Тарабрина Н.В. Практикум по психологии посттравматического стресса - файл n1.doc

приобрести
Тарабрина Н.В. Практикум по психологии посттравматического стресса
скачать (28048.8 kb.)
Доступные файлы (1):
n1.doc28049kb.12.09.2012 20:45скачать

n1.doc

  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   14


Тарабрина Надежда Владимировна

ПРАКТИКУМ ПО ПСИХОЛОГИИ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО СТРЕССА

Серия «Практикум по психологии*

Главный редактор

Заведующий психологической редакцией

Зам. зав. психологической редакцией

Ведущий редактор

Художник обложки

Корректор

Верстка

В. Усманов

А.Зайцев И. Карпова

А. Борт К. Радзевич

Н. Викторова

А. Борт


ББК 53.57 + 88.4 УДК 616-001.36 + 615.851 Т19 Тарабрина Н. В.

Практикум по психологии посттравматического стресса. — СПб: Питер, 2001. — 272 с: ил. —(Серия «Практикум по психологии»).

ISBN 5-272-00399-3

В книге представлены обзоры по истории, теории, клинико-психологической диагностике посттравматического стресса, психотерапии и современному состоянию этой проблемы в отечественной и зарубежной психологии.

Представлены русскоязычные версии психологических методов, наиболее широ­ко используемых в мировой психологической практике изучения посттравматическо­го стрессового расстройства (ПТСР).
© Н. В. Тарабрина, 2001

© Издательский дом «Питер». 2001

Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в какой бы то ни было форме без письменного разрешения владельцев авторских прав.

ISBN 5-272-00399-3


ЗАО «Питер Бук», 196105. Санкт-Петербург, ул. Благодатная, д. 67. Лицензия ИД № 01940 от OS.06.2000. Налоговая льгота — общероссийский классификатор продукции ОК 005-93, том 2; 95 3000 —книги и брошюры. Подписано к печати 18.07.01. Формат 60 * 90/16. Усл. п. л. 17. Тираж 5000 экз. Заказ 2036. Отпечатано с готовых диапозитивов в АООТ «Типография „Правда"». 191119, С.-Петербург. Социалистическая ул., 14.

Оглавление


Предисловие 7
ЧАСТЬ I. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ

ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО СТРЕССА 11

Введение 12

Глава 1. Стресс, посттравматический стресс:

соотношение понятий 14

Глава 2. Исторический обзор 19

Исследования последствий катастроф 23

Исследования ПТСР у жертв преступлений 24

Исследования ПТСР у жертв сексуального насилия 25

Стресс радиационной угрозы и его последствия 28

Суицидальное поведение и ПТСР 36

Глава 3. Теоретические модели ПТСР 43

Глава 4. Критерии диагностики ПТСР 49

Диагностические критерии ПТСР в классификациях

психических и поведенческих расстройств 49

Эпидемиология 54

Характеристика психических функций при ПТСР 56

Семейный и интерперсональный контекст 57

Глава 5. Особенности посттравматического стресса у детей 61

События, связанные с военными действиями 61

Стихийные бедствия и катастрофы 62

Террористические акты 6 3

Тяжелое соматическое заболевание 63

Смерть близкого человека 63

Психологические последствия насилия у детей 64

Особенности проявления ПТСР у детей 72

Глава 6. Диссоциация и посттравматический стресс 76

Определение понятия «диссоциация» 76

Диссоциативные феномены 80

Методики для оценки диссоциации 84

Эмпирические исследования диссоциативных феноменов. 87 Роль диссоциации в совладании

с психической травмой 88

Глава 7. Лечение ПТСР 95

Психофармакологическая терапия 95

Психотерапия ПТСР 95

Заключение 111
ЧАСТЬ II. МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО СТРЕССОВОГО

РАССТРОЙСТВА 115

Введение 116

Глава 8. Шкала для клинической диагностики ПТСР

(Clinical-administeredPTSDScale - CAPS) 118

Глава 9. Шкала оценки влияния травматического

события (Impact of Event Scale-R — IES-R) 125

Краткая история создания шкалы оценки

влияния травматического события — ШОВТС 125

Развитие ШОВТС (IES-R) 130

Результаты применения ШОВТС (IES-R)

в отечественных исследованиях 131

Глава 10. Миссисипская шкала для оценки

посттравматических реакций 140

Результаты применения миссисипской

шкалы в отечественных исследованиях 141

Глава 11. Опросник выраженности психопатологической

симптоматики (Simptom Check List-90-RevisedSCL-90-R) 146

История создания SCI 90 R 146

Описание методики 147

Проведение методики и ее характеристики 147

Использование методики 148

Основные дефиниции 149

Операциональные определения

шкал SCL-90-R 149

Подсчет баллов по шкалам SCL-90-R 155

Подсчет в ситуации недостатка данных 156

Интерпретация 156

Надежность и валидность шкал SCL-90-R 157

Глава 12. Опросник депрессивности Бека

(Beck Depression InventoryBDI) 182

Когнитивно-аффективная субшкала (cognitiveaffective, С—А) и
субшкала соматизации (somaticperfomance, SP) опросника
депрессивности Бека 183

Глава 13. Методы диагностики посттравматического

стрессового расстройства у детей 191

Полуструктурированное интервью для оценки

травматических переживаний детей 191

Родительская анкета для оценки

травматических переживаний детей 194

Глава 14. Шкала диссоциации

(Dissociative Experience Scale — DES) 197

Русскоязычный вариант DES. 200

Валидность русской версии DE.S 202

ПРИЛОЖЕНИЕ (бланки методик) 209

Шкала для клинической диагностики ПТСР

(Clinical-administeredPTSD ScaleCAPS) 210

Шкала оценки влияния травматического события

(Impact of Event Scale-R) 225

Миссисипская шкала (военный вариант) 228

Миссисипская шкала (гражданский вариант) 233

Опросник выраженности психопатологической симптоматики

(Simptom Check List-90-Revised - SCL-90-R) 238

Опросник депрессивности Бека

(Beck Depression InventoryBDI) 245

Полуструктурированное интервью для оценки

травматических переживаний детей 249



Родительская анкета для оценки травматических

переживаний детей 254

Опросник перитравматической диссоциации 258

Шкала диссоциации

(Dissociative Experience Scale — DES) 261

Шкала оценки интенсивности боевого опыта

(Combat Exposure Scale) 267

Предисловие


Последнее десятилетие в ушедшем веке в Институте психологии Рос­сийской академии наук вплотную занялись изучением психологиче­ских и психофизиологических проблем посттравматического стресса. Вначале это была группа научных сотрудников, затем — лаборатория, название которой менялось по мере того как расширялся круг изуча­емых вопросов, и в настоящем — это лаборатория психологии пост­травматического стресса и психотерапии. За это время произошло много изменений как в стране, так и в отечественной психологии. Включе­ние проблематики посттравматического стресса в русло академиче­ских исследований безусловно можно отнести к числу позитивных. В самом общем смысле речь идет об изучении психологических послед­ствий переживания людьми ситуаций, с которыми человечество стал­кивается на протяжении всей истории своего существования. Высо­кое искусство греческих трагедий — блистательный пример гениаль­ного отражения катастроф, драм и коллизий человеческого бытия. И в дальнейшей истории искусства, в его лучших образцах, мы нахо­дим воплощение драматических сторон человеческого существования и, что для психологов является главным, тех изменений, позитивных и негативных, которые происходят с человеком ПОСЛЕ. Нельзя ска­зать, что отечественная психология не занималась проблемами воздей­ствия на психику экстремальных ситуаций. Огромное количество наблюдений, эмпирических и экспериментально-психологических, выполнено в общей, а особенно в авиационной и космической психо­логии, что было во многом вызвано социальным заказом: необходимо­стью качественного психолого-профессионального отбора и подготов­ки людей к деятельности в особых условиях. Поскольку настоящая книга предназначена в основном молодым специалистам, то представ­ляется не лишним напомнить, что начать исследования негативных по­следствий пребывания человека в катастрофических для его жизни си­туациях стало возможно только в последнее десятилетие, в эпоху «гласности». И надо сказать, что в настоящее время мы можем наблю­дать, как в средствах массовой информации идет явная «сверхакцен­туация» на отражении «сверхэкстремальных» ситуаций в нашей жизни. Это можно отметить и в научной психологической жизни: количество научных коллективов, отдельных исследователей, студентов психоло­гических факультетов, занимающихся или интересующихся пробле­мами посттравматического стресса, стремительно растет. Такое поло­жение вещей и послужило главным мотивом для написания данного практикума. Приступив к изучению вопросов посттравматического стресса и проанализировав состояние этой проблемы в зарубежной и отечественной психологии, пришлось признать, что мы, в отличие от наших зарубежных, в основном американских, коллег практически не располагаем психологическим инструментарием для диагностики по­сттравматических состояний. Было очевидно, что для начала работы в этом направлении необходимо подготовить русскоязычные версии психологических методик, используемых для измерения посттравма­тических состояний. Такая работа стала возможной после установле­ния делового контакта с психофизиологической лабораторией Harvard Medical School (США), возглавляемой профессором Р. Питмэном, из­вестным исследователем в области посттравматического стресса. Была достигнута договоренность о работе в рамках совместного кросс-куль-турального проекта, одной из задач которого было сопоставление осо­бенностей посттравматического стрессового расстройства у ветеранов войн в Афганистане и во Вьетнаме, впоследствии подкрепленная гран­тами Национального институт а психическою здоровья (США), фон­дом Сороса и фондом РФФИ. Первым этапом этой работы был пере­вод и апробация комплекса методик, которые использовались для определения ПТСР у ветеранов Вьетнама. Ситуация во многом напо­минала тот этап в развитии нашей психологии, когда в нее стали «про­никать» зарубежные методики и тесты, многие из которых успешно адаптированы и так же успешно используются в психологической практике.

По мере того как продвигалось наше исследование и его результа­ты публиковались в научных изданиях, возрастал интерес к упомя­нутым или кратко описанным методикам, которые использовались в


Предисловие

9

работе. Следует также заметить, что до 1994 г. диагноз ПТСР в Меж­дународной классификации болезней девятого пересмотра (МКБ-9) от­сутствовал, в отличие от Американского классификатора психических болезней. После введения МКБ-10, в котором ПТСР выделено в ка­честве самостоятельного расстройства, интерес к методам диагности­ки ПТСР усилился. Несмотря на то что ПТСР формально является психическим заболеванием, его изучение, психотерапия и психологи­ческая диагностика — все это в большей степени относится к компе­тенции клинического психолога.

Книга состоит из двух частей: теоретической и практической. В тео­ретической — представлен обзор работ по проблемам травматическо­го стресса. Сделать его всеобъемлющим не представляется возможным, так как количество публикаций в компьютерной базе данных уже пре­высило 10 тысяч источников. И данную часть работы правильнее было бы назвать «введение в проблему». Вторая часть — комплекс методик, который был использован в работе лаборатории. Здесь тоже надо от­метить, что количество методик, специально разработанных или ис­пользуемых в психодиагностике ПТСР, уже более 200, но данная ба­тарея относится к числу наиболее часто употребляемых. В приложе­нии приведены бланки методик.

Нельзя сказать, что предлагаемые методики полностью прошли процедуры стандартизации. Представлены результаты их использова­ния на достаточно большом и разнообразном контингенте, и одна из целей их публикации заключается в том, чтобы скоординировать уси­лия заинтересовавшихся специалистов и в будущем довести эту рабо­ту до необходимого психометрического стандарта.

Книга — результат многолетней работы коллектива сотрудников, которая была бы невозможна без активной поддержки дирекции Ин­ститута психологии и американских партнеров, Р. Питмэна, С. Орра и Н. Ласко, — пользуясь случаем, выражаем им свою искреннюю при­знательность. Большая работа по переводу и апробации методик, а также анализу литературы была проделана Лазебной Е. О. В сборе материала принимали участие Лазебная Е. О., Зеленова М. Е., Коте-нев И. О., Леви М. В., Юдеева Т. Ю., Петрова Г. А., а также аспиран­ты и студенты — Андрейчикова О., Дороднева Н. Б., Епутаев Я. Ю., Ермаков Т. В., Захарова Д. М., Иконникова М. В., Киселева Е. В., Со­ловьева П. В., Цыбина Д. В., которым мы также выражаем глубокую благодарность.

Н. В. Тарабрина

ЧАСТЬ I

ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ\ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО

СТРЕССА

Введение


В настоящее время резко возросло количество антропогенных катаст­роф и «горячих точек» в различных регионах планеты. Мир букваль­но захлестывает эпидемия тяжких преступлений против личности. Эти ситуации характеризуются прежде всего сверхэкстремальным воздей­ствием на психику человека, вызывая у него травматический стресс, психологические последствия которого в крайнем своем проявлении выражаются в посттравматическом стрессовом расстройстве (ПТСР), возникающем как затяжная или отсроченная реакция на ситуации, сопряженные с серьезной угрозой жизни или здоровью. Психологи­ческие аспекты переживания травматического стресса и его послед­ствия изучаются, как правило, в контексте общих проблем деятельно­сти человека в экстремальных условиях, исследований адаптационных возможностей человека и его стресс-толерантности. Результаты подоб­ных исследований как бы фокусируют социальные, природные, тех­нологические, индивидуально-психологические, экологические и ме­дицинские аспекты существования человека в современном мире.

Интенсивность стрессогенного воздействия в ситуациях, связан­ных с угрозой существованию человека, бывает столь велика, что лич­ностные особенности или предшествующие невротические состояния уже не играют решающей роли в генезе ПТСР. Их наличие может спо­собствовать его развитию, отражаться в течении или клинической кар­тине. Однако ПТСР может развиться в катастрофических обстоятель­ствах практически у каждого человека даже при полном отсутствии явной личностной предрасположенности. Однако, несмотря на такое (сугубо теоретическое) утверждение, следует подчеркнуть, что, во-пер­вых, ПТСР — это одно из возможных психологических последствий


Введение

13

переживания травматического стресса и, во-вторых, данные многочис­ленных исследований говорят о том, что ПТСР возникает приблизи­тельно у /5 части лиц, переживших ситуации травматического стресса (при отсутствии физической травмы, ранения). Именно эта часть и является объектом изучения специалистов в области травматическо­го стресса. Больные ПТСР могут попасть в поле зрения врачей различ­ного профиля, поскольку его проявления, как правило, сопровожда­ются как другими психическими расстройствами (депрессия, алкого­лизм, наркомания и пр.), так и психосоматическими нарушениями. Общие закономерности возникновения и развития ПТСР не зависят от того, какие конкретные травматические события послужили при­чиной психологических и психосоматических нарушений, хотя в пси­хологической картине ПТСР специфика травматического стрессора (военные действия или насилие и т. д.) несомненно находят отраже­ние. Однако главным является то, что эти события носили экстремаль­ный характер, выходили за пределы обычных человеческих пережи­ваний и вызывали интенсивный страх за свою жизнь, ужас и ощуще­ние беспомощности.

За последние десятилетия в мировой науке резко возросло коли­чество научно-практических исследований, посвященных травмати­ческому и посттравматическому стрессу. Можно говорить о том, что исследования в области травматического стресса и его последствий для человека выделились в самостоятельную междисциплинарную об­ласть науки. В нашей стране, несмотря на высокую актуальность этой проблемы, ее разработка находится на начальной стадии, имеются отдельные научные коллективы психологов и психиатров, которые занимаются ее изучением.

Глава 1

Стресс, }{посттравматический стресс: соотношение понятий


Исторически исследования в области посттравматического стресса раз­вивались независимо от исследований стресса. Несмотря на некото­рые попытки навести теоретические мосты между «стрессом» и «пост­травматическим стрессом», и поныне эти две области имеют мало общего. Центральными положениями в концепции стресса, предло­женной в 1936 г. Гансом Селье (Селье Г., 1992), является гомео-статическая модель самосохранения организма и мобилизация ресур­сов для реакции на стрессор. Все агенты, действующие на организм, он подразделил на специфические (вирус гриппа вызывает грипп) и не­специфические стереотипные эффекты стресса, которые проявляются в виде общего адаптационного синдрома. Этот синдром в своем разви­тии проходит три стадии: 1) реакцию тревоги; 2) стадию резистент­ности и 3) стадию истощения. Селье ввел понятие адаптационной энер­гии, которая мобилизуется путем адаптационной перестройки гомео-статических механизмов организма. Ее истощение, по мнению Селье, необратимо и ведет к старению и гибели организма.

Психическим проявлениям общего адаптационного синдрома при­своено наименование «эмоциональный стресс» — т. е. аффективные переживания, сопровождающие стресс и ведущие к неблагоприят­ным изменениям в организме человека. Именно эмоциональный ап­парат первым включается в стрессовую реакцию при воздействии экс­тремальных и повреждающих факторов (Анохин П. К., 1973, Суда­ков К. С, 1981), что связано в вовлечением эмоций в структуру любого целенаправленного поведенческого акта. Вследствие этого активиру­ются вегетативные функциональные системы и их специфическое эндо­кринное обеспечение, регулирующее поведенческие реакции. В слу-


Глава 1. Стресс, }{посттравматический стресс: соотношение понятий

15


чае невозможности достижения жизненно важных результатов для преодоления стрессовой ситуации возникает напряженное состояние, которое вкупе с первичными гормональными изменениями во внут­ренней среде организма вызывает нарушение его гомеостаза. При не­которых обстоятельствах вместо мобилизации организма на пре­одоление трудностей стресс может стать причиной серьезных рас­стройств. (Исаев Д. Н., 1996). При неоднократном повторении или при большой продолжительности аффективных реакций в связи с затянув­шимися жизненными трудностями эмоциональное возбуждение мо­жет принять застойную стационарную форму. В этих случаях даже при нормализации ситуации застойное эмоциональное возбуждение не осла­бевает. Более того, оно постоянно активизирует центральные образо­вания вегетативной нервной системы, а через них расстраивает дея­тельность внутренних органов и систем. Если в организме оказываются слабые звенья, то они становятся основными в формировании забо­левания. Первичные расстройства, возникающие при эмоциональном стрессе в различных структурах нейрофизиологической регуляции мозга, приводят к изменению нормального функционирования сердеч­но-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, изменению свертывающей системы крови, расстройству иммунной системы.

Эмоциональные стрессы по своему происхождению, как правило, социальны, и устойчивость к ним у разных людей различна. Стрессо­вые реакции на психосоциальные трудности не столько следствие по­следних, сколько интегративный ответ на когнитивную их оценку и эмоциональное возбуждение (Everly G. S., Rosenfeld R., 1985).

Согласно современным воззрениям, стресс становится травмати­ческим, когда результатом воздействия стрессора является нарушение в психической сфере по аналогии с физическими нарушениями. В этом случае, согласно существующим концепциям, нарушается структура «самости», когнитивная модель мира, аффективная сфера, неврологи­ческие механизмы, управляющие процессами научения, система памя­ти, эмоциональные пути научения. В качестве стрессора в таких слу­чаях выступают травматические события — экстремальные кризисные ситуации, обладающие мощным негативным последствием, ситуации угрозы жизни для самого себя или значимых близких. Такие события коренным образом нарушают чувство безопасности индивида, вызы­вая переживания травматического стресса, психологические послед­ствия которого разнообразны. Факт переживания травматического


16

Часть I. {Теоретические основы }{посттравматического стресса

стресса для некоторых людей становится причиной появления у них в будущем посттравматического стрессового расстройства (ПТСР).

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) — это не­психотическая отсроченная реакция на травматический стресс (та­кой как природные и техногенные катастрофы, боевые действия, пытки, изнасилования и др.), способный вызвать психические нару­шения практически у любого человека.

Некоторые из известных исследователей стресса, такие как Лаза-рус, являясь последователями Г. Селье, по большей части игнориру­ют ПТСР, как и другие расстройства, в качестве возможных послед­ствий стресса, ограничивая поле внимания исследованиями особенно­стей эмоционального стресса.

Концепции «травматического горя» Линдермана (1944) и «синд­рома стрессовой реакции» Горовица (1986) часто приводятся как при­мер расширения концепции классической теории стресса. Однако эти модели включают понятия о фазе восстановления или ассимиляции, суть которых сводится к пролонгированной борьбе с последствиями экстремального или травматического стресса. Авторы этих концепций указывают, что для перенесших психическую травму характерны пе­реживания психического дискомфорта, дистресса, тревоги и горя в те­чение этого периода.

Попытки рассматривать эти концепции как разновидность клас­сической теории стресса, видимо, проистекают из обозначения авто­рами вышеописанных реакций как «стресс» и «хронический стресс». Хронический стресс не ограничен ситуацией воздействия стрессора. Реакции могут иметь место как до того, как исчезает воздействие стрессора, так и в последующей жизни. С теоретической точки зре­ния было бы более корректно использовать термины «стресс» для обозначения непосредственной реакции на стрессор и «посттравма­тические психические нарушения» для отсроченных последствий трав­матического стресса.

Различия между исследованиями в области стресса и травматиче­ского стресса носят методологический характер. Так, большинство исследований травматического стресса сфокусировано на оценке взаи­мосвязи между травмой и вызванными ею расстройствами, а также оценке степени травматогенности того или иного события в большей степени, чем на его стрессогенности. Такие психометрические инстру­менты, как шкала оценки воздействия травматического события Го-ровица и Миссиссипская шкала ПТСР Кина (они представлены в ча-


Глава 1. Стресс, }{посттравматический стресс: соотношение понятий

17

сти II практикума), были разработаны для оценки этих специфических последствий психической травмы.

Исследования в области стресса в основном носят эксперименталь­ный характер с использованием специальных планов эксперимента в контролируемых условиях. Исследования, посвященные проблеме травматического стресса, напротив, носят натуралистический, ретро­спективный характер и по большей части могут быть отнесены к на­блюдению. Исследователи травматического стресса склонны к изме­рениям переменных, имеющих концептуальный, категориальный ха­рактер результата (измерения развития расстройства). Исследователи в области стресса предпочитают иметь дело с континуальными пере­менными.

Хобфолл (1988) предложил точку зрения, которая может послу­жить связующим элементом между концепциями стресса и травмати­ческого стресса. Эта точка зрения выражается в идее тотального стрес­сора, который провоцирует качественно иной тип реакции, который заключается в консервации адаптационных ресурсов («притвориться мертвым»). Похожая точка зрения высказана Кристэлом (1978), ко­торый, оставаясь в рамках психоаналитической теории, предположил, что психический коллапс, «замораживание аффекта», а также после­дующие нарушения способности к модуляции аффекта и алексити-мия — основные черты «травматической» реакции на экстремальные условия. Другие терминамы, описывающие экстремальную реакцию на тотальный стресс, — диссоциация и дезорганизация.

Выражаясь метафорически, два подхода: стресс и травматический стресс — включают в себя идеи, с одной стороны, гомеостаза, адапта­ции и «нормальности», а с другой — разделения, дисконтинуальности (прерывистости) и психопатологии.
{Списоклитературы

  1. Анохин П. К. Принципиальные вопросы общей теории функцио­нальной системы / / Принципы системной организации функций. — М., 1973.

  2. Исаев Д. Н. Психосоматическая медицина детского возраста. — СПб.: Специальная литература, 1996.

  3. Селье Т. Очерки об адаптационном синдроме. — М.: МЕДГИЗ, 1960.

  4. Судаков К. В. Системное квантование жизнедеятельности: Систе-мокванты физиологических процессов. — М., 1997. — С. 9-53.

18 Часть I. {Теоретические основы п}{осттравматического стресса

  1. Everly G. S.Jr. A clinical guide to the treatment of human stress respon­se. - N. Y.: Plenum Press, 1989.

  2. Hobfoll S. E. The ecology of stress. - N. Y.: Hemisphere, 1988.

  3. Horowitz M.J. Stress-response syndromes (2nd ed.). — Northvale, NJ: Aronson.

  4. Krystal H. Trauma and affect // Psychoanalytic study of the child. —

1978.-V. 33.-P. 81-116.

9. Lazarus R. 5. Psychological stress and the coping process. — N. Y.:

McGraw-Hill, 1966.

10. Lindermann E. Symptomatology and management of acute grief // American Journal of Psychiatry. — 1944. — V. 101 — P. 141-148.

Глава 2

{Исторический обзор

Современные представления о посттравматическом стрессовом рас­стройстве (ПТСР) сложились окончательно к 1980-м гг., однако ин­формация о воздействии травматических переживаний фиксировалась на протяжении столетий. В 1666 г. в дневнике Samuel Pepys сделана запись спустя шесть месяцев после того, как он оказался свидетелем большого пожара в Лондоне: «Это странно, но до сегодняшнего дня не могу проспать и ночи без ужасов пожара; и что этой ночью я не мог уснуть почти до двух часов из-за мыслей о пожаре» (цит. по Daly, 1983, с. 66). Подобные переживания описывал DaCosta в 1871 г. у солдат во время Гражданской войны в Америке. Он называл это состояние «сол­датским сердцем», наблюдая вегетативные реакции со стороны сердца.

Эмиль Крепелин, блестящий нозолог XIX в., использовал термин schreckneurose («невроз пожара») для того, чтобы обозначить отдель­ное клиническое состояние, включающее многочисленные нервные и физические феномены, возникающие как результат различных эмоци­ональных потрясений или внезапного испуга, которые перерастают в тревожность. Это состояние наблюдается после серьезных несчастных случаев, особенно пожаров, железнодорожных катастроф или столк­новений.

В 1889 г. X. Оппенгейм (Н. Oppenheim) ввел термин «травматиче­ский невроз» для диагностики психических расстройств у участников боевых действий, причины которых он усматривал в органических на­рушениях головного мозга, вызванных как физическими, так и психо­логическими факторами. Много наблюдений за развивавшимися после участия в боевых действиях психопатологическими состояниями было сделано во время Первой мировой войны.

Психологическими проблемами участников Первой мировой и Гражданской войн в России занимались И. Бехтерев, П. Ганнушкин, Ф. Зарубин, С. Крайц, а после Великой Отечественной войны — Е. Крас-нушкин, В. Гиляровский, А. Архангельский и многие другие. После Первой мировой войны осталась обширная документация неврологи­ческих и психологических последствий военной травмы. Отдельные описания последствий пережитого солдатами военного стресса были даже опубликованы, в них говорилось о навязчивом воспроизведении угрожающих жизни ситуаций, а также о повышенной раздражитель­ности, преувеличенной реакции на громкие звуки, трудностях с кон­центрацией внимания и др.

Позднее Майерс в работе «Артиллерийский шок во Франции 1914­1919» определил отличия между неврологическим расстройством «конту­зии от разрыва снаряда» и «снарядным шоком». Контузия, вызванная разрывом снаряда, рассматривалась им как неврологическое состояние, вызванное физической травмой, тогда как «снарядный шок» Майерс рассматривал как психическое состояние, вызванное сильным стрессом. Реакции, обусловленные участием в боевых действиях, стали предме­том широких исследований в ходе Второй мировой войны. Это явление у разных авторов называлось по-разному: «военная усталость», «боевое истощение», «военный невроз», «посттравматический невроз».

В 1941 г. в одном из первых систематизированных исследований Кардинер назвал это явление «хроническим военным неврозом». От­талкиваясь от идей Фрейда, он вводит понятие «центральный физио-невроз», который, по его мнению, служит причиной нарушения ряда личностных функций, обеспечивающих успешную адаптацию к окру­жающему миру. Кардинер считал, что военный невроз имеет как фи­зиологическую, так и психологическую природу. Им впервые было дано комплексное описание симптоматики: 1) возбудимость и раздра­жительность; 2) безудержный тип реагирования на внезапные раздра­жители; 3) фиксация на обстоятельствах травмировавшего события, 4) уход от реальности; 5) предрасположенность к неуправляемым агрес­сивным реакциям.

В своей монографии «Человек в условиях стресса» Гринкер и Шпи­гель (1945) перечислили симптомы, совокупность которых авторы обозначали как «военный невроз», от которых страдали так называе­мые «возвращенцы» — солдаты, побывавшие в плену. К этим симпто­мам относились: повышенная утомляемость, агрессия, депрессия, ослаб­ления памяти, гиперактивность симпатической системы, ослабление способности к концентрации внимания, алкоголизм, ночные кошма­ры, фобии и подозрительность.

Подобные типы расстройств наблюдали у узников концентрацион­ных лагерей и военнопленных. Описана эмоциональная адаптация 34 военнопленных, перенесших 3 года японского плена. Плохое пита­ние, болезни, принудительный труд, побои, изощренные виды пыток — таковы были условия жизни этих людей. Из числа обследованных по­чти 23 % страдали от связанных с войной ночных кошмаров и страхов, притупленности аффекта, ослабления памяти, приступов сильной раз­дражительности и депрессии. Подобным образом были обследованы 100 норвежских заключенных нацистских лагерей, и выяснилось, что у 85 обследуемых имели место хроническая утомляемость, сниженная способность к концентрации внимания и сильная раздражительность (Etinger L., Strom А., 1973).

В общих чертах выделенные Кардинером симптомы сохранились и в последующих исследованиях, хотя представление о характере и механизме воздействия факторов боевых действий на человека зна­чительно расширилось, особенно в результате изучения проблем, свя­занных с окончанием войны во Вьетнаме. В середине 1970-х гг. аме­риканское общество вплотную столкнулось с проблемами, порожден­ными дезадаптивным поведением ветеранов Вьетнама. Так, примерно у 25 % воевавших во Вьетнаме солдат опыт участия в боевых действи­ях послужил причиной развития неблагоприятных изменений лич­ности под действием психической травмы. К началу 1990-х гг., по дан­ным статистики, около 100 тысяч вьетнамских ветеранов совершили самоубийство. Около 40 тысяч ведут замкнутый образ жизни и почти не общаются с внешним миром. Отмечен также высокий уровень ак­тов насилия, неблагополучие в сфере семейных отношений и со­циальных контактов. Как уже было сказано выше, ПТСР изучался в основном у лиц, переживших травматический стресс во время учас­тия в военных действиях. При этом показано, что процент ПТСР среди раненых и калек значительно выше (до 42 %), чем среди физи­чески здоровых ветеранов (от 10 до 20 %). Кроме того, было отмечено, что воздействие боевых стрессоров предсказывает более раннюю смерть, независимо от ПТСР: 56 % людей, которые пережили тяжелые боевые действия, умирали или были хронически больны в возрасте до 65 лет (Lee Е., LU 1989). Длительные наблюдения, описанные в дан­ном исследовании, делают полученные результаты особенно приме­чательными, например, отсроченные эффекты травмы могут проявить­ся только в пожилом возрасте, когда возрастает риск соматических за­болеваний. Отечественные исследования ветеранов войны в Афгани­стане (физически здоровых) подтверждают результаты американских исследований (процент ПТСР среди них такой же).

Выявленные в процессе исследования рост актов насилия, совер­шаемых этими лицами, количества самоубийств среди них, неблаго­получие в сфере семейных и производственных отношений заставили принять необходимые меры по их реабилитации. В рамках государ­ственной программы была создана специальная система исследова­тельских центров и центров социальной помощи ветеранам Вьетнама ( Veteran Affairs Research Service). В последующее десятилетие эти ра­боты были продолжены. Их результаты изложены в ряде монографий, в которых проанализированы теоретические и прикладные вопросы, касающиеся проблем развития у ветеранов комплекса неблагоприят­ных состояний, имеющих стрессогенную природу, а также обобщен на­копленный к тому времени опыт по оказанию им психотерапевтиче­ской помощи (Card J., 1987; Kulka R. et al., 1988 и др.)

Возвращаясь к обзору работ, отметим, что исследования ПТСР-син-дрома в 1980-х гг. стали еще более широкими. В целях развития и уточ­нения различных аспектов ПТСР в США были выполнены многочис­ленные исследования. Среди них хочется выделить работы Эгендор-фа с соавторами (Egendorf A. et al., 1981) и Боуландера с соавторами (Boulander G. et al., 1986). Первая из них посвящена сравнительному анализу особенностей адаптационного процесса у вьетнамских вете­ранов и их невоевавших ровесников, а вторая — изучению особенно­стей их отсроченной реакции на стресс. Результаты этих исследова­ний не утратили своей важности до сих пор. Основные итоги между­народных исследований были обобщены в коллективной двухтомной монографии «Травма и ее след» (ed. Figley С. 1986), где наряду с особенностями развития ПТСР военной этиологии приводятся и ре­зультаты изучения последствий стресса у жертв геноцида, других тра­гических событий или насилия над личностью.

В 1988 г. были также опубликованы данные общенациональных ре-тестовых исследований различных аспектов послевоенной адаптации ветеранов вьетнамской войны (Kulka R., et al.). Эти работы позволи­ли уточнить многие вопросы, связанные с природой и диагностикой ПТСР.

Исследования последствий {катастроф

Начало систематических исследований постстрессовых состояний, вызванных переживанием природных и индустриальных катастроф, можно отнести к 50-60-м гг. прошедшего века. Полагая, что инфор­мация, полученная при изучении «гражданских» катастроф, может быть использована для оценки воздействие катастроф, связанных с войной (например, ядерная катастрофа), Национальная Академия наук США утвердила ряд исследований, в которых были сделаны по­пытки оценить адаптацию индивидов, переживших крупные пожары, газовые атаки, землетрясения и иные подобные катастрофы. Напри­мер, Блоч, Силбер и Перри (Blosh D., Silber Е., Perry S., 1956) взяли интервью у 88 детей, которые пережили ураган в 1953 г. Результаты их исследования ясно продемонстрировали, что травматизированные дети, во многом подобно травматизированным взрослым, пережива­ют вызванные травмой ночные кошмары, избегающее поведение, ре­акции испуга, раздражительность и повышенную чувствительность к травматическим стимулам. Число работ по последствиям катастроф, которые выявляют наличие ПТСР, намного меньше, чем количество исследований, проведенных с ветеранами боевых действий. Можно привести данные двух специально организованных исследований, за­дачей которых было установление представленности ПТСР среди жертв урагана и наводнения (Green В. 1985; Green В. L. et al., 1989; Allodi F., 1985). Обследование 114 жертв урагана проводилось с помо­щью расширенной версии симптоматического опросника Хопкинса [HSC] (Derogatis, Lipman & Rickles, 1974). Расширенная версия HSC была специально разработана для того, чтобы отразить критерий DSM-IIIдля ПТСР. Хотя испытуемые заполняли методику через 5 месяцев после катастрофы, 69 человек (59,5 %) соответствовали критерию DSM-III для острого ПТСР.

Б. Грин с соавторами (Green В. L. et al., 1990) впоследствии пред­ложили заполнить опросник 120 взрослым жертвам наводнения в Буф­фало Грик. Несмотря на то что опрос проводился через 14 лет после наводнения, 34 человека (28,3 %) соответствовали критерию для ди­агноза актуального ПТСР. Примечательно, что авторы смогли устано­вить диагноз ретроспективно на основе данных интервью, проведен­ного в 1974 г. Впоследствии они установили, что 53 человека (44,2 %) могли бы соответствовать ІХУМ-Ш-критерию для ПТСР в 1974 г.

Исследования ПТСР у жертв преступлений

Д. Килпатрик с соавторами (Kilpatrick D. G. et al. 1985) оценивали пред­ставленность ПТСР, вызванного преступными действиями, в репрезен­тативной группе женщин в Чарльстоне, Южная Калифорния. Группа женщин (391 человек) обследована с помощью вопросника, и резуль­таты этого обследования показали, что в 295 случаях (75 %) респон­денты были когда-либо жертвами преступлений. Из них 53 % — жерт­вы сексуального насилия, 9,7 % — грубого нападения, 5,6 % — ограбле­ний и 45,3% подвергались краже со взломом. На основании этих результатов было установлено, что из всех жертв различных преступ­лений 27,8 % соответствовали критерию ПТСР в разные моменты сво­ей жизни и что 7,5 % соответствовали критерию для актуального со­стояния ПТСР. Наибольший процент (57,1 %) жертв изнасилования совпадали с критерием хронического ПТСР, и 16,5 % этих женщин про­являли достаточное число симптомов для постановки диагноза акту­ального ПТСР. Интересно также отметить, что 28,2 % из тех, кто был жертвами краж со взломом, не содержащих личного насилия, также имели ПТСР и что 6,8 % этих людей не испытывали каких-либо рас­стройств в период, когда проводилось обследование. Данные, получен­ные в результате обследования группы детей (31 человек), которые по крайней мере один раз подвергались сексуальному оскорблению [сек­суальные оскорбления определялись как «сексуальные прикосновения, сильные или нет, кем-либо, кто на 5 или более лет старше, чем ребе­нок» (McLeer et al., 1988, p. 65)], выявили, что 15 детей (48,4 %) совпа­дали с критерием DSM-IH-R для ПТСР на время обследования. Из этих случаев, 75 % детей подвергались сексуальным домогательствам со стороны родных отцов, 67 % — со стороны незнакомцев и 25 % — со стороны взрослых, которым они были доверены. Интересно, что ни один ребенок из подвергавшихся сексуальному оскорблению со сто­роны более старших детей не имел диагноза ПТСР.

Л. Вейсет (Weisaeth L., 1989) с помощью опросника DSM-III-R про­вел обследование 13 норвежских моряков, которые были арестованы и подвергались пыткам в Ливии. В течение 67-дневного заключения команда подвергалась многочисленным травматическим испытаниям. Вейсет писал, что «один моряк умер, забитый до смерти. Перед смер­тью его привозили на корабль для того, чтобы его товарищи могли его видеть» (р. 65). Кроме того, члены команды подвергались оскорбитель­ным насмешкам, допросам, пыткам, находились в условиях невыно­симой жары, отсутствия медицинской помощи, перенесли кишечную инфекцию. Через 6 месяцев после освобождения состояние 7 человек (53,8 % команды) совпадало с критериями для ПТСР.
Исследования ПТСРу жертв {сексуального насилия

В 1974 г. Барджес и Холмстром (Burgess A., Holmstrom R., 1974) опуб­ликовали очень важную статью, освещающую «синдром травмы изнаси­лования». Их данные основаны на результатах ряда интервью, прове­денных за более чем годичный период, со 146 жертвами изнасилования. Авторы делают вывод о том, что жертвы изнасилования переживают острые и длительные фазы дистресса. Острая фаза характеризовалась общей физической болью в результате насилия, сильной головной бо­лью, расстройствами сна, ночными кошмарами, болями в брюшной по­лости, нарушениями в генитальной области, страхом, злобой и виной. Долговременная фаза была связана с касающимися изнасилования ноч­ными кошмарами, мыслями, избегающим поведением (46,6% опро­шенных), страхами и сексуальной дисфункцией. Килпатрик и коллеги (Kilpatrick et al., 1979) осуществили сравнительный анализ симптомов болезни в течение периодов времени, следующих за изнасилованием. В процессе исследования авторы предлагали анкету 46 испытуемым, подвергавшимся изнасилованию, и 35 контрольным испытуемым. Те­стирование проводилось на 6-10-й день после изнасилования и через 1,3 и 6 месяцев. Анализ результатов показал, что уровень симтомати-ки для жертв изнасилования (т. е. на 6-10-й дни и через месяц) зна­чительно превосходили данные, полученные для контрольной груп­пы. Несмотря на то что последующие различия совокупных значений анкеты незначимы, анализ несоответствия по всем вопросам показал, что жертвы изнасилования испытывают значительно более сильный страх отдельных, связанных с изнасилованием, стимулов (например, страх незнакомцев, страх находиться одному, страх незнакомых поме­щений и обнаженного человека). Параллельно исследованиям, изуча­ющим ПТСР в военной популяции, исследователи, занимающиеся из­насилованием, выдвинули предположение, что картина симптомов, по­являющихся в результате насилия, также подходит для критерия ПТСР (Kilpatrick, Veronen, Best, 1985). Современные исследования


26

Часть I. {Теоретические основы }посттравматиче{ского стресса

показали, что жертвы изнасилований испытывают как кратковремен­ные, так и долговременные психологические проблемы, такие как деп­рессия, страх и тревожность (Kilpatrick et al., 1985), психосоматичес­кие симптомы, сексуальная неудовлетворенность, навязчивые мысли, усугубление общей психопатологии. Дополнительное подтверждение ПТСР как диагноза, применимого к жертвам изнасилований, было представлено недавней работой по ПТСР (Amick-McMullan et al., 1989), в которой ПТСР диагносцировалось в 28,6 % случаев обследования. Были изучены различные переменные в поисках их потенциального влияния на психопатологию у жертв изнасилований. Проверка взаимо­связи четырех факторов психологической травмы у 326 жертв изнаси­лований, которые находились под наблюдением Кризисного центра жертв изнасилования, показала, что имеются два значимых компонен­та сексуального насилия. Первый компонент, «внезапный случай изнасилования», включает запугивание, которое использует нападаю­щий, сопротивление, которое пытается оказать жертва и физические травмы. Второй компонент, «фактор жертвы», является сочетанием предшествующих изнасилованию жизненных стрессов и уровня соци­альной поддержки.

Первичными переменными, которые измерялись, были демографиче­ские характеристики жертвы, такие как возраст, семейное положение, со-циоэкономический статус (СЭС), образовательный уровень и предше­ствующий изнасилованию уровень адаптации и деятельности. Единствен­ные значимые зависимости, обнаруженные в этой категории, были между возрастом, СЭС и психопатологией. При этом возраст и СЭС были фак­торами, способствующими депрессивной симптоматике, которая появи­лась через 12 месяцев после нападения, более пожилые и более бедные женщины испытывали большие трудности. Также обнаружено, что про­блемы с физическим здоровьем и трудности в сексуальной сфере, пред­шествующие насилию, увеличивали вероятность появления депрессив­ной симптоматики через 4 месяца. Проблемы с физическим здоровьем до нападения также связаны с усугублением психопатологии через 12 ме­сяцев после травмы. Обнаружено, что жертвы изнасилований с более низким уровнем СЭС испытывали большие страх и общий дистресс после нападения, чем жертвы с более высоким уровнем СЭС. В других работах не удалось обнаружить значимых кратковременных или долговременных взаимосвязей между демографическими переменными и психологиче­скими проблемами.


  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   14


Учебный материал
© nashaucheba.ru
При копировании укажите ссылку.
обратиться к администрации