История болезни - Желчно-каменная болезнь, хронический калькулезный холецистит - файл n1.doc

приобрести
История болезни - Желчно-каменная болезнь, хронический калькулезный холецистит
скачать (26.1 kb.)
Доступные файлы (1):
n1.doc201kb.04.02.2006 19:09скачать

n1.doc

  1   2   3
Ф.И.О.: …… ……. ……

Пол: мужской

Национальность: русский

Возраст: 73 г.

Образование: Высшее

Место жительства: г. Ярославль, …………………………………..

Место работы: пенсионер

Направлен: Дорожная Клиническая Больница, Беляков. По экстренным показаниям на 3-е сутки.

Дата поступления: 29. 08. 05. время: 10:25

Диагноз направившего: механическая желтуха

Диагноз при поступлении: ЖКБ, камень в желчном пузыре, механическая желтуха.
Жалобы.

На момент поступления в клинику больной жаловался на боли в животе, опоясывающего характера, пожелтение кожных покровов и склер, темный цвет мочи.
Anamnesis morbi.

Больной считает себя больным в течение 3-х суток, когда после приема «горячей ванны», и жирной ветчины впервые появилась боль в верхних отделах живота, боли нарастали, была проведена инфузионная терапия и спазмолитиками. В результате проведенной терапии боли купировались, но повысилась температура тела до 37.7 С°, появился бурый цвет мочи.

2 месяца назад на УЗИ обследовании был выявлен конкремент в желчном пузыре.
Anamnesis vitae

……. ……… ……………….. родился в 1932г. в г. Ярославле в семье рабочих. Материально бытовые условия в детские и школьные годы были неудовлетворительные. Начал учиться с 7 лет, закончил 7 классов, после школы поступил в школу ФЗО.

В 1952-1954 гг. служил в парадной дивизии, звание рядовой.

После службы в армии закончил Институт Легкой Промышленности, получил специальность технолога. После окончания института работал технологом около 10 лет; затем директором гостиницы «Юбилейная»; в период с 1973 по 1998 работал в ЯГМА (ЯМИ). Контакты с вредными веществами на работе отрицает.

В данный момент проживает один в отдельной квартире. Имеет дочь, проживающую в отдельной квартире. Конфликтов в семье не отмечает.

Питание регулярное, 2-3 раза в день, разнообразное. Ежедневно пребывает на воздухе.

Курение, употребление спиртных напитков, наркотиков отрицает.

К перенесенным заболеваниям относит: болезнь Боткина, ОРВИ, бронхит, глаукома (по поводу данного заболевания принимает: глазные капли Тауфон 4%, Офтан – катахром, Пилокарпин Лонг).

Наличие венерических заболеваний, туберкулеза больной отрицает.

Со слов пациента близкие родственники туберкулезом, сифилисом, злокачественными новообразованиями, психическими заболеваниями, болезнями обмена веществ, алкоголизмом, гемофилией не страдали.

Наличие аллергических реакций на лекарственные препараты, пищевые продукты, пыльцы растений, шерсти животных больной отрицает.

Заключение: к неблагоприятным факторам можно отнести перенесенную болезнь Боткина.
Status presens communis

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, температура тела нормальная. В легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, пульс 80 уд/мин., ритмичный, артериальное давление 100/70 mm.Hg. Живот не вздут, мягкий, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется, небольшая болезненность в правом подреберье при глубокой пальпации.
Кожные покровы.

Кожа: Бледно-розового цвета, влажная. Патологических изменений, пигментации, сыпи, сосудистые звездочки, шелушения, кровоизлияния не найдены. Кожа средней эластичности, пальпаторно безболезненная. Коньюктивы и слизистые оболочки полости рта розовые и чистые.

Подкожная жировая клетчатка развита сильно, равномерно. На животе -7 см, под лопатками - 4см, на внутренней поверхности плеча - 4см, на бедре - 6 см.
Лимфатическая система.

Подчелюстные, паховые, подмышечные, лимфоузлы подвижные, мелкие, мягкие, эластичные, безболезненные;
Костно-мышечная система

Мышцы развиты симметрично, тонус достаточный.

Уплотнений не обнаружено. Ощупывание и покалачивание болезненности не вызывает.

Суставы конечностей не утолщены. Имеют свойственную ему конфигурацию. При движении бесшумные.
Дыхательная система.

Дыхание через нос свободное, голос ясный, громкий. Слизистые оболочки рта, носы чистые и розовые. Частота дыхательных движений 17 в мин. Ритм правильный, глубина дыхания в пределах нормы. При сравнительной перкуссии легко выявляется ясный легочной звук. Топографическая перкуссия: Выстояние верхушек легких над грудиной - слева и справа по 3 см. Верхняя граница легких сзади по отношению их положения к остистому отростку VII шейного позвонка справа и слева - на уровне остистого отростка CVII.

Нижняя граница легких:


Правое легкое:

Окологрудинная

V междеберье

Среднеключичная

VI ребро

Передняя подмышечная

VII ребро

Средняя подмышечная

VIII ребро

Задняя подмышечная

IX ребро

Лопаточная

X ребро

Околопозвоночная

оститстый отросток XI грудного позвонка




Левое легкое:

Передняя подмышечная

VII ребро

Cредняя подмышечная

VIII ребро

Задняя подмышечная

IX ребро

Лопаточная линия

X ребро

Околопозвоночная

остистый отросток XI грудного позвонка




Подвижность нижнего края легких:




правое

левое

среднеключичная

5

-

средне - подмышечная

7

7

лопаточная

6

6


Данные аускультации:

Дыхание везикулярное, патологических шумов нет. Бронхофония одинаковая на симметричных участках.
Сердечно–сосудистая система.

Границы сердца без изменений. Сердечного горба нет. Верхушечный толчек пальпируется в V межреберье на 1,5 см.от среднеключичной линии кнутри. Сердечный толчек отсутствует.


Границы относительной сердечной тупости:

правая

1 см кнаружи от правого края грудины;

левая

2 см кнутри от левой среднеключичной линии

верхняя

(совпадают с верхушечным толчком);

III межреберье

Границы сосудистого пучка не выходят за края грудины


Границы абсолютной сердечной тупости:

правая

по левому краю грудины

верхняя

IV межреберье

левая

1см кнутри от левой границы относительно сердечной тупости.

Аускультация сердца:

Тоны сердца звучные. II тон на аорте и легочной артерии одинаковой громкости. Ритм

тонов двухчленный, правильный. Число сердечных сокращений - 65/мин, хорошего наполнения, ритмичный. Артериальное давление 110/70 мм.рт.ст., одинаковое на обеих руках.
Исследование сосудов.

Осмотр сосудов шеи: сосуды не изменены, пульсации сонных артерий нет, вены не набухшие.

Осмотр периферических сосудов: видимых пульсаций артерий, надчревной пульсации нет. Пальпаторно: пульс одинаково прощупывается на лучевой, сонной, бедренной артериях и артериях стопы. Пульс ритмичный, напряженный, равномерный. Частота пульса 70 ударов/мин. АД – 130/70 мм рт.ст., одинаковое на обеих руках. При повторном измерении через 5 мин АД не изменилось.

Осмотр и ощупывание вен: пульсации вен нет, расширения вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей нет. Уплотнения и болезненности при пальпации не выявляются.
Система пищеварения.

Органы брюшной полости:

Язык суховат, обложен у корня. Сосочки сохранены. Зубы здоровые, зев чистый розовый. Живот увеличен за счет подкожно - жировой клетчатки, симметричен.

Край печени не выходит за край реберной дуги. Мягкий, ровный, эластичный. Селезенка не пальпируется. Перкуторный звук над областью живота тимпанический. Размеры печени по Курлову М.Г. 10*9*8. Длинник селезенки 8 см, поперечник 6см.
Мочеполовая система.

Поясничная область не изменена. Симптом Пастернацкого отрицательный. Пальпация почек безболезненна.
Нервная система.

Острота зрения: двоения в глазах нет, реакция зрачков на свет прямая и содружественная не изменена, носогубные складки симметричны. Дисфагии нет, сухожильные рефлексы (коленный, ахиллов) положительны. Речь членораздельная.
Предварительный диагноз:

На основании жалоб больного (боли в животе опоясывающего характера, желтушность кожных покровов и склер, темный цвет мочи), данных анамнеза заболевания (боль появилась после приема «горячей ванны» и жирной ветчины, купировались в результате терапии спазмолитиками), данных УЗИ обследования (обнаружен конкремент в желчном пузыре), перенесенной болезни Боткина ставлю предварительный диагноз – желчно-каменная болезнь.
Инструментальные исследования:
  1   2   3


Учебный материал
© nashaucheba.ru
При копировании укажите ссылку.
обратиться к администрации