Самостоятельная работа - История болезни - Язвенная болезнь желудка - файл n1.doc

приобрести
Самостоятельная работа - История болезни - Язвенная болезнь желудка
скачать (52.5 kb.)
Доступные файлы (1):
n1.doc53kb.01.06.2012 11:51скачать

n1.doc

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

  1. ФИО —

  2. полженский, возраст - 83 (17.02.28)

  3. Профессияпенсионерка (в прошломэстрадный деятель)

  4. Домашний адрес

  5. Дата поступления — 8.05.11

  6. Клинический диагнозОстрая язва пилорического отдела желудка. Состоявшееся желудочное кровотечение.

  7. 8.05.11 была проведена экстренная ЭГДС с электрокоагуляцией язвы.

  8. Дата курации — 19.05.11

ЖАЛОБЫ

На момент курации больная жалуется на слабость, общее ухудшение самочувствия, головокружение. Болевой синдром отсутствует.

  1. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

По словам пациентки, первые признаки болезни появились в 1983 году, когда после употребления алкоголя появилась резкая боль в эпигастрии. С тех пор пациентку иногда беспокоили диспептические явления (изжога, метеоризм) и боль после употребления кофе, алкоголя, при стрессовых ситуациях. К врачу больная не обращалась, лечение не проводилось.

Осенью 2010 года больная обратилась к гастроэнтерологу по поводу периодически повторяющихся изжоги и метеоризма. Была проведена плановая эзофагогастродуоденоскопия, обнаружена зарубцевавшаяся язва. Было проведено лечение препаратами Омез, Панкреатин, Вентер.

Поводом для настоящей госпитализации явилось обнаружении черного жидкого стула (мелены) с 03.05.11 (за пять дней до госпитализации). Субъективно больная ощущала только общую слабость и головокружение. 08.05.11 доставлена машиной Скорой Медицинской Помощи в ГКБ?4, направлена в хирургическое отделение. Проведена экстренная ЭГДС с электрокоагуляцией язвы.

В стационаре проведено следующее лечение: Улказол 40 мг 2 р в день, Аминокапроновая кислота, Ранитидин 4,0, Папаверин 4,0, Платифиллин 4,0, инфузионная терапия — р-р Рингера — 400 мл, физ.р-р — 400 мл.

Контрольные ЭГДС проводились 8.05 (через 3 часа после первичной), 9.05 (проведена повторная электрокоагуляция язвы), 10.05, 18.05.

09.05 наблюдалась отрицательная динамика (повторное кровотечение).

  1. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae).

Родилась 17.02.28 в г.Москва. В детском возрасте развивалась в соответствии с возрастом, в 20 лет начала работать эстрадным деятелем (работу считает фактором риска развития заболевания — погрешности в питании, стрессовые ситуации, употребление слабогоалкогольных напитков). Материально-бытовые условия хорошие.

Перенесенные заболевания: ревматические атаки.

Сопутствующие заболевания: желчно-каменная болезнь, сахарный диабет 2 типа (с 2002 года), гипертоническая болезнь 2 ст.

Операций и травм не было.

Семейный анамнез: замужем, имеет 2 детей.

Наследственность в отношении основного заболевания не отягощена (мать и отец умерли от онкологических заболеваний, мать болела сахарным диабетом).

Аллергоанамнез: аллергия на антибиотики пенициллиновой группы, на CaCl2 (коллапс).

Вредные привычки отрицает.

Туберкулезом, сифилисом не болела.

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ (Status praesens).

ОБЩИЕ ДАННЫЕ

Общее состояние больной средней тяжести, сознание ясное. Выражение лица спокойное. Пациентка соблюдает постельный режим в связи с сильной слабостью и головокружением. Телосложениегиперстеническое.
ДАННЫЕ ОБЩЕГО ОСМОТРА

Кожные покровы бледного цвета, тургор удолетворительный, патологических элементы на коже не наблюдаются. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно. Видимые слизистые бледные, без высыпаний. Лимфоузлы не пальпируются. Состояние мышц, костей, суставовбез патологий, их функция не нарушена. Молочные железыв норме, жалобы отсутствуют.
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ

Жалоб нет. Кашель, мокрота, кровохарканье, одышка, удушье отсутствуют.

Грудная клетка цилиндрической формы, гиперстенического типа. Симметрична при дыхании. Дыхание не затруднено, безболезненное, смешанного типа, ритмичное. ЧД = 16 в мин.

Пальпация: грудная клетка эластична, болезненности нет, проведение голосового дрожания симметричное.

Результаты сравнительной перкуссии: перкуторный звук симметричный, ясный легочный.

Результаты топографической перкуссии:

Анатомические ориентиры

Справа

Слева

Верхняя граница легких:

высота стояния верхушек спереди

3 см

высота стояния верхушек сзади

На уровне остистого отростка СVII

ширина полей Кренига

7см

Нижняя граница легких:

по окологрудинной линии

V межреберье

-

по срединно-ключичной линии

VI ребро

-

по передней подмышечной линии

VII ребро

по средней подмышечной линии

VIII ребро

по задней подмышечной линии

IX ребро

по лопаточной линии

X ребро

по околопозвоночной линии

остистый отросток ThXI

Дыхательная экскурсия нижнего края легких:

по средней подмышечной линии

5см

5см

по лопаточной линии

4 см

4 см

Результаты аускультации: дыхание везикулярное, ослабленное (в связи с сильным развитием подкожно-жировой клетчатки). Побочные дыхательные шумы отсутствуют.
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Жалобы на боли в области сердца, одышку, сердцебиение на момент отсутствуют. Отеков нет. Пациентка перенесла ревматическую атаку, страдает ИБС (стенокардия напряжения).

Пульс на лучевых артериях 98 в мин, наполнение хорошее, ритмичный. Дефицита пульса нет.

Результаты перкуссии:

- Относительная тупость сердца.

Границы:

правая: в 3 межреберьепо правому краю грудины

левая: в 5 межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии

верхняя: 3межреберье по левой среднеключичной линии

Поперечник относительной тупости сердца: 13 см.

Ширина сосудистого пучка: 6 см.
- Абсолютная тупость сердца.

Границы абсолютной тупости сердца:

правая: на уровне 4 межреберья по левому краю грудины;

левая: в 5 межреберье на 1,5 см. кнутри от границы относительной тупости

верхняя: на уровне 4 ребра на 1,0 см. кнаружи от левого края грудины

Конфигурация сердца нормальная

Данные аускультации:

Тоны ритмичны.


АД на плечевых артериях: 130/80 мм рт ст.
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ

На момент курации жалоб по системе пищеварения нет. На момент поступления в стационаржалобы на черный стул. Болевой синдром, диспептические явления отсутствуют.

Язык обложен серым налетом. Глотание свободное, зев в норме.

Живот симметричный, равномерно увеличен, участвует в акте дыхания.

Поверхностная пальпация: живот мягкий, безболезненный во всех отделах, поверхностных опухолей, грыж нет. Белая линия живота, пупок в норме.

При глубокой пальпации органы не пальпируются в связи с избыточно развитой подкожно-жировой клетчаткой. Симптомов раздражения брюшины нет.

Печень и желчный пузырь не пальпируются.

Перкуссия: кишечный тимпанический звук.

Границы печени:

Перкуссия по Образцову:

Верхняя граница относительной тупости печени:

  1. по правой окологрудинной линии - 5 межреберье;

  2. по правой средне-ключичной линии - 5 межреберье;

  3. по правой передней подмышечной линии - 6 межреберье.


Нижняя граница печени:

1. по правой передней подмышечной линии - 10 ребро;

по правой средне-ключичной линии - на уровне реберной дуги;

2. по передней срединной линии - на границе между верхней и средней третью расстояния от мечевидного отростка до пупка;

3. по правой окологрудинной линии- на 2 см ниже реберной дуги.
Селезенка не пальпируется.

Аускультация: выслушивается перистальтикаобычные кишечные шумы.
Функция кишечника: в день курации стула не было. До этогочерный жидкий стул.
МОЧЕПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ

Жалоб нет.

Мочеиспускание свободное, не учащенное. Область почек не изменена. Симптом Пастернацкого отрицательный. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Гинекологический статусв норме.

Отеков нет.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Сознание ясное. Пациентка адекватная, доброжелательная, спокойная, на вопросы отвечает охотно. Ориентируется во времени и месте. Жалуется на слабость и периодические головокружения. Речь, зрение, слух, обоняние в норме. Парезов, параличей и судорог нет. Рефлексы в норме.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Больная страдает сахарным диабетом II типа, стадия декомпенсации.До госпитализации больная соблюдала диету, принимала сахароснижающие препараты (Манинил). В больнице была проведена консультация эндокриннолога, назначениявременная инсулинотерапия, контроль уровня глюкозы в крови.

Щитовидная железа пальпируется, не увеличена.
МЕСТНЫЙ СТАТУС

У пациентки наблюдается язвенная болезнь желудка, состоявшееся желудочное кровотечение. На это указывают симптомычерный дегтеобразный стул (мелена), наблюдающийся на протяжении 5 дней до госпитализации, также головокружения и нарастающая слабость (признаки постгеморрагической анемии). Боль в эпигастральной области отсутствует, что может быть связано с диабетической полинейропатией.
ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ
  1. Клинический (общий) анализ мочи от 17.05.11


Показатели и единицы измерения

Показатели

Нормальное значение







у мужчин

у женщин

Цвет

светло-желтый

от соломенно- до янтарно-желтого

Реакция (рН)

кислая

4.5 - 8.4

Относительная плотность (ед. от удельн. веса плазмы)

1.004

1.005 - 1.028

Белок (г/л)

abs

отсутствует или следы (0.033)

Глюкоза (г/л)

отсутствует

отсутствует

Билирубин (качественная реакция)

отсутствует

отсутствует

Уробилин (качественная реакция)

отсутствует

отсутствует

Ацетон (кетоновые тела) (качественная реакция)

отсутствует

отсутствует

Эпителиальные клетки (число клеток в поле зрения)

отсутствует

0 - 2

Лейкоциты (число клеток в поле зрения)

3-4 в поле зрения

0 - 2

2 - 4

Эритроциты (число клеток в поле зрения)

отсутствует

0 - 1

1 - 2

Цилиндры (число цилиндров в поле зрения)

отсутствует

отсутствуют

Слизь

отсутствует

отсутствуют

Соли

отсутствует

ед. кристаллы уратов и оксалатов

Заключение: в анализе наблюдается снижение плотности и незначительное увеличение лейкоцитов.

Биохимический анализ крови на 13.05.11

Показатели и единицы измерения

Показатели

Нормальное значение

АЛТ ДС

33,24

00-35 ед/л

АСТ ДС

39,32

00-31 ед/л

Амил ДС

49,67

00-90 ед/л

Белок ДС

64,53

62-85 г/л

Билирубин общ.ДС

8,33

00-19 мкмоль/л

Глюкоза ДС

7,20

3,6-6,10 ммоль/л

Мочевина ДС

5,33

2,43-7,49ммоль/л

Щелочн.фосфатаза

242,20

98-279 ед/л

Заключение: в анализе крови наблюдается увеличение АСТ, что может указывать на поражение миокарда или печени (цитолиз), а также повышение уровня глюкозы (больная страдает СД)
Биохимический анализ крови на 17.05.11

Показатели и единицы измерения

Показатели

Нормальное значение

АЛТ ДС

19,18

00-35

АСТ ДС

26,48

00-31

Амил ДС

35,32

00-90

Белок ДС

63,33

62-85

Билирубин общ.ДС

8,87

00-19

Глюкоза ДС

5,52

3,6-6,10

Мочевина ДС

3,82

2,43-7,49

Щелочн.фосфатаза

187

98-279

Заключение: все показатели в нормеположительная динамика





8.05

9.05

10.05

11.05

14.05

17.05

Hb

112

7:00 – 102

16:00 – 90

7:00 – 88

20:00 – 13,8

80

66

83

глюкоза

16,0

9,2

13,8

17:00-12,3

21:00-11,7

17:00-9,3

21:00-7,6

9:00-7,0

13:00-7,6

17:00-9,9

21:00-8,0

Заключение: постепенное снижение уровня гемоглобина указывает на постгеморрагическую анемию, уровень глюкозы — сахарный диабет, стадия декомпенсации.
Клинический анализ крови от 16.05.11

показатели

значения

нормы

Лейкоциты

13,7

3,2·109-10,2·109

эритроциты

2,81

3,4·1012-5,0·1012

Hb

83

120-160 г/л

Ht

23,1

36-42%

средн.объем эритроц.

82

76-96 фл4

средн.содерж.Hb в эритр.

29,4

27-33,3 пг

средн.концентр.Hb в эритр.

35,7

30-38%

относ.ширина распр.эр. по объему

15,3

11,5-14,5 o%

тромбоциты

304

180,0·109-320,0·109

Заключение: лейкоцитозпризнак воспаления, снижение уровня эритроцитов и гемоглобинаанемия
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ

  1. Экстренная ЭГДС от 8.05, 15:20 (обкалывание раствором Адреналина. Электрокоагуляция): «Острая» язва препилорического отдела желудка. Признаки желудочного кровотечения Форрест 1Б. Состояние после комбинированного эндоскопического гемостаза. Бульбит.

  2. Экстренная контрольная ЭГДС от 8.05, 18:30: «Острая» язва препилорического отдела желудка. Признаки состоявшегося желудочного кровотечения Форрест IIБ. Данных за рецидив кровотечения нет. Бульбит.

  3. Экстренная контрольная ЭГДС от 9.05, 17:40 (обкалывание раствором Адреналина. Электрокоагуляция): Две «острые» язвы препилорического отдела желудка источник продолжающегося желудочного кровотечения Форрест 1Б (рецидив), остановленного при помощи эндоскопического комбинированного гемостаза. Смешанный гастрит. Бульбит.

  4. Экстренная контрольная ЭГДС от 10.05, 13:20: Две «острые» язвы препилорического отдела желудка источник состоявшегося желудочного кровотечения Форрест IIC. Состояние после комбинированного гемостаза. Смешанный гастрит. Бульбит.

  5. ЭГДС от 18:05 (контроль): Две острые язвы антрального отдела желудка. Смешанный гастрит. Бульбит.


КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Исходя из жалоб пациентки (наличие мелены, слабости), анамнеза, результатов

эзофагогастродуоденоскопий, можно заключить, что пациентка страдает язвенной болезнью пилорической части желудка и перенесла желудочное кровотечение. Так как при последних ЭГДС в желудке не было крови и жалобы не повторялись, можно судить о том, что кровотечение из язвы купировано.
НАЗНАЧЕНИЯ

План обследования:

1.Общий анализ крови

  1. Общий анализ мочи

  2. Сахар крови 3 раза

  3. Биохимия крови

  4. Группа крови, Rh-фактор

  5. RW, ВИЧ, HCV, HBS-антигены

  6. Рентгенография грудной клетки

  7. Рентгенография брюшной полости

  8. ЭКГ

  9. Консультация терапевта

  10. Консультация эндокриннолога

  11. План лечения:

  12. Детоксикационная терапия

  13. Десенсибилизирующая терапия

  14. Средства, улучшающие микроциркуляция

  15. Антидиабетические средства

  16. Гемостатическая терапия

  17. Противоязвенная терапия

  18. Антигипертензивная терапия

  19. Диетастол ?1

  20. ДНЕВНИК



  21. 18.05.11

  22. Общее состояние тяжелое, с положительной динамикой. Жалоб нет. Кожные покровы бледно-розовые. Дыхание и гемодинамика стабильные. АД 130/75. Живот мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Стул коричневой окраски. Диурез адекватный. Показано продолжение консервативного лечения. Назначено проведение контрольного ЭГДС.

  23. 19.05.11

  24. Общее состояние стабильное. Жалоб нет. Кожные покровы бледно-розовые. Дыхание и гемодинамика стабильные. АД 130/75. Живот мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Стул коричневой окраски, оформенный. Диурез в норме. Показано продолжение консервативного лечения.



РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ

Желудочное кровотечение полностью купировано (по результатам последних ЭГДС). Наблюдается положительная динамика, однако состояние пациентки остается средней тяжести, так как у нее наблюдается анемия средней тяжести (Hb в анализе крови от 16.05 – 83 г/л), что обуславливает сохраняющуюся общую слабость, головокружения.
ЭПИКРИЗ

Гарнян Алина Моисеевна,83 года, поступила 8.05.2011 с диагнозом острая язва желудка, желудочное кровотечение и жалобами на слабость, головокружение, мелену.

8.05.11 была проведена экстренная ЭГДС с электрокоагуляцией язвы.

В стационаре проведено следующее лечение: Улказол 40 мг 2 р в день, Аминокапроновая кислота, Ранитидин 4,0, Папаверин 4,0, Платифиллин 4,0, инфузионная терапия — р-р Рингера — 400 мл, физ.р-р — 400 мл.

По данным анамнеза и жалобам можно сделать вывод об обострении хронического заболевания ЖКТ. В анализе крови наблюдается постепенное снижение гемоглобина и эритроцитов, что указывает на кровопотерю. По данным эзофагогастродуоденоскопий, можно заключить, что пациентка страдает язвенной болезнью пилорической части желудка и перенесла желудочное кровотечение. Так как при последних ЭГДС в желудке не было крови и жалобы не повторялись, можно судить о том, что кровотечение из язвы купировано. Наблюдается положительная динамика, однако состояние пациентки остается средней тяжести, так как у нее наблюдается анемия средней тяжести (Hb в анализе крови от 16.05 – 83 г/л), что обуславливает общую слабость, головокружения. Противоязвенную терапию следует продолжить в гастроэнтерологическом отделении.

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Учебный материал
© nashaucheba.ru
При копировании укажите ссылку.
обратиться к администрации