Учебная сестринская история болезни по предмету Терапия - файл n1.doc

приобрести
Учебная сестринская история болезни по предмету Терапия
скачать (288.5 kb.)
Доступные файлы (1):
n1.doc289kb.15.09.2012 13:17скачать

n1.doc

УЧЕБНАЯ СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ

БОЛЕЗНИ ПО ПРЕДМЕТУ

«СЕСТРИНСКОЕ ДЕЛО В ПЕДИАТРИИ».

Ф.и.о. пациента ______________________________________

____________________________________________________


Диагноз__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


Выполнил(а) студент(ка)______________________________

____________________________________________________


Группа________________________________________


Проверил(а) преподаватель____________________________

СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ.

Наименование лечебного учреждения

_ МУЗ "Городская больница № 1" УЗ Администрации г. Новороссийска
Сестринская карта стационарного больного № 483________________

Дата и время поступления____20.04.2011.______11:20___________________

Отделение______Кардиологии_________________палата ___2___________

Проведено койко-дней_______________________________________________

Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)____

Группа крови______II_____________Резус- принадлежности____( + )________

Побочные действия лекарств______ Аллергия на анальгин.________________

___________________________________________________________________

(название препарата, характер побочного действия)

1.Фамилия, имя, отчество__ Казанцева Людмила Сергеевна.

2.Пол____ЖЕНСКИЙ_______________________________________________

3.Возраст__67 лет._(полных лет, для детей: от 1 года-месяцев до 1 месяца-дней)

4.Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)_________________

Новоросийск ул. Грибоедова д. 16 кв 8._____________________________________

(вписать адрес, указав для иногородних - область, район

5.Место работы, профессия, должность_________ пенсионерка._____________

для инвалидов род и группа инвалидности, и.о.в., да, нет (подчеркнуть)

6.Кем направлен больной_______Бригадой скорой помощи._____________

7.Направление в стационар по экстренным показаниям: да, нет,

через____1_____часов после начала заболевания, получения травм;

госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)

8.Врачебный диагноз____ ИБС, постинфарктная стенокардия. _______________

СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ.

Жалобы при поступлении :
Жалобы на интенсивные сжимающие, ломящие боли за грудиной, распространяющиеся под левую лопатку. Боли возникли без связи с физической нагрузкой, сопровождаются страхом смерти; длительные (более получаса), не купируются приемом валидола и нитроглицерина.

ANAMNESIS MORBI

Пациентка страдает ИБС в форме стенокардии более 20 лет. Отмечает возникновение приступов при умеренной физической нагрузке (ходьба, особенно зимой). Приступы проявляются давящей болью средней интенсивности за грудиной, проходящей в покое. С 14 августа 2010 года отмечает учащение приступов, увеличение интенсивности болей, продолжительности приступа, связь приступов с меньшей физической нагрузкой. Для снятия болей приходилось применять валидол или нитроглицерин. 20 апреля 2011 года без связи с физической нагрузкой возникла особенно сильная ломящая боль за грудиной, распространяющаяся под левую лопатку, сопровождающаяся страхом смерти.
Длительность приступа (более получаса), отсутствие эффекта от приема валидола и нитроглицерина заставили вызвать "Скорую помощь".
Измеренное АД составило 230/150 мм рт.ст.
Бригадой СМП оказана следующая помощь:
- Sol. Baralgini 5 ml, Sol. Natrii chloridi 0,9% 5 ml
- Sol. Omnoponi 2% 1 ml, Sol. Natrii chloridi 0,9% 5 ml
- Sol. Dibazoli 1% 4 ml
Пациентка была госпитализирована в Городскую больницу №1 Кордиологическое отделение. При поступлении оказание помощи было продолжено:
- Nitrosorbidi 10 mg внутрь
- Iso-ket под язык
- Atenololi 50 mg внутрь
- Sol. Phentanyli 0,005% 1 ml, Sol. Natrii chloridi 0,9% 15 ml в/в.
- Iso-ket 10 ml, Sol. Natrii chloridi 0,9% 100 ml в/в капельно.
В результате боли прошли, пациентка уснула. АД 150/90 мм рт.ст. В стационаре было назначено и проводилось следующее лечение: инъекции гепарина, нитросорбид, атенолол, клофелин, феназепам. В результате лечения состояние улучшилось, пациентка может ходить, однако сохраняются не иррадиирующие ломящие боли за грудиной средней интенсивности. Боли возникают при физической нагрузке, исчезают в покое через 5-10 мин, при приеме нитроглицерина через 2 мин.

ANAMNESIS VITAE

Пациентка росла и развивалась соответственно возрасту. В детстве болела простудными заболеваниями. Туберкулез, гепатит, вензаболевания отрицает. Перенесенные травмы и операции: сотрясение головного мозга, разрыв связок правого голеностопного сустава, операция по поводу катаракты правого глаза. Более 40 лет страдает артериальной гипертонией(рабочее АД - 160-170 мм рт.ст.).Увеличена щитовидная железа.Аллергия на анальгин.Материально-бытовые условия удовлетворительные. Предпочтений в пище нет.Мать страдала зобом, заболеванием сердца, умерла в возрасте 83 лет; сестра страдала заболеванием сердца, умерла в возрасте 48 лет от двусторонней пневмонии после операции по поводу этого заболевания; брату 61 год, страдает заболеванием сердца.
ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

ПО ОРГАНАМ И СИСТЕМАМ

1. Общее состояние больной:
Общее состояние удовлетворительное, самочувствие удовлетворительное. Сознание ясное. Выражение лица осмысленное. Положение активное. Рост - 169 см. Масса - 72 кг. Телосложение по нормостеническому типу, пропорциональное. Патологических изменений головы нет. Температура тела 36,8.

2. Состояние кожных покровов:
Кожные покровы естественной окраски, чистые, сухие. Эластичность снижена. Волосы седые. Оволосение по женскому типу. Подкожно-жировая клетчатка развита хорошо, распределена равномерно. Толщина кожной складки на передней поверхности живота 4 см. Консистенция упругая. Тургор мягких тканей несколько снижен. Отеков нет. Патологических элементов нет. Ногти не изменены. Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, влажные.
На передней брюшной стенке - экхимозы от инъекций гепарина.


3. Состояние лимфатических узлов:
Видимого увеличения затылочных, заушных, подчелюстных, подбородочных, задних и передних шейных, над- и подключичных, торакальных, подмышечных, локтевых, паховых и подколенных лимфатических узлов нет. При пальпации передние шейные, подмышечные, паховые узлы округлые, до 1 см, эластичные, безболезненные, не спаянные между собой и с окружающей тканью.Остальные группы узлов не пальпируются.

4. Костно-мышечная система:
Развитие мышц туловища и конечностей умеренное. Одноименные группы мышц развиты симметрично. Атрофии и гипертрофии мышц нет. Тонус сгибателей и разгибателей конечностей незначительно снижен. Парезов и параличей нет.
Мышечная сила умеренная, болезненность при пальпации отсутствует.
Костный скелет пропорциональный, симметрично развитый, телосложение правильное. Конфигурация суставов не изменена. Припухлостей, отеков нет. Болезненности при пальпации суставов нет. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен.


5. Система органов дыхания:
Форма носа не изменена, гортань не деформирована. Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Охриплости голоса, афонии, кашля нет. Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений - 20/мин., дыхание грудное.
Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная. При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная; голосовое дрожание слабое, в симметричные участки легких проводится одинаково. При сравнительной перкуссии над симметричными участками легких выслушивается ясный легочный звук. При обследовании системы органов дыхания патологических симптомов и синдромов не обнаружено.


6. Сердечно-сосудистая система:
Пульс достаточного наполнения и напряжения, синхронный, ритмичный. Частота пульса 76 ударов/мин. Состояние крупных артериальных стволов по результатам осмотра и пальпации - без изменений.
Артериальное давление на левой руке 120/80 мм.рт.ст., на правой 125/85 мм рт.ст.
Выпячивания в области сердца и крупных сосудов не наблюдается. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Ослабление I тона на верхушке, акцент
II тона над аортой. Патологических шумов, расщеплений и раздвоений тонов нет. При обследовании сердечно-сосудистой системы обнаружено приглушение тонов сердца, ослабление I тона на верхушке.


7. Система органов пищеварения.
Аппетит удовлетворительный. Акты жевания, глотания и прохождения пищи по пищеводу не нарушены. Отмечается некоторый дискомфорт при глотании в связи с увеличенной щитовидной железой. Отрыжки, изжоги, тошноты рвоты нет. Стул не изменен. Язык, зев, миндалины, глотка без изменений. Слизистые чистые, розовые, влажные. Форма живота округлая. Перистальтика не нарушена. Живот участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот мягкий, спокойный, безболезненный. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено.
Диастаза прямых мышц живота нет. Пупочное кольцо не расширено.
Поверхностные опухоли и грыжи не пальпируются.


8. Мочеполовые органы:
Болей и неприятных ощущений в органах мочеотделения, пояснице, промежности нет. Мочеиспускание не затруднено. Дизурии, ночных мочеиспусканий нет. Окраска мочи не изменена. Отеков нет. Болезненности при надавливании на поясницу нет. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь безболезненный.При обследовании мочеполовых органов патологических симптомов и синдромов не обнаружено.

9. Эндокринная система:
Потоотделение не усилено, дрожания конечностей нет. Волосяной покров распределен равномерно. Щитовидная железа увеличена, умеренно уплотнена; глазные симптомы тиреотоксикоза не наблюдаются. Аномалий в телосложении и отложении жира нет.

10. Нервная система и анализаторы:
Память, сон не нарушены. Сознание ясное. Отношение к болезни адекватное. Нарушений слуха, вкуса, обоняния нет. Иногда появляются "мушки" перед глазами.
Зрачковые рефлексы в норме. Реакция зрачков на конвергенцию и аккомодацию соответствующая. Сухожильные рефлексы живые, патологических рефлексов нет. Менингеальные симптомы отрицательные. Поверхностная и глубокая чувствительность сохранена. При обследовании нервной системы и анализаторов обнаружены косвенные признаки гипертонии ("мушки" перед глазами).

НАРУШЕННЫЕ ПОТРЕБНОСТИ
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ПРОБЛЕМЫ ПАЦИЕНТА


Настоящие

Потенциальные









Приоритетная проблема:

ЦЕЛИ

Краткосрочные

Долгосрочные









ПРОТОКОЛ СЕСТРИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Реализация плана

Оценка






































ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА

План ухода

Мотивация

Сроки





























































































Дневник наблюдения

Ф.И.О. больного______________________________________

Дата
































































дни в стационаре

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

1. Сознание:
































































ясное
































































спутанное
































































2. Сон:
































































нормальный
































































нарушен
































































3. Настроение:
































































4. Кожные покровы:































































без изменений
































































пролежни
































































опрелости
































































расчесы
































































отеки
































































цвет кожи
































































5. Температура
































































6. Дыхание (ЧДД)
































































кашель


















































мокрота































































одышка
































































7. Пульс
































































8. АД:
































































боль
































































без изменений
































































усилилась
































































уменьшилась































































10. Вес (в цифрах):
































































11. Суточный диурез (в цифрах)
































































2. Потребление жидкости (в цифрах)
































































13. Аппетит:
































































сохранен
































































повышен













| |

















































снижен
































































прием пищи:
































































самостоятелен
































































требуется помощь
































































14. Двигательная
































































самостоятельно
































































требуется помощь
































































15. Личная гигиена:
































































- самостоятельно
































































- требуется помощь
































































16. Стул:
































































17. Мочеиспускание:
































































самостоятельно
































































- затруднено
































































- болезненно
































































- недержание
































































- цвет мочи
































































- желтый/изменен
































































18. Купание:
































































- душ/ванна
































































- частично
































































полная независимость
































































19. Живот:
































































- мягкий
































































- вздут
































































- напряжен
































































20. Осложнения:
































































- при введении лекарств
































































- местные
































































- общие
































































21. Посетители;
































































- есть
































































- нет

































































ОЦЕНКА ПРИНИМАЕМОГО ЛЕКАРСТВА.

Ф.И.О. больного__________________________________________________

Диагноз ____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

Характер препарата

1

2

3

4

Название













Группа препаратов













Фармакологическое действие (включая детоксикацию и выведение)













Показания













Побочные эффекты












Способ приема (время)













Доза высшая разовая

назначенная

минимальная.













Особенности введения













Признаки передозировки













Помощь при передозировке.














УЧЕБНАЯ СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ
Учебный материал
© nashaucheba.ru
При копировании укажите ссылку.
обратиться к администрации