Реферат-История болезни - Хронический пиелонефрит - файл n1.doc

Реферат-История болезни - Хронический пиелонефрит
скачать (181 kb.)
Доступные файлы (1):
n1.doc181kb.08.07.2012 19:09скачать

n1.doc



2011

СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ


Ф.И.О. больного

Старченко Николай Семенович

Возраст

62




Домашний адрес

Ленина 20 – 16

Дата и время поступления в клинику

20/03-2011; 13-00

Дата курации

20/03-2011; 15-00

Диагноз направившего учреждения

Хронический пиелонефрит, обострение (ХПНо)




Диагноз при поступлении

Хронический пиелонефрит, обострение (ХПНо)




Диагноз клинический

Хронический пиелонефрит без нарушения функции почек средней

степени тяжести, обострение (ХПНо). Вторичная гипертензия


СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ


ЖАЛОБЫ больного при поступлении:

Ноющие, тупые боли в пояснице, не зависящие от

перемены положения тела; повышение температуры тела до 38-39оС; озноб; головные




боли; тошнота; учащенное мочеиспускание, болезненные позывы и рези при




мочеиспускании











ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ:

Болеет в течение пяти лет. Состоит на «Д» учете у участкового терапевта.

Ухудшение с 17/03-2011г., когда появились боли в пояснице, учащенное болезненное

мочеиспускание, повышение температуры тела до 38оС.

18/03-2011г. вызвал скорую помощь, были сделаны спазмолитические и анальгетические

препараты.

Рекомендовано вызвать участкового терапевта.

19/03-2011г. боли и лихорадка сохранялись.

20/03-2011г. вызвал терапевта на дом, направлен на стационарное лечение и

обследования.










































АНАМНЕЗ ЖИЗНИ:


Дата и место рождения

16/05-1950г. г. Канска Красноярского края

Место жительства

г. Зеленогорск ул. Ленина 20-60

Семейная обстановка, в которой родился: возраст родителей, каким по счету был в семье, материальная

обеспеченность семьи, условия питания и пр.

Родился первым ребенком в семье. Родители

умерли в возрасте 60 лет – отец от заболевания сердца, мать в возрасте 70 лет от

мозгового инсульта. Условия проживания и питания в семье были нормальными.

Развитие в раннем детском возрасте: состояние здоровья, перенесенные заболевания, когда начал

учиться

Рос и развивался в соответствие возрасту и полу. В школу пошел с 7 лет.




Общее и специальное образование больного:

Образование среднее

Начало и характер труда всей жизни

Работал строителем с 20 лет. Работа была связана с

постоянными физическими нагрузками и переохлаждениями.




Профессиональные вредности в прошлом (какие?):

Высота, пыль, сквозняки.




Условия труда в настоящее время: продолжительность работы, умственная или физическая, ночная или

дневная:

В настоящее время пенсионер по стажу. Не работает




Характеристика рабочего помещения: освещение, температура, сквозняки, пыль, наличие вредных

веществ:

Работа была связана с низкими температурами, сквозняками, пылью.




Использование выходных дней, отпусков:

В выходные дни и в отпуске подрабатывал на том

же предприятии сторожем.

Хронические интоксикации: курение

Курит с 17 лет.

употребление алкогольных напитков (частота, количество, как их переносит)

Алкоголь

принимает умеренно – до 250 гр. водки по праздникам.

наркотические вещества

Не употребляет.

Перенесенные заболевания:

Частые ОРЗ, грипп, бронхит, пневмонии, хр. простатит,

пиелонефрит.







Гепатит

нет

Туберкулез

нет

Венерические болезни

нет




Онкологическая патология

Не отягощена

Травмы

Перелом бедренной кости справа в 1968 г.

Операции

Апендектомия

Переливания крови

нет

Наследственный анамнез

У родителей заболеваний почек нет

Семейный анамнез (состав семьи, количество детей и их возраст)

Семья из 4-х человек. Родители

умерли. Младший брат проживает в г. Канске, здоров.



Гинекологический анамнез

-




Аллергологический анамнез

Не отягощен




Способность к удовлетворению физиологических потребностей (аппетит, сон, стул, мочеиспускание, слух, зрение,

память, внимание)

Аппетит, сон не нарушены, мочеиспускание учащенное, болезненное,

стул регулярный.




Способность к самообслуживанию (общая подвижность, подвижность в кровати, способность питаться,

пользоваться туалетом, готовить пищу, вести домашнее хозяйство, делать инъекции)

Способен

обслуживать себя полностью.








ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое.

Сознание: ясное, помраченное, ступор, сопор, кома.

Положение: активное, пассивное, вынужденное (какое?)

Телосложение

Правильное

Конституция: астеник, нормостеник, гиперстеник

Рост

180

Вес

80 кг

Температура тела: нормальная, субфебрильная, высокая

Кожные покровы:

Цвет

Умеренно бледные

нарушение пигментации, локализации

Родимое пятно в области

шеи слева

эластичность, тургор кожи

Кожа эластичная

влажность

Влажная

патологические высыпания, их характер (эритема, пятно, розеола,

папула,волдырь), локализация

Высыпаний нет

кровоизлияния, расчесы, рубцы, «сосудистые звездочки», ангиомы, пролежни (с указанием

локализации):

нет

Подкожная клетчатка:

развитие подкожно-жирового слоя

нормальное

места

наибольшего отложения жира (на животе, руках, бедрах), общее ожирение

Отеки (пастозность кожи) и их распределение (общие и местные), выраженность, консистенция

Слегка выражены легкие отеки лица, нижних конечностях

Лимфатические узлы:

Не пальпируются

Слизистые оболочки

розовые

Костно-мышечная система (деформация скелета, суставов, атрофия мышц)

Деформации не

наблюдается


ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Грудная клетка (деформация, ассиметрия)

Правильной формы, симметричная, в акте

дыхания участвуют обе половины

Тип дыхания: грудной, брюшной, смешанный

ЧДД

19

Ритм, характер дыхания

Ритмичное, везикулярное

Одышка, степень ее выраженности и характер (экспираторная, инспираторная, смешанная)

нет

Пальпация грудной клетки (ригидность, болезненность, голосовое дрожание)

Грудная клетка

пальпируется безболезненно. Голосовое дрожание проводится равномерно во все

отделы.

Сравнительная перкуссия легких

Перкуторный звук с обеих сторон одинаковый по

силе и высоте

Топографическая перкуссия

Опознавательные линии

Правое легкое

Левое легкое




парастернальная

Верх.край 5 ребра

-




среднеключичная

6 м/р

-




переднеаксиллярная

7 м/р

7 м/р




среднеаксиллярная

8 м/р

8 м/р




заднеаксиллярная

9 м/р

9 м/р




лопаточная

10 м/р

10 м/р




паравертебральная

11 м/р

11 м/р




Подвижность нижнего легочного края

Не подвижен

Аускультация легких (дыхание, патологические шумы, локализация)

Справа и слева по всем

легочным полям слышно везикулярное дыхание, слегка жестковатое. Хрипов,

Крепитации, шума трения плевры не выявлено


СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Верхушечный толчок

Определяется в V межреберье на 1 см кнутри от левой

среднеключичной линии

Границы тупости сердца

Относительная

Абсолютная

Верхняя

В 3 м/р по левой парастернальной линии

В 3 м/р по левой парастернальной линии

Правая

В 4 м/р по правому краю грудины

В 4 м/р по правому краю грудины

Левая

В 5 м/р на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии

В 5 м/р на 1 см кнутри от

левой среднеключичной линии

Сосудистый пучок (во втором межреберье)




ЧСС

72?

Ритм

синусовый

Аускультация сердца (тоны, шумы и их характеристика)

Тоны сердца ритмичные.

Патологических внутрисердечных шумов не выявлено




Пульс (частота, ритм, наполнение, напряжение, симметричность)

72? синхронен, хорошего

наполнения и напряжения

АД на обеих руках: левая

180/100 мм рт.ст.

правая

190/100 мм рт.ст.


ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Полость рта и зева (состояние языка, зубов, десен, неба, миндалин, акт глотания)

Язык обычных

размеров, бледно-розового цвета, влажный, сосочки выражены. Миндалины не

выходят за пределы небных дужек. Десны не изменены. Слизистая щек мягкого

и твердого неба, задней стенки глотки и небесных дужек розовая, влажная, чистая.

Зубы с кариозными изменениями.

Живот: участие в акте дыхания, симметричность, особенности кожи, увеличение в объеме




Симметричен, обычной конфигурации, участвует в акте дыхания, не вздут

Пальпация живота: местная или разлитая болезненность, напряжение брюшной стенки,

болевые точки

напряжения мышц при пальпации не наблюдается, живот безболезнен

симптомы раздражения брюшины

отрицательные

глубокая по Образцову

умеренная болезненность в проекции левой почки

Печень (край, поверхность, консистенция, болезненность, размеры по Курлову)

Нижний край

не выходит за пределы реберной дуги, печень безболезненна. Край плотный, острый,

ровный. Желчный пузырь не пальпируется. Точка желчного пузыря безболезненна.

Размеры по Курлову:

по правой среднеключичной линии – 3 см




по передней срединной линии – 8 см




по левой реберной дуге – 8 см.

Селезенка

не пальпируется

Стул

в норме, оформлен, регулярный.


МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Симптом XII ребра

положительный, больше слева

Пальпация почек

определяется болезненность слева, симптом Пастернацкого (+)

Пальпация и перкуссия мочевого пузыря

болезненная

Мочеиспускание, диурез

странгурия, поллакиурия, мочеиспускание болезненное


ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Щитовидная железа

не пальпируется

Экзофтальм, глазные симптомы

отсутствуют


НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Психо-эмоциональное состояние больного

возбужденное психо-эмоциональное состояние

Сон

нарушен

Память

не нарушена

Походка

не изменена

Тремор

нет

Симметричность лица

симметричное

Ширина глазной цели

одинаковые

Зрачковые рефлексы

в норме

Парезы или параличи

отсутствуют




ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Общий анализ мочи: реакция щелочная,

цвет: мутная с хлопьями, плотность 1010, кетоновые тела (-), глюкоза (-), цилиндры нет,

L 30-40 в п/зр, er 0-1 в п/зр, бактерии сплошь, слизь в большом количестве.

Общий анализ крови: Hb 128 г/л, er 4 т/л, L 10,2, палочкоядерные 7%, сегментов 59%,

базофилы 4%, эозинофилы 3%, лимфоциты 30%, моноциты 10%.

СОЭ – 24г/л.

УЗИ почек: Расширение ЧЛС левой почки, уплотнены стенки чашечек

пр. Нечипоренко L-30 тыс, er-4 тыс

пр. Зиминцкого 1010-1012

б/х крови: сиаловая-220 ед, фибриноген 5,0 г/л, креатинин 160 ммоль/л,

мочевина 9,3 ммоль/л.

Обзорная R-гр. почек: без патологии

Экскреторная пиелография: Расширение ЧЛС левой почки, уплотнение стенок чашечек.

а/б мочи: отмечается чувствительность к цифрофлоксоцину.

ЭКГ: Ритм синусовый, Горизонтальная ЭОС.

Проба Реберга: 88 ммл/мин

Глазное дно: без патологии.


КЛИНИЧЕСКИЙ (ВРАЧЕБНЫЙ) ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ:

Хронический левосторонний пиелонефрит средней степени тяжести без нарушения

функции почек. Обострение (ХПНо). Вторичная гипертензия


























































































































Ситуационные задачи
ЗАДАЧА № 1.

Больная Т., пенсионерка. Жалуется на давление и тяжесть в подложечной области, отрыжку воздухом, снижение аппетита. Больна несколько лет, часто нарушала режим питания. При пальпации тупая болезненность в эпигастрии. Кислотность понижена, при микроскопии в большом количестве слизь и лейкоциты. При рентгеноскопии: уменьшении числа складок слизистой, уплощение и истощение их.

КАКОВ ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ?

Ответ: Хронический атрофический гастрит.
ЗАДАЧА № 11.

Больной К., 33 лет, рабочий. 5 лет назад перенес вирусный гепатит. При осмотре: иктеричность склер, печень увеличена незначительно, мягкая, болезненная. Селезенка не пальпируется. В крови: общий билирубин – 36,6 мкмоль/л, непрямой – 31,5 мкмоль/л, АЛТ, АСТ, ЩФ в норме.

КАКОВ ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ?

Ответ:
ЗАДАЧА № 10.

Больной Г., 51 года, обратился к врачу с жалобами на выраженные отеки лица, ног, увеличение живота в объеме. В анамнезе патологии почек нет. В течение 20 лет страдает остеомиелитом, правой большеберцовой кости. В анализе мочи белок до 4000 мг/л, L – 5-6 в п/зр, Эр – 0-1 в п/з.

КАКОВ ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ?

Ответ: Хр. пиелонефрит, нефротическая форма.
ЗАДАЧА № 5.

Больная К., 45 лет, обратилась к участковому терапевту с жалобами на потливость, сильное дрожание во всем теле, постоянное сердцебиение, частый жидкий стул. При осмотре обращает на себя суетливость больной, общее истощение, выраженный экзофтальм. АД 160/70 мм рт.ст., тахикардия 130 в 1 мин.

КАКОВ ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ?

Ответ: Диффузный токсический зоб.
ЗАДАЧА № 1.

У больного 14 лет, с детства появляются обширные гематомы и носовые кровотечение после травм. Поступил с жалобами на боли в коленном суставе, возникшие после урока физкультуры. При осмотре: сустав увеличен в объеме, резко болезненный, объем движений значительно ограничен.

КАКОВ ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ?

Ответ: Гемофилия.



ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Учебный материал
© nashaucheba.ru
При копировании укажите ссылку.
обратиться к администрации