Большой медицинский справочник (электронный справочник). Том 2 - файл n12.htm

приобрести
Большой медицинский справочник (электронный справочник). Том 2
скачать (81557.2 kb.)
Доступные файлы (1131):
LB_1.BS
n2.bs
n3.cfg
n4.cd
n5.bmp
n6.cd
n7.bmp
splash_about.bmp
n9.cd
n10.jpg59kb.19.05.2001 19:27скачать
n11.jpg8kb.19.05.2001 19:27скачать
n12.htm32kb.04.11.2004 12:36скачать
003-1.jpg79kb.07.05.2001 11:31скачать
003-2.jpg65kb.07.05.2001 11:31скачать
003-3.jpg63kb.07.05.2001 11:31скачать
004-1.jpg52kb.07.05.2001 11:48скачать
004-2.jpg38kb.07.05.2001 11:48скачать
004-3.jpg47kb.07.05.2001 11:48скачать
004-4.jpg45kb.07.05.2001 11:48скачать
004-5.jpg62kb.07.05.2001 11:48скачать
004-6.jpg71kb.07.05.2001 11:48скачать
005-1.jpg50kb.07.05.2001 12:02скачать
006-1.jpg100kb.07.05.2001 12:10скачать
008-1.jpg37kb.07.05.2001 14:39скачать
008-2.jpg30kb.07.05.2001 14:39скачать
008-3.jpg39kb.07.05.2001 14:39скачать
008-4.jpg43kb.07.05.2001 14:39скачать
009-1.jpg163kb.07.05.2001 14:45скачать
009-2.jpg145kb.07.05.2001 14:45скачать
009-3.jpg142kb.07.05.2001 14:45скачать
011-1.jpg142kb.07.05.2001 14:52скачать
011-2.jpg22kb.07.05.2001 14:52скачать
012-1.jpg59kb.07.05.2001 15:50скачать
012-2.jpg40kb.07.05.2001 15:50скачать
012-3.jpg55kb.07.05.2001 15:50скачать
013-1.jpg55kb.07.05.2001 16:09скачать
013-2.jpg29kb.07.05.2001 16:09скачать
013-3.jpg40kb.07.05.2001 16:09скачать
013-4.jpg28kb.07.05.2001 16:09скачать
013-5.jpg44kb.07.05.2001 16:09скачать
013-6.jpg56kb.07.05.2001 16:09скачать
014-1.jpg34kb.07.05.2001 16:16скачать
015-1.jpg8kb.07.05.2001 16:29скачать
015-2.jpg4kb.07.05.2001 16:29скачать
015-3.jpg6kb.07.05.2001 16:29скачать
015-4.jpg7kb.07.05.2001 16:29скачать
017-1.jpg62kb.10.05.2001 12:57скачать
017-2.jpg60kb.10.05.2001 12:57скачать
017-3.jpg81kb.10.05.2001 12:57скачать
017-4.jpg71kb.10.05.2001 12:57скачать
017-5.jpg128kb.10.05.2001 12:57скачать
017-6.jpg34kb.10.05.2001 12:57скачать
017-7.jpg49kb.10.05.2001 12:57скачать
017-8.jpg88kb.10.05.2001 12:57скачать
017-9.jpg83kb.10.05.2001 12:58скачать
018-1.jpg35kb.10.05.2001 13:17скачать
018-2.jpg89kb.10.05.2001 13:17скачать
018-3.jpg93kb.10.05.2001 13:17скачать
021-1.jpg68kb.11.05.2001 10:24скачать
021-2.jpg33kb.11.05.2001 10:24скачать
022-1.jpg78kb.11.05.2001 10:48скачать
022-2.jpg55kb.11.05.2001 10:48скачать
022-3.jpg87kb.11.05.2001 10:48скачать
023-1.jpg92kb.11.05.2001 11:09скачать
024-1.jpg71kb.11.05.2001 11:34скачать
025-1.jpg44kb.11.05.2001 11:38скачать
025-2.jpg119kb.11.05.2001 11:38скачать
028-1.jpg170kb.11.05.2001 12:00скачать
028-2.jpg58kb.11.05.2001 12:00скачать
031-1.jpg110kb.12.05.2001 11:51скачать
031-2.jpg106kb.12.05.2001 11:51скачать
031-3.jpg106kb.12.05.2001 11:51скачать
031-4.jpg79kb.12.05.2001 11:51скачать
031-5.jpg95kb.12.05.2001 11:51скачать
032-1.jpg95kb.12.05.2001 11:58скачать
032-2.jpg105kb.12.05.2001 11:58скачать
032-3.jpg126kb.12.05.2001 11:58скачать
034-1.jpg119kb.12.05.2001 12:20скачать
034-2.jpg36kb.12.05.2001 12:20скачать
040-1.jpg42kb.12.05.2001 12:56скачать
040-2.jpg44kb.12.05.2001 12:56скачать
041-1.jpg72kb.12.05.2001 13:04скачать
042-1.jpg27kb.12.05.2001 13:14скачать
042-2.jpg22kb.12.05.2001 13:14скачать
047-1.jpg53kb.12.05.2001 13:33скачать
048-1.jpg53kb.12.05.2001 13:49скачать
048-2.jpg63kb.12.05.2001 13:50скачать
048-3.jpg48kb.12.05.2001 13:50скачать
048-4.jpg192kb.12.05.2001 13:50скачать
049-1.jpg232kb.12.05.2001 13:58скачать
051-1.jpg49kb.12.05.2001 14:13скачать
051-2.jpg48kb.12.05.2001 14:13скачать
051-3.jpg54kb.12.05.2001 14:14скачать
052-1.jpg42kb.12.05.2001 14:21скачать
052-2.jpg66kb.12.05.2001 14:21скачать
052-3.jpg104kb.12.05.2001 14:21скачать
052-4.jpg41kb.12.05.2001 14:21скачать
053-1.jpg38kb.12.05.2001 14:31скачать
053-2.jpg20kb.12.05.2001 14:31скачать
053-3.jpg20kb.12.05.2001 14:31скачать
053-4.jpg20kb.12.05.2001 14:31скачать
053-5.jpg45kb.12.05.2001 14:31скачать
053-6.jpg98kb.12.05.2001 14:31скачать
054-1.jpg98kb.12.05.2001 14:39скачать
054-2.jpg93kb.12.05.2001 14:39скачать
055-1.jpg76kb.12.05.2001 14:44скачать
056-1.jpg147kb.12.05.2001 15:00скачать
058-1.jpg55kb.12.05.2001 15:21скачать
059-1.jpg55kb.12.05.2001 16:22скачать
059-10.jpg56kb.12.05.2001 16:23скачать
059-2.jpg58kb.12.05.2001 16:23скачать
059-3.jpg74kb.12.05.2001 16:23скачать
059-4.jpg37kb.12.05.2001 16:23скачать
059-5.jpg46kb.12.05.2001 16:23скачать
059-6.jpg74kb.12.05.2001 16:23скачать
059-7.jpg49kb.12.05.2001 16:23скачать
059-8.jpg46kb.12.05.2001 16:23скачать
059-9.jpg85kb.12.05.2001 16:23скачать
061-1.jpg180kb.12.05.2001 17:00скачать
062-1.jpg180kb.12.05.2001 17:14скачать
065-1.jpg25kb.12.05.2001 17:30скачать
067-1.jpg44kb.12.05.2001 17:52скачать
067-2.jpg48kb.12.05.2001 17:52скачать
067-3.jpg51kb.12.05.2001 17:52скачать
067-4.jpg69kb.12.05.2001 17:52скачать
067-5.jpg30kb.12.05.2001 17:52скачать
067-6.jpg19kb.12.05.2001 17:52скачать
067-7.jpg52kb.12.05.2001 17:52скачать
069-1.jpg54kb.12.05.2001 18:05скачать
069-2.jpg26kb.12.05.2001 18:05скачать
069-3.jpg55kb.12.05.2001 18:05скачать
069-4.jpg29kb.12.05.2001 18:05скачать
069-5.jpg56kb.12.05.2001 18:05скачать
069-6.jpg20kb.12.05.2001 18:05скачать
070-1.jpg109kb.12.05.2001 18:15скачать
070-2.jpg30kb.12.05.2001 18:15скачать
071-1.jpg71kb.12.05.2001 18:23скачать
072-1.jpg49kb.12.05.2001 18:44скачать
072-2.jpg34kb.12.05.2001 18:44скачать
072-3.jpg71kb.12.05.2001 18:44скачать
072-4.jpg30kb.12.05.2001 18:44скачать
072-5.jpg21kb.12.05.2001 18:44скачать
072-6.jpg73kb.12.05.2001 18:44скачать
072-7.jpg59kb.12.05.2001 18:44скачать
073-1.jpg59kb.12.05.2001 18:52скачать
073-10.jpg203kb.12.05.2001 18:52скачать
073-11.jpg35kb.12.05.2001 18:52скачать
073-2.jpg64kb.12.05.2001 18:52скачать
073-3.jpg32kb.12.05.2001 18:52скачать
073-4.jpg35kb.12.05.2001 18:52скачать
073-5.jpg59kb.12.05.2001 18:52скачать
073-6.jpg107kb.12.05.2001 18:52скачать
073-7.jpg97kb.12.05.2001 18:52скачать
073-8.jpg127kb.12.05.2001 18:52скачать
073-9.jpg40kb.12.05.2001 18:52скачать
074-1.jpg35kb.12.05.2001 19:38скачать
074-10.jpg91kb.12.05.2001 19:38скачать
074-11.jpg120kb.12.05.2001 19:38скачать
074-12.jpg44kb.12.05.2001 19:38скачать
074-13.jpg99kb.12.05.2001 19:38скачать
074-14.jpg89kb.12.05.2001 19:39скачать
074-15.jpg56kb.12.05.2001 19:39скачать
074-16.jpg53kb.12.05.2001 19:39скачать
074-17.jpg93kb.12.05.2001 19:39скачать
074-18.jpg51kb.12.05.2001 19:39скачать
074-19.jpg87kb.12.05.2001 19:39скачать
074-2.jpg29kb.12.05.2001 19:38скачать
074-20.jpg45kb.12.05.2001 19:39скачать
074-3.jpg38kb.12.05.2001 19:38скачать
074-4.jpg31kb.12.05.2001 19:38скачать
074-5.jpg48kb.12.05.2001 19:38скачать
074-6.jpg42kb.12.05.2001 19:38скачать
074-7.jpg51kb.12.05.2001 19:38скачать
074-8.jpg64kb.12.05.2001 19:38скачать
074-9.jpg55kb.12.05.2001 19:38скачать
075-1.jpg31kb.12.05.2001 20:03скачать
075-10.jpg118kb.12.05.2001 20:03скачать
075-11.jpg108kb.12.05.2001 20:03скачать
075-12.jpg38kb.12.05.2001 20:04скачать
075-13.jpg147kb.12.05.2001 20:04скачать
075-2.jpg33kb.12.05.2001 20:03скачать
075-3.jpg59kb.12.05.2001 20:03скачать
075-4.jpg65kb.12.05.2001 20:03скачать
075-5.jpg42kb.12.05.2001 20:03скачать
075-6.jpg50kb.12.05.2001 20:03скачать
075-7.jpg56kb.12.05.2001 20:03скачать
075-8.jpg25kb.12.05.2001 20:03скачать
075-9.jpg75kb.12.05.2001 20:03скачать
076-1.jpg83kb.12.05.2001 20:21скачать
076-10.jpg37kb.12.05.2001 20:21скачать
076-11.jpg21kb.12.05.2001 20:21скачать
076-12.jpg19kb.12.05.2001 20:21скачать
076-2.jpg84kb.12.05.2001 20:21скачать
076-3.jpg53kb.12.05.2001 20:21скачать
076-4.jpg65kb.12.05.2001 20:21скачать
076-5.jpg16kb.12.05.2001 20:21скачать
076-6.jpg25kb.12.05.2001 20:21скачать
076-7.jpg35kb.12.05.2001 20:21скачать
076-8.jpg16kb.12.05.2001 20:21скачать
076-9.jpg43kb.12.05.2001 20:21скачать
077-1.jpg48kb.12.05.2001 20:32скачать
077-2.jpg33kb.12.05.2001 20:32скачать
077-3.jpg36kb.12.05.2001 20:32скачать
077-4.jpg67kb.12.05.2001 20:32скачать
077-5.jpg32kb.12.05.2001 20:32скачать
077-6.jpg15kb.12.05.2001 20:32скачать
078-1.jpg73kb.12.05.2001 20:43скачать
078-2.jpg54kb.12.05.2001 20:43скачать
079-1.jpg63kb.12.05.2001 20:53скачать
079-2.jpg72kb.12.05.2001 20:53скачать
079-3.jpg52kb.12.05.2001 20:53скачать
079-4.jpg59kb.12.05.2001 20:53скачать
081-1.jpg23kb.12.05.2001 21:19скачать
081-2.jpg101kb.12.05.2001 21:19скачать
081-3.jpg28kb.12.05.2001 21:19скачать
081-4.jpg55kb.12.05.2001 21:19скачать
081-5.jpg43kb.12.05.2001 21:19скачать
081-6.jpg21kb.12.05.2001 21:19скачать
082-1.jpg144kb.12.05.2001 21:32скачать
082-2.jpg151kb.12.05.2001 21:32скачать
082-3.jpg122kb.12.05.2001 21:32скачать
082-4.jpg61kb.12.05.2001 21:32скачать
083-1.jpg61kb.12.05.2001 21:59скачать
084-1.jpg53kb.12.05.2001 22:10скачать
084-2.jpg47kb.12.05.2001 22:10скачать
BOOK3-1.jpg72kb.07.05.2001 10:01скачать
BOOK3-2.jpg30kb.07.05.2001 10:01скачать
n311.html2kb.27.07.2004 16:40скачать
1-1.jpg68kb.02.06.2001 22:44скачать
1-10.jpg60kb.02.06.2001 22:44скачать
1-11.jpg56kb.02.06.2001 22:44скачать
1-12.jpg45kb.02.06.2001 22:44скачать
1-13.jpg63kb.02.06.2001 22:44скачать
1-14.jpg72kb.02.06.2001 22:44скачать
1-15.jpg75kb.02.06.2001 22:44скачать
1-16.jpg70kb.02.06.2001 22:44скачать
1-17.jpg68kb.02.06.2001 22:44скачать
1-18.jpg67kb.02.06.2001 22:44скачать
1-2.jpg70kb.02.06.2001 22:44скачать
1-3.jpg65kb.02.06.2001 22:44скачать
1-4.jpg67kb.02.06.2001 22:44скачать
1-5.jpg65kb.02.06.2001 22:44скачать
1-6.jpg71kb.02.06.2001 22:44скачать
1-7.jpg66kb.02.06.2001 22:44скачать
1-8.jpg66kb.02.06.2001 22:44скачать
1-9.jpg58kb.02.06.2001 22:44скачать
2-1.jpg84kb.02.06.2001 22:45скачать
2-10.jpg59kb.02.06.2001 22:45скачать
2-11.jpg90kb.02.06.2001 22:45скачать
2-12.jpg80kb.02.06.2001 22:45скачать
2-13.jpg73kb.02.06.2001 22:45скачать
2-14.jpg83kb.02.06.2001 22:45скачать
2-15.jpg88kb.02.06.2001 22:45скачать
2-16.jpg70kb.02.06.2001 22:45скачать
2-17.jpg76kb.02.06.2001 22:45скачать
2-18.jpg78kb.02.06.2001 22:45скачать
2-2.jpg79kb.02.06.2001 22:45скачать
2-3.jpg85kb.02.06.2001 22:45скачать
2-4.jpg63kb.02.06.2001 22:45скачать
2-5.jpg74kb.02.06.2001 22:45скачать
2-6.jpg57kb.02.06.2001 22:45скачать
2-7.jpg78kb.02.06.2001 22:45скачать
2-8.jpg70kb.02.06.2001 22:45скачать
2-9.jpg70kb.02.06.2001 22:45скачать
3-1.jpg84kb.02.06.2001 22:46скачать
3-10.jpg71kb.02.06.2001 22:46скачать
3-11.jpg84kb.02.06.2001 22:46скачать
3-12.jpg52kb.02.06.2001 22:46скачать
3-13.jpg79kb.02.06.2001 22:46скачать
3-14.jpg74kb.02.06.2001 22:46скачать
3-15.jpg81kb.02.06.2001 22:46скачать
3-16.jpg82kb.02.06.2001 22:46скачать
3-17.jpg77kb.02.06.2001 22:46скачать
3-18.jpg76kb.02.06.2001 22:46скачать
3-19.jpg77kb.02.06.2001 22:46скачать
3-2.jpg77kb.02.06.2001 22:46скачать
3-20.jpg78kb.02.06.2001 22:46скачать
3-21.jpg73kb.02.06.2001 22:46скачать
3-22.jpg80kb.02.06.2001 22:46скачать
3-23.jpg80kb.02.06.2001 22:46скачать
3-24.jpg82kb.02.06.2001 22:46скачать
3-25.jpg84kb.02.06.2001 22:46скачать
3-26.jpg52kb.02.06.2001 22:46скачать
3-27.jpg72kb.02.06.2001 22:46скачать
3-28.jpg77kb.02.06.2001 22:46скачать
3-29.jpg84kb.02.06.2001 22:46скачать
3-3.jpg79kb.02.06.2001 22:46скачать
3-30.jpg73kb.02.06.2001 22:46скачать
3-4.jpg80kb.02.06.2001 22:46скачать
3-5.jpg81kb.02.06.2001 22:46скачать
3-6.jpg77kb.02.06.2001 22:46скачать
3-7.jpg54kb.02.06.2001 22:46скачать
3-8.jpg81kb.02.06.2001 22:46скачать
3-9.jpg82kb.02.06.2001 22:46скачать
4-1.jpg78kb.02.06.2001 22:47скачать
4-10.jpg75kb.02.06.2001 22:47скачать
4-12.jpg56kb.02.06.2001 22:47скачать
4-13.jpg81kb.02.06.2001 22:47скачать
4-14.jpg61kb.02.06.2001 22:47скачать
4-15.jpg77kb.02.06.2001 22:47скачать
4-16.jpg68kb.02.06.2001 22:47скачать
4-17.jpg48kb.02.06.2001 22:47скачать
4-18.jpg71kb.02.06.2001 22:47скачать
4-2.jpg79kb.02.06.2001 22:47скачать
4-3.jpg58kb.02.06.2001 22:47скачать
4-4.jpg80kb.02.06.2001 22:47скачать
4-5.jpg71kb.02.06.2001 22:47скачать
4-6.jpg54kb.02.06.2001 22:47скачать
4-7.jpg74kb.02.06.2001 22:47скачать
4-8.jpg64kb.02.06.2001 22:47скачать
4-9.jpg73kb.02.06.2001 22:47скачать
5-1.jpg49kb.02.06.2001 22:47скачать
5-10.jpg50kb.02.06.2001 22:47скачать
5-11.jpg47kb.02.06.2001 22:47скачать
5-12.jpg50kb.02.06.2001 22:47скачать
5-2.jpg52kb.02.06.2001 22:47скачать
5-3.jpg47kb.02.06.2001 22:47скачать
5-4.jpg53kb.02.06.2001 22:47скачать
5-5.jpg50kb.02.06.2001 22:47скачать
5-6.jpg47kb.02.06.2001 22:47скачать
5-7.jpg50kb.02.06.2001 22:47скачать
5-8.jpg47kb.02.06.2001 22:47скачать
5-9.jpg51kb.02.06.2001 22:47скачать
n446.jpg8kb.19.05.2001 19:30скачать
n447.htm20kb.04.11.2004 12:16скачать
003-1.jpg79kb.07.05.2001 11:31скачать
003-2.jpg65kb.07.05.2001 11:31скачать
003-3.jpg63kb.07.05.2001 11:31скачать
n452.htm27kb.04.11.2004 12:16скачать
004-1.jpg52kb.07.05.2001 11:48скачать
004-2.jpg38kb.07.05.2001 11:48скачать
004-3.jpg47kb.07.05.2001 11:48скачать
004-4.jpg45kb.07.05.2001 11:48скачать
004-5.jpg62kb.07.05.2001 11:48скачать
004-6.jpg71kb.07.05.2001 11:48скачать
n459.htm33kb.04.11.2004 12:16скачать
005-1.jpg50kb.07.05.2001 12:02скачать
n461.htm27kb.04.11.2004 12:16скачать
006-1.jpg100kb.07.05.2001 12:10скачать
n463.htm15kb.04.11.2004 12:16скачать
n464.htm26kb.04.11.2004 12:16скачать
008-1.jpg37kb.07.05.2001 14:39скачать
008-2.jpg30kb.07.05.2001 14:39скачать
008-3.jpg39kb.07.05.2001 14:39скачать
008-4.jpg43kb.07.05.2001 14:39скачать
009-1.jpg163kb.07.05.2001 14:45скачать
009-2.jpg145kb.07.05.2001 14:45скачать
009-3.jpg142kb.07.05.2001 14:45скачать
n473.htm33kb.04.11.2004 12:16скачать
n474.htm38kb.04.11.2004 12:16скачать
011-1.jpg142kb.07.05.2001 14:52скачать
011-2.jpg22kb.07.05.2001 14:52скачать
012-1.jpg59kb.07.05.2001 15:50скачать
012-2.jpg40kb.07.05.2001 15:50скачать
012-3.jpg55kb.07.05.2001 15:50скачать
013-1.jpg55kb.07.05.2001 16:09скачать
013-2.jpg29kb.07.05.2001 16:09скачать
013-3.jpg40kb.07.05.2001 16:09скачать
013-4.jpg28kb.07.05.2001 16:09скачать
013-5.jpg44kb.07.05.2001 16:09скачать
013-6.jpg56kb.07.05.2001 16:09скачать
n489.htm19kb.04.11.2004 12:16скачать
014-1.jpg34kb.07.05.2001 16:16скачать
n491.htm35kb.04.11.2004 12:16скачать
015-1.jpg8kb.07.05.2001 16:29скачать
015-2.jpg4kb.07.05.2001 16:29скачать
015-3.jpg6kb.07.05.2001 16:29скачать
015-4.jpg7kb.07.05.2001 16:29скачать
n496.htm27kb.04.11.2004 12:16скачать
n497.htm20kb.04.11.2004 12:16скачать
017-1.jpg62kb.10.05.2001 12:57скачать
017-2.jpg60kb.10.05.2001 12:57скачать
017-3.jpg81kb.10.05.2001 12:57скачать
017-4.jpg71kb.10.05.2001 12:57скачать
017-5.jpg128kb.10.05.2001 12:57скачать
017-6.jpg34kb.10.05.2001 12:57скачать
017-7.jpg49kb.10.05.2001 12:57скачать
017-8.jpg88kb.10.05.2001 12:57скачать
017-9.jpg83kb.10.05.2001 12:58скачать
018-1.jpg35kb.10.05.2001 13:17скачать
018-2.jpg89kb.10.05.2001 13:17скачать
018-3.jpg93kb.10.05.2001 13:17скачать
n511.htm48kb.04.11.2004 12:16скачать
n513.htm19kb.04.11.2004 12:16скачать
021-1.jpg68kb.11.05.2001 10:24скачать
021-2.jpg33kb.11.05.2001 10:24скачать
022-1.jpg78kb.11.05.2001 10:48скачать
022-2.jpg55kb.11.05.2001 10:48скачать
022-3.jpg87kb.11.05.2001 10:48скачать
023-1.jpg92kb.11.05.2001 11:09скачать
n522.htm21kb.04.11.2004 12:16скачать
024-1.jpg71kb.11.05.2001 11:34скачать
025-1.jpg44kb.11.05.2001 11:38скачать
025-2.jpg119kb.11.05.2001 11:38скачать
n527.htm31kb.04.11.2004 12:16скачать
n529.html35kb.04.11.2004 12:16скачать
n531.html24kb.04.11.2004 12:16скачать
028-1.jpg170kb.11.05.2001 12:00скачать
028-2.jpg58kb.11.05.2001 12:00скачать
n535.html25kb.04.11.2004 12:16скачать
n537.html27kb.04.11.2004 12:16скачать
n539.html37kb.04.11.2004 12:16скачать
031-1.jpg110kb.12.05.2001 11:51скачать
031-2.jpg106kb.12.05.2001 11:51скачать
031-3.jpg106kb.12.05.2001 11:51скачать
031-4.jpg79kb.12.05.2001 11:51скачать
031-5.jpg95kb.12.05.2001 11:51скачать
n546.html34kb.04.11.2004 12:16скачать
032-1.jpg95kb.12.05.2001 11:58скачать
032-2.jpg105kb.12.05.2001 11:58скачать
032-3.jpg126kb.12.05.2001 11:58скачать
n551.html32kb.04.11.2004 12:16скачать
n553.html30kb.04.11.2004 12:16скачать
034-1.jpg119kb.12.05.2001 12:20скачать
034-2.jpg36kb.12.05.2001 12:20скачать
n557.html45kb.04.11.2004 12:16скачать
n559.html44kb.04.11.2004 12:16скачать
n561.html21kb.04.11.2004 12:16скачать
n563.html24kb.04.11.2004 12:16скачать
n565.html26kb.04.11.2004 12:16скачать
n567.html24kb.04.11.2004 12:16скачать
040-1.jpg42kb.12.05.2001 12:56скачать
040-2.jpg44kb.12.05.2001 12:56скачать
041-1.jpg72kb.12.05.2001 13:04скачать
n572.htm19kb.04.11.2004 12:16скачать
042-1.jpg27kb.12.05.2001 13:14скачать
042-2.jpg22kb.12.05.2001 13:14скачать
n577.htm35kb.04.11.2004 12:16скачать
n579.htm32kb.04.11.2004 12:16скачать
047-1.jpg53kb.12.05.2001 13:33скачать
048-1.jpg53kb.12.05.2001 13:49скачать
048-2.jpg63kb.12.05.2001 13:50скачать
048-3.jpg48kb.12.05.2001 13:50скачать
048-4.jpg192kb.12.05.2001 13:50скачать
n586.htm17kb.04.11.2004 12:16скачать
049-1.jpg232kb.12.05.2001 13:58скачать
n589.htm33kb.04.11.2004 12:16скачать
051-1.jpg49kb.12.05.2001 14:13скачать
051-2.jpg48kb.12.05.2001 14:13скачать
051-3.jpg54kb.12.05.2001 14:14скачать
052-1.jpg42kb.12.05.2001 14:21скачать
052-2.jpg66kb.12.05.2001 14:21скачать
052-3.jpg104kb.12.05.2001 14:21скачать
052-4.jpg41kb.12.05.2001 14:21скачать
n598.htm10kb.04.11.2004 12:16скачать
053-1.jpg38kb.12.05.2001 14:31скачать
053-2.jpg20kb.12.05.2001 14:31скачать
053-3.jpg20kb.12.05.2001 14:31скачать
053-4.jpg20kb.12.05.2001 14:31скачать
053-5.jpg45kb.12.05.2001 14:31скачать
053-6.jpg98kb.12.05.2001 14:31скачать
054-1.jpg98kb.12.05.2001 14:39скачать
054-2.jpg93kb.12.05.2001 14:39скачать
n608.htm22kb.04.11.2004 12:16скачать
055-1.jpg76kb.12.05.2001 14:44скачать
056-1.jpg147kb.12.05.2001 15:00скачать
n613.htm21kb.04.11.2004 12:16скачать
058-1.jpg55kb.12.05.2001 15:21скачать
059-1.jpg55kb.12.05.2001 16:22скачать
059-10.jpg56kb.12.05.2001 16:23скачать
059-2.jpg58kb.12.05.2001 16:23скачать
059-3.jpg74kb.12.05.2001 16:23скачать
059-4.jpg37kb.12.05.2001 16:23скачать
059-5.jpg46kb.12.05.2001 16:23скачать
059-6.jpg74kb.12.05.2001 16:23скачать
059-7.jpg49kb.12.05.2001 16:23скачать
059-8.jpg46kb.12.05.2001 16:23скачать
059-9.jpg85kb.12.05.2001 16:23скачать
n627.htm18kb.04.11.2004 12:16скачать
061-1.jpg180kb.12.05.2001 17:00скачать
n629.htm43kb.04.11.2004 12:16скачать
062-1.jpg180kb.12.05.2001 17:14скачать
n631.htm22kb.04.11.2004 12:16скачать
065-1.jpg25kb.12.05.2001 17:30скачать
n635.htm27kb.04.11.2004 12:16скачать
067-1.jpg44kb.12.05.2001 17:52скачать
067-2.jpg48kb.12.05.2001 17:52скачать
067-3.jpg51kb.12.05.2001 17:52скачать
067-4.jpg69kb.12.05.2001 17:52скачать
067-5.jpg30kb.12.05.2001 17:52скачать
067-6.jpg19kb.12.05.2001 17:52скачать
067-7.jpg52kb.12.05.2001 17:52скачать
069-1.jpg54kb.12.05.2001 18:05скачать
069-2.jpg26kb.12.05.2001 18:05скачать
069-3.jpg55kb.12.05.2001 18:05скачать
069-4.jpg29kb.12.05.2001 18:05скачать
069-5.jpg56kb.12.05.2001 18:05скачать
069-6.jpg20kb.12.05.2001 18:05скачать
070-1.jpg109kb.12.05.2001 18:15скачать
070-2.jpg30kb.12.05.2001 18:15скачать
071-1.jpg71kb.12.05.2001 18:23скачать
072-1.jpg49kb.12.05.2001 18:44скачать
072-2.jpg34kb.12.05.2001 18:44скачать
072-3.jpg71kb.12.05.2001 18:44скачать
072-4.jpg30kb.12.05.2001 18:44скачать
072-5.jpg21kb.12.05.2001 18:44скачать
072-6.jpg73kb.12.05.2001 18:44скачать
072-7.jpg59kb.12.05.2001 18:44скачать
073-1.jpg59kb.12.05.2001 18:52скачать
073-10.jpg203kb.12.05.2001 18:52скачать
073-11.jpg35kb.12.05.2001 18:52скачать
073-2.jpg64kb.12.05.2001 18:52скачать
073-3.jpg32kb.12.05.2001 18:52скачать
073-4.jpg35kb.12.05.2001 18:52скачать
073-5.jpg59kb.12.05.2001 18:52скачать
073-6.jpg107kb.12.05.2001 18:52скачать
073-7.jpg97kb.12.05.2001 18:52скачать
073-8.jpg127kb.12.05.2001 18:52скачать
073-9.jpg40kb.12.05.2001 18:52скачать
074-1.jpg35kb.12.05.2001 19:38скачать
074-10.jpg91kb.12.05.2001 19:38скачать
074-11.jpg120kb.12.05.2001 19:38скачать
074-12.jpg44kb.12.05.2001 19:38скачать
074-13.jpg99kb.12.05.2001 19:38скачать
074-14.jpg89kb.12.05.2001 19:39скачать
074-15.jpg56kb.12.05.2001 19:39скачать
074-16.jpg53kb.12.05.2001 19:39скачать
074-17.jpg93kb.12.05.2001 19:39скачать
074-18.jpg51kb.12.05.2001 19:39скачать
074-19.jpg87kb.12.05.2001 19:39скачать
074-2.jpg29kb.12.05.2001 19:38скачать
074-20.jpg45kb.12.05.2001 19:39скачать
074-3.jpg38kb.12.05.2001 19:38скачать
074-4.jpg31kb.12.05.2001 19:38скачать
074-5.jpg48kb.12.05.2001 19:38скачать
074-6.jpg42kb.12.05.2001 19:38скачать
074-7.jpg51kb.12.05.2001 19:38скачать
074-8.jpg64kb.12.05.2001 19:38скачать
074-9.jpg55kb.12.05.2001 19:38скачать
075-1.jpg31kb.12.05.2001 20:03скачать
075-10.jpg118kb.12.05.2001 20:03скачать
075-11.jpg108kb.12.05.2001 20:03скачать
075-12.jpg38kb.12.05.2001 20:04скачать
075-13.jpg147kb.12.05.2001 20:04скачать
075-2.jpg33kb.12.05.2001 20:03скачать
075-3.jpg59kb.12.05.2001 20:03скачать
075-4.jpg65kb.12.05.2001 20:03скачать
075-5.jpg42kb.12.05.2001 20:03скачать
075-6.jpg50kb.12.05.2001 20:03скачать
075-7.jpg56kb.12.05.2001 20:03скачать
075-8.jpg25kb.12.05.2001 20:03скачать
075-9.jpg75kb.12.05.2001 20:03скачать
076-1.jpg83kb.12.05.2001 20:21скачать
076-10.jpg37kb.12.05.2001 20:21скачать
076-11.jpg21kb.12.05.2001 20:21скачать
076-12.jpg19kb.12.05.2001 20:21скачать
076-2.jpg84kb.12.05.2001 20:21скачать
076-3.jpg53kb.12.05.2001 20:21скачать
076-4.jpg65kb.12.05.2001 20:21скачать
076-5.jpg16kb.12.05.2001 20:21скачать
076-6.jpg25kb.12.05.2001 20:21скачать
076-7.jpg35kb.12.05.2001 20:21скачать
076-8.jpg16kb.12.05.2001 20:21скачать
076-9.jpg43kb.12.05.2001 20:21скачать
077-1.jpg48kb.12.05.2001 20:32скачать
077-2.jpg33kb.12.05.2001 20:32скачать
077-3.jpg36kb.12.05.2001 20:32скачать
077-4.jpg67kb.12.05.2001 20:32скачать
077-5.jpg32kb.12.05.2001 20:32скачать
077-6.jpg15kb.12.05.2001 20:32скачать
078-1.jpg73kb.12.05.2001 20:43скачать
078-2.jpg54kb.12.05.2001 20:43скачать
079-1.jpg63kb.12.05.2001 20:53скачать
079-2.jpg72kb.12.05.2001 20:53скачать
079-3.jpg52kb.12.05.2001 20:53скачать
079-4.jpg59kb.12.05.2001 20:53скачать
081-1.jpg23kb.12.05.2001 21:19скачать
081-2.jpg101kb.12.05.2001 21:19скачать
081-3.jpg28kb.12.05.2001 21:19скачать
081-4.jpg55kb.12.05.2001 21:19скачать
081-5.jpg43kb.12.05.2001 21:19скачать
081-6.jpg21kb.12.05.2001 21:19скачать
082-1.jpg144kb.12.05.2001 21:32скачать
082-2.jpg151kb.12.05.2001 21:32скачать
082-3.jpg122kb.12.05.2001 21:32скачать
082-4.jpg61kb.12.05.2001 21:32скачать
083-1.jpg61kb.12.05.2001 21:59скачать
084-1.jpg53kb.12.05.2001 22:10скачать
084-2.jpg47kb.12.05.2001 22:10скачать
BOOK3-1.jpg72kb.07.05.2001 10:01скачать
BOOK3-2.jpg30kb.07.05.2001 10:01скачать
tmp10D5-1.jpg4kb.02.05.2001 12:30скачать
tmp10D5-2.jpg3kb.02.05.2001 12:30скачать
tmp10D5-3.jpg3kb.02.05.2001 12:30скачать
tmp1333-1.jpg88kb.10.05.2001 04:36скачать
tmp1333-2.jpg113kb.10.05.2001 04:36скачать
tmp21A6-1.jpg9kb.03.05.2001 19:48скачать
tmp21A6-2.jpg5kb.03.05.2001 19:48скачать
tmp21A6-3.jpg5kb.03.05.2001 19:48скачать
tmp21A6-4.jpg6kb.03.05.2001 19:48скачать
tmp21B4-1.jpg49kb.10.05.2001 04:20скачать
tmp21B4-2.jpg57kb.10.05.2001 04:20скачать
tmp21B4-3.jpg27kb.10.05.2001 04:20скачать
tmp21B4-4.jpg29kb.10.05.2001 04:20скачать
tmp22A4-1.jpg5kb.02.05.2001 13:07скачать
tmp22A4-2.jpg4kb.02.05.2001 13:07скачать
tmp22A4-3.jpg3kb.02.05.2001 13:07скачать
tmp22A4-4.jpg5kb.02.05.2001 13:07скачать
tmp22A4-5.jpg5kb.02.05.2001 13:07скачать
tmp22A4-6.jpg3kb.02.05.2001 13:07скачать
tmp22C0-1.jpg51kb.09.05.2001 19:55скачать
tmp22C0-2.jpg128kb.09.05.2001 19:55скачать
tmp22C0-3.jpg41kb.09.05.2001 19:55скачать
tmp2375-1.jpg32kb.10.05.2001 04:09скачать
tmp2375-2.jpg61kb.10.05.2001 04:09скачать
tmp2375-3.jpg52kb.10.05.2001 04:09скачать
tmp2375-4.jpg23kb.10.05.2001 04:09скачать
tmp2375-5.jpg29kb.10.05.2001 04:09скачать
tmp2375-6.jpg31kb.10.05.2001 04:09скачать
tmp2D3-1.jpg7kb.03.05.2001 21:23скачать
tmp2D3-2.jpg6kb.03.05.2001 21:23скачать
tmp2D3-3.jpg4kb.03.05.2001 21:23скачать
tmp2D3-4.jpg5kb.03.05.2001 21:23скачать
tmp2D3-5.jpg7kb.03.05.2001 21:23скачать
tmp3362-4.jpg50kb.01.05.2001 13:02скачать
tmp3362-5.jpg37kb.01.05.2001 13:02скачать
tmp3362-6.jpg5kb.01.05.2001 13:02скачать
tmp3362-7.jpg5kb.01.05.2001 13:02скачать
tmp3362-8.jpg6kb.01.05.2001 13:02скачать
tmp3362-9.jpg8kb.01.05.2001 13:02скачать
tmp4264-1.jpg6kb.03.05.2001 23:32скачать
tmp4264-2.jpg6kb.03.05.2001 23:32скачать
tmp4264-3.jpg6kb.03.05.2001 23:32скачать
tmp4264-4.jpg8kb.03.05.2001 23:32скачать
tmp5184-1.jpg5kb.04.05.2001 18:47скачать
tmp5184-2.jpg6kb.04.05.2001 18:47скачать
tmp5184-3.jpg4kb.04.05.2001 18:47скачать
tmp6061-1.jpg48kb.09.05.2001 18:59скачать
tmp6061-2.jpg55kb.09.05.2001 18:59скачать
tmp60D1-10.jpg5kb.05.05.2001 04:05скачать
tmp60D1-11.jpg5kb.05.05.2001 04:05скачать
tmp60D1-12.jpg9kb.05.05.2001 04:16скачать
tmp60D1-13.jpg8kb.05.05.2001 04:16скачать
tmp60D1-14.jpg3kb.05.05.2001 04:16скачать
tmp60D1-15.jpg12kb.05.05.2001 04:16скачать
tmp60D1-16.jpg7kb.05.05.2001 04:16скачать
tmp60D1-17.jpg5kb.05.05.2001 04:16скачать
tmp60D1-18.jpg6kb.05.05.2001 04:16скачать
tmp60D1-19.jpg7kb.05.05.2001 04:25скачать
tmp60D1-2.jpg10kb.04.05.2001 23:55скачать
tmp60D1-20.jpg5kb.05.05.2001 04:25скачать
tmp60D1-21.jpg5kb.05.05.2001 04:25скачать
tmp60D1-22.jpg11kb.05.05.2001 04:25скачать
tmp60D1-23.jpg32kb.05.05.2001 04:25скачать
tmp60D1-24.jpg5kb.05.05.2001 04:25скачать
tmp60D1-25.jpg9kb.05.05.2001 04:36скачать
tmp60D1-26.jpg10kb.05.05.2001 04:36скачать
tmp60D1-27.jpg6kb.05.05.2001 04:36скачать
tmp60D1-28.jpg7kb.05.05.2001 04:36скачать
tmp60D1-29.jpg7kb.05.05.2001 04:53скачать
tmp60D1-3.jpg7kb.04.05.2001 23:55скачать
tmp60D1-30.jpg6kb.05.05.2001 04:53скачать
tmp60D1-31.jpg5kb.05.05.2001 04:53скачать
tmp60D1-32.jpg5kb.05.05.2001 04:53скачать
tmp60D1-33.jpg4kb.05.05.2001 04:53скачать
tmp60D1-34.jpg7kb.05.05.2001 05:05скачать
tmp60D1-35.jpg5kb.05.05.2001 05:05скачать
tmp60D1-36.jpg5kb.05.05.2001 05:05скачать
tmp60D1-37.jpg8kb.05.05.2001 05:05скачать
tmp60D1-38.jpg7kb.05.05.2001 05:05скачать
tmp60D1-4.jpg8kb.04.05.2001 23:55скачать
tmp60D1-5.jpg8kb.04.05.2001 23:55скачать
tmp60D1-6.jpg7kb.05.05.2001 04:05скачать
tmp60D1-7.jpg7kb.05.05.2001 04:05скачать
tmp60D1-8.jpg7kb.05.05.2001 04:05скачать
tmp60D1-9.jpg8kb.05.05.2001 04:05скачать
tmp6114-1.jpg12kb.02.05.2001 15:04скачать
tmp6114-2.jpg5kb.02.05.2001 15:04скачать
tmp6114-3.jpg8kb.02.05.2001 15:04скачать
tmp61A1-1.jpg6kb.02.05.2001 16:16скачать
tmp61A1-2.jpg6kb.02.05.2001 16:16скачать
tmp61A1-3.jpg6kb.02.05.2001 16:16скачать
tmp6244-2.jpg25kb.09.05.2001 19:51скачать
tmp6244-3.jpg60kb.09.05.2001 19:51скачать
tmp7100-2.jpg48kb.09.05.2001 19:08скачать
tmp7100-3.jpg50kb.09.05.2001 19:08скачать
tmp7100-4.jpg50kb.09.05.2001 19:08скачать
tmp72E4-1.jpg15kb.09.05.2001 20:15скачать
tmp72E4-2.jpg39kb.09.05.2001 20:15скачать
tmp72E4-3.jpg38kb.09.05.2001 20:15скачать
tmp7335-1.jpg14kb.03.05.2001 19:25скачать
tmp7335-2.jpg7kb.03.05.2001 19:25скачать
tmp7335-3.jpg6kb.03.05.2001 19:25скачать
tmp7335-4.jpg7kb.03.05.2001 19:25скачать
tmp7335-6.jpg5kb.03.05.2001 19:07скачать
tmp7335-7.jpg4kb.03.05.2001 19:07скачать
tmp7335-8.jpg5kb.03.05.2001 19:07скачать
tmp7335-9.jpg5kb.03.05.2001 19:07скачать
tmp7391-1.jpg33kb.09.05.2001 19:15скачать
tmp7391-2.jpg213kb.09.05.2001 19:15скачать
tmp7391-3.jpg61kb.09.05.2001 19:15скачать
tmp80A0-10.jpg6kb.05.05.2001 05:06скачать
tmp80A0-11.jpg6kb.05.05.2001 05:06скачать
tmp80A0-12.jpg9kb.05.05.2001 05:06скачать
tmp80A0-13.jpg7kb.05.05.2001 05:06скачать
tmp80A0-14.jpg8kb.05.05.2001 05:06скачать
tmp80A0-15.jpg11kb.05.05.2001 05:06скачать
tmp80A0-16.jpg13kb.05.05.2001 05:06скачать
tmp80A0-17.jpg7kb.05.05.2001 05:06скачать
tmp80A0-18.jpg7kb.05.05.2001 05:06скачать
tmp80A0-19.jpg8kb.05.05.2001 05:06скачать
tmp80A0-2.jpg8kb.05.05.2001 05:06скачать
tmp80A0-20.jpg5kb.05.05.2001 05:06скачать
tmp80A0-21.jpg6kb.05.05.2001 05:06скачать
tmp80A0-22.jpg6kb.05.05.2001 05:06скачать
tmp80A0-23.jpg6kb.05.05.2001 05:06скачать
tmp80A0-24.jpg10kb.05.05.2001 05:06скачать
tmp80A0-25.jpg5kb.05.05.2001 05:06скачать
tmp80A0-26.jpg12kb.05.05.2001 05:06скачать
tmp80A0-27.jpg8kb.05.05.2001 05:06скачать
tmp80A0-28.jpg7kb.05.05.2001 05:06скачать
tmp80A0-3.jpg7kb.05.05.2001 05:06скачать
tmp80A0-4.jpg10kb.05.05.2001 05:06скачать
tmp80A0-5.jpg8kb.05.05.2001 05:06скачать
tmp80A0-6.jpg9kb.05.05.2001 05:06скачать
tmp80A0-7.jpg7kb.05.05.2001 05:06скачать
tmp80A0-8.jpg6kb.05.05.2001 05:06скачать
tmp80A0-9.jpg8kb.05.05.2001 05:06скачать
tmp80A3-1.jpg4kb.02.05.2001 14:03скачать
tmp80A3-2.jpg4kb.02.05.2001 14:03скачать
tmp80A3-3.jpg3kb.02.05.2001 14:03скачать
tmp80F2-1.jpg4kb.04.05.2001 18:31скачать
tmp80F2-2.jpg4kb.04.05.2001 18:31скачать
tmp80F2-3.jpg5kb.04.05.2001 18:31скачать
tmp8220-1.jpg50kb.09.05.2001 19:40скачать
tmp8220-2.jpg48kb.09.05.2001 19:40скачать
tmp8220-3.jpg58kb.09.05.2001 19:40скачать
tmp8241-1.jpg8kb.04.05.2001 04:19скачать
tmp8241-2.jpg5kb.04.05.2001 04:19скачать
tmp8241-3.jpg8kb.04.05.2001 04:19скачать
tmp8241-4.jpg6kb.04.05.2001 04:19скачать
tmp8241-5.jpg6kb.04.05.2001 04:19скачать
tmp8241-6.jpg5kb.04.05.2001 04:19скачать
tmp8265-1.jpg90kb.09.05.2001 21:11скачать
tmp8265-2.jpg83kb.09.05.2001 21:11скачать
tmp9175-1.jpg8kb.03.05.2001 21:52скачать
tmp9175-2.jpg10kb.03.05.2001 21:52скачать
tmp9175-3.jpg6kb.03.05.2001 21:52скачать
tmp9175-4.jpg6kb.03.05.2001 21:52скачать
tmp9180-1.jpg13kb.04.05.2001 04:53скачать
tmp9180-2.jpg12kb.04.05.2001 04:53скачать
tmp9180-3.jpg9kb.04.05.2001 04:53скачать
tmp9180-4.jpg11kb.04.05.2001 04:53скачать
tmp9180-5.jpg6kb.04.05.2001 04:53скачать
tmp9180-6.jpg6kb.04.05.2001 04:53скачать
tmp92F3-1.jpg6kb.03.05.2001 23:50скачать
tmp92F3-2.jpg5kb.03.05.2001 23:50скачать
tmp92F3-3.jpg8kb.03.05.2001 23:50скачать
tmp92F3-4.jpg7kb.03.05.2001 23:50скачать
tmp92F3-5.jpg7kb.03.05.2001 23:50скачать
tmp92F3-6.jpg5kb.03.05.2001 23:50скачать
tmpA042-1.jpg5kb.05.05.2001 06:18скачать
tmpA042-2.jpg6kb.05.05.2001 06:18скачать
tmpA042-3.jpg6kb.05.05.2001 06:18скачать
tmpA171-1.jpg7kb.02.05.2001 13:32скачать
tmpA171-2.jpg14kb.02.05.2001 13:32скачать
tmpA171-3.jpg5kb.02.05.2001 13:32скачать
tmpA171-4.jpg5kb.02.05.2001 13:32скачать
tmpA1A2-1.jpg109kb.09.05.2001 19:24скачать
tmpA1A2-2.jpg65kb.09.05.2001 19:24скачать
tmpA1A2-3.jpg103kb.09.05.2001 19:24скачать
tmpA1A2-4.jpg70kb.09.05.2001 19:24скачать
tmpA1A2-5.jpg102kb.09.05.2001 19:24скачать
tmpA1B3-1.jpg209kb.10.05.2001 04:28скачать
tmpA1B3-2.jpg121kb.10.05.2001 04:28скачать
tmpA1B3-3.jpg53kb.10.05.2001 04:28скачать
tmpA1B3-4.jpg56kb.10.05.2001 04:28скачать
tmpA1B3-5.jpg80kb.10.05.2001 04:28скачать
tmpA332-1.jpg4kb.03.05.2001 22:49скачать
tmpA332-2.jpg6kb.03.05.2001 22:49скачать
tmpA332-3.jpg4kb.03.05.2001 22:49скачать
tmpA332-4.jpg7kb.03.05.2001 22:49скачать
tmpA332-5.jpg6kb.03.05.2001 22:49скачать
tmpA332-6.jpg5kb.03.05.2001 22:49скачать
tmpB022-1.jpg6kb.04.05.2001 19:12скачать
tmpB022-2.jpg4kb.04.05.2001 19:12скачать
tmpB022-3.jpg5kb.04.05.2001 19:12скачать
tmpB022-4.jpg5kb.04.05.2001 19:12скачать
tmpB022-5.jpg13kb.04.05.2001 19:12скачать
tmpB052-1.jpg72kb.10.05.2001 04:46скачать
tmpB052-2.jpg88kb.10.05.2001 04:46скачать
tmpB052-3.jpg118kb.10.05.2001 04:46скачать
tmpB052-4.jpg77kb.10.05.2001 04:46скачать
tmpB273-1.jpg3kb.02.05.2001 18:04скачать
tmpB273-2.jpg3kb.02.05.2001 18:04скачать
tmpB273-3.jpg5kb.02.05.2001 18:04скачать
tmpB273-4.jpg6kb.02.05.2001 18:04скачать
tmpB273-5.jpg6kb.02.05.2001 18:04скачать
tmpC1F0-10.jpg7kb.02.05.2001 11:54скачать
tmpC1F0-5.jpg8kb.02.05.2001 11:54скачать
tmpC1F0-6.jpg4kb.02.05.2001 11:54скачать
tmpC1F0-7.jpg5kb.02.05.2001 11:54скачать
tmpC1F0-8.jpg7kb.02.05.2001 11:54скачать
tmpC1F0-9.jpg7kb.02.05.2001 11:54скачать
tmpD034-1.jpg23kb.01.05.2001 11:31скачать
tmpD034-2.jpg16kb.01.05.2001 11:31скачать
tmpD034-3.jpg15kb.01.05.2001 11:31скачать
tmpD034-4.jpg9kb.01.05.2001 11:31скачать
tmpD034-5.jpg6kb.01.05.2001 11:31скачать
tmpD034-6.jpg5kb.01.05.2001 11:31скачать
tmpD034-7.jpg20kb.01.05.2001 11:31скачать
tmpD155-1.jpg29kb.09.05.2001 19:04скачать
tmpD155-2.jpg43kb.09.05.2001 19:04скачать
tmpD155-3.jpg69kb.09.05.2001 19:04скачать
tmpD155-4.jpg81kb.09.05.2001 19:04скачать
tmpD155-5.jpg58kb.09.05.2001 19:04скачать
tmpD342-3.jpg7kb.03.05.2001 20:29скачать
tmpD342-4.jpg6kb.03.05.2001 20:29скачать
tmpD342-5.jpg6kb.03.05.2001 20:29скачать
tmpD342-6.jpg6kb.03.05.2001 20:29скачать
tmpE121-2.jpg47kb.09.05.2001 21:12скачать
tmpE121-3.jpg60kb.09.05.2001 21:12скачать
tmpE155-1.jpg62kb.10.05.2001 04:33скачать
tmpE155-2.jpg136kb.10.05.2001 04:33скачать
tmpE191-1.jpg44kb.09.05.2001 20:59скачать
tmpE191-2.jpg30kb.09.05.2001 20:59скачать
tmpE191-3.jpg25kb.09.05.2001 20:59скачать
tmpE2B4-1.jpg93kb.09.05.2001 20:39скачать
tmpE3A2-1.jpg61kb.09.05.2001 19:47скачать
tmpE3A2-2.jpg183kb.09.05.2001 19:47скачать
tmpE3A2-3.jpg75kb.09.05.2001 19:47скачать
tmpE3A2-4.jpg35kb.09.05.2001 19:47скачать
tmpF3B4-1.jpg6kb.03.05.2001 21:00скачать
tmpF3B4-2.jpg6kb.03.05.2001 21:00скачать
tmpF3B4-3.jpg6kb.03.05.2001 21:00скачать
tmpF3B4-4.jpg7kb.03.05.2001 21:00скачать
n1035.jpg62kb.26.04.2001 10:21скачать
n1164.jpg166kb.13.05.2001 17:18скачать
n1165.jpg333kb.13.05.2001 17:18скачать
n1166.jpg214kb.13.05.2001 17:09скачать
n1167.jpg146kb.13.05.2001 17:09скачать
n1168.jpg322kb.13.05.2001 17:09скачать
n1169.jpg93kb.13.05.2001 17:08скачать
n1170.jpg82kb.13.05.2001 17:08скачать
n1171.jpg236kb.13.05.2001 17:06скачать
n1172.jpg128kb.13.05.2001 17:06скачать
n1173.jpg131kb.13.05.2001 17:06скачать
n1174.jpg309kb.13.05.2001 17:06скачать
n1175.jpg150kb.13.05.2001 17:06скачать
n1176.jpg179kb.13.05.2001 17:07скачать
tab21-1.jpg300kb.13.05.2001 17:07скачать
tab21-2.jpg297kb.13.05.2001 17:07скачать
tab21-3.jpg300kb.13.05.2001 17:07скачать
tab21-4.jpg289kb.13.05.2001 17:07скачать
n1181.jpg52kb.13.05.2001 17:08скачать
n1182.jpg117kb.13.05.2001 17:08скачать
n1183.jpg232kb.13.05.2001 17:08скачать
n1184.jpg224kb.13.05.2001 17:08скачать
n1185.jpg288kb.13.05.2001 17:08скачать
n1186.jpg211kb.13.05.2001 17:05скачать
n1187.gif6kb.20.05.2001 23:47скачать
head10-1.jpg129kb.14.05.2001 14:54скачать
head10-10.jpg113kb.14.05.2001 14:54скачать
head10-2.jpg147kb.14.05.2001 14:54скачать
head10-3.jpg147kb.14.05.2001 14:54скачать
head10-4.jpg335kb.14.05.2001 14:54скачать
head10-5.jpg246kb.14.05.2001 14:54скачать
head10-6.jpg284kb.14.05.2001 14:54скачать
head10-7.jpg346kb.14.05.2001 14:54скачать
head10-8.jpg251kb.14.05.2001 14:54скачать
head10-9.jpg159kb.14.05.2001 14:54скачать
head11-1.jpg106kb.14.05.2001 14:54скачать
head11-10.jpg249kb.14.05.2001 14:54скачать
head11-2.jpg172kb.14.05.2001 14:54скачать
head11-3.jpg27kb.14.05.2001 14:54скачать
head11-4.jpg122kb.14.05.2001 14:54скачать
head11-5.jpg292kb.14.05.2001 14:54скачать
head11-6.jpg50kb.14.05.2001 14:54скачать
head11-7.jpg166kb.14.05.2001 14:54скачать
head11-8.jpg400kb.14.05.2001 14:55скачать
head11-9.jpg239kb.14.05.2001 14:55скачать
head12-1.jpg132kb.14.05.2001 14:55скачать
head12-10.jpg76kb.14.05.2001 14:55скачать
head12-11.jpg82kb.14.05.2001 14:55скачать
head12-12.jpg127kb.14.05.2001 14:55скачать
head12-13.jpg69kb.14.05.2001 14:55скачать
head12-14.jpg38kb.14.05.2001 14:55скачать
head12-15.jpg149kb.14.05.2001 14:55скачать
head12-16.jpg102kb.14.05.2001 14:55скачать
head12-2.jpg132kb.14.05.2001 14:55скачать
head12-3.jpg46kb.14.05.2001 14:55скачать
head12-4.jpg40kb.14.05.2001 14:55скачать
head12-5.jpg118kb.14.05.2001 14:55скачать
head12-6.jpg59kb.14.05.2001 14:55скачать
head12-7.jpg87kb.14.05.2001 14:55скачать
head12-8.jpg57kb.14.05.2001 14:55скачать
head12-9.jpg165kb.14.05.2001 14:55скачать
head13-1.jpg299kb.14.05.2001 14:55скачать
head13-10.jpg241kb.14.05.2001 14:55скачать
head13-11.jpg156kb.14.05.2001 14:55скачать
head13-12.jpg255kb.14.05.2001 14:55скачать
head13-13.jpg367kb.14.05.2001 14:55скачать
head13-14.jpg183kb.14.05.2001 14:55скачать
head13-2.jpg225kb.14.05.2001 14:55скачать
head13-3.jpg122kb.14.05.2001 14:55скачать
head13-4.jpg241kb.14.05.2001 14:55скачать
head13-5.jpg126kb.14.05.2001 14:55скачать
head13-6.jpg181kb.14.05.2001 14:55скачать
head13-7.jpg232kb.14.05.2001 14:55скачать
head13-8.jpg219kb.14.05.2001 14:55скачать
head13-9.jpg247kb.14.05.2001 14:55скачать
head14-1.jpg32kb.14.05.2001 14:55скачать
head14-2.jpg169kb.14.05.2001 14:55скачать
head15-1.jpg32kb.14.05.2001 14:55скачать
head15-10.jpg261kb.14.05.2001 14:55скачать
head15-2.jpg38kb.14.05.2001 14:55скачать
head15-3.jpg38kb.14.05.2001 14:55скачать
head15-4.jpg48kb.14.05.2001 14:55скачать
head15-5.jpg197kb.14.05.2001 14:55скачать
head15-6.jpg159kb.14.05.2001 14:55скачать
head15-7.jpg131kb.14.05.2001 14:55скачать
head15-8.jpg192kb.14.05.2001 14:55скачать
head15-9.jpg171kb.14.05.2001 14:55скачать
head16-1.jpg100kb.14.05.2001 14:55скачать
head16-2.jpg133kb.14.05.2001 14:55скачать
head16-3.jpg82kb.14.05.2001 14:55скачать
head17-1.jpg3kb.14.05.2001 14:55скачать
head17-10.jpg154kb.14.05.2001 14:55скачать
head17-2.jpg3kb.14.05.2001 14:55скачать
head17-3.jpg30kb.14.05.2001 14:55скачать
head17-4.jpg129kb.14.05.2001 14:55скачать
head17-5.jpg293kb.14.05.2001 14:55скачать
head17-6.jpg296kb.14.05.2001 14:55скачать
head17-7.jpg301kb.14.05.2001 14:55скачать
head17-8.jpg181kb.14.05.2001 14:55скачать
head17-9.jpg187kb.14.05.2001 14:55скачать
head2-1.jpg34kb.14.05.2001 14:55скачать
head2-2.jpg34kb.14.05.2001 14:55скачать
head2-3.jpg56kb.14.05.2001 14:55скачать
head3-1.jpg58kb.14.05.2001 14:55скачать
head3-10.jpg71kb.14.05.2001 14:55скачать
head3-2.jpg90kb.14.05.2001 14:55скачать
head3-3.jpg76kb.14.05.2001 14:55скачать
head3-4.jpg95kb.14.05.2001 14:55скачать
head3-5.jpg98kb.14.05.2001 14:55скачать
head3-6.jpg148kb.14.05.2001 14:55скачать
head3-7.jpg73kb.14.05.2001 14:55скачать
head3-8.jpg18kb.14.05.2001 14:55скачать
head3-9.jpg163kb.14.05.2001 14:55скачать
head4-1.jpg155kb.14.05.2001 14:55скачать
head4-10.jpg283kb.14.05.2001 14:55скачать
head4-11.jpg89kb.14.05.2001 14:55скачать
head4-12.jpg95kb.14.05.2001 14:55скачать
head4-13.jpg120kb.14.05.2001 14:55скачать
head4-14.jpg79kb.14.05.2001 14:55скачать
head4-2.jpg95kb.14.05.2001 14:55скачать
head4-3.jpg169kb.14.05.2001 14:55скачать
head4-4.jpg228kb.14.05.2001 14:55скачать
head4-5.jpg154kb.14.05.2001 14:55скачать
head4-6.jpg212kb.14.05.2001 14:55скачать
head4-7.jpg280kb.14.05.2001 14:55скачать
head4-8.jpg291kb.14.05.2001 14:55скачать
head4-9.jpg127kb.14.05.2001 14:55скачать
head5-1.jpg84kb.14.05.2001 14:55скачать
head5-10.jpg169kb.14.05.2001 14:55скачать
head5-11.jpg226kb.14.05.2001 14:55скачать
head5-12.jpg188kb.14.05.2001 14:55скачать
head5-13.jpg143kb.14.05.2001 14:55скачать
head5-14.jpg204kb.14.05.2001 14:55скачать
head5-15.jpg90kb.14.05.2001 14:56скачать
head5-16.jpg54kb.14.05.2001 14:56скачать
head5-17.jpg59kb.14.05.2001 14:56скачать
head5-2.jpg84kb.14.05.2001 14:56скачать
head5-3.jpg250kb.14.05.2001 14:56скачать
head5-4.jpg278kb.14.05.2001 14:56скачать
head5-5.jpg149kb.14.05.2001 14:56скачать
head5-6.jpg145kb.14.05.2001 14:56скачать
head5-7.jpg169kb.14.05.2001 14:56скачать
head5-8.jpg205kb.14.05.2001 14:56скачать
head5-9.jpg203kb.14.05.2001 14:56скачать
head6-1.jpg199kb.14.05.2001 14:56скачать
head6-10.jpg191kb.14.05.2001 14:56скачать
head6-11.jpg120kb.14.05.2001 14:56скачать
head6-12.jpg195kb.14.05.2001 14:56скачать
head6-13.jpg192kb.14.05.2001 14:56скачать
head6-14.jpg165kb.14.05.2001 14:56скачать
head6-15.jpg284kb.14.05.2001 14:56скачать
head6-16.jpg192kb.14.05.2001 14:56скачать
head6-2.jpg241kb.14.05.2001 14:56скачать
head6-3.jpg143kb.14.05.2001 14:56скачать
head6-4.jpg202kb.14.05.2001 14:56скачать
head6-5.jpg206kb.14.05.2001 14:56скачать
head6-6.jpg308kb.14.05.2001 14:56скачать
head6-7.jpg326kb.14.05.2001 14:56скачать
head6-8.jpg260kb.14.05.2001 14:56скачать
head6-9.jpg125kb.14.05.2001 14:56скачать
head7-1.jpg45kb.14.05.2001 14:56скачать
head7-2.jpg105kb.14.05.2001 14:56скачать
head7-3.jpg90kb.14.05.2001 14:56скачать
head7-4.jpg141kb.14.05.2001 14:56скачать
head7-5.jpg74kb.14.05.2001 14:56скачать
head7-6.jpg237kb.14.05.2001 14:56скачать
head7-7.jpg148kb.14.05.2001 14:56скачать
head7-8.jpg92kb.14.05.2001 14:56скачать
head7-9.jpg128kb.14.05.2001 14:56скачать
head8-1.jpg174kb.14.05.2001 14:56скачать
head8-2.jpg158kb.14.05.2001 14:56скачать
head8-3.jpg184kb.14.05.2001 14:56скачать
head9-1.jpg81kb.14.05.2001 14:56скачать
head9-10.jpg142kb.14.05.2001 14:56скачать
head9-11.jpg279kb.14.05.2001 14:56скачать
head9-12.jpg146kb.14.05.2001 14:56скачать
head9-13.jpg183kb.14.05.2001 14:56скачать
head9-14.jpg276kb.14.05.2001 14:56скачать
head9-15.jpg123kb.14.05.2001 14:56скачать
head9-2.jpg132kb.14.05.2001 14:56скачать
head9-3.jpg327kb.14.05.2001 14:56скачать
head9-4.jpg137kb.14.05.2001 14:56скачать
head9-5.jpg263kb.14.05.2001 14:56скачать
head9-6.jpg187kb.14.05.2001 14:56скачать
head9-7.jpg189kb.14.05.2001 14:56скачать
head9-8.jpg168kb.14.05.2001 14:56скачать
head9-9.jpg164kb.14.05.2001 14:56скачать
n1366.html73kb.04.11.2004 14:55скачать
n1367.html31kb.04.11.2004 14:55скачать
n1369.html62kb.04.11.2004 14:55скачать
n1373.html71kb.04.11.2004 14:55скачать
n1374.html19kb.04.11.2004 14:55скачать
n1375.html16kb.04.11.2004 14:55скачать
n1377.html36kb.04.11.2004 14:55скачать
n1379.html21kb.04.11.2004 14:55скачать
n1380.html45kb.04.11.2004 14:55скачать
n1381.html109kb.04.11.2004 14:55скачать
n1382.html44kb.04.11.2004 14:55скачать
n1384.html24kb.04.11.2004 14:55скачать
n1385.html25kb.04.11.2004 14:55скачать
n1386.html10kb.04.11.2004 14:55скачать
n1388.html51kb.04.11.2004 14:55скачать
n1389.html22kb.04.11.2004 14:55скачать
n1392.html16kb.04.11.2004 14:55скачать
n1393.html14kb.04.11.2004 14:55скачать
n1394.html26kb.04.11.2004 14:55скачать
n1396.html12kb.04.11.2004 14:55скачать
n1398.html40kb.04.11.2004 14:55скачать
n1399.html25kb.04.11.2004 14:55скачать
n1400.html84kb.04.11.2004 14:55скачать
n1401.html23kb.04.11.2004 14:55скачать
n1405.html20kb.04.11.2004 14:55скачать
n1407.html25kb.04.11.2004 14:55скачать
n1408.html18kb.04.11.2004 14:55скачать
n1413.html12kb.04.11.2004 14:55скачать
n1414.html7kb.04.11.2004 14:55скачать
n1415.html29kb.04.11.2004 14:55скачать
n1422.html61kb.04.11.2004 14:55скачать
n1423.html39kb.04.11.2004 14:55скачать
016-1.gif14kb.16.05.2001 19:23скачать
018-1.gif11kb.16.05.2001 19:22скачать
019-1.gif10kb.16.05.2001 19:22скачать
020-1.gif12kb.16.05.2001 19:21скачать
023-1.gif30kb.16.05.2001 19:21скачать
026-1.gif54kb.16.05.2001 19:20скачать
031-1.gif37kb.16.05.2001 19:19скачать
039-1.gif12kb.16.05.2001 19:18скачать
039-2.gif21kb.16.05.2001 19:19скачать
041-1.gif57kb.16.05.2001 19:17скачать
041-2.gif18kb.16.05.2001 19:18скачать
046-1.gif10kb.16.05.2001 19:17скачать
048-1.gif20kb.16.05.2001 19:16скачать
055-1.gif17kb.16.05.2001 19:15скачать
077-1.gif25kb.16.05.2001 19:15скачать
078-0.gif38kb.16.05.2001 19:14скачать
078-1.gif23kb.16.05.2001 19:14скачать
079-1.gif16kb.16.05.2001 19:27скачать
079-2.gif12kb.16.05.2001 19:13скачать
090-1.gif8kb.16.05.2001 16:34скачать
091-1.gif14kb.16.05.2001 19:24скачать
096-1.gif11kb.16.05.2001 19:10скачать
098-1.gif26kb.16.05.2001 19:04скачать
103-1.gif15kb.16.05.2001 17:32скачать
107-1.gif66kb.16.05.2001 17:31скачать
117-1.gif20kb.16.05.2001 17:31скачать
118-1.gif21kb.16.05.2001 17:30скачать
120-1.gif22kb.16.05.2001 17:29скачать
149-1.gif17kb.16.05.2001 17:28скачать
152-1.gif21kb.16.05.2001 17:28скачать
164-1.gif9kb.16.05.2001 18:40скачать
170-1.gif29kb.16.05.2001 17:19скачать
187-1.gif27kb.16.05.2001 17:16скачать
193-1.gif44kb.16.05.2001 17:16скачать
195-1.gif25kb.16.05.2001 17:15скачать
196-1.gif33kb.16.05.2001 17:14скачать
201-1.gif13kb.16.05.2001 18:04скачать
201-2.gif17kb.16.05.2001 18:04скачать
203-1.gif21kb.16.05.2001 18:03скачать
224-1.gif94kb.16.05.2001 18:01скачать
224-2.gif95kb.16.05.2001 18:02скачать
225-1.gif103kb.19.05.2001 18:26скачать
225-2.gif121kb.19.05.2001 18:28скачать
226-1.gif62kb.16.05.2001 18:00скачать
229-1.gif112kb.16.05.2001 17:59скачать
231-1.gif163kb.16.05.2001 17:58скачать
238-1.gif10kb.16.05.2001 17:57скачать
244-1.gif13kb.16.05.2001 18:38скачать
250-1.gif10kb.16.05.2001 17:56скачать
260-1.gif89kb.16.05.2001 17:55скачать
277-1.gif11kb.16.05.2001 17:54скачать
281-1.gif36kb.16.05.2001 17:54скачать
285-1.gif37kb.16.05.2001 17:53скачать
292-1.gif17kb.16.05.2001 17:52скачать
304-1.gif11kb.16.05.2001 18:24скачать
305-1.gif10kb.16.05.2001 18:24скачать
311-1.gif18kb.16.05.2001 18:23скачать
312-1.gif34kb.16.05.2001 18:23скачать
317-1.gif30kb.16.05.2001 18:22скачать
321-1.gif17kb.16.05.2001 18:21скачать
322-1.gif14kb.16.05.2001 18:19скачать
339-1.gif15kb.16.05.2001 18:37скачать
339-2.gif9kb.16.05.2001 18:37скачать
360-1.gif18kb.16.05.2001 18:18скачать
376-1.gif19kb.16.05.2001 18:17скачать
380-1.gif9kb.16.05.2001 18:16скачать
401-1.gif10kb.16.05.2001 18:36скачать
405-1.gif9kb.16.05.2001 18:35скачать
408-1.gif95kb.16.05.2001 18:34скачать
409-1.gif99kb.16.05.2001 18:34скачать
409-2.gif91kb.16.05.2001 18:34скачать
410-1.gif86kb.16.05.2001 18:33скачать
412-1.gif92kb.16.05.2001 18:32скачать
413-1.gif92kb.16.05.2001 18:32скачать
414-1.gif65kb.16.05.2001 19:28скачать
n1625.html2kb.27.07.2004 16:40скачать
n1627.jpg70kb.28.10.2004 15:27скачать
n1628.jpg1kb.28.10.2004 15:27скачать
n1629.ini
n1630.cfg
n1631.swf
n1632.css
n1633.mskn
n1634.dat
n1635.exe
n1636.inf

n12.htm

 

ГЛАВА 1. НАРУШЕНИЯ ГЛОТАНИЯ И ДИСФАГИЯ


1. Насколько точно пациент сам может определить локализацию дисфагии?
Больные с орофарингеальной дисфагией точно указывают на ее локализацию в ротоглотке. Они предъявляют жалобы на скопление пищи во рту или невозможность ее проглотить, отмечая препятствие на уровне глотки. Кроме того, у таких пациентов наблюдается аспирация до, во время или после глотания. При наличии пищеводной дисфагии пациенты не совсем точно и далеко не всегда указывают место локализации препятствия, мешающего прохождению пищи. Так, только 60-70 % из них могут правильно определить уровень задержки пищи в пищеводе; остальные ошибочно считают, что место поражения расположено проксимальнее, чем на самом деле. В связи с этим достаточно сложно различать проксимальные и дистальные поражения пищевода, основываясь лишь на жалобах пациента. Поэтому для дифференциальной диагностики заболеваний ротоглотки и пищевода симптомы орофарингеальной дисфагии, такие как нарушение жевания, слюнотечение, назофарингеальная регургитация, аспирация, а также кашель, возникающий после проглатывания пищи, или ощущение удушья имеют большое значение.
2. Перечислите симптомы орофарингеальной дисфагии.
• Назофарингеальная регургитация.
• Кашель или удушье во время глотания (вследствие аспирации).
• Невозможность проглотить пищу.
• Ощущение пищевого комка в горле.
• Изменение звучания голоса (гнусавость).
• Птоз.
• Фотофобия и нарушения зрения.
• Слабость, как правило, нарастающая к концу дня.
3. Какие существуют различия между globus sensation (globus hystericus), возникающим при истерии, и дисфагией?
Globus sensation — это ощущение спазма, или комка, в горле. Данное состояние часто путают с дисфагией, которая характеризуется затруднением глотания. Globus sensation не связано с глотанием, оно сохраняется постоянно, но при глотании может несколько усиливаться, тогда как дисфагия отмечается пациентом только в момент глотания.
4. Перечислите причины globus sensation по мере убывания частоты их встречаемости.
• Желудочно-пищеводный рефлюкс.
• Тревожные состояния (диагноз невозможно установить без обследования, которое позволяет исключить наличие органической патологии).
• Рак нижних отделов глотки на ранней стадии.
• Зоб.
5. Каковы причины развития орофарингеальной дисфагии?
В широком смысле орофарингеальная дисфагия является результатом нарушения процесса проталкивания комка пищи (так называемая пропульсивная дисфагия) или нарушения анатомии как глотки, так и пищевода (так называемая структурная, или анатомическая, дисфагия) (см. таблицу). Нарушение проталкивания пищевого комка развивается вследствие дисфункции контрольных механизмов центральной нервной системы, регулирующих работу гладких мышц, или поражения периферических нервов. Анатомические нарушения могут быть результатом роста опухоли, последствиями хирургического вмешательства, травмы, химического ожога или являются врожденными. В некоторых случаях при наличии дисфагии отсутствуют какие-либо рентгенологические признаки поражения глотки или пищевода; двигательные нарушения при этом регистрируются более чувствительными методами, такими как электромиография (ЭМГ) или регистрация стимуляции периферических нервов. Однако, даже если результаты всех этих исследований находятся в пределах нормы, нарушение глотания может быть первым проявлением органического заболевания.

Причины развития орофарингеальной дисфагии
ПРОПУЛЬСИВНАЯ
СТРУКТУРНАЯ
ЯТРОГЕННАЯ
Неврологические:
Нарушения мозгового кровообращения (при поражении продолговатого мозга и больших участков коры) Болезнь Паркинсона (Parkinson) Боковой амиотрофический склероз Множественный склероз Дегенеративные заболевания (например, болезньАльцгей-мера [Alzheimer], хорея Гентингтона [Huntington], атаксия Фридрейха [Friedreich]) Опухоли центральной нервной системы Полиомиелит и постмиелитный синдром Церебральный паралич Паралич черепно-мозговых нервов Паралич возвратного гортанного нерва Мышечные: Мышечная дистрофия (Дюшена [Duchenne], окулофарингеальная) Миозит и дерматомиозит
Myasthenia gravis Синдром Итона-Ламберта (Eaton-Lambert) Метаболические: Гипотиреоидизм с микседемой Гипертиреоидизм Воспалительные/аутоиммунные: Системная красная волчанка Амилоидоз Саркоидоз Инфекционные: Синдром приобретенного иммунодефицита с поражением центральной нервной системы Сифилис (спинная сухотка) Ботулизм Бешенство Дифтерия Менингит Вирусы (Коксаки, вирус простого герпеса)
Опухоли Крикофарингеальные мембраны Дивертикул Ценкера (Zenker) Остеофиты тел шейных позвонков Буллезные поражения кожи (буллезный эпидермолиз, пемфигоид, реакция отторжения трансплантата) Стриктуры шейного отдела пищевода Лимфаденопатия Зоб Химический ожог пищевода: Каустической содой Лекарственный Гнойно-воспалительные заболевания: Абсцессы Изъязвления Фарингит Аутоиммунные — изъязвление слизистой оболочки полости рта при болезнях Крона (Crohn), Бехчета (Behcet) Аномалии зубного ряда/зубов
Резекция ротоглотки Воспалительное поражение слизистой оболочки на фоне медикаментозной терапии (химиотерапии) Ксеростомия (сухость во рту), вызванная радиационным облучением Миопатия, вызванная радиационным облучением Неподвижность шеи (при наложении "воротника" или после хирургического вмешательства) Стероидная миопатия Поздняя дискинезия (связанная с приемом некоторых психо-тропных препаратов) Болезни зубов или наличие зубных протезов

6. Имеется ли связь между развитием дисфагии у взрослых и перенесенным ими в детстве полиомиелитом?
Да, имеется, даже в тех случаях, когда бульбарные отделы мозга изначально не были поражены. Постполиомиелитный синдром можно определить как дисфункцию двигательных нейронов продолговатого мозга, развивающуюся вследствие первичной или продолжающейся нестабильности ранее поврежденных двигательных нейронов. В типичных случаях Постполиомиелитный синдром включает в себя такие симптомы поражения костно-мышечной системы, как слабость и атрофия пораженных мышц. Симптомы заболевания развиваются у больных спустя 25-35 лет после перенесенного полиомиелита и могут затрагивать даже те двигательные нейроны (лимбических бульбарных отделов), которые не были изначально вовлечены в патологический процесс. При остром инфекционном заболевании нейроны продолговатого мозга повреждаются не более чем в 15 % случаев. Однако недавно проведенные исследования показали, что при постполиомиелитном синдроме у всех пациентов имеются бульбарные нарушения, хотя дисфагия встречается достаточно редко. Нарушение глотания наиболее резко выражено при первичном поражении продолговатого мозга.
7. Сколько времени требуется для восстановления функции глотания при возникновении дисфагии у больных с инсультами?
У 25-50 % больных с инсультами возникают явления орофарингеальной дисфагии. В связи с этим важно знать, что нарушения глотания, связанные с развитием инсульта, спонтанно происходят в течение первых двух недель. Поэтому таким пациентам рекомендуется проводить только действительно необходимые диагностические процедуры. Если же симптомы дисфагии сохраняются по истечении указанного срока, следует принять все меры для выяснения ее причин.
8. Поражение ствола мозга при инсульте гораздо чаще приводит к развитию орофарингеальной дисфагии, чем поражение полушарий. С чем это связано?
Центр регуляции глотания расположен с двух сторон в ретикулярной форнации ствола мозга ниже ядер солитарного тракта. Идущие от центра глотания эфферентные волок на напрямую или через промежуточные нейроны, локализованные в двойном ядре, соединяются с двигательными нейронами, иннервирующими глотательную мускулатуру. В связи с этим инсульты в области продолговатого мозга наиболее часто являются причиной тяжелых нарушений глотания; при этом глотательный "ответ" может полностью отсутствовать или же затруднена начальная фаза глотания.
9. Как необходимо обследовать пациентов с дисфагией, усиливающейся к концу дня и при приеме твердой пищи, гнусавостью голоса и птозом?
Перечисленные симптомы являются классическими для тяжелой псевдопаралитической миастении (ту asthenia gravis). My asthenia gravis представляет собой аутоиммунное заболевание, характеризующееся прогрессирующей деструкцией ацетилхолиновых рецепторов в нейромышечных синапсах. Наиболее характерными признаками заболевания является слабость некоторых произвольных (поперечно-полосатых) мышц, особенно иннервируемых нейронами двигательных ядер ствола мозга. При прогрессировании заболевания в патологический процесс почти всегда вовлекаются черепно-мозговые нервы; особенно часто поражаются глазодвигательные мышцы, что приводит к появлению птоза и диплопии. Менее часто патологический процесс затрагивает мимические, жевательные и глотательные мышцы; явления дисфагии наблюдаются более чем у трети пациентов. Заболевание характеризуется прогрессирующей слабостью мышц с рецидивирующими мышечными контрактурами. Пациентам с подозрением на ту asthenia gravis необходимо выполнить исследование уровня антихолинэстеразных антител. Однако чувствительность данного метода при диагностике тяжелой псевдопаралитической миастении составляет не более 90 %. При подозрении на ту asthenia gravis оправдана попытка лечения больного ингибиторами ацетилхолинэстеразы, такими как хлорид эдрофония (Tensilon) или бромид пиридостигмина (Mestinon). Данное лечение следует проводить даже при отсутствии в крови антихолинэстеразных антител.
10. Является ли рентгеноконтрастное исследование с бариевой взвесью адекватным методом диагностики орофарингеальной дисфагии? Объясните почему?
Наиболее адекватными методами выявления орофарингеальной дисфагии являются рентгенокинематография или видеорентгеноскопия акта глотания. Пациент при этом должен находиться в вертикальном положении. Поскольку акт глотания на уровне глотки продолжается доли секунды, для детальной визуализации мышечных сокращений необходимо, чтобы частота смены кадров составляла 15-30/с. Кроме того, когда запись сделана с такой частотой, ее можно просмотреть в более медленном режиме и внимательно изучить все имеющиеся изменения. Данное исследование не является аналогом рентгеноскопии с бариевой взвесью, которая позволяет оценить в основном только состояние пищевода, проводится в положении лежа и фиксирует лишь несколько моментов прохождения бариевой взвеси по ротоглотке.
11. Почему одновременное вовлечение в патологический процесс ротоглотки и пищевода является не характерным для любого заболевания неинфекционного генеза?
Ротоглотка и пищевод в значительной степени различаются по мускулатуре, иннервации и нервной регуляции.
 
РОТОГЛОТКА
ПИЩЕВОД
Поперечно-полосатая мускулатура
Поперечно-полосатая и гладкая мускулатура (в проксимальном отделе) Гладкая мускулатура (в среднем и дистальном отделе)
Прямая холинергическая иннервация
Нервное сплетение, локализующееся в мышечной оболочке пищевода (в продольных и циркулярных мышечных волокнах)
Холинергическая регуляция
Холинергическая регуляция, окись азота, вазоингибирующий пептид

Так как большинство заболеваний являются специфичными для определенных типов мышц и нервов, кажется маловероятным, чтобы поражение столь различных систем имело под собой одинаковую этиологическую основу.
12. Перечислите показания к крикофарингеальной миотомии и ее осложнения.
Показания:
наличие крикофарингеальной перегородки, проявляющееся характерной клинической симптоматикой; дивертикул Ценкера; болезнь Паркинсона.
Возможные осложнения: аспирация у пациентов с желудочно-пищеводным рефлюксом; ухудшение глотательной функции.
13. Каковы причины дисфагии у больных со злокачественными опухолями головы и шеи, перенесших хирургическое вмешательство или другое лечение (рентгенотерапию или химиотерапию)?
• Радиационный миозит и/или фиброз.
• Ксеростомия (уменьшение слюноотделения).
• Анатомические дефекты, вызванные хирургическим вмешательством.
• Рецидив злокачественной опухоли.
14. Продукты какой консистенции при наличии орофарингеальной дисфагии вызывают наибольшие затруднения при глотании? Почему?
Жидкой. Акт глотания состоит из нескольких фаз. Первая — подготовительная фаза — включает в себя пережевывание, измельчение пищи, формирование пищевого комка и расположение его на языке. Во время ротовой фазы пищевой комок поступает из ротовой полости в глотку; отверстие трахеи в этот момент закрыто надгортанником. Из глотки пищевой комок перемещается в пищевод. Жидкость невозможно жевать, измельчать и удерживать в ротовой полости. По той же причине сложно контролировать ее переход из ротовой полости в глотку. В связи с этим пациентам с орофарингеальной дисфагией рекомендуется употреблять в пищу более вязкие продукты.
15. Каким пациентам и с каким видом дисфункции глотания рекомендуется проведение консервативного лечения?
Пациенты: без нарушения психики;  имеющие желание лечиться  (мотивированные).
Вид дисфункции: аспирация (во время и после акта глотания);односторонний парез мышц глотки.
16. Желудочно-пищеводный рефлюкс может приводить к развитию дисфагии. Перечислите причины ее возникновения по мере убывания частоты их встречаемости.
• Воспаление (у 30 % больных с эзофагитом встречается дисфагия).
• Стриктуры.
• Нарушение перистальтики (связано с тяжестью заболевания).
• Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (?).
17. Почему термин "крикофарингеальная ахалазия" является неверным? Каково ее отличие от ахалазии кардии?
Верхний пищеводный сфинктер (ВПС) образован поперечно-полосатыми мышцами, степень сокращения которых зависит от состояния тонического возбуждения. При нарушении крикофарингеальной иннервации верхний пищеводный сфинктер находися в расслабленном состоянии и не способен сокращаться. Напротив, ахалазия нижнего пищеводного сфинктера (НПС) связана с утратой тормозных нейронов нервного сплетения мышечной стенки пищевода; таким образом, отсутствует тормозной механизм миогенного сокращения.
 
 
НПС
ВПС
Тонус в покое
Миогенный
Нет
Денервация приводит к... Нарушение открытия является результатом...
Сокращению Нарушения расслабления мышц
Расслаблению Нарушения сокращения мышц
Открытие осуществляется под действием...
Пищевого комка
Над- и подщитовидных
мышц

18. Как наследуется окулофарингеальная дистрофия? Каковы ее клинические проявления?
• Это заболевание связано с полом и наследуется по аутосомально-доминантному типу.
• Проявляется после 40 лет.
• Часто возникает у потомков французских канадцев.
• Главное клиническое проявление — птоз.
• Другие мышцы вовлекаются реже.
• Характерно медленное прогрессирование заболевания.
19. Перечислите наиболее характерные симптомы и причины развития ксеростомии.
 
Симптомы:
Причины:
дисфагия;
синдром Шегрена (Sjogren);
сухость в полости рта и повышенная вязкость слюны;
ревматоидный артрит; лекарственные препараты;
неприятный привкус во рту;
(например, холинолитики)
чувство жжения во рту;
рентгенотерапия.
кариес зубов;
 
зловонное дыхание (плохой запах изо рта).
 

20. Перечислите возможные внепищеводные проявления желудочно-пищеводного рефлюкса.
• Астма.
• Ларингит.
• Фарингит.
• Кариес и истончение эмали зубов.
• Ощущение комка в горле.
• Отит (?).
21. Дайте определение дивертикула Ценкера.
Дивертикулы могут возникать в любом отделе гортанной части глотки (гипофаринк-се). Когда гипофарингеальные дивертикулы локализуются на задней стенке глотки в потенциально "слабой" области, т. е. в месте пересечения поперечных фиброзных волокон крикофарингеальной и косой связок нижних глоточных констрикторов (так называемое разволокнение Киллиана [Killian]), они носят название дивертикулов Ценкера.
book3-2.jpg
Рентгенограмма с изображением ценкеровского дивертикула. (Из: Ergun G. A., Kahrilas P. J. Oropharyngeal dysphagia in the elderly. Pract. Gastroenterology, 17: 9-16,1993)

22. Является ли образование дивертикула Ценкера результатом обструктивных или пропульсивных нарушений? Почему?
Ранее считалось, что образование дивертикула Ценкера связано с чрезмерно высоким давлением в глотке вследствие нарушения релаксации верхнего пищеводного сфинктера при проталкивании пищевого комка. Известно, что причиной развития так называемой констриктивной миопатии крикофарингеальной области (несогласованной работы сфинктера) является нарушение открытия сфинктера, или крико-фарингеальный спазм (в большей степени, чем дискоординированная деятельность глотки и сфинктера). Вследствие увеличения резистентности крикофарингеальной области и давления пищевого комка над местом обструкции резко возрастает нагрузка на мышцы гортанной части глотки, что приводит к образованию грыж и дивертикулов. Таким образом, образование дивертикулов Ценкера в большей степени является результатом обструктивных, а не пропульсивных нарушений.
23. Каковы различия между пищеводной и орофарингеальной дисфагией?
 
ПИЩЕВОДНАЯ ДИСФАГИЯ
ОРОФАРИНГЕАЛЬНАЯ ДИСФАГИЯ
Симптомы Боли в грудной клетке Изжога Регургитация
Симптомы Слабость Птоз Гнусавость голоса Пневмония Кашель
Органоспецифические заболевания, которые приводят к пищеводной дисфагии Рак пищевода
Системные заболевания, которые приводят к орофарингеальной дисфагии
Псевдопаралитическая миастения (myasthenia gravis)
Нарушения моторики пищевода Излечимо (например, дилатация пищевода)
Болезнь Паркинсона Редко излечивается
Монофункциональный орган (выполняет только 1 функцию)
Полифункциональный орган — так как имеет несколько функций: участвует в речи, дыхании и глотании

вверх


Учебный материал
© nashaucheba.ru
При копировании укажите ссылку.
обратиться к администрации