Таблицы - Показания для интервенции при врожденных пороках сердца у взрослых из Руководящие принципы ЕОК по лечению врожденных пороков сердца у взрослых - файл n1.doc

приобрести
Таблицы - Показания для интервенции при врожденных пороках сердца у взрослых из Руководящие принципы ЕОК по лечению врожденных пороков сердца у взрослых
скачать (280 kb.)
Доступные файлы (1):
n1.doc280kb.01.06.2012 13:23скачать

n1.doc

European Heart Journal

doi:10.1093/eurheartj/ehq249
ESC Guidelines for the management

of grown-up congenital heart disease

(new version 2010)
The Task Force on the Management of Grown-up Congenital Heart

Disease of the European Society of Cardiology (ESC)

Endorsed by the Association for European Paediatric Cardiology (AEPC)
Руководящие принципы ЕОК по лечению врожденных пороков сердца у взрослых (новая версия 2010)
Перевод таблиц


Таблица 1. Классы рекомендаций


Классы рекомендаций


Определение


Класс I

Данные и/или общее соглашение, что данное лечение или процедура полезны, выгодны, эффективны.

Класс II

Конфликтующие данные и/или расхождение мнений относительно полезности/эффективности данного лечения или процедуры.

Класс IIa

Вес данные/мнения в пользу полезности/эффективности

Класс IIb

Полезность/эффективность менее хорошо представлены данными/мнением.

Класс III

Данные или общее соглашение указывают, что данное лечение или процедура не полезны/эффективны, а в некоторых случаях могут быть вредны.


Таблица 2 Уровни доказанности


Уровень доказанности А


Данные получены из множественных рандомизированных клинических исследований или мета-анализов.


Уровень доказанности В

Данные получены из единственного рандомизированного клинического исследования или больших нерандомизированных исследований

Уровень доказанности С

Консенсус мнений экспертов и/или маленькие исследования, ретроспективные исследования, регистры


Таблица 3 Показания для вмешательства при дефекте межпредсердной перегородки


Показания

Класса

Уровеьb

Пациентам со значительным шунтированием (признаки объемной перегрузки правого желудочка) и ЛСС < 5 WU показано закрытие ДМПП независимо от симптомов

I

B26

Девайс-закрытие является методом выбора для закрытия ДМПП, если возможно

I

C

Все ДМПП независимо от размера у пациентов с подозрением на парадоксальную эмболию (исключить другие причины) должны быть рассмотрены для интервенции

IIa

C

Пациенты с ЛСС ? 5 WU, но < 2/3 CCC или ДАГ < 2/3 системного давления (исходное или вызванное вазодилататорами, предпочтительнее оксидом азота, или после целевой ЛАГ-терапии), и данными мембранозного Л–П шунтирования (Qp:Qs >1.5) могут быть рассмотрены для интервенции

IIb

C

Закрытия ДМПП надо избегать у пациентов с Eisenmenger физиологией

III

C


аКласс рекомендаций.

bУровень доказанности.

ДМПП = дефект межпредсердной перегородки; Л-П шунтирование = шунтированиеслева-направо; ЛАГ = легочная артериальная гипертензия; ДАГ = давление в легочной артерии; ЛСС = легочное сосудистое сопротивление; Qp:Qs= отношение легочного кровотока к системному; ССС = системное сосудистое сопротивление; WU = условные единицы.

Таблица 4 Показания к интервенции при дефекте межжелудочковой перегородки


Показания

Класса

Уровеньb

Пациенты с симптомами, которые можно отнести к L–R шунтированию через (остаточный) ДМЖП, и которые (пациенты) не имеют тяжелой легочной сосудистой болезни (см. ниже), должны подвергнуться хирургическому закрытию ДМЖП

I

С

Бессимптомные пациенты с данными объемной перегрузки ЛЖ, отнесенной к ДМЖП, должны подвергнуться хирургическому закрытию ДМЖП

I

С

Пациенты с анамнезом ИЭ должны рассматриваться для хирургического закрытия ДМЖП

IIa

C

Пациенты с ДМЖП-связанным пролапсом створки аортального клапана, приводящей к прогрессированию АР, должны рассматриваться для операции

IIa

C

Пациенты с ДМЖП и ЛАГ должны рассматриваться для операции, если присутствует постоянный мембранозный Л-П шунт (Qp:Qs >1.5) и ЛАД или ЛСС < 2/3 системных величин (исходные или вызванные вазодилататорами, предпочтительнее оксидом азота, или после целевой терапии ЛАГ)

IIa

C

Операция не показана при ДМЖП Эйзенменгера , или если имеется вызванная нагрузкой десатурация

III

C

Если ДМЖП маленький , не субартериальный, не ведет в объемной перегрузке ЛЖ или легочной гипертензии, и если нет анамнеза ИЭ, операция не показана

III

C

aКласс рекомендаций.

bУровень доказанности.

АР = аортальная регургитация; ИЭ = инфекционный эндокардит; Л-П шунт = шунтирование слева-направо; ЛЖ = левый желудочек; ЛАГ = легочная артериальная гипертензия; ЛСС = легочное сосудистое сопротивление; Qp:Qs = отношение легочного кровотока к сосудистому; ДМЖП = дефект межжелудочковой перегородки.


Таблица 5 Показания для вмешательства при атриовентрикулярном перегородочном дефекте


Показания

Класса

Уровеньb

Полный АВПД:







  • Не рекомендуется кардиальная операция пациентам с физиологией Эйзенменгера. При сомнении рекомендуется ЛСС тестирование

  • О показаниях к вмешательству см. также ДМЖП (Раздел 4.2)

III

C

Частичный АВПД:







  • Хирургическое закрытие следует выполнить в случае значительной объемной перегрузки ПЖ

Дополнительные сведения см. ДМПП (Раздел 4.1)

I

C

АВ клапанная регургитация:







  • Симптомным пациентам с умеренной до тяжелой клапанной регуритацией рекомендуется клапанная операция, предпочтительно АВ вальвулопластика




I

C

  • Бессимптомным пациентам с умеренной или тяжелой левосторонней клапанной регургитацией и ЛЖКСР > 45 мм и/или с нарушенной функцией ЛЖ (ФВ ЛЖ < 60%) рекомендуется клапанная операция, если другие причины дисфункции ЛЖ исключены



I

B35

  • Хирургическая пластика должна быть рассмотрена у бессимптомных пациентов с умеренной или тяжелой левосторонней АВ клапанной регургитацией, у которых есть признаки объемной перегрузки ЛЖ, и субстрат регургитации весьма вероятно поддается хирургической пластике

IIa

C

СубАС:







* См. Раздел 4.5.3

-

-

аКласс рекомендаций.

bУровень доказанности.

ДМПП = дефект межпредсердной перегородки; АВ = атриовентрикулярный; АВПД = атриовентрикулярный перегородочный дефект; ЛЖ = левый желудочек; ФВ ЛЖ = фракция выброса левого желудочка; ЛЖКСР = левожелудочковый конечно-систолический размер; ЛСС = легочное сосудистое сопротивление; ПЖ = правый желудочек; СубАС = субаортальный стеноз; ДМЖП = дефект межжелудочковой перегородки.


Таблица 6 Показания для вмешательства при открытом артериальном протоке


Показания

Класса

Уровеньb

ОАП должен быть закрыт у пациентов с признаками объемной перегрузки ЛЖ



I


C

ОАП должен быть закрыт у пациентов с ЛАГ, но ДЛГ < 2/3 системного давления или ЛСС < 2/3 ССС

I

C

Девайс-закрытие является методом выбора, где это технически возможно

I

C

Закрытие ОАП должно быть рассмотрено у пациентов с ЛАГ и ДЛГ > 2/3 системного давления или ЛСС > 2/3 ССС, но с бесшумным мембранозным

Л-П шунтом (Qp:Qs >1.5), или когда тест (предпочтительно с оксидом азота) или лечение показывают легочную сосудистую реактивность

IIa

C

Девайс-закрытие должно быть рассмотрено при маленьких ОАП с постоянным шумом (нормальные ЛЖ и ДЛГ)

IIa

С

Закрытие ОАП не показано при немом протоке (очень маленький, бесшумный)

III

C

Закрытие ОАП не показано при ОАП Эйзенменгера с индуцированной нагрузкой более низкой десатурации конечностей

III

С

аКласс рекомендаций.

bУровень доказанности.

Л-П шунт = шунт слева-направо; ЛЖ = левый желудочек; ЛАГ = легочная артериальная гипертензия; ДЛГ = давление в легочной артерии; ОАП = открытый артериальный проток; ЛСС = легочное сосудистое сопротивление; Qp:Qs = отношение легочного и системного кровотока; ССС = системное сосудистое сопротивление.


Таблица 7 Диагностические критерии степени тяжести аортального стеноза35





Незначительный АС

Умеренный АС

Тяжелый АС

V max (м/с)а

2.0-2.9

3.0-3.9

?4.0

Средний градиент (мм рт.ст.)а

<30

30-49

?50

ПАК (см2)

>1.5

1.0-1.5

<1.0

иПАК (см22ППТ)

?1.0

0.6-0.9

<0.6

aПри нормальном чрезклапанном кровотоке.

АС = аортальный стеноз; ПАК = площадь аортального клапана; иПАК = ндекс ПАК; ППТ= площадь поверхности тела; Vmax = максимальная скорость при допплерографии.

Таблица 8 Показательства длявмешательства при аортальном стенозе35


Показания

Класса

Уровеньb

Пациентам с тяжелым АС и любыми клапанно-связанными симптомами (стенокардия, одышка, обморок) показана замена клапана


I


B


Бессимптомным пациентам с тяжелым АС показана операция, если у них появляются симптомы при нагрузочном тестировании

I

C

Независимо от симптомов операция должна быть выполнена при систолической дисфункции ЛЖ при тяжелом АС (ФВ ЛЖ < 50%), кроме систолической дисфункции ЛЖ вследствие других причин

I

C

Независимо от симптомов операция должна быть выполнена, когда пациент с тяжелым стенозом подвергается операции на восходящей аорте или на других клапанах, или аортокоронарному шунтированию

I

C

Независимо от симптомов, аортальная операция должна быть рассмотрена при восходящей аорте > 50 мм (27,5 мм/м2 ППТ) и если есть другие показания для сердечной операции

IIa

C

Бессимптомные пациенты c тяжелым АС должны быть рассмотрены для операции, если у них при нагрузочном тестировании падает артериальное давление ниже исходного

IIa

C

Бессимптомные пациенты c тяжелым АС и умеренной-до-тяжелой кальцификацией и прогрессированием максимальной скорости ?0.3 м/с/год должны быть рассмотрены для операции

IIa

C

Пациенты с умеренным АС, подвергающиеся аортокоронарному шунтированию или операции на восходящей аорте или других клапанах, должны быть рассмотрены для дополнительной замены клапана

IIa

C

Тяжелый АС с низким градиентом (< 40 мм рт.ст.) и дисфункцией ЛЖ с сократительным резервом должен быть рассмотрен для операции

IIa

C

Тяжелый АС с низким градиентом (< 40 мм рт.ст.) и дисфункцией ЛЖ без сократительного резерва может быть рассмотрен для операции

IIb

C

Бессимптомные пациенты c тяжелым АС и чрезмерной гипертрофией ЛЖ (? 15 мм),кроме вследствие гипертензии, могут рассматриваться для операции

IIb

C


аКласс рекомендаций.

bУровень доказанности.

АС = аортальный стеноз; ППТ= площадь поверхности тела; ЛЖ = левый желудочек; ФВ ЛЖ = фракция выброса левого желудочка
Таблица 9 Показания для вмешательства при надклапанном аортальном стенозе


Показания

Класса

Уровеньb

Пациентам с симптомами (спонтанными или при нагрузочном тесте) и со средним доплеровским градиентом ? 50 мм рт.ст. показана операция


I


C

Пациентам со средним доплеровским градиентом < 50 мм рт.ст. показана операция, когда у них есть:

  • симптомы, свойственные для обструкции (одышка при нагрузке, стенокардия, обмороки) и/или

  • систолическую дисфункцию ЛЖ (не объясняемая другими причинами)

  • резкую ГЛЖ, свойственную обструкции (не связанную с гипертензией)

  • необходимость в операции при значительной ИБС



I
I
I
I



C
C
C
C

Пациенты со средним доплеровским градиентом ? 50 мм рт.ст.с, но без симптомов, без систолической дисфункции ЛЖ, без ГЛЖ, без патологического нагрузочного теста могут быть рассмотрены для пластики, если хирургический риск низкий



IIb



C

аКласс рекомендаций.

bУровень доказанности.

cГрадиенты, вычисленные по Доплеру могут переоценить обструкцию и может появится необходимость в подтверждении лево-сердечной катетеризацией.

ИБС= ишемическая болезнь сердца; ЛЖ = левый желудочек; ГЛЖ = гипертрофия левого желудочка
Таблица 10 Показания для вмешательства при субаортальном стенозе


Показания

Класса

Уровеньb

Пациентам с симптомами (спонтанными или при нагрузочном тесте) и со средним доплеровским градиентом ? 50 мм рт.ст. или с тяжелой АР показана операция

I

C

Бессимптомные пациенты должны быть рассмотрены для операции, когда:





* ФВ ЛЖ < 50% (градиент может быть < 50 мм рт.ст. из-за низкого кровотока)

IIa

C

* тяжелая АР и КСРЛЖ > 50 мм рт.ст. (или 25 мм/м2 ППТ) и/или ФВ <50%d

IIa

C

* средний доплеровский градиент ? 50 мм рт.ст.с и значительная ГЛЖ

IIa

С

* средний доплеровский градиент ? 50 мм рт.ст.с и патологический ответ

артериального давления при нагрузочном тестировании

IIa

С

Бессимптомные пациенты могут быть рассмотрены для операции, когда:







* средний доплеровский градиент ? 50 мм рт.ст.с , нормальный ЛЖ,

нормальное нагрузочное тестирование, и низкий операционный риск

IIb

С

* зарегистрирована прогрессирующая АР и АР становится более чем прогрессирующая (для предотвращения дальнейшего прогрессирования)

IIb

С

аКласс рекомендаций.

bУровень доказанности.

cГрадиенты, вычисленные по Доплеру могут переоценить обструкцию и может появится необходимость в подтверждении лево-сердечной катетеризацией.

dСм. ESC guidelines on the management of valvular heart disease.35

АР = аортальная регургитация; ППТ = площадь поверхности тела; ФВ = фракция выброса; ЛЖ = левый желудочек; ФВ ЛЖ = фракция выброса левого желудочка; КСРЛЖ =конечный систолический размер левого желудочка; ГЛЖ = гипертрофия левого желудочка.
Таблица 11 Показания для вмешательства при коарктации аорты


Показания

Класса

Уровеньb

Все пациенты с неинвазивной разницей давления > 20 мм рт.ст. между верхними и нижними конечностями, независимо от симптомов, но с гипертензией на верхних конечностях (> 140 мм рт.ст. у взрослых), патологическим ответом артериального давления при физической нагрузке, или значительной ГЛЖ, должны подвергаться вмешательству

I

C

Независимо от градиента давления гипертензивные пациенты с ? 50% сужением аорты относительно диаметра аорты на уровне диафрагмы (на МРТ, КТ или инвазивной ангиографии) должны быть рассмотрены для вмешательства

IIa

C

Независимо от градиента давления и присутствия гипертензии пациенты с ? 50% сужением аорты относительно диаметра аорты на уровне диафрагмы (на МРТ, КТ или инвазивной ангиографии) могут быть рассмотрены для вмешательства

IIb

C

аКласс рекомендаций.

bУровень доказанности

МРТ = кардиальный магнитный резонанс; КТ = компьютерная томография; ГЛЖ = гипертрофия левого желудочка.

Таблица 12 Показания к операции на аорте при синдроме Марфана67


Показания

Класса

Уровеньb

Показана операция, когда максимальный диаметр корня аорты:







* > 50 мм

I

Cc

* 46 – 50 мм с

- семейным анамнезом расслоения или

- прогрессирующей дилатацией >2 мм/год, что подтверждается

повторными измерениями или

- тяжелой АР или МР или

- планируемой беременностью


I

I
I

I


C

C
C

C

* Пациенты должны рассматриваться для операции, если другие части аорты

> 50 мм или дилатация прогрессирует

IIa

C


аКласс рекомендаций.

bУровень доказанности

сESC guidelines for valvular heart disease немного более строги и рекомендуют только один диаметр (45 мм) независимо от других данных.

АР = аортальная регургитация, МР = митральная регургитация

Таблица 13. Показания для вмешательства при обструкции выходного тракта правого желудочка


Показания

Класса

Уровеньb

ОВТПЖ любой степени должна быть исправлена независимо от симптомов, если максимальный доплеровский градиент > 64 мм рт.ст. (максимальная скорость > 4 м/с) при условии, что функция ПЖ нормальная и не требуется протезирования клапана

I

C

При клапанном ЛС баллонная вальвулотомия должна быть вмешательством выбора

I

C

Бессимптомным пациентам, у которых баллонная вальвулотомия не эффективна и хирургическое протезирование является единственным выбором, операция должны быть выполнена при наличии систолического ПЖД > 80 мм рт.ст. (скорость ТР > 4,3 м/c)

I

C

Вмешательство у пациентов с градиентом < 64 мм рт.ст. должна рассматриваться при наличии:

  • симптомов, относящихся к ЛС или

  • сниженной функции ПЖ или

  • двукамерного ПЖ (который обычно прогрессирует) или

  • важных аритмий или

  • шунтирования справа-налево через ДМПП или ДМЖП

IIa

C

Периферический ЛС независимо от симптомов должен быть рассмотрен для пластики, если сужение > 50 мм рт.ст. и систолическое давление ПЖ > 50 мм рт.ст. и/или имеются нарушения легочной перфузии

IIa

C

аКласс рекомендаций.

bУровень доказанности

ДМПП = дефект межпредсердной перегородки; ЛС = легочной стеноз; ПЖ = правый желудочек; ОВТПЖ = обструкция выходного отдела правого желудочка; ПЖД = правожелудочковое давление; ТР = трикуспидальная регургитация; ДМЖП = дефект межжелудочковой перегородки.

Таблица 14 Показания для вмешательства при аномалии Эбштейна


Показания

Класса

Уровеньb

Показания к операции







  • Хирургическая пластика должна быть выполнена у пациентов с более чем умеренной ТР и симптомами (класс NYHA > II или аритмии) или ухудшением толерантности к физической нагрузке, измеренной СЛНТ




I

C

  • Если есть также показания для операции на трикуспидальном клапане, то закрытие ДМПП/ООО должно быть выполнено хирургически во время пластики клапана



I

C

  • Хирургическая пластика должна рассматриваться независимо от симптомов у пациентов с прогрессирующей дилатацией правого сердца или сниженной систолической функцией ПЖ и/или прогрессирующей кардиомегалией на рентгенограмме




IIa

C

Показания для катетерного вмешательства







  • Пациенты с соответствующими аритмиями должны подвергнуться электрофизиологическому тестированию в сочетании с аблацией, если она возможна, или хирургическому лечению аритмий вслучае плановой кардиохирургии



I

C

  • В случае зарегистрированной системной эмболии, вероятно, вызванной парадоксальной эмболией, нужно рассмотреть изолированное девайс-закрытие ДМПП/ООО




IIa

C

  • Если цианоз (кислородная насыщенность в покое <90 %) является ведущей проблемой, изолированное девайс-закрытие ДМПП/ООО можно рассмотреть, но требуется тщательная оценка перед вмешательством (см. текст),




IIb

C

аКласс рекомендаций.

bУровень доказанности

ДМПП = дефект межпредсердной перегородки; СЛНТ = сердечно-легочный нагрузочный тест; NYHA = New York Heart Association; ООО = открытое овальное окно; ПЖ = правый желудочек; ТР = трикуспидальная регургитация.

Таблица 15 Показания для вмешательства после пластики тетрады Фалло


Показания

Класса

Уровеньb

Протезирование аортального клапана должно быть выполнено у пациентов с тяжелой АР с симптомами или признаками дисфункции ЛЖ

I

C

ПротЛК должно быть выполнено у симптомных пациентов с тяжелой ЛР и/или стенозом (систолическое давление ПЖ > 60 мм рт.ст., скорость ТР > 3,5 м/с)

I

C

ПротЛК должно быть рассмотрено у бессимптомных пациентов с тяжелой ЛР и/или стенозом, когда присутствует оп крайней мере один из следующих критериев:

  • Снижение объективной толерантности к физической нагрузке

  • Прогрессирующая дилатация ПЖ

  • Прогрессирующая систолическая дисфункция ПЖ

  • Прогрессирующая ТР (по крайней мере умеренной)

  • ОВТПЖ с систолическим давлением ПЖ > 80 мм рт.ст. (скорость ТР > 4,3 м/с)

  • Стойкие предсердные/желудочковые аритмии

IIa

C

Закрытие ДМЖП должно быть рассмотрено у пациентов с резидуальным ДМЖП и значительной объемной перегрузкой ЛЖ или, если пациент подвергается операции на легочном клапане

IIa

C

аКласс рекомендаций.

bУровень доказанности

АР =аортальная регургитация; ЛЖ = левый желудочек; ЛР = легочная регургитация; ПротЛК = протезирование легочного клапана; ПЖ = правый желудочек; ОВТПЖ = обструкция выходного тракта правого желудочка; ТР = трикуспидальная регургитация; ДМЖП = дефект межжелудочковой перегородки.

Таблица 16 Показания для вмешательства при транспозиции магистральных артерий после предсердного переключения


Показания

Класса

Уровеньb

Показания для хирургического вмешательства







Пластика или протезирование клапана должны быть выполнены у пациентов с тяжелой симптомной системной (трикуспидальной) АВ клапанной регургитацией без значительной желудочковой дисфункцией (ФВ ПЖ ? 45%)

I

C

Значительная системная желудочковая дисфункция с или без ТР должна лечиться консервативно, или, вконечном счете, показана сердечная трансплантация

I

C

Если симптомная ОВТЛЖ или если функция ЛЖ ухудшается показано хирургическое лечение

I

C

При симптомной обструкции легочных вен должна быть выполнена хирургическая пластика (катетерное вмешательство редко возможно)

I

C

Симптомные пациенты со стенозом соединительного протока, не подлежащие катетерному вмешательству, должны лечиться хирургически

I

C

Симптомные пациенты с утечкой соединительного протока, не подлежащие стентированию вмешательству, должны лечиться хирургически

I

C

Пластика или протезирование клапана должны быт рассмотрены при тяжелой бессимптомной системной (трикуспидальной) АВ клапанной регургитации без значительной желудочковой дисфункции (ФВ ЛЖ ? 45%)

IIa

C

Присоединение легочной артерии у взрослых пациентов к созданной перегородке, так же как формирование левого желудочка с последующим артериальным переключением, в настоящее время экспериментально и должно избегаться


III

C

Показания для катетерного вмешательства







Стентирование должно быть выполнено у симптомных пациентов со стенозом соединительного протока

I

C

Стентирование (покрытое) или девайс-закрытие должно быть выполнено у симптомных пациентов с утечкой соединительного протока и существенным цианозом в покое или при нагрузке

I

C

Стентирование (покрытое) или девайс-закрытие должно быть выполнено у симптомных пациентов с утечкой соединительного протока и с симптомами из-за Л-П шунта

I

C

Стентирование (покрытое) или девайс-закрытие должно быть рассмотрено у бессимптомных пациентов с утечкой соединительного протока с существенной объемной желудочковой перегрузкой из-за Л-П шунта

IIa

C

Стентирование должно быть рассмотрено у бессимптомных пациентов со стенозом соединительного протока, которые нуждаются в ПМ

IIa

C

Стентирование может быть рассмотрено у других бессимптомных пациентов со стенозом соединительного протока

IIb

C

аКласс рекомендаций.

bУровень доказанности

АВ = атриовентрикулярный; Л-П шунт = шунт слева-направо; ЛЖ = левый желудочек; ОВТЛЖ = обструкция выходного тракта левого желудочка; ПМ = пейсмекер; ФВПЖ = фракция выброса правого желудочка; ТР = трикуспидальная регургитация.

Таблица 17 Показания для вмешательства при транспозиции магистральных артерий после операции артериального переключения


Показания

Класса

Уровеньb

Стентирование или операция (в зависимости от субстрата) должны быть выполнены при стенозе коронарной артерии, вызывающем ишемию

I

C

Хирургическая пластика ОВТПЖ должна быть выполнена у симптомных пациентов с систолическим давлением правого желудочка > 60 мм рт.ст. (скорость ТР > 3,5 м/с)

I

C

Хирургическая пластика ОВТПЖ должна быть выполнена независимо от симптомов, если развивается дисфункция ПЖ (ПЖД может тогда быть ниже)

I

C

Хирургическая пластика должна быть рассмотрена у бессимптомных пациентов с ОВТПЖ и систолическим ПЖД > 80 мм рт.ст. (скорость ТР > 4,3 м/с)

IIa

C

Операция на корне аорты должная быть рассмотрена, если корень (нео-) аорты > 55 мм, обеспечивая среднюю взрослую величину (о протезировании аортального клапана при тяжелой АР см. руководящие принципы по АР35)

IIa

C

Стентирование или операция (в зависимости от субстрата) должны быть рассмотрены для периферического ЛС независимо от симптомов, если сужение диаметра > 50% и систолическое давление ПЖ > 50 мм рт.ст. и/или имеются нарушения перфузии легких

IIa

C

аКласс рекомендаций.

bУровень доказанности

АВ = атриовентрикулярный; АР = аортальная регургитация; ПЖ = правый желудочек; ОВТПЖ = обструкция выходного тракта правого желудочка; ЛС = легочной стеноз; ПЖД = давление в правом желудочке; ТР = трикуспидальная регургитация.


Таблица 18 Показания для вмешательства при корректированной врожденной транспозиции магистральных артерий


Показания

Класса

Уровеньb

Операция на системном АВ клапане (трикуспидальном клапане) при тяжелой регургитации должна быть рассмотрена прежде, чем системная (субаортальная) желудочковая функцияухудшится (до того как ФВ ПЖ < 45%)

IIa

C

Анатомическая пластика (предсердное переключение + артериальное переключение или Rastelli, если выполнимо в случае нерестриктивного ДМЖП) может рассматриваться, когда ЛЖ функционирует в системном давлении

IIb

C

аКласс рекомендаций.

bУровень доказанности

АВ = атриовентрикулярный; ЛЖ = левый желудочек; ФВ ПЖ = фракция выброса правого желудочка; ДМЖП = дефект межжелудочковой перегородки.

Таблица 19 Особые соображения и показания для вмешательства при единственном желудочке


Особые соображения и показания

Класса

Уровеньb

Только хорошо отобранные пациенты после тщательной оценки [низкое легочное сосудистое сопротивление, адекватная функция АВ клапана (ов), сохраненная желудочковая функция] должны рассматриваться как кандидаты для операции Fontan

IIa

C

Пациенты с увеличенным легочным кровотоком – маловероятно у взрослых- должны быть рассмотрены для бандажирования ЛА или сжатия ранее размещенного кольца

IIa

C

Пациенты с тяжелым цианозом, со сниженным легочным кровотоком без повышенного ЛСС должны быть рассмотрены для двунаправленного шунтирования Glenn

IIa

C

Сердечная трансплантация и сердечно-легочная трансплантация должна рассматриваться, когда нет другого хирургического выбора при плохом клиническом состоянии

IIa

C


aКласс рекомендаций.

bУровень доказанности

АВ = атриовентрикулярный; ЛА = легочная артерия; ЛСС = легочное сосудистое сопротивление.


Таблица 20 Показания для вмешательства у пациентов с правожелудочковыми - легочная артерия кондуитами


Показания

Класса

Уровеньb

Симптомные пациенты с систолическим давлении ем ПЖ > 60 мм рт.ст. (скорость ТР > 3,5 м/с; может быть меньше в случае снижения кровотока) и /или умеренной/тяжелой ПР должны подвергаться операции

I

C

Бессимптомные пациенты с тяжелой ОВТПЖ и/или тяжелой ПР должны рассматриваться для операции, если присутствует по крайней мере один из следующих критериев:

  • Снижение толерантности к физической нагрузке (СЛНТ)

  • Прогрессирующая дилатация ПЖ

  • Прогрессирующая систолическая дисфункция ПЖ

  • Прогрессирующая ТР (по крайней мере умеренная)

  • Систолическое давление ПЖ > 80 мм рт.ст. (скорость ТР > 4,3 м/с)

  • Стойкие предсердные/желудочковые аритмии

IIa

C


aКласс рекомендаций.

bУровень доказанности

СЛНТ = сердечно-легочный нагрузочный тест; ПР = пульмональная регургитация; ПЖ = правый желудочек; ОВТПЖ = обструкция выходного тракта правого желудочка; ТР = трикуспидальная регургитация.


Таблица 21. Рекомендации по целевой терапии легочной артериальной гипертензии при врожденном пороке сердца


Рекомендации

Класса

Уровеньb

Целевая ЛАГ терапия при ВПС должна проводиться только в специализированных центрах

I

C

ЭРА босентан надо начинать при ВОЗ-ФК IIIc пациентам с синдромом Эйзенменгера

I

B

Другие ЭРА, ингибиторы фосфодиэстеразы типа-5 и простаноиды должны быть рассмотрены у пациентов с синдромом Эйзенменгера и ВОЗ-ФК IIIc

IIa

C

Комбинированная терапия может быть рассмотрена у пациентов с синдромом Эйзенменгера и ВОЗ-ФК IIIc

IIb

C

Использование блокаторов кальциевых каналов должно избегаться у пациентов с синдромом Эйзенменгера

III

C


aКласс рекомендаций.

bУровень доказанности.

сХотя последние данные поддерживают использование ЭРА, таких как босентан, так же при ВОЗ-ФКII у пациентов с идиопатической ЛАГ и ЛАГ ассоциированной с болезнями соединительной ткани, такие данные в настоящее время не доступны для пациентов с синдромом Эйзенменгера. Ввиду того, что есть заметная разница между естественным течением в этих группах, результаты не могут просто переноситься на пациентов с врожденными пороками, и для рекомендаций требуются дальнейшие исследования.

ВПС = врожденный порок сердца; ЭРА = антагонист рецептора эндотелина; ЛАГ = легочная артериальная гипертензия; ВОЗ-ФК = функциональный класс по ВОЗ

Таблица 22 Стратегии уменьшения риска у пациентов с цианотичным врожденным пороком сердца


Профилактические меры являются основой ухода, чтобы избежать осложнений. Следует избегать следующих рисков/мероприятий:

  • Беременность

  • Д ефицит железа и анемия (атипичная анемия, неадекватное взятие крови, поддерживающее изначальный гемоглобин)

  • Дегидратация

  • Инфицирование: ежегодная противогриппозная вакцинация, пневмовакс (каждые 5 лет)

  • Курение, рекреационные препараты, включая алкоголь

  • Внутривенное введение PM/ICD

  • Интенсивные физические упражнения

  • Перегревание (сауна, джакузи, душ)

Другие снижающие риск процедуры включают

  • Использование воздушных фильтров при внутривенных процедурах для предотвращения воздушной эмболии

  • Консультация ВПС-кардиолога перед назначением любых препаратов и выполнением любых хирургических/интервенционных процедур

  • Своевременная терапия начала респираторных инфекций

  • Осторожное употребление или избежание препаратов, повреждающих почечную функция

  • Рекомендация контрацептивов


ВПС = врожденный порок сердца; ICD = имплантированный кардиовертер дефибриллятор; РМ = пейсмекер

Учебный материал
© nashaucheba.ru
При копировании укажите ссылку.
обратиться к администрации