицензию на указанный вид деятельности, врачами, имеющими специальную подготовку

Перечень медицинских показаний для искусственного прерывания беременности определяется Министерством здравоохранения Российской Федерации, .а перечень социальных показаний - положением, утверждаемым Правительством Российской Федерации.

Незаконное проведение искусственного прерывания беременности влечет за собой уголовную ответственность.

В соответствии со ст. 36 издан приказ МЗ РФ от 28.1293 № 302 (см. стр. 208) и приказ № 242 от 11.06.96 г. (см. стр. 208).

Статья 37. Медицинская стерилизация

Медицинская стерилизация как специальное вмешательство с целью лишения человека способности к воспроизводству потомства или как метод контрацепции может быть проведена только по письменному заявлению гражданина не моложе 35 лет или имеющего не менее двух детей, а при наличии медицинских показаний и согласии гражданина - независимо от воз­раста и наличия детей.

Перечень медицинских показаний для медицинской стерилизации определен приказом МЗ РФ № 303 (см. стр. 214).

Незаконное проведение медицинской стерилизации влечет за собой уголовную ответствен ность.

Статья 43. Порядок применения новых методов профилактики, диагностики, лечения, лекарственных средств, иммунобиологических препаратов и дезинфекционных средств и проведения биомедицинских исследований

... Не разрешенные к применению, но находящиеся на рассмотрении в установленном порядке методы диагностики, лечения и лекарственные средства могут использоваться в интересах излечения пациента только после получения его добровольного письменного согласия.

Статья 45. Запрещение эвтаназии

Медицинскому персоналу запрещается осуществление эвтаназии удовлетворение просьбы больного об ускорении его смерти какими-либо действиями или средствами, в том числе прекращением искусственных мер по поддержанию жизни.

Лицо, которое сознательно побуждает больного к эвтаназии и (или) осуществляет эвтаназию, несет уголовную ответственность.

Статья 49. Экспертиза временной нетрудоспособности

Экспертиза временной нетрудоспособности производится лечащими врачами государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, которые единолично выдают гражданам листки нетрудоспособности сроком до 30 дней, а на больший срок листки нетрудоспособности выдаются врачебной комиссией, назначаемой руководителем медицинского учреждения.

При оформлении листка нетрудоспособности сведения о диагнозе заболевания с целью соблюдения врачебной тайны вносятся с согласия пациента, а в случае его несогласия указывается только причина нетрудоспособности (заболевание, травма или иная причина).

Статья 54. Право на занятие медицинской и фармацевтической деятельностью

Право на занятие медицинской и фармацевтической деятельностью Российской Федерации имеют лица, получившие высшее или среднее медицинское и фармацевтическое образование в Российской Федерации, имеющие диплом и специальное звание, а на занятие определенными видами деятельности, перечень которых устанавливается Министерством здравоохранения Российской Федерации, - также сертификат специалиста и лицензию.

Сертификат специалиста выдается на основании послевузовского про­фессионального образования (аспирантура, ординатура), или дополнительного образования (повышение квалификации, специализация).

Статья 61. Врачебная тайна

Информация о факте обращения за медицинский помощью, состоянии здоровья гражданина, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении, составляют врачебную тайну. Гражданину должна быть подтверждена гарантия конфиденциальности передаваемых им сведений.

Не допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, лицами, которым они стали известны при обучении, исполнении профессиональных, служебных и иных обязанностей, кроме случаев, установленных частями третьей и четвертой настоящей статьи

С согласия гражданина или его законного представителя допускается передача сведений, составляющих врачебную тайну, другим гражданам. В том числе должностным лицам, в интересах обследования и лечения пациента, для проведения научных исследований, публикации в научной литературе, использования этих сведений в учебном процессе и в иных целях.

Предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя допускается:

1)в целях обследования и лечения гражданина, не способного из-за своего состояния выразить свою волю;

2)при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений;

3)по запросу органов дознания и следствия, прокурора и суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством;

4)в случае оказания помощи несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет для информирования его родителей или законных представителей;

5) при наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью гражданина причинен в результате противоправных действий.

Лица, которым в установленном законом порядке переданы сведения, составляющие врачебную тайну, наравне с медицинскими и фармацевтическими работниками с учетом причиненного гражданину ущерба несут за разглашение врачебной тайны дисциплинарную, административную или уголовную ответственность
Часть II
ГЕСТОЗЫ
Ранний гестоз
Оценка степени перинатального риска во время беременности
Алгоритм обследования беременных в женской консультации
Доклиническая (лабораторная) диагностика гестоза как синдрома дезадаптации

Оценка степени тяжести гестоза по Савельевой
Алгоритм врача при патологической прибавке веса
Прегестоз
Гестоз легкой степени
Алгоритм ведения беременных группы риска по гестозу в женской консультации
Сочетанный гестоз средней степени
Алгоритм по гипотензивной терапии гестоза после определения типа кровообращения
Сочетанный гестоз тяжелой степени
Инструкция о порядке предоставления послеродового отпуска при осложненных родах
Преэклампсия

Изменения на глазном дне при гестозе

Эклампсия

Акушерская тактика при гестозе

Задача 4. РАННИЙ ГЕСТОЗ

Беременная Г., 30 лет, 5 мая обратилась на очередной прием к врачу женской консультации.

Жалобы на тошноту, рвоту, слюнотечение.

Из анамнеза. Росла и развивалась соответственно возрасту. В детстве болела корью В течение последних 4 лет страдает хроническим описторхозным холецистохолангитом

Менструации с 14 лет, по 4 дня, через 30 дней, безболезненные, умеренные.

Последняя менструация 6-10 марта. Половая жизнь в браке три месяца

Настоящая беременность первая, желанная. На учете по беременности состоит с 6 недель С этого срока беременности появилась тошнота, рвота, слюнотечение поутрам, натощак

В течение последних трех дней рвота участилась до 8-10 раз в сутки, появились слабость, головокружение, отсутствие аппетита, плохой сон, снизилась работоспособность. За две недели вес уменьшился на 4 кг. Отмечает склонность к запорам

Status pratsens. Общее состояние средней степени тяжести. Обильное слюнотечение. Кожа и видимые слизистые оболочки бледные, сухие, кожа вокруг рта мацерирована, с трещинами. Кожа белой линии живота, соски, околососковые кружки пигментированы. Температура тела 37,2°С. Ps 98 в мин. АД 100/60 - 110/60 мм рт ст. Поверхностная и глубокая пальпация живота безболезненна. Со стороны внутренних органов патологических изменений не обнаружено. Размеры таза: 27-29-31 -20 см.

Влагалищное исследование. При осмотре: наружные половые органы сформированы правильно Оволосение по женскому типу.

Per speculum: шейка матки конической формы. Слизистая оболочка влагалища и шейки матки чистая, цианотичная. Наружный маточный зев сомкнут. Выделения из цервикального канала слизистые, умеренные.

Per vaginum: вход во влагалище узкий. Шейка матки сформирована, длиной Зсм, плотная, отклонена кзади от проводной оси малого таза. Матка округлая, увеличена до размеров гусиного яйца, мягковатой консистенции, при пальпации плотнеет и сокращается, резко отклонена кпереди, как бы сложена вдвое; в области левого угла матки выпячивание (асимметрия); повышена подвижность шейки матки; перешеек матки очень размягчен, пальцы внутренней и наружной руки соединяются в области перешейка. Придатки не увеличены, безболезненны. Своды влагалища свободные. Мыс не достигается.

Диагноз? Обоснование диагноза? Тактика?

План обследования? Лечение?

Диагноз основной: Беременность 7-8 недель.

Осложнения: Ранний гестоз - рвота беременных средней степени тяжести (Emesis gravidarum II), слюнотечение (Pthyalismus). Сопутствующий:

Возрастная первобеременная.

Хронический описторхозный холецистохолангит, ремиссия

Обоснование диагноза

Наличие беременности подтверждают:

- предположительные признаки беременности - изменение аппетита, изменение обонятельных ощущений, плохой сон, пигментация белой линии живота, сосков, околососковых кружков;

- вероятные признаки беременности - прекращение менструаций при регулярной половой жизни в течение трех месяцев и нормального менструального цикла, цианоз слизистой влагалища и шейки матки (признак Скробанского), увеличение матки, размягчение ее, пальцы внутренней и на ружной руки соединяются в области перешейка матки (признак Горвица-Гегара), уплотнение и сокращение при пальпации (признак Снегирева), асимметрия матки (признак Пискачека), повышение подвижности шейки матки (признак Губарева-Гауса).

Срок беременности 7-8 недель определен:

- по последней менструации: к первому дню последней менструации прибавляют количество прошедших недель до настоящего момента. Срок беременности 8,5 недель;

- по овуляции: от первого дня ожидавшейся, но не наступившей менструации отнимают 14 дней (6 апреля - 14 дней = 23 марта) - день предполагаемой овуляции, к нему прибавляют количество прошедших недель. Срок беременности 6,5 недель;

- при влагалищном исследовании матка увеличена до размеров гусиного яйца, что соответствует сроку беременности 8 недель;

- по первой явке (ранней - до 12 недель): при влагалищном исследовании 5мая матка увеличена до 8 недель беременности;

- точные данные о сроке беременности при УЗИ плода.

Диагноз рвоты беременных и слюнотечения подтверждают клинические симптомы: тошнота, рвота, слюнотечение, преимущественно по утрам, натощак, впервые возникшие во время беременности. Склонность к запорам, отсутствие жидкого стула, отсутствие патологии со стороны внутренних органов при объективном обследовании исключают связь вышеуказанных симптомов с острыми заболеваниями желудочно-кишечного тракта.

О средней степени тяжести рвоты беременных свидетельствуют: частота рвоты до 8-10 раз в сутки, потеря массы тела 4 кг за 2 недели; признаки обезвоживания организма - слабость, головокружение, нарушение сна, снижение работоспособности, сухость и бледность кожи и видимых слизистых оболочек, субфебрильная температура тела, тахикардия 98 в мин, гипотония АД 100/60 мм рт. ст.

Возрастная первобеременная -1 беременность в возрасте 30 нед- и старше.

Диагноз хронического описторхозного холецистохолангита поставлен на основе анамнеза. Стадию ремиссии подтверждает отсутствие субъективных и объективных данных за обострение заболевания.

Тактика

Госпитализация в гинекологическое отделение или отделение патологии беременности. Амбулаторное лечение противопоказано в связи с необходимостью инфузионной терапии, контроля за состоянием женщины (АД, Ps, контроль количества выпитой, введенной и выведенной жидкости, объема рвотных масс). Это возможно только в условиях стационара.

План обследования

- Общий анализ крови;

- Общий анализ мочи, проба по Зимницкому;

- Анализ мочи на наличие ацетона;

- Биохимическое исследование крови (протеинограмма; коагулограмма; ионограмма: глюкоза, остаточный азот, мочевина, креатинин, общий, прямой, непрямой билирубин, ACT, АЛТ, тимоловая проба, сулемовая проба);

- УЗИ матки и плода.

Все методы исследования проводятся в динамике для определения тяжести заболевания и оценки эффективности лечения.

Лечение

1.Обеспечение лечебно-охранительного режима. Госпитализация в отдельную палату. Не следует помещать в одну палату двух беременных с рвотой. Физический, психический покой. Психотерапия. Гипноз.

2.Диетотерапия, режим питания. Рекомендуется частый прием пищи до 6-8 раз в день небольшими порциями, в холодном или слегка подогретом виде. Важен прием пищи в горизонтальном положении (лежа в постели). Пища должна быть желанная, аппетитная, вкусная, витаминизированная, сбалансированная по содержанию белков, жиров, углеводов.

3 Физиолечение: электросон № 5,

4. Медикаментозная терапия парентеральная Лекарственные средства per os назначаются только при рвоте легкой степени (до 5 раз в сутки).

В данном случае необходимо введение лекарственных средств в виде клизм, инъекций, внутривенных капельных вливаний.

- Седативные и антигистаминные препараты:

-Sol. Dimedroli1 1% - 1,0 ml 2-3 раза в сутки внутримышечно

или Sol. Seduxeni 0,5% - 2,0 ml внутримышечно

или Sol. Pipolpheni 2,5% - 2,0 ml внутримышечно;

-Sol. Droperidoli 0,25% -

1,0 ml 2 раза в сутки внутримышечно (под контролем АД, возможна

гипотензия);

- Sol. Natrii oxybutirati 20% - 10 ml внутримышечно.

- Кардиальная терапия:

- Sol. Corglyconi 0,05%

- 0,5 ml + Sol. Natrii chloridi 0,9%

- 400,0 ml внутривенно капельно.

- Иммуномодулирующая терапия:

- Sol. Splenini 1% - 2,0 ml внутримышечно № 10.

- Подавление слюнотечения:

- Sol. Atropini sulfatis 0,1 % - 0,5 ml 2 раза в сутки.

- Инфузионная терапия (внутривенно капельно. пункция или катетеризация локтевой вены). Коррекция водно-солевого обмена, восполнение ОЦК (объем инфузии до 3-х литров):

- Sol. Rheopolyglucini 200,0 ml внутривенно капельно № 3;

- Sol. Natrii chloridi 0,9% - 400,0 ml + Sol. Acidi ascorbinici 5% -5,0 ml внутривенно капельно;

- Sol. Natrii Hydrocarbonatis 5% - 200,0 ml внутривенно капельно;

- Sol. Acidi glutaminici 1 % - 200,0 ml внутривенно капельно;

- Aminosol 500,0 ml (или Nephramin, Alvesin, Aminosteril) внутри венно капельно (аминокислоты);

- Quintasolum 400,0 ml (Acesolum, Disolum) внутривенно капельно;

- Sol. Glucosae 5% - 400,0 ml + Cocarboxylasae 50-150 mg+ Insulini 4 ED внутривенно капельно;

- Sol. Novocaini 0,5% - 100,0 ml внутривенно капельно;

- Sol. Albumin! 5%(10%) - 200,0 ml внутривенно капельно;

- Plasma (нативная, размороженная) 150,0-300,0 ml внутривенно капельно.

- Глюкокортикоиды: Sol. Prednisoloni 3% - 1,0-2,0 ml (30-60 mg) внутривенно или Hydrocortisoni 2,5-5,0 ml (75-125 mg).

- Витаминотерапия:

- Sol. Thiamini bromidi 3% - 1,0 ml внутримышечно 1 раз в сутки .№ 10;

- Sol. Pyridoxini hydrochloridi 5% - 1,0 ml внутримышечно 2 разав сутки №10;

- Sol. Cyancobalamini 0,01% - 1,0 ml внутримышечно № 10, Противорвотные препараты: церукал (Германия), син.: реглан (Франция),

церулан (Индия) противопоказаны в первом триместре беременности, а также при лактации и в раннем детском возрасте (до 2-х лет).

5.Оксигенотерапия, гипербарическая оксигенация.

6.Полоскание рта настоем шалфея. Смазывание кожи вокруг рта вазелином, кремом.

Через два дня после комплексного лечения

Общее состояние тяжелое Неукротимая рвота. Рвотные массы в виде мутной слизи с примесью желчи и крови. Отвращение к пище, отсутствие аппетита. Слабость, вялость, апатия. Кожа и видимые слизистые оболочки бледные, сухие, тургор кожи снижен. Язык сухой, обложен белым налетом, запах ацетона изо рта, слюнотечение усилилось. Температура тела 38°С. Ps ЮОуд. в мин, АД 90/60 мм рт. ст. Задержка стула, диурез снижен.

Лабораторные методы исследования

Общий анализ крови: Эр 6хЮ12/л, Нв 150 г/л, Ht 48%, Тц 350хЮ9/л, СОЭ 20 мм/час.

Общий анализ мочи: моча темная, удельный вес 1030, белок 0,1 г/л, гиалиновые цилиндры 2-3 в поле зрения, эпителий плоский 2-3 в поле зрения, лейкоциты единичные в поле зрения, ацетон +++. Суточный диурез 480 мл.

Количество рвотных масс за сутки 2 литра.

Биохимическое исследование крови: общий белок 70 г/л, альбумины 30 г/л, глобулины 40 г/л, общий билирубин 24 мкмоль/л, прямой билирубин 24 мкмоль/л, непрямого билирубина нет, остаточный азот 34 ммоль/л, ACT 32 ЕД/л, АЛТ 28 ЕД/л, тимоловая проба 6 ЕД, сулемовая проба 2,4 мл, мочевина 10 ммоль/л, креатинин 120 мкмоль/л, хлориды сыворотки 80 ммоль/л.

Коагулограмма: АВР 40 секунд, ПТИ 110%, фибриноген 3,2 г/л, этаноловый тест отрицательный.

УЗЯ: Матка увеличена до 8-недельного срока беременности. Тонус матки повышен по передней стенке. Плодное яйцо диаметром 20 мм.

Диагноз? Тактика?

Диагноз основной: Беременность 7-8 недель.

Осложнения: Ранний гестоз - рвота беременных тяжелой степени

(чрезмерная рвота - hyperemesis gravidamm), слюнотечение.

Угрожающий выкидыш. Сопутствующий: Хронический описторхозный холецистохолангит,

ремиссия. Возрастная первобеременная.

Тактика

Учитывая отсутствие эффекта от лечения в течение 2-х дней и прогрессирование тяжести раннего гестоза от средней до тяжелой степени на фоне стационарного лечения показано немедленное прерывание беременности по медицинским показаниям. При этом должно быть получено согласие женщины, оформленное письменно, с ее росписью.

Женщина отказывается от прерывания беременности. Тактика?

В этом случае женщина также письменно оформляет отказ от прерывания беременности. Но в условиях стационара продолжается комплексное лечение до момента одного из исходов в данной ситуации.

Возможные исходы:

- полное купирование всех симптомов заболевания;

- получение согласия женщины на прерывание беременности;

- внутриутробная гибель плода и самостоятельное купирование всех симптомов;

- летальный исход на фоне развития синдрома полисистемной и полиорганной недостаточности.

Неблагоприятными в прогностическом отношении являются следующие признаки: стойкая тахикардия (100 ударов в минуту), гипертермия (38°С), протеинурия (белок 0,1 г/л).


Алгоритм обследования беременных в женской консультации









Примечания. Норна беременности показатели даны для конца III триместра Значения кос показателей изменяются в динамике от значений у небеременных женщин да япченкн какая 01 триместра (развитие адаптации беременности)

АВР - активированное время рекапьцификации, ЭТ, ПСТ - качественные этаноловий и протаминсульфатиый тесты, ПТИ - протромбиноиый индекс,

Осмолярьность - суммарная концентрация ионов крови на 1 кг воды Методы измерения осмометр, формула Alvts Осмолялькость = (Nax2) + глюкоза + мочевина Дискримент осмолярьности - разница между значениями осмолярьностн, измеренной осмометром, к осмолярьности по формуле Alvis

Единицы измерения агрегации тромбоцитов, фибринолиза и показателей иммунограммы не приведены, в связи с использованием в лабораториях различных методик определения этих показателей * - изменения показателей, характеризующие прогрессирование тяжести гестоза


Оценка 7 и меньше баллов - гестоз легкой степей

8-10 баллов - гестоз средней степени

12 и больше - гестоз тяжелой степени
Алгоритм врача при патологической прибавке


Задача 5. ПРЕГЕСТОЗ

Беременная Д., 16 лет, явилась на очередной прием к врачу женской консультации 15 февраля. Жалоб нет

Из анамнеза. Настоящая беременность первая Последняя менструация 18-20июля. На учете по беременности состоит с 8 недель Женскую консультацию посещала регулярно. В сроке 7-8 недель беременность осложнилась ранним гестозом - рвотой беременных легкой степени Лечение получала амбулаторно, эффект от лечения положительный. В течение последних двух месяцев наблюдается неравномерная прибавка веса от 300 до 750 г в неделю

Росла и развивалась соответственно возрасту. В браке, брак не регистрирован. Беременность желанная. Из перенесенных заболеваний отмечает корь, ОРЗ. Менструации с 13 лет, по 5 дней, через 28 дней, выделения умеренные.

Status prat-sens. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки физиологической окраски, умеренно влажные. Ps. 80 в мин, АД 110/70 мм рт. ст. на обеих руках. Со стороны внутренних органов патологических изменений не обнаружено. Отеков нет. Проба Мак-Клюра-Олдрича отрицательная (55 мин.).

Status obstetricus. Размеры таза: 26-28-30-20 см. Живот увеличен в объеме за счет беременной матки. Матка в нормотонусе. Дно матки на 4 см выше пупка. ОЖ 78 см. ВДМ 28 см.

В дне матки пальпируется объемная мягкая часть плода, справа - обширная равномерная площадка, слева - мелкие выступы, в нижнем сегменте -округлая, плотная, с четкими контурами часть плода, подвижная над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 148 уд/мин, выслушивается справа ниже пупка.

Влагалищное исследование. При осмотре: наружные половые органы сформированы правильно. Оволосение по женскому типу.

Per speculum: шейка матки цилиндрической формы, слизистая шейки матки чистая, наружный маточный зев сомкнут, выделения из цервикального канала слизистые, умеренные.

Per vaginam: влагалище свободное. Шейка матки сформирована, длиной 3 см, плотная, отклонена кзади от проводной оси малого таза. Наружный зев закрыт. Через своды влагалища определяется округлая, с четкими контурами, подвижная над входом в малый таз часть плода. Мыс не достижим

Предварительный диагноз? Тактика врача женской

консультации? План обследования?

Диагноз основной. Беременность 30 недель. Головное предлежание Продольное положение. Вторая позиция

Осложнения: Прегестоз?

Сопутствующий: Юная первобеременная.

Тактика

Диагноз прегестоза ставится при наличии патологической прибавки веса (боле< 350 г в неделю) и отсутствии явных и скрытых отеков в сочетании нормальными показателями гомеостаза. Поэтому необходима госпитализация н 1 -2 дня в дневной стационар для обследования (алгоритм на.стр. 27)

План обследования

- Контроль АД 2 раза в сутки на обеих руках или суточное мониторировани Рs, АД,ЭКГ;

- Контроль веса;

- Контроль суточного диуреза;

- Общий анализ крови с Ж. Тц;

- Общий анализ мочи;

- Анализ мочи по Нечипоренко;

- Проба по Зимницкому;

- Суточная потеря белка в моче;

- Протеинограмма, коагулограмма, монограмма;

- Электрокардиограмма;

- Электроэнцефалограмма по показаниям;

- ЮТ, допплерометрия маточных и спиральных артерий, пуповины;

- УЗИ матки, плода, плаценты и почек,

- Осмотр терапевтом, окулистом (глазное дно) и других специалистов (п показаниям), в динамике

Результаты обследования

Общий, анализ крови. Эр 30х1012/л, Нв 115 г/л, Ht 33%, Цп 0,9, Т 250х109/л, СОЭ 40 мм/час.

Общий анализ мочи моча прозрачная, удельный вес 1020, реакция кислая, бел] нет, сахар отрицательный, лейкоциты 1-2 в поле зрения, эпителий плоский 1-2 поле зрения

Проба по Зимницкому: суточное количество мочи 1000 мл, дневной диур( 800 мл, ночной диурез 200 мл, удельный вес 1025-1017,

Биохимическое исследование крови общий белок 65 г/л, альбумины 25,6 г/ мочевина 3,8 ммоль/л, креатинин 44 мкмоль/л, остаточный азот 18 ммоль/ билирубин общий 14 мкмоль/л.

Коагулограмма: АВР 50 сек, фибриноген 4,5 г/л, ПТИ 106%, этаноловый тес отрицательный, протаминсульфатный тест отрицательный, фибриноген «В отрицательный.

Глазное дно: OD, OS без патологических изменений.

Кардиотахограмма: оценка по Фишеру 9 баллов.

Допплерометрия: маточный и пуповинный кровотоки в пределах нормы.

Клинический диагноз? Тактика? Лечение?

Диагноз основной: Беременность 30 недель. Головное предлежание.

Продольное положение Вторая позиция. Осложнения: Прегестоз.

Сопутствующий: Юная первобеременная.

Тактика

При обследовании выявлено, что все клинические и биохимические показатели без патологических изменений, следовательно, организм к беременности адаптирован. Проба на скрытые отеки отрицательная. Поэтому оказано лечение прегестоза амбулаторно в женской консультации в течение 7-10 дней. На время лечения выдается больничный лист.

В данном случае беременная находится в дородовом отпуске.

Лечение

1. Режим труда и отдыха. Избегать переутомления, эмоциональной пергрузки, совершать прогулки на свежем воздухе. Продолжительность сна должна составлять не менее 8 часов в сутки. Дозированный постельный режим «Bed rest», в положении преимущественно на левом боку с10до!3 с14до!7 часов.

2.Рациональное питание. Пиши должны быть богатая витаминами, микроэлементами, белком. Рекомендуется ограничить прием соли до 6-8 г сутки, жидкости до 1500 мл в сутки.

3.Посещать занятия физио-психопрофилактической подготовки. Психотерапия.

4.Фитотерапия:

- T-rae Valerianae по 20-30 капель 3 раза в сутки или Tab. Extr. Valerianae obductae 0,04 г (1 таблетка - 0,02 г) 3 раза в сутки или T-rae Leonuri по 30-50 капель 3 раза в сутки;

- Dr. Canephron N (уросептик растительного происхождения) по 2 драже или 50 капель 3 раза в день, возможен длительный прием;

- Мочегонные фитосборы: почечный чай, толокнянка, брусника, березовые почки, шиповник.

5. Физиотерапия: электросон, оксигенотерапия, гипербарическая

оксигенация.

6 Медикаментозная терапия: -Витаминотерапия:

- Teravit по 1 таблетке 1 раз в день или другие селенсодержащие поливитамины (см. табл. на стр. 39) по 1 табл. в день на протяжении всей беременности и периода лактации;

- Sol. Pyridoxini hydrochloridi 5% - 1,0 ml внутримышечно 2 раза в сутки № 10,1-2 курса;

- Антиоксиданты и мембранопротекторы:

- Tab. Ascorutini no 2 таблетки 3 раза в день. Повторные курсы по 10-14 дней через 10-14 дней, в течение всей беременности;

- Caps. "Aevitum" no 1 капсуле 2 раза в день № 10. Повторные курсы по 10-14 дней через 10-14 дней, в течение всей беременности;

- Tab. Acidi glutaminici 0,25 (1 таблетка) 2-3 раза в день, повторные курсы по 4 недели через 4 недели до родов;

- Антиагрегакты:

- Acidi acetylsalycylici (Aspirin!) no 0,25 2 раза в день через 2 дня, 7 дней

приема;

- Curantili (Persantinum, Dipyridamolum) no 0,025 г (1 драже) 2-3 раза в сутки 4 недели, повторный курс через 4 недели или Trentali по 0,1 г (1 драже) 2-3 раза в день по аналогии ной схеме.

Целью лечения является профилактика развития гестоза. При отсутствии эффекта от лечения (появление скрытых или явных отеков, нарастание патологической прибавки веса) в течение 7-10 дней в женской консультации показана госпитализация в отделение патологии беременности для дообследования и лечения.

При выявлении по показателям гомеостаза признаков дезадаптации (см. табл. на стр. 26) ставится диагноз: гестоз, доклиническая стадия.

Беременная получала лечение прегестоза амбулаторно и на назначенный через 10 дней прием к врачу не явилась. Тактика?

При неявке беременной на прием к врачу в назначенный день ее должна посетить на дому в ближайшие дни участковая акушерка (активный патронаж).
Задача 6. ГЕСТОЗ ЛЕГКОЙ СТЕПЕНИ

Беременная Е., 17 лет, поступила в отделение патологии беременности по направлению женской консультации 15 сентября.

Жалоб нет.

Из анамнеза. Росла и развивалась соответственно возрасту. Из перенесенных заболеваний отмечает детские инфекции, простудные заболевания. Менструации с 14 лет, по 3 дня, через 30 дней, выделения умеренные. Последняя менструация 13-16 января. Настоящая беременность первая, в браке, желанная. В женской консультации наблюдалась регулярно с ранних сроков. 3 сроке 5-6 недель беременность осложнилась рвотой легкой степени. Лечение раннего гестоза проводилось амбулаторно, эффект положительный.

Status praesens. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки физиологической окраски, умеренно влажные. Ps. 80 в мин. АД 120/80 - 115/75 мм рт. ст. Со стороны внутренних органов патологических изменений не обнаружено. Отеков нет. Средняя прибавка веса за неделю в течение последнего месяца 480-520 г. Проба Мак-Клюра-Олдрича 25 мин.

Status obstetricus. Размеры таза: 24-26-28-19 см. Живот увеличен в объеме за счет беременной матки. Матка в нормотонусе. ОЖ 89 см. ВДМ 35 см. В дне матки пальпируется объемная мягкая часть плода, в правой половине -обширная равномерная площадка, в левой - мелкие частиц , в нижнем сегмент матки - округлая, более плотная, с четкими контурами, подвижная над входом в малый таз часть плода. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 50 уд/мин, выслушивается справа ниже пупка. Влагалищное исследование. При осмотре: наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Per speculum: шейка матки цилиндрической формы, слизистая чистая, наружный маточный зев сомкнут. Выделения из цервикального канала слизистые, умеренные. Per vaginam: влагалище свободное. Шейка матки сформирована, длиной 3 см, плотная, отклонена кзади от проводной оси малого таза, наружный ев цервикального канала закрыт. Через своды влагалища определяется плотная, округлая, с четкими контурами часть плода, подвижная над входом в малый таз. Мыс не достигается.

Лабораторные методы обследования

Общий анализ крови: Эр 5х109:/л, Нв 135 г/л, Ht 42%, Цп-0,9, Тц 140хЮ9/л, СОЭ 40 мм/час.

Общий анализ мочи: желтая, прозрачная, удельный вес 1010, реакций кислая, сахар отрицательный, белка нет, лейкоциты 1-2 в поле зрения, эпителий плоский 1-2 в поле зрения.

Проба по Зимницкому: суточный диурез 800 мл. дневной 300 мл, ночной 500 мл, удельный вес 1010-1015.

Диагноз? Обоснование диагноза? Тактика? План ведения беременности?

Диагноз основной: Беременность 35 недель. Головное предлежание.

Продольное положение. Вторая позиция. Осложнения: Гестоз легкой степени тяжести. Сопутствующий : Юная первобеременная

Общеравномерносуженный таз! степени сужения.

Обоснование диагноза гестоза

Диагноз гестоза подтверждают следующие симптомы - патологическая прибавка веса 480-520 г в неделю (в норме до 350 г в неделю) и положительная проба Мак-Клюра-Олдрича - 25 мин, что указывает на наличие скрытых отеков.

Проба Мак-Клюра-Олдрича (волдырная проба, проба на скрытые отеки) основана на выявлении гидрофильности тканей. Методика: на сгибательную поверхность предплечья внутрикожно вводится 0,2 мл изотонического раствора натрия хлорида. При отсутствии скрытых отеков и нормальной гидрофильности тканей введенный раствор полностью рассасывается за 50-60 мин. Более быстрое рассасывание накожной папулы свидетельствует о повышенной гидрофильности тканей, наличии скрытых отеков, т. е. проба считается положительной на скрытые отеки.

Лабораторные признаки гестоза являются ранними, доклиническими. В общем анализе мочи гипостенурия - низкий удельный вес 1010 (в норме удельный вес утренней мочи 1025-1020). Проба по Зимницкому свидетельствует о гипоизостенурии - низком удельном весе мочи и незначительном колебании его в течение суток 1014-1012-1010-1013-1011-1010, снижении суточного диуреза до 800 мл в сутки, никтурии - преобладании ночного диуреза (500 мл) над дневным (300 мл). В норме ночной диурез не должен превышать 1 /3 суточного. Все вышеперечисленные данные свидетельствуют о сниженной концентрационной функции почек. В общем анализе крови определяются признаки гемоконцентрации (гиповолемии): НЬ 135 г/л (в норме у беременных после 30 недель НЬ -110-120 г/л), Эр5хЮ1:г/л (в норме не больше 4x1012 г/л), Ht 42% (в норме 32%-35%).

Оценка степени тяжести гестоза проводится по шкале Савельевой: патологическая прибавка веса - 1 балл; протеинурия - 0 баллов; систолическое АД 120- 115мм рт. ст. - 0 баллов, диастолическое АД 80-75 мм рт. ст. О баллов; срок, при котором выявлен гестоз, 35 недель - 2 балла: гипотрофии плода нет -О баллов; фоновых заболеваний нет - 0 баллов. Общая женка 3 балла - гестоз легкой степени тяжести.

Тактика

Тактика при гестозе зависит от степени тяжести При легкой степени тяжести показано лечение в отделении патологии беременности, проводится оценка эффективности лечения.

При отсутствии эффекта от лечения в течение 14 дней (прогрессировании тяжести гестоза) показаны подготовка к родам и родоразрешение. Выбор метода родоразрешения зависит от эффективности подготовки организма к родам. При положительных тестах готовности организма к родам - через естественные родовые пути, при отрицательных - путем кесарева сечения.

План ведения беременности

1.Госпитализация в ОПБ родильного дома.

2.Обследование:

- Контроль веса, Ps, АД, суточного диуреза в динамике;

- Общий анализ мочи - 1 раз в 3 дня;

- Анализ мочи по Нечипоренко (в 1 мл мочи в норме лейкоциты -2000-4000, эритроциты - 1000);

- Проба по Зимницкому, анализ мочи на суточную потерю белка,

- Общий анализ крови с Ht, Тц; биохимическое исследование крови, коагулограмма, электрокардиограмма;

- Кардиотохограмма, допплерометрия сосудов матки, пуповины и плаценты, УЗИ матки и плода;

- Осмотр окулистом (глазное дно) и терапевтом в динамике, по показаниям невропатологом, нефрологом и др.

З.Лист врачебных назначений. Назначить:

- Режим: полупостельный.

- Диета: стол №7.

- Sol. Rheopolyglucini 400,0 внутривенно капельно через день № 3;

- Sol. Acidi ascorbinici 5% - 10,0 ml + Sol. Natrii chloridi 0,9% - 400,0 ml внутривенно капельно № 10;

- Tab. Aspirini 0,25 2 раза в день через 2 дня на третий день 7 дней приема;

- Tab. Ascorutini по 2 таблетки 3 раза в день № 10, повторные курсы через 10 дней по 10 дней;

- Caps. Aevitum по 1 капсуле 2 раза в день № 10, повторные курсы через 10 дней по 10 дней,

- Tab. Extr Valerianae obductae 0,02 по 2 таблетки 3 раза в день;

- T-rae Leonuri по 30-50 капель 3 раза в сутки;

- Tab. "Teravitum" no 1 таблетке 1 раз в день:

- Canephron N по 50 капель 3 раза в день, возможен длительный прием,

- Электросон № 10;

- Ингаляции с раствором гепарина № 5-6.

4 Оценка степени тяжести гестрза по Савельевой через 14 дней.

На 14 день лечения

Общее состояние удовлетворительное. Ps. 82 в мин. АД 120/80-15/75 мм рт.ст Кожные покровы и видимые слизистые оболочки физиологической окраски, умеренно влажные. Отеков нет. Проба Мак-Клюра-Олдрича 55 мин Прибавка веса за 14 дней 250 г

Матка в нормотонусс. Положение плода продольное, предлежит голова подвижна над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное. 150 уд/мин.

Клинические и биохимические анализы в пределах нормы. Степень тятести гестоза по Савельевой 2 балла.

Диагноз? Дальнейшая тактика?

Диагноз основной: Беременность 37 недель. Головное предлежание. Продольное положение. Вторая позиция.

Осложнения: Гестоз легкой степени тяжести

Сопутствующий: Юная первобеременная

Общеравномерносуженный таз I степени,

Тактика

Учитывая срок беременности 37 недель, близкий к доношенному, необходимо, продолжая лечение гестоза, проводить подготовку беременной к родам, через естественные родовые пути. Создание глкжозо-витамино-гормонально-кальциевого фона, анодическая гальванизация головного мозга АГГМ), оценка готовности организма к родам.

Ошибки в ведении беременной в женской консультации?

Не выполнена допплерометрия спиральных и маточных артерий в 14-16 недель для выявления группы риска по гестозу и профилактики гестоза. К группу риска по развитию гестоза относятся беременные с нарушением маточно-плацентарного кровотока, выявленным по результатам допплерометрии ДПМ) в 14-16 недель (систоло-диастолическое отношение в маточных артериях более 2,4; а в спиральных артериях более 1,85).

Особенности ведения беременных группы риска по гестозу?

Смотри алгоритм на страницах 36-38.

Алгоритм ведения беременных группы риска по гестозу в женской

консультации

1.Явки - еженедельно. Провести беседу с женщиной и (при необходимости) с ее мужем об обязательности регулярного врачебного контроля и выполнения рекомендаций.

II. Обследование

1. Контроль веса еженедельно.

При патологической или неравномерной прибавке веса врач действует по

алгоритму (см. стр. 27) При наличии явных отеков беременная госпитализируется в отделение патологии беременности акушерского стационара с диагнозом: гестоз, клиническая стадия.

При отсутствии явных отеков проводится волдырная проба на скрытые отеки Мак-Клюра-Олдрича. При наличии скрытых отеков (проба положительная, волдырь или папула от внутрикожного введения 0,2 мл физиологического раствора в области предплечья рассасывается за время меньше чем 50 мин.) также диагностируется гестоз. В случае, если проба отрицательная (скрытых отеков нет), беременная может лечиться амбулаторно в течение 7-10 дней в женской консультации с диагнозом: прегестоз. За это время проводится лабораторное обследование. При выявлении признаков дезадаптации диагноз прегестоза может трансформироваться в гестоз, доклиническая стадия, что требует госпитализации. Таким образом, диагноз прегестоза ставится при патологической прибавке веса и отсутствии явных и скрытых отеков.

Выявление синдрома лабильности АД, гиперреакции сосудистой системы на перемещение положения тела, физическую и психоэмоциональную нагрузку и т.д., как признаки прегестоза, не укоренились в практике врача акушера-гинеколога в связи с их низкой информативностью.

2.Контроль диуреза, общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, по Зимницкому; анализ суточной мочи на белок - еженедельно.

3.Обследование на наличие экстрагенитальных заболеваний (осмотр терапев­том, окулистом, эндокринологом, нефрологом и др. по показаниям, в динамике);

4.Контроль АД на обеих руках 1-2-4 раза в день и ЭКГ не реже 1 раза в месяц (при технической возможности суточное мониторирование ЭКГ, АД, Ps и определение типа гемодинамики).

Артериальная гипертензия является проявлением системного сосудистого спазма. Для гестоза характерна лабильность АД, асимметрия численных значений АД на левой и правой плечевых артериях может достигать 10 мм рт. ст. и более. Поэтому измерение АД у беременных необходимо проводить на обеих руках. Повышение сосудистого тонуса при гестозе происходит в первую очередь в микроциркуляторном звене, на уровне капилляров и артерий, в результате чего первоначально происходит повышение диастолического давления.

5 Общий анализ крови с тромбоцитами и гематокритом. Биохимия крови, в т.ч. коагулограмма и агрегация тромбоцитов, в 1 триместре - исходные данные, во 11 триместре, (до 28 недель) и III триместре - не реже 1 раза в месяц. Оценка результатов обследования проводится по таблице, приведено и на стр. 26.

Для физиологической беременности характерно развитие в динамике физиологической анемии, гиперкоагуляции и гипофибринолиза, гипоосмоляльного синдрома и иммуносупрессии. Для гестоза характерно развитие гиповолемии, гемоконцентрации и сгущения крови за счет дефицита ОЦК (ОЦП) -НЬ в динамике повышается больше 120 г/л, Ht больше 35%, нарушение азотовыделительной функции почек (повышение уровней остаточного азота, мочевины и креатинина), нарушение белковообразовательной функции печени (общий белок меньше 60 г/л, диспротеинемия за счет снижения уровня альбумина), развивается ДВС синдром хронический или подострый: фибринолиз активируется, чрезмерно повышается агрегация тромбоцитов, становятся положительными качественные тесты на ПДФ (продукты деградации фибрина) - этаноловый и протаминсульфатный (в норме отрицательные), резко положительная реакция на фибриноген В (продукт неполного превращения фибриногена в фибрин). Изменения лабораторных показателей при гестозе могут выявляться уже в I -начале II триместров. При появлении этих лабораторных признаков дезадаптации показана своевременная госпитализация В отделение патологии беременности с Ds: гестоз, доклиническая стадия.

6 Для оценки состояния плода необходимо проводить ультразвуковое, допплерометрическое, а после 30 недель кардитокографическое исследования с оценкой степени тяжести нарушений маточно-плацентарного кровотока 1 раз в месяц или чаще по показаниям. 7. Ультразвуковое исследование почек.

Появление клинических признаков гестоза (явных отеков, гипертензии, протеинурии и др.) расценивается на современном этапе как поздняя диагностика гестоза.

III. Оздоровительные мероприятия (с самых ранних сроков до родов). _ режим труда и отдыха, охрана труда;

_ дозированный постельный режим "Bed rest" в положении преимущественно на левом боку с 10 до 13 ис 14 до 17 часов. Снижает ОПСС (общее периферическое сосудистое сопротивление), увеличивает ударный объем сердца, повышает почечную перфузию, нормализует маточно-плацентарный кровоток;

- рациональное питание (белки, вода до 1,5 л/сутки, соль 6-8 г/сутки);

- профилактика обострений хронических экстрагенитальных заболеваний;

- фитотерапия (валериана, пустырник, мочегонные фитосборы, боярышник, толокнянка, брусника, березовые почки, шиповник и др.);

- 02 коктейли. ГБО, физиотерапия - электросон.

В течение всей беременности и лактации:

- поливитамины

- антианемическая терапия - сорбифер по 1 таблетке в день. Назначается также при отсутствии анемии для повышения кислородной емкости крови.

IV. Лечебные мероприятия (с 14-16 недель до родов). Антиоксиданты и мембранопротекторы:

- Аевит 1 капс. 2 раза в день, повторные курсы по 10 дней через 10 дней;

- глютаминовая кислота 0,25 2-3 раза.в день, повторные курсы по 4 недели через 4 недели.

- аскорутин 2 табл. 3 раза в день, курсы по 10 дней через 10 дней. Антиагреганты:

- аспирин 0,25 2 раза в день, через 2 дня на третий, 7 дней приема назначается во II-III триместрах до 36-38 недель);

- трентал 0,1 (1 др) 2-3 раза в день или курантил 0,025 (1 др) 2 раза день, повторные курсы по 4 недели через 4 недели.

Антиагрегантная терапия проводится под контролем агрегации тромбоцитов. Повторные курсы аспирина показаны при чрезмерной гиперагрегации тромбоцитов. Трентал и аспирин можно сочетать. При гипотонии: трентал сочетании с ноотропилом по 0,4 (1 капсула) 2-3 раза в день 4 недели фитином по 0,25 (1 таблетка) 2-3 раза в день 4 недели.

Трентал повышает эластические свойства мембран эритроцитов, улучшает их деформабельность, снижает вязкость крови, увеличивает капилярный кровоток, снижает сопротивление сосудов, уменьшает силу спастического сокращения при капиллярных сфинктерах артериол, высвобождает простациклин из эндотелия сосудов.

Ноотропил (пирацетам) повышает устойчивость мозговой ткани к гипоксии и интоксикации, улучшает мозговое кровообращение. Обнаружено его блокирующее действие на гиперагрегацию тромбоцитов, снижение продук-ции тромбоксана и нормализацию нарушенного баланса простаноидов.

Фитин - смесь кальциевых и магниевых солей, увеличивает накопление АТФ, восстанавливает антитромбогенные свойства стенки сосудов.

Все указанные препараты оказывают воздействие на сосудисто-тромбоцитарное звено, которое при позднем гестозе поражается первым.

Витамин В6 2,0 в/м № 10 1-2 курса во II и III триместрах. Регулирует белковый и липидный обмен путем воздействия на метаболизм полиненасыщенных жирных кислот.

Дородовая госпитализация в 37 недель для оценки готовности организма к родам, подготовки к родам и родоразрешение.



Коплевит, кроме того, содержит рутин - 25 мг, Вг - 5 мг, фолиевая кислота -0,1 мг, липоевая кислата- 2 мг. кобальт - 0,477 мг.
Задача 7. СОЧЕТАННЫЙ ГЕСТОЗ СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ

Беременная Ж., 30 лет, поступила в родильный дом 4 июня по направлению женской консультации. Жалобы на отеки голеней.

Из анамнеза. Росла и развивалась соответственно возрасту, Из перенесенных заболеваний отмечает острую двустороннюю пневмонию в детстве. В течение последних четырех лет страдает нейро-циркуляторной дистопией по гипертоническому типу. Менструации с 14 лет по 4 дня, через 27 дней, выделения умеренные. Последняя менструация 20-24 октября

Настоящая беременность вторая. Роды предстоят вторые. Первая беременность 3 года назад закончилась срочными родами ребенком мужского пола, весом 3500 г, ростом 50 см, в удовлетворительном состоянии. Первая беременность и роды протекали на фоне артериальной гипертензии, АД поднималось до 145/90-150/90 мм рт. ст., со второй половины беременности постоянно наблюдались отеки голеней.

По поводу настоящей беременности в женской консультации наблюдается с 7 недель, регулярно. Первая половина беременности протекала без осложнений. С 30 недель средняя прибавка веса 500 г в неделю, появились отеки голеней.

Status praesens. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, умеренно влажные. Ps 80 в мин, АД 140/90-150/90 мм рт. ст. Со стороны внутренних органов патологии не обнаружено. Отеки голеней, передней брюшной стенки.

Status obstetricus. Размеры таза: 27-30-32-21 см. Живот увеличен в объеме за счет беременной матки. Матка в повышенном тонусе, расслабляется. Дно матки на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком. ОЖ 85 см, ВДМ 30 см. В дне матки пальпируется объемная мягкая часть плода, в правой половине - обширная равномерная площадка, в левой - мелкие части, в нижнем маточном сегменте - более плотная, округлая, с четкими контурами, подвижная над входом в малый таз часть плода. Сердцебиение плода ритмичное, глухое, 130 уд/мин, справа ниже пупка.

Влагалищное исследование. При осмотре: наружные половые органы развиты правильно Оволосение по женскому типу.

Per speculum: шейка матки чистая, наружный маточный зев сомкнут, выделения из цервикального канала слизистые, обильные.

Per vaginam: влагалище свободное. Шейка матки сформирована, длиной Зсм, плотная, отклонена кзади от проводной оси малого таза, наружный зев сомкнут. Через своды влагалища определяется округлая, с четкими контурами, подвижная над входом в малый таз часть плода. Мыс не достигается. Выделения слизистые, обильные.

Лабораторные методы обследования

Общий анализ мочи: удельный вес 1010, белок 0,033 г/л, лейкоциты 1-2 в поле зрения.

Общий анализ крови- Эр 4х1012/л, Нв 130 г/л, Ht 42%. Цп 0,8, Тр-160х109/л, лейкоциты 6х109/л, СОЭ 25 мм/час.

Дополнительные методы обследования

Кардиотахограмма: оценка по Фишеру 6-7 баллов.

Токограмма: базальный тонус матки 10 мм рт. ст., родовой деятельности нет

Допплерометрия: некритическое снижение кровотока в правой и левой маточных артериях

Эхокардиогрвфия: после определения ударного объема сердца по формулам проведена оценка типа кровообращения - гипокинетический тип (методика и тактика см. по алгоритму на стр. 44-45).

Оценка степени тяжести гестоза по Савельевой: отеки голеней, передней брюшной стенки - 2 балла, протеинурия - 0,033 г/л - 1 балл. Систолическое АД - 145-150 - 1 балл, диастолическое АД - 90, срок беременности, при котором впервые поставлен диагноз. - 30 недель - 2 балла, гипотрофии плода нет - О баллов, фоновые заболевания - 3 балла.

Итого: 10 баллов - гестоз средней степени тяжести.

Диагноз? Акушерская тактика? Лечение?

Диагноз основной: Беременность 32 недели. Головное предлежание.

Продольное положение. Вторая позиция. Осложнения Сочетавши гестоз средней степени тяжести на фоне нейро-циркуляторной дистонии по гипертоническому типу. Угрожающие преждевременные роды.

Хроническая плацентарная недостаточность, вторичная, субкомпенсированная.Хроническая внутриутробная гипоксия плода легкой степени.

Акушерская тактика

Госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии акушерского стационара II-I1I степени риска. Лечение в течение 7 дней. На 7-е сутки -повторная оценка степени тяжести гестоза по Савельевой и эффективности лечения. Профилактика синдрома дыхательных расстройств новорожденного, определение типа кровообращения.

Лечение

1. Лист врачебных назначений. Назначить: — Режим: полупостельный.

- Стол: № 7.

- Sol. Aibumi 20% - 200,0 внутривенно капельно через день № 3;

- Sol. Rheopolyglucini 400,0 + Heparini 5000 ED внутривенно капельной ежедневно № 3-5;

- Refortan s. Stabizol (плазмозамещающие растворы, содержащие гидроксиэтилкрахмал) 500,0 ml внутривенно капельно 1 раз в день 3-5;

- Sol. Euphyllini 2,4% - 10,0 + Sol Natrii chloridi 0,9% - 400,0 ml внутривенно капельно ежедневно № 3-5;

- Sol. Riboxmi 2% - 10,0 + Sol. Glucosae 5% - 400,0 ml внутривенно капельно через день № 3-5;

- Sol. Curantili 0,5% - 2,0 ml + Sol. Natrii chloridi 0,9% - 200,0 ml внутривенно капельно ежедневно № 3 (после курса реополиглюкина и эуфиллина);

- Tab. Ascorutini по 2 таблетки 3 раза в день № 10, повторные курсы, через 10 дней по 10 дней;

- Caps. "Aevitum" по 1 капсуле 2 раза в день № 10, повторные курсы через 10 дней по 10 дней;

- Tab. Extr. Valerianae obductae 0,02 по 2 таблетки 3 раза в день;

- Tab. "Teravitum" по 1 таблетке 1 раз в день;

- Tab. Nozepami 0,005 по 1 таблетке 3 раза в день;

- Электросон № 5, ГБО № 5;

- Плазмоферез.

2. Гипотензивная терапия:

- Tab Clophelini no 0,075 мг (1 таблетка) 2 раза в день;

- Tab. Cordaflexi no 20 мг 2 раза в день;

- Sol. No-Spa 2% - 2,0 внутримышечно через 8 часов;

- Sol Papaverini 2% - 2,0 внутримышечно через 8 часов;

- Sol. Corgiyconi 0,06% - 1,0 + Sol. Glucosae 20% - 20,0 внутривенно медленно;

3. Профилактика синдрома дыхательных расстройств новорожденного. Чаще всего профилактику СДР плода проводят глюкокортикоидными гормонами. Они, как известно, приводят к повышению АД Поэтому при среднетяжелых и тяжелых формах гестоза для профилактики СДР новорожденного рекомендуется использовать препарат лактин (по 200 ЕД внутримышечно через 24 часа № 3, при ограничении во времени по 200 ЕД через 8 часов № 3 или через 6 часов № 3), который стимулирует выработку пролактина и участвует в созревании сурфактанта

Через 7 дней после поступления в стационар

Общее состояние средней степени тяжести. Ps 90 в мин, АД 140/90-150/95 мм.рт.ст. Отеки генерализованные В общем анализе мочи: протеинурия 0,6 г/л. Данные наружного акушерского и влагалищного исследования те же.

Оценка степени тяжести гестоза по Савельевой: отеки генерализованные - 3 балла, протеинурия 0,6 г/л - 2 балла, систолическое АД 150 мм рт. ст. - 2 балла, диастолическое АД 90-95 мм рт. ст. - 2 балла, срок, при котором выявлен гестоз, 32 недели - 2 балла, отставание развития плода на 1 неделю - 2 балла, наличие НЦД до беременности - 3 балла. Итого 16 баллов - гестоз тяжелой степени.

Кардиотакограмма: оценка по Фишеру 4 балла.

Допплерометрия: критическое снижение кровотока в маточной и пуповинной артериях.

Глазное дно: ангиопатия II степени.

УЗИ: динамики роста плода нет. легкие плода созревающие, преждевременное созревание плаценты, множественные кисты плаценты. Предполагаемый вес плода 1500±200 г.

Диагноз? Тактика?

Диагноз основной: Беременность 33 недели. Головное предлежание.

Положение продольное Вторая позиция. Осложнения: Сочетанный гестоз тяжелой степени на фоне нейртациркуляторной дистонии по гипертоническому типу. Угрожающие преждевременные роды. Хроническая плацентарная недостаточность, вторичная, декомпенсированная. Синдром ЗВУР плода.

Тактика

Показано кесарево сечение в экстренном порядке по сумме относительных показаний. Выполняется истмико-корпоральное кесарево сечение (низкий продольный разрез на матке), в связи с отсутствием истончения нижнего сегмента при недоношенной беременности.

Показания к операции кесарева сечения

- неэффективность лечения (прогрессирование тяжести) гестоза при неготовности организма к родам;

хроническая плацентарная недостаточность вторичная, некомпенсированная;

- недоношенная беременность.

Алгоритм по гипотензивной терапии гестоза после определения типа кровообращения

Гипотензивную терапию у беременных с учетом гемодинамического профиля кровообращения необходимо проводить в комплексе всех лечебных мероприятий гестоза легкой, средней и тяжелой степени

Методика определения типа кровообращения

При наличии у больной артериальной гипертензии врач акушер-гинеколог направляет ее в кабинет функциональной диагностики, где врач функционалист определяет путем эхокардиографии ударный объем сердца.

Дальнейшие расчеты производятся соответственно по формулам



УО - ударный объем, СИ - сердечный индекс, МОС - минутный объем сердца, ППТ - площадь поверхности тела, МТ - масса тела, СДД - среднее динамическое давление, ДАД - диастолическое артериальное давление, САД -систолическое артериальное давление, ПД - пульсовое давление.
Определение типа кровообращения по величине СИ и ОПСС


Тип гемодинамического профиля


Сердечный индекс (СИ)

(л/мнн/мг)


Общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС) дин см-5 С"1

Гиперкинетический

Свыше 4,2

Менее 2500

Эукинетический

2,5-42

15002500

Гипокинетический

2,0 и менее

5000 и более

  1   2   3   4   5   6   7   8


Учебный материал
© nashaucheba.ru
При копировании укажите ссылку.
обратиться к администрации