История болезни - Токсидермия - файл n1.doc

приобрести
История болезни - Токсидермия
скачать (85 kb.)
Доступные файлы (1):
n1.doc85kb.08.07.2012 17:10скачать

n1.doc

ГОУ ВПО Казанский государственный медицинский университет

Кафедра дерматовенерологии


Заведующий кафедрой:


ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ.
Больная: ФИО, возраст
Диагноз: Toxidermia

Куратор: студент гр


Преподаватель
,


Казань, 20

I. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ.
1. ФИО

2. возраст

3. адрес

4. место работы

5. дата поступления

II. АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ.


  1. Начало заболевания 17 мая 2011 года. На руках и ногах появились

Очаговые высыпания ярко- красного цвета, с четкими контурами и границами, размерами до 5 мм. Сопровождались зудом.

  1. После применения мази Синофлан и Прополис высыпания прошли

через 4 дня, и вновь появились через 2 - 3 дня в области рук, ног, лица, поясничной области спины, со жжением. Наблюдалась отечность и более частые высыпания. Больная обратилась к врачу, была госпитализирована.

  1. Лечение больной после ее обращения прошло успешно с уменьшением проявлений на коже, а в последствии с полным исчезновением всех патологических элементов на коже, зуд прошел.

  2. Сама больная свое заболевание связывает с нервным фактором. А во второй раз возникновения данного заболевания также с приемом препарата Фосфоглив, который принимала в течение недели после выписки из больницы, и отмечала появление сыпи уже на 2 день приема данного препарата.

  3. Перенесенные заболевания: ВИЧ, сифилис, туберкулез, гепатит отрицает. С периодичностью 1 – 2 раза в год более ОРВИ. В 7 лет была произведена аппендэктомия. Ранений, контузий не было. Гемотрансфузий не было. Психических травм не было. Инвалидности не имеет.

  4. Гинекологический и акушерский статус: период полового созревания прошел без отклонений. Месячные начались в 13 лет, проходили безболезненно. Количество беременностей – 0. Венерическими заболеваниями не страдала.

  5. Аллергологический анамнез: Непереносимости пищевых продуктов, парфюмерных изделий, запахов растений больная отрицает.


III. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.

  1. Больная является вдовой.

  2. Условия жизни соответствуют санитарно- гигиеническим нормам. Общий трудовой стаж составляет 54 года, работала фельдшером. Профессиональных вредностей не имеет.

  3. Больная внешне спокойна, не раздражительна. Взаимоотношения в семье хорошие.

  4. Продолжительность сна составляет примерно 7 часов, проблем со сном не отмечает.

  5. Вредные привычки: не курит, алкоголем не злоупотребляет, наркотические препараты не принимает.


IV. ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО.
Состояние больной удовлетворительное.

Сознание ясное. Телосложение правильное, нормостенический тип конституции.

Подкожно- жировой слой выражен, распределен равномерно. Отеков нет. Щитовидная железа не увеличена.

Кожные покровы вне очага поражения физиологической окраски. Кровенаполнение кожных сосудов удовлетворительное, пигментация отсутствует, тургор сохранен, кожа умеренной влажности и жирности, эластичность хорошая, рисунок ромбических полей нормальный. Волосяной покров и ногти не изменены.

Состояние слизистых оболочек без патологических изменений.

Лимфатические узлы при осмотре не видны. При пальпации не определяются, безболезненные, не спаянные с окружающими тканями.

Общее развитие мышечной системы удовлетворительное. Болезненность при пальпации мышц отсутствует. Тонус мышц с обеих сторон одинаков. Мышечная сила удовлетворительная.

При обследовании костей черепа, грудной клетки, конечностей болезненность и деформации не отмечаются.

Суставы правильной конфигурации, безболезненны. Активные и пассивные движения в полном объёме.

Органы дыхания

Носовое дыхание свободное. Форм носа не изменена.

Грудная клетка правильной конфигурации, нормостенического типа, без деформаций, симметричная. Дыхание ритмичное. Дыхательные движения обеих сторон грудной клетки средние по глубине, равномерные и симметричные.

Грудная клетка безболезненна. Эластичность грудной клетки в норме. Голосовое дрожание одинаково с обеих сторон.

При аускультации над легкими определяется везикулярное дыхание. Бронхофония не изменена, одинакова с обеих сторон.

Сердечно-сосудистая система

Область сердца не изменена.

Верхушечный толчок не визуализируется, пальпируется в V межреберье, по левой среднеключичной линии, ограниченный, низкий, неусиленный, нерезистентный. Сердечный толчок отсутствует.

При перкуссии границы сердца определяются в норме.

При аускультации выслушиваются тоны сердца ритмичные, не приглушены. Частота сердечных сокращений 76 ударов. Шумов нет.

Исследование сосудов

Пульс 70 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, нормальной величины, одинаковый на обеих руках. При аускультации артерий патологические изменения не выявлены.

Артериальное давление: на левой руке120/70 мм.рт.ст., на правой 125/75 мм. рт.ст.

При исследовании вен – без особенностей.

Система пищеварения

Запах изо рта отсутствует. Слизистая оболочка ротовой полости бледно-розовой окраски. Зев – спокоен.

Язык влажный, чистый.

Живот не увеличен, симметричен. Мышцы брюшной стенки активно участвуют в акте дыхания. При перкуссии живота определяется тимпанический звук.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптом раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга) отрицательный.

При аускультации живота выслушиваются перистальтические кишечные шумы.

Выпячивания, деформации в области печени не выявляются.

Размеры печеночной тупости по Курлову в норме.

Печень пальпируется на 1 см ниже края правой реберной дуги на глубоком вдохе, край печени мягкий, острый, ровный, гладкий, безболезненный.

Желчный пузырь не пальпируется.

При осмотре области селезенки выпячиваний и деформаций нет. Селезенка не пальпируется.

Органы мочевыделения

При осмотре области почек патологически изменения не выявляются. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лобком, не пальпируется.

Состояние нервной системы:

Сухожильные рефлексы живые, патологических рефлексов не выявлено. Поверхностная и глубокая чувствительность сохранена. Тактильная, болевая, температурная чувствительность сохранена. Дермографизм смешанный.Полиморфный рефлекс не вызывается.

V. ОПИСАНИЕ КОЖНОГО ПОКРОВА.

Кожный процесс локализуется на поясничной области спины, в области живота, на руках, на ногах. Процесс симметричен, очаговый распространенный. Ярко- красной окраски. Размеры 0,5 – 1 см, контуры четкие, границы ровные. Сопровождается сильным зудом. Отмечается мономорфизм сыпи
На поясничной области спины определяются ярко-красные очаговые элементы, поверхность гладкая, округлой формы, границы четкие, ровные, размером примерно 1 см.
В области живота спины определяются ярко-красные очаговые элементы, поверхность гладкая, округлой формы, границы четкие, ровные, размером примерно 0,5 – 1 см.
На поверхности обоих рук определяются ярко-красные очаговые элементы, поверхность гладкая, округлой формы, границы четкие, ровные, размером примерно 0,5 см.
VI. ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Общий анализ крови 24.05.2011

Гемоглобин - 135 г/л

Лейкоциты – 6,1 * 109

Ц.П. – 0,9

Эритроциты - 4,5 * 1012

Эозинофилы – 1%

Нейтрофилы: Палочкоядерные - 2%

Сегментоядерные - 55%

Лимфоциты – 39 %

Моноциты – 3 %

СОЭ – 10 мм/час
Общий анализ мочи 24.05.2011

Цвет светлый

Удельный вес - 1015

Прозрачная

Эпителиальные клетки плоские – 1 - 2 в поле зрения

Лейкоциты - 1

Бактерии + 1

VII. ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЯ.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА


  1. Характерная клиническая картина: процесс симметричен, очаговый распространенный, ярко- красной окраски, размеры 0,5 – 1 см, контуры четкие, границы ровные. Сопровождается сильным зудом. Отмечается мономорфизм сыпи.

  2. Лабораторные данные: картина крови и мочи в пределах нормы.



Предварительный диагноз:

Toxidermia
Дифференциальная диагностика.


  1. Аллергический дерматит: возникает после контакта с аллергеном, связан с местом соприкосновения с кожными покровами, площадь реакции может выходить за площадь контакта, процесс диффузный. Симптомы: яркое покраснение кожи, пузыри, отёк. Процесс не симметричен.

  2. Экзема: рецидивирующее заболевание склонное к хроническому течению и к обострению. Характеризуется наличием пузырьков, стадии мокнутия, наличием гнойных корок, шелушением, очаги без четких границ, симметричностью/ ассиметричностью (в зависимости от вида), локализация.


Окончательный диагноз:
Toxicodermia


VIII. ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ ЗАБОЛВАНИЯ.

ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ ДАННОГО БОЛЬНОГО.
Причинный фактор (аллерген) при токсидермиях всасывается в кровь и гематогенным путем попадает в кожу, вызывая ее поражение. Возможность сенсибилизации зависит от количества аллергена, частоты его действия, антигенной активности.
Выделяют:
1) Медикаментозные токсидермии - возникают обычно при приеме сразу нескольких лекарственных препаратов (лекарственных коктейлей), из которых наиболее опасны сульфаниламиды, антибиотики, барбитураты, амидопирин, витамины группы В, фолиевая кислота и др.
2) Алиментарные токсидермии - при употреблении пищевых продуктов. В настоящее время встречаются чаще. Аллергическая реакция может развиваться на сам продукт, на вещества, образующиеся при хранении продукта, на консерванты, красители и т.д.
3) Профессиональные токсидермии - возникают при действии производственных химических веществ, особенно тех, в структуре которых имеется бензольное кольцо с хлором или аминогруппой (имеют высокую антигенную активность)
4) Аутотоксические токсидермии - развиваются в результате аутоинтоксикации продуктами нарушенного обмена при злокачественных новообразованиях, хроническом лимфолейкозе, хронических заболеваниях ЖКТ, почек и т.д.
Выделяют два механизма развития токсидермии:
1) Аллергический - развитие токсидермии возможно по любому из четырех типов:

анафилактический,

цитотоксический,

иммунокомплексный,

клеточно-опосредованный
Реакция развивается обычно через 7-10 дней после поступления аллергена.
2) Токсический


ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ ДАННОГО БОЛЬНОГО.
Возникновение токсикодермии в первую очередь связано с присутствием в последние 2 месяца нервного фактора. Выявить аллерген не удалось. Возможно присутствует эффект длительной сенсибилизации организма, и в сочетании с нервным фактором, при последующем попадании в организм небольших количеств аллергена развилась реакция в виде токсикодермии. После выписки больной, повторным развитием данного заболевания послужил прием препарата фосфоглив, одним из побочных действий которого является кожная сыпь. Несмотря на появление одиночных высыпаний, больная продолжила принимать препарат, чем вызвала повторное распространение процесса.


IX. ЛЕЧЕНИЕ.
1) Максимально возможное устранение действия этиологического фактора

Прекратить прием препарата фосфоглив.
2) Выведение токсического вещества из организма

Полисорб МП - фармакологическое действие - адсорбирующее, дезинтоксикационное, адаптогенное. Полисорб МП обладает сорбционными, дезинтоксикационными, антиоксидантными и мембраностабилизирующими свойствами. Препарат адсорбирует из содержимого кишечника и выводит из организма экзо- и эндогенные токсины различного происхождения, включая патогенные бактерии и бактериальные токсины, антигены, пищевые аллергены, лекарственные препараты и яды, соли тяжелых металлов, радионуклиды, алкоголь.
3) Патогенетическая терапия:
• Десенсибилизирующие средства
Кальция глюконат - фармакологическое действие - противоаллергическое, дезинтоксикационное, гемостатическое, противовоспалительное, уменьшающее ломкость и проницаемость сосудов. Восполняет относительный или абсолютный дефицит кальция. Ионы кальция участвуют в передаче нервных импульсов, в сокращении скелетной и гладкой мускулатуры, миокарда, в свертывании крови и других физиологических процессах, в образовании и сохранении целостности костной ткани (межклеточное костное вещество содержит большое количество солей кальция, обеспечивающего вместе с коллагеновым белком оссеином твердость и эластичность).


• Дезинтоксикационное

Натрия тиосульфат - фармакологическое действие - дезинтоксикационное, противовоспалительное, десенсибилизирующее, противопаразитарное, противочесоточное. Образует нетоксичные или малотоксичные соединения с солями тяжелых металлов, галогенами, цианидами. Обладает свойствами антидота по отношению к анилину, бензолу, йоду, меди, ртути, синильной кислоте, сулеме, фенолам. При отравлении соединениями мышьяка, ртути, свинца образуются неядовитые сульфиты. Применяется при отравлении синильной кислотой и ее солями.


• Антигистаминные
Тавегил - фармакологическое действие - антигистаминное, противоаллергическое, противозудное. Селективно блокирует гистаминовые H1-рецепторы, уменьшает проницаемость капилляров. Антигистаминный эффект достигает максимума через 5–7 ч и сохраняется в течение 10–12 ч, а в некоторых случаях — до 24 ч.


Настойка пустырника - седативное средство. Регулирует функциональное состояние ЦНС, оказывает успокаивающее действие, снижает повышенную нервную возбудимость, потенцирует снотворный эффект. Эффективен при психоастении, неврастении и неврозах, сопровождающихся бессонницей, чувством напряженности и повышенной реактивностью. Корригирует функциональные расстройства ЦНС и вегетативной нервной системы. Обладает антиспастическим, диуретическим, противовоспалительным, общеукрепляющим эффектом.


X. ПРОФИЛАКТИКА


  1. Ограничение возникновения сенсибилизации:

рациональное применение и возможное исключение препаратов пролонгированного действия (бициллин); учитывать нарушения функций органов (печень, почки), участвующих в биотрансформации и выделении лекарств; возможность реакций на антибиотики у больных микозами.


  1. Предупреждение аллергических реакций у сенсибилизированных больных:

максимально ограничить и по возможности исключить применение любых химиотерапевтических средств; использовать физиотерапевтические и другие методы лечения;

назначать препараты растительного или биологического происхождения;

более безопасен пероральный путь применения лекарств, а также настоев, отваров, растительного сырья.

XI. ПРОГНОЗ.
Благоприятный при соблюдении всех назначений врача.

Учебный материал
© nashaucheba.ru
При копировании укажите ссылку.
обратиться к администрации