История болезни - Желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит - файл n1.doc

приобрести
История болезни - Желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит
скачать (23.8 kb.)
Доступные файлы (1):
n1.doc133kb.24.10.2003 22:03скачать

n1.doc

  1   2   3   4   5
Министерство здравоохранения и медицинской промышленности РФ

Ярославская государственная медицинская академия

Кафедра хирургических болезней педиатрического факультета

Зав. кафедрой - проф. Г.А. Суханов

Преподаватель - проф. Н.П. Пампутис


ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Александра Юрьевича, 33 лет.
Клинический диагноз:

Основной: Желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный

холецистит.

Осложнений нет.

Сопутствующий: Хроническая язвенная болезнь

двенадцатиперстной кишки в стадии ремиссии.

Хронический гастрит.


Куратор - студент 4 курса 9 группы

педиатрического факультета

Падалко Л.В.


Начало курации: 3.12.1997г.

Конец курации: 9.12.1997г.

Ярославль

1997

Общие сведения о больном:

Ф.И.О.: Александр Юрьевич.

Дата рождения: 18 февраля 1964 года.

Отделение - 1-ое хирургическое, палата № 7.

Образование высшее.

Национальность: русский.

Место работы: АО "Ростелеком", Вологодское отделение, Территориальный центр магистральных связей №13.

Занимаемая должность: инженер-электронщик.

Домашний адрес: Вологодская область,

Дата поступления в клинику: 25 ноября 1997 года.

Группа крови: первая, резус-положительная.

Диагноз при направлении в стационар: Хронический калькулезный холецистит.

Направлен в стационар для обследования и оперативного лечения.

Диагноз при поступлении: хронический калькулезный холецистит.

Клинический диагноз:

Основной: Желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит;

Осложнений нет;

Сопутствующие: Хроническая язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в

стадии ремиссии;

Дискинезия двенадцатиперстной кишки;

Хронический гастрит.

Операция: плановая лапароскопическая холецистэктомия под общим эндотрахеальным наркозом. 5 декабря 1997 года, 9.30

Осложнение после операции: нагноение послеоперационной раны около пупка.
Жалобы при поступлении в стационар:

на периодически возникающие ноющие приступообразные боли в правом подреберье;

изжогу в ответ на прием жирной, жареной пищи.
Анамнез заболевания:

Считает себя больным в течение 1 года, после того как впервые почувствовал боли в правом подреберье. Боли прошли через несколько минут без лечения. После нескольких повторных приступов обратился в районную поликлинику, где при УЗИ был обнаружен камень в желчном пузыре. От операции в тот момент отказался. Был проведен курс лечения спазмолитиками и препаратами желчных кислот.

12 ноября 1997 года появились интенсивные приступообразные боли в правом подреберье. Был доставлен машиной скорой помощи в Кирилловскую районную больницу, был госпитализирован в хирургическое отделение. Лечился до 20 ноября в районной больнице, от операции там отказался. 25 ноября обратился в Дорожную клиническую больницу по направлению заведующего хирургическим отделением Кирилловской районной больницы для оперативного лечения и был госпитализирован в 1-ое хирургическое отделение.

Анамнез жизни:

Родился в городе Вологде, 18 февраля 1964 года в семье служащих.

Материально-бытовые условия в детские и школьные годы были нормальными

В школу пошел с 7 лет, учился хорошо, окончил 10 классов. Закончил политехнический институт. Начал работать с 24 лет в г. Вологда в ТЦМС №13.

Материально-бытовые условия в настоящее время - удовлетворительные, живет в лесу, в передвижном домике, удобства и баня - в отдельных помещениях.

Питается регулярно, 3 раза в день. Часто употребляет копченые, жареные, жирные продукты, иногда питается всухомятку. На воздухе бывает часто. Физкультурой и спортом не занимается. Курит с 15 лет, 2-3 раза в день. Алкогольные напитки употребляет редко. Наркотики не принимает.

Перенесенные заболевания:

Острый аппендицит в 1984 году, была произведена аппендэктомия;

Обострение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в ноябре 1996 года, лечился консервативно в Кирилловской районной больнице. В августе 1996 года был перелом 3 ребер справа.

СПИД, туберкулез, гепатит и венерические заболевания отрицает.

Родители и ближайшие родственники относительно здоровы.

В армии не служил.

Семейно-половой анамнез: женат с 1988 года, имеет 2 детей.

Аллергическим анамнезом не отягощен. Лекарства переносит все. Гемотрансфузий не было.

Приступы болезни чаще возникают после погрешностей в диете: приема жирной, копченой, жареной пищи. Условия работы нормальные. Профессиональная вредность - работа с компьютером.
Данные объективного обследования:

Жалобы на ноющие приступообразные боли в правом подреберье. Иррадиация болей отсутствует.
Общий осмотр:

Состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Конституция нормостеническая. Телосложение правильное. Масса 72 кг, рост 175 см.

Температура тела 36,6оС.

Кожа нормальной окраски, эластичность сохранена. В правой подвздошной области - послеоперационный рубец после аппендектомии. Влажность кожи умеренная. Ногти и волосы без патологии.

Тургор тканей сохранен.

Видимые слизистые и склеры чистые, нормальной окраски, влажность сохранена.

Энантема отсутствует.

Подкожно-жировая клетчатка выражена слабо, распределена равномерно, симметрично. При пальпации безболезненна. Толщина складки на животе и по средней подмышечной линии - 2 см. Периферические отеки отсутствуют.

Периферические лимфоузлы:

Затылочные, околоушные, поднижнечелюстные, подподбородочные, переднешейные, заднешейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфоузлы - не пальпируются, безболезненные, не спаяны с кожей и с окружающими тканями. Кожа над ними не изменена.

Мышечная система развита достаточно, равномерно, симметрично. Тонус мышц сохранен, сила средняя. При пальпации мышцы безболезненны, уплотнений не обнаружено.

Форма головы, грудной клетки, позвоночника и конечностей - нормальная. Кости при пальпации и перкуссии безболезненны. Симптом "барабанных палочек" отсутствует.

Суставы нормальной конфигурации, кожа над ними не изменена.

Активные и пассивные движения в суставах - в полном объеме, безболезненные, без хруста. Кожа над суставами не изменена.
  1   2   3   4   5


Учебный материал
© nashaucheba.ru
При копировании укажите ссылку.
обратиться к администрации