Самостоятельная работа - История болезни - ИБС (трансмуральный инфаркт миокарда) - файл n1.doc

приобрести
Самостоятельная работа - История болезни - ИБС (трансмуральный инфаркт миокарда)
скачать (140.5 kb.)
Доступные файлы (1):
n1.doc141kb.01.06.2012 11:51скачать

n1.doc

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. Фамилия, имя, отчество:

2. Пол: женский

3. Возраст: 58 лет (05.04.1952)

4. Постоянное место жительства: ЮЗАО, Ленинский пр-т, д 125, к.2, кв.314

5. Профессия: музыкальный руководитель в детском саду

6. Дата поступления: 19.11.10

7. Дата курации: с 22.11.10 до 29.11.10

II.ЖАЛОБЫ

Поводом для настоящей госпитализации пациентки явилась случайная находка на ЭКГ. При прохождении диспансеризации в поликлинике на электрокардиограмме пациентки были обнаружены изменения по сравнению с предыдущей ЭКГ и ЭКГ здорового человека. Пациентке была предложена срочная госпитализация и она сразу согласилась. Ее согласие было продиктовано тем, что за последние 8 дней она отмечала ухудшение самочувствия. Среди беспокоящих ее симптомов на первом плане стоят: сильная слабость, одышка и сердцебиение даже в покое, ощущение своего сердца, чувство тяжести в грудной клетке. По словам больной сердце стало «большим». Ранее пациентка подобных ощущений не испытывала, хотя при сравнительно интенсивной физической нагрузке, такой как ходьба в гору или по лестнице, возникала одышка. Однако при этом пациентка могла пройти по ровной местности более 1 км без ощущения одышки и нехватки воздуха (это указывает на отсутствие выраженной стенокардии до недавнего времени).

Кроме этого, пациентка страдает гипертонической болезнью и раз в несколько месяцев у нее наблюдаются спонтанные эпизоды повышения артериального давления до 180/95. Подобные гипертонические кризы сопровождаются такими ощущениями, как головная боль, слабость, головокружение, тахикардия. По данному поводу больная не обращалась к врачам, систематически не лечилась, но по совету знакомых принимала препараты Валосердин (седативное средство) и Эгилок (Метопролол, адреноблокатор) с целью снизить артериальное давление и уменьшить беспокоящие ее симптомы. Кроме того, пациентка имела дома Нитроглицерин. Накануне похода в поликлинику у больной сохранялись непрятные ощущения и она приняла данные препараты, несмотря на то, что давление не было повышенным. Препараты Валосердин и Эгилок ненадолго облегчали состояние, а однократный прием Нитроглицерина снял все беспокоящие симптомы.

Перед обращением в поликлинику у больной внезапно возникла сильная тошнота, позывы на рвоту и однократная рвота пищей. Это произошло до приема антигипертензивных препаратов, данные симптомы не сопровождались признаками пищевого отравления и неприятными ощущениями в животе, что позволяет расценить это как приступ церебральной рвоты, которая возникла как компенсаторный механизм при гипертоническом кризе.

Приступы сухого непродуктивного кашля с отделением малого количества мокроты, которые пациентка отмечала на протяжении нескольких дней предшествующих госпитализации, можно интерпретировать либо как застой в малом кругу кровообращения и развивающийся в следствии этого бронхит, либо как увеличение левой половины сердца и сдавление блуждающего нерва.

Также пациентка жаловалась на несильные ноющие боли и «чувство скованности» во всех суставах, возникшие за неделю до обращения к врачу. Признаки воспалительных изменений суставов осутствуют, ограничений активных движений нет, трудоспособность пациентки не снижена, указаний на перенесенный ревматизм нет, следовательно, эти жалобы можно охарактеризовать как иррадиацию ишемической болезни сердца «в стертом виде».
После обращения к врачу 19.11.10 больная была доставлена из поликлиники в 4ую Градскую Клиническую Больницу на машине скорой помощи. В больнице пациентка, минуя приемный покой, была направлена в Блок Кардиореанимации. В машине Скорой Медицинской Помощи была оказана неотложная помощь в виде инфузии физиологического раствора, введения антисвертывающих и ангиангинальных препаратов. Введение данных препаратов не сопровождались субъективными изменениями самочувствия больной, так как жалобы на данный момент отсуствовали.
В блоке кардиореанимации пациентка провела двое суток, после чего была переведена в отделение неотложной кардиологии. За время, проведенное в кардиореанимации у больной не возникало повторных жалоб. Отсутсвовали ранее беспокоящие симптомы: чувство тяжести в грудной клетке, одышка, сердцебиение, тошнота, рвота. По словам пациентки, самочувствие улучшилось.
На третьи сутки от госпитализации, на момент первой курации, больная жалуется только на сильную слабость.

На десятые сутки от госпитализации, на момент повторной курации, у больной сохранились жалобы на одышку при легкой физической нагрузке (ходьба по палате и коридору), ощущение нехватки воздуха, слабость. Данные ощущения напоминают одышку, возникавшие ранее у пациентки при ходьбе в гору и по лестнице. Симптомы исчезают в состоянии покоя. Данные ощущения можно связать с возрастающей физической нагрузкой, так как в блоке кардиореанимации и в первые дни после перевода в отделение неотложной кардиологии больная была вынуждена соблюдать постельный режим, а сейчас ей было разрешено ходить по палате и коридору.
Рассказ пациентки не сопровождается активной телесной экспрессией; жесты, сопровождающие речь, ограничены указанием обеими ладонями на всю переднюю поверхность грудной клетки — таким образом пациентка описывает ощущение тяжести, которое возникло 11.11.

Выражение лица у пациентки спокойное, она выглядит дружелюбной, легко идет на контакт, демонстрирует хорошую способность к пониманию речи, желание отвечать на вопросы и подробно описывать свои жалобы и состояние.
Резюме:

Судя по жалобам, обследуемая является больной. В ее словах и поведении во время опроса не было признаком неадекватности, галлюцинаций и бреда, что позволяет расценить данное заболевание не как психиатрическое, а как соматическое.

Данное заболевание локализуется в сердечно-сосудистой системе, на что указывают жалобы на тяжесть и дискомфорт в грудной клетке. Одышка, отмечаемая пациенткой, указывает на то, что в патологический процесс вовлечена не только сердечно-сосудистая, но и дыхательная система. Чувство тошноты и однократная рвота указывает на вовлечение также ЦНС, и, с меньшей вероятности, и гастроинтестинальной системы.

Обнаруженные изменения на ЭКГ пациентки заставили врачей предложить ей срочную госпитализации, врачи Скорой Медицинской Помощи согласились с этим решением и доставили больную в Блок Кардиореанимации, осуществляя неотложную помощь в виде инфузии и парентерального введения лекарственнных препаратов уже на догоспитальном периоде — следовательно, состояние больной оценивалось врачами поликлиники, Скорой Помощи, Блока Кардиореанимации 4ГКБ как острый коронарный синдром, то есть как любое состояние, позволяющее заподозрить инфаркт миокарда.

Несмотря на проводимую терапию в больнице, как в Блоке Кардиореанимации, так и в Отделении Кардиологии, у больной наблюдается снижение толерантности к физической нагрузке, что проявляется в виде одышке при ходьбе и самообслуживании. Данное явление можно трактовать как признак левожелудочковой сердечной недостаточности с явлением застоя в малом кругу кровообращения из-за снижения сократительной способности миокарда левого желудочка. Известно, что некоторое улучшение самочувствия пациентки на догоспитальном этапе произошло после однократного приема Нитроглицерина, что также подтверждает то, что пациентка перенесла эпизод коронарной недостаточности. Рвота, с высокой вероятностью, имела церебральный характер — она возникла как компенсаторный механизм из-за повышения артериального давления в острый период инфаркта миокарда.
Можно предположить, что у пациентки инфаркт миокрада протекал не в типичной ангинозной форме, а в атипичном варианте. Главные признаки ангинозного варианта (например, как резкие сжимающие боли за грудиной, проходящие только после введения наркотических анальгетиков) отсутствовали. Однако в связи с наличием жалоб данный инфаркт миокарда нельзя однозначно расценить как бессимптомный или асматический тип. Подобная смешанная клиническая картина может наблюдаться при повторных инфарктах «в рубцах», у заядлых курильщиков, у людей, перенесших нарушение мозгового кровообращения, а также при поражении нервной системы при сахарном диабете. В связи с выдвинутой гипотезой требуется более детальное изучение анамнестических сведений.

III. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesis morbi)

Пациентка является больной с 11.11.10. Однако до этого в течении длительного времени у больной наблюдалась повышенная утомляемость и слабость, одышка и тахикардия при ходьбе по лестнице и в гору. Одышка и ощущение нехватки воздуха отсутствовали при ходьбе по ровной местности, пациентка могла пройти более, чем 1 км (что можно расценить как отсутствие признаков стенокардии). Раз в несколько месяцев у больной происходило повышение давления до 180/90, по поводу чего больная самостоятельно принимала антигипертензивные препараты, которые посоветовали знакомые, но систематически не лечилась. Последний раз подъем артериального давления был летом.

Также у пациентки наблюдалась тахикардия: ЧСС достигала 95 ударов в минуту в покое и 120 ударов в минуту при легкой физической нагрузке.

11.11 произошло резкое ухудшение состояния больной, возникли такие симптомы, как чувство тяжести в грудной клетке, тахикардия и одышка в покое, сильная слабость, однако больная не обращалась к врачу, самостоятельно принимала препараты Эгилок и Валосердин в течение нескольких дней. После приема данных препаратов самочувствие больной несколько улучшалось. Значительное улучшение произошло после однократного приема Нитроглицерина, беспокоящие пациентку симптомы полностью исчезли.

19.11 больная обратилась в поликлинику для прохождения диспансеризации, была записана ЭКГ, где обнаружены выраженные очаги изменения по типу ишемических в передней стенке левого желудочка и верхушке, что явилось поводом для срочной госпитализации на машине Скорой помощи в Блок Кардиореанимации ГКБ №4. Пациентка провела двое суток в Блоке Кардиореанимации, после этого была переведена в Отделение Кардиологии. После проводимой терапии у больной было объективное улучшение состояния.
Врачи БКР при построении концепции дальнейшего лечения определили, что больной показано назначение следующих лекарственных препаратов:

1) антикоагуляционные препараты и антиагреганты — профилактика тромбоэмболических осложнений

2) иАПФ — предупреждение процессов ремоделирования миокарда, коррекция артериального давления

3) антагонисты кальция (Дилтиазем) — для снижения потребления миокарда кислорода 4) нитраты — купирование явлений сердечной недостаточности
Сопутствующие заболевании:

Неинсулинопотребный сахарный диабет с 2008 года средней тяжести, субкомпенсация (больная соблюдает рекомендованную диету, принимает Глибомед, уровень сахара относительно стабильный – до 7), гипертоническая болезнь II ст., хронический панкреатит (с 2008 года), диабетический ангиосклероз сетчатки, диабетическая полинейропатия, фокальные изменения щитовидной железы, эутиреоз.

IV. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae).

Родилась 05.04.1952 в Москве. Была единственным ребенком в семье, в физическом и умственном развитии не отличалась от сверстников. Получила высшее образование.
Семейный анамнез: замужем, проживает с мужем, имеет сына 30 лет.

Менструации появились в 11 лет, были 2 беременности, 1 роды, 1 аборт. Менопауза с 43 лет.
Профессиональный анамнез: трудовую деятельность начала с 19 лет, работала музыкальным руководителем в детском саду. Из описания пациенткой своей работы ясно, что на работе не было физических нагрузок и переохлаждения, однако больная часто подвергалась давлению ответственности и стрессам, связанными со спецификой работы. Это могло быть одним из факторов риска возникновения заболевания.

Бытовые условия хорошие — отдельная квартира со всеми удобствами, материально обеспечена относительно удовлетворительно.

Питание разнообразное, рациональное. Больная соблюдает диету в связи с сахарным диабетом и хроническим панкреатитом (исключает жирное, жареное, сладкое, ограничивает количество углеводов).

Вредные привычки (курение и алкоголизм) отрицает.

Перенесенные заболевания: ветряная оспа, вирусный паротит (в детстве), краснуха (в 20 лет). Туберкулез, инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тиф отрицает, венерические заболевания отрицает.

Перенесенные операции: гистерэктомия с яичником в 1995 г. Гемотрансфузий не было.
Аллергологический анамнез: не отмечает непереносимость каких-либо лекарственных средств, пищевых продуктов или бытовых веществ.

Инвалидность отсутствует. Госпитализаций за последнее время не было.

IV. НАСЛЕДСТВЕННОСТь

Мать больной не страдала хроническими заболеваниями, умерла в 61 год от онкологического заболевания.

Отец страдал сахарным диабетом, умер в 70 лет от онкологического заболевания.

Сын больной (30 лет) страдает высокой степенью ожирения.

Патологий со стороны сердечно-сосудистой системы у родственников пациентки не было.
Заключение:

Полученные анамнестические сведения подтверждают гипотезу о преимущественном поражении сердечно-сосудистой системы.

При сборе анамнеза были выявлены следующие факторы риска сердечно-сосудистой патологии:

Также по данным лабораторных исследований были найдены дополнительные модифицируемые факторы риска:


В течении двух лет пациентка страдает сахарным диабетом с развитием диабетической ангио- и нейропатией, что является не только фактором риска развития ишемической болезни сердца, но и условием клинически скрытого течения болезни, в том числе таких ее форм, как нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда.
По результатам клинического анализа крови можно обратить внимание на повышенный уровень тромбоцитов, что может быть фактором риска тромфообразования.
Наличие у ближайших родственников пациентки метаболических нарушений усугубляет прогноз заболевания.
Главный отпечаток на клиническую картину заболевания накладывает сахарный диабет — эта патология затрудняет лечение и диагностику всех коморбидных ей состояний.
В связи с вышеизложенным требуется углубленный анализ объективного состояния пациентки по данным физикального осмотра, результатам лабораторных и инструментальных исследований.

  1. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ (Status praesens)

Общий осмотр.

Общее состояние пациентки средней тяжести. Положение активное, но на момент первичной курации (22.11) больная соблюдает постельный режим. На момент повторной курации (29.11) пациентка активна, ходит по палате и коридору отделения. Сознание ясное.

Телосложение: Гиперстенический конституциональный тип (эпигастральный угол тупой, над- и подключичные ямки сглажены, ключицы и лопатки не выступают, межреберные промежутки узкие, ребра расположены горизонтально, живот немного увеличен). Рост 168 см. Масса тела 77-78 кг (стабильная на протяжении 3 лет). Осанка сутулая.

Температура тела 36,5 С.

Выражение лица спокойное.

Кожные покровы:

Окраска бледно-розовая (обычная). Не наблюдается ни центрального цианоза (что указывает на отсутствие дыхательной недостаточности, выраженной как диффузный теплый цианоз), ни периферического (акроцианоз), указывающего на отсутствие правожелудочковой недостаточности. «Митральная бабочка» отсутствует.

У больной обнаружен шрам в области ниже правой лопатки, оставшийся от оперированного фурункула, образовавшегося после прививки в 11 лет. Также в межлопаточной области по позвоночной линии находится единичная лихенизация диаметром 3 см (лихенизация – изменение кожи, характеризующееся уплотнением, усилением рисунка, шероховатостью, гиперпигментацией), вокруг нее - очаг пигментации 5 см в диаметре. Вокруг наблюдаются следы расчесов. Данное образование доставляет пациентке определенные неудобства (зуд и неприятные ощущения), которые проходят при применении гормальной мази, рекомендованной врачом-дерматологом.

Присутствуют "сосудистые звездочки", расположенные симметрично на обоих бедрах. Наблюдаются обширные экхимозы в местах введения гепарина и в области вен на предплечьях и тыльных сторон кистей после постановки капельницы. Видимые опухоли не обнаружены.

Кожа сухая, тургор кожи не снижен.

Волосы: оволосение по женскому типу. Волосы редкие, седые. Ногти: форма обычная, цвет - бледно-розовый, исчерченность отсутствует, ломкие. Изменения волос и ногтей дополнительно свидетельствуют о метаболических нарушениях.

Видимые слизистые: ярко-розовые, влажные, высыпаний и кровоизлияний нет.

Зев: окраска розовая, не гиперемирован, припухлостей и налета нет. Миндалины не увеличены, гной и налет отсутсвуют.

Склеры: белого цвета, умеренная инъецированность.

Подкожно-жировая клетчатка:

Развита чрезмерно, у пациентки наблюдается наибольшее отложение жира на животе и на бедрах (ожирение по женскому типу).

Отеки отсутствуют, что указывает на отсутствие выраженной сердечной недостаточности и нарушений работы почек.

При пальпации: подкожно-жировая клетчатка безболезненна, крепитация и очаговые уплотнения отсутствуют.

Лимфатические узлы: пальпируется левый тонзиллярный лимфоузел, размером с горошину, эластичный, безболезненный, подвижный, изменений кожи над лимфоузлами нет.

Остальные лимфоузлы (затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные) не пальпируются.

Мышцы: степень развития удовлетворительная, мышечные атрофии и гипертрофии отсутствуют. Тонус снижен. Болезненность при пальпации мышц и активных движениях отсутствует.

Кости: наличие деформации позвоночника в районе грудного отдела — кифосколиоз. Остальная костная система без особенностей. Болезненность при ощупывании и поколачивании отсутствуют. Концевые фаланги пальцев не увеличены (отсутствие хронических воспалительных заболеваний дыхательной системы).

Суставы: конфигурация суставов в норме. Больная жалуется на частое возникновение несильных ноющих болей в левом тазобедренном суставе, даже в лежачем состоянии (в догоспитальный период, к врачу по этому поводу больная не обращалась). На момент курации воспалительные изменения данного сустава отсутсвуют. Болезненность и припухлость в суставах отсутствует, активность сохранена,объем движения не снижен.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

ЖАЛОБЫ

Кашель: 18 и 19 ноября больную беспокоил сухой приступообразный непродолжительный кашель.

Мокрота: было отделение незначительного количества мокроты.

Кровохарканье: отсутствовало.

Боль в грудной клетке: отсутствует.

Одышка: до проведения терапии одышка беспокоила даже в покое, на момент курации она наблюдается при легких физических нагрузках

Удушье: в явном виде не наблюдалось, однако было некоторое ощущение нехватки воздуха

ОСМОТР


Форма носа нормальная. Дыхания через нос свободное. Отделяемого из носа нет.

Деформации и припухлости в области гортани не наблюдается. Голос тихий, чистый, не охриплый.

Форма грудной клетки: правильная, гиперстеническая (эпигастральный угол тупой, над- и подключичные ямки сглажены, ключицы и лопатки не выступают, межреберные промежутки узкие, ребра расположены более горизонтально, живот увеличен); патологических изменений формы грудной клетки не наблюдается.

Грудная клетка симметрична.

Окружность грудной клетки: на вдохе — 102 см, на выдохе — 97 см, экскурсия - 5см.

Тип дыхания смешанный. Отставание одной из половин грудной клетки при дыхании не обнаружено. Участие в дыхании вспомогательной мускулатуры не наблюдалось. Число дыхательных движений (ЧДД): 18 в минуту. Дыхания поверхностное, ритмичное, вдох и выдох приблизительно равны.

ПАЛЬПАЦИЯ


Болезненные участки отсутствуют. Эластичность грудной клетки не снижено.

Наблюдается небольшое усиление голосового дрожания с левой стороны сверху.

ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ


Перкуторный звук на симметричных участках грудной клетки ясный легочный, притупления нет.
Топографическая перкуссия:

Анатомические ориентиры

Справа

Слева

Верхняя граница легких:

высота стояния верхушек спереди

3 см

высота стояния верхушек сзади

На уровне остистого отростка СVII

ширина полей Кренига

7см

Нижняя граница легких:

по окологрудинной линии

V межреберье

не определять

по срединно-ключичной линии

VI ребро

не определять

по передней подмышечной линии

VII ребро

по средней подмышечной линии

VIII ребро

по задней подмышечной линии

IX ребро

по лопаточной линии

X ребро

по околопозвоночной линии

остистый отросток ThXI

Дыхательная экскурсия нижнего края легких:

по средней подмышечной линии

5см

5см

по лопаточной линии

4 см

4 см



АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ

Основной дыхательный шум над симметричными участками грудной клетки - ослабленный везикулярный.

Побочных дыхательных шумов не обнаружено.

Бронхофония симметрична над обоими легкими.
Заключение: при объективном обследовании системы органов дыхания выявлено, что дыхательная система вовлечена в патологический процесс. Усиление голосового дрожания на месте проекции левого легкого может означать либо развивающуюся пневмонию, либо застой в малом круге кровообращения из-за левожелудочковой недостаточности. Но, поскольку притупление перкуторного звука на этим участком отсутствует, можно предположить, что усиление голосового дрожания возникло из-за длительного лежания больной на левом боку. Наблюдается снижение эластических свойств легочной ткани (пониженная экскурсия).

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

ЖАЛОБЫ

У больной не наблюдались боли в области сердца, характерные для обычного клинического течения инфаркта миокарда, но были жалобы на чувство неопределенного дискомфорта в груди в верхней половине тела, некоторую тяжесть в грудной клетке и ощущение «большого сердца». Прием Нитроглицерина и других препаратов улучшал самочувствие. Также есть жалобы на одышку и сильное сердцебиение даже в состоянии покоя, эти явления усиливаются при физических нагрузках и ослабевали в положении лежа. Жалоб на удушье нет, отеки отсутствуют. На момент первичной курации (22.11.10) больная жалоб не предъявляла, соблюдает постельный режим, то есть находится в состоянии покоя. На момент повторной курации (28.11.10) были жалобы на одышку при незначительной физической нагрузке (больная ходила по палате и выходила в коридор).

ОСМОТР

Вены и артерии шеи не выступают, выпячивания в области сердца не обнаружены.

Видимых пульсаций нет (верхушечный и сердечный толчок, эпигастральная пульсация, пульсация в яремной ямке, атипичная пульсация в области сердца).

ПАЛЬПАЦИЯ

Верхушечный толчок локализуется в 5 межреберье по среднеключичной линии, ослабленный, разлитой.

Сердечный толчок, эпигастральная пульсация, пульсация на основании сердца не пальпируются. Пульсация аорты в яремной ямке слабая.

Дрожание в области сердца не наблюдается.

Зоны пальпаторной болезненности не обнаружены.

ПЕРКУССИЯ

Относительная тупость сердца.

Границы относительной тупости сердца:

правая: в 3 межреберье – по правому краю грудины

левая: в 5 межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии

верхняя: 3межреберье по левой среднеключичной линии
Поперечник относительной тупости сердца: 13 см.

Ширина сосудистого пучка: 6 см.
Абсолютная тупость сердца.

Границы абсолютной тупости сердца:

правая: на уровне 4 межреберья по левому краю грудины;

левая: в 5 межреберье на 1,5 см. кнутри от границы относительной тупости

верхняя: на уровне 4 ребра на 1,0 см. кнаружи от левого края грудины
Конфигурация сердца нормальная

АУСКУЛЬТАЦИЯ

Ритм сердечных сокращений правильный

Число сердечных сокращений (ЧСС) 76 в минуту.
Характеристика тонов и шумов сердца по точкам аускультации:

  1. в 1-й точке (на верхушке сердца) выслушивается ослабленный I тон, шумы не выслушиваются

  2. во 2-й точке (во II межреберье справа от грудины) выслушивается ослабленный Iiтон, шумы не выслушиваются

  3. в 3-й точке (во II межреберье слева от грудины) выслушивается ослабленный Iiтон, шумы не выслушиваются

  4. в 4-й точке (у основания мечевидного отростка) выслушивается ослабленный I тон, шумы не выслушиваются




  1. в 5-й точке (слева от грудины в области прикрепления III-IV ребер - в точке Боткина - Эрба) выслушивается акцент первого тона, шумы не выслушиваются


Шум трения перикарда не выслушивается.
Заключение: при объективном обследовании системы кровообращения выявлено ослабление I и II тонов в 1,2,3,4 точках и акцент I тона в 5 точке.

Ослабление всех тонов сердца (так называемое «глухое сердце») можно расценивать как снижение сократительной способности миокарда после перенесенного инфаркта. Также тоны сердца могут ослаблятся в связи с гиперстеническим типом конституции у больной и чрезмерным развитием подкожно-жировой клетчатки. Положение сердца в норме, конфигурация не нарушена, что может означать отсутствие хронической сердечной недостаточности и, следовательно, компенсаторной гипертрофии отделов сердца.

ИССЛЕДОВАНИЕ СОСУДОВ

На височных, сонных, лучевых, подколенных артерий и артерий тыла стопы, а также - области подключичных артерий не выражена пульсация, эластичность в норме, стенки гладкие. Выслушивание сонных артерий не выявило двойной тон Траубе и двойной шум Виноградова-Дюрозье.
Артериальный пульс одинаковый на лучевых артериях на обеих руках (76уд/мин на момент курации).

Артериальное давление (АД): 110/70 (в день курации).
Исследование вен.

Осмотр и пальпация наружных и внутренних яремных вен: не обнаружено их набухание, пульсация. Выслушивание яремных вен не дает «шум волчка».

Наличие расширений вен грудной клетки, брюшной стенки не наблюдается. Обнаружены «сосудистые звездочки» на латеральной стороне бедер симметрично с обеих сторон.

Уплотнение, наличие изменений кожи и пальпаторной болезненности по ходу вен не обнаружено.
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ

ЖАЛОБЫ

На момент курации отсутствуют жалобы на боли в животе, затруднения глотания и прохождения пищи по пищеводу, тошноту, рвоту, отрыжку воздухом, изжогу, вздутие живота. 11.11.10 (начало заболевания) больная отмечала тошноту и однократную рвоту.

Аппетит сохранен.

Стул регулярный (1 раз в сутки), оформленный, коричневый, без примесей гноя и слизи, умеренное количество. Акт дефекации безболезненный.

Признаки кровотечения из желудочно-кишечного тракта (рвота кровью или "кофейной гущей", кашицеобразный черный стул (melaena), наличие свежей крови в кале) отсутствуют.

ОСМОТР

Полость рта. Язык: ярко-розовой окраски, влажный, «географический», умеренно обложен, трещины, язвы отсутствуют. Состояние зубов: искусственные зубы. Десны, мягкое и твердое небо: красные, без налета, изъязвлений и геморрагий. Запаха изо рта нет.
Живот: правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики желудка и кишечника нет. Венозные коллатерали на передней брюшной стенке отсутствуют.

ПЕРКУССИЯ

Тимпанический перкуторный звук. Признаков свободной или осумкованной жидкости нет.

Определение положения нижней границы желудка методом перкуссии (шум плеска) или аускультативной перкуссии (аускульто-фрикции): на 3 см выше пупка.

ПАЛЬПАЦИЯ

Поверхностная ориентировочная пальпация: Живот безболезненный, мышцы брюшной стенки не напряжены. Симптом Щеткина-Блюмберга, симптом Менделя отрицательные. Расхождение прямых мышц живота, грыжа белой линии живота, пупочная грыжа, поверхностные опухолевидные образования отсутствуют.

Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеской: отделы ЖКТ (сигмовидная, слепая, восходящая и нисходящая ободочные кишки, большая кривизна желудка, привратник и поперечно-ободочная кишка) не пальпируются в связи с чрезмерным развитием подкожно-жировой клетчатки).

АУСКУЛЬТАЦИЯ

Выслушивамая перистальтика кишечника не усилена. Шума трения брюшины нет.

ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ

ЖАЛОБЫ

Боли в правом подреберье отсутствуют.

Диспепсических явления на момент курации нет.

Желтухи нет. Изменения цвета кожи и кала нет.

Больная жалуется на постоянный кожный зуд на нижних конечностях, не связанный с приемом пищи (предположительно, он может быть связан с метаболическим синдромом у пациентки).

ОСМОТР

Ограниченного выпячивания в области правого подреберья и ограничения дыхательной экскурсии брюшной стенки в этой области не наблюдается.

ПЕРКУССИЯ

Границы печени по В.П.Образцову .

Верхняя граница относительной тупости печени:

  1. по правой окологрудинной линии - 5 межреберье;

  2. по правой средне-ключичной линии - 5 межреберье;

  3. по правой передней подмышечной линии - 6 межреберье.


Нижняя граница печени:

1. по правой передней подмышечной линии - 10 ребро;

по правой средне-ключичной линии - на уровне реберной дуги;

2. по передней срединной линии - на границе между верхней и средней третью расстояния от мечевидного отростка до пупка;

3. по правой окологрудинной линии- на 2 см ниже реберной дуги.

Границы печени по Курлову:

Верхняя граница абсолютной тупости печени: по правой срединно-ключичной линии 6 ребро.

Нижняя граница абсолютной тупости печени:

- по правой срединно-ключичной линии на уровне реберной дуги;

- по передней срединной линии на границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка;

- по левой реберной дуге на уровне левой парастернальной линии.
Размеры печени по Курлову

1. вертикальный - по правой срединно-ключичной линии 9 см;

2. вертикальный - по передней срединной линии 8 см;

3. косой - по левой реберной дуге 7 см.
Поколачивание по правой реберной дуге: симптом Ортнера отрицательный

ПАЛЬПАЦИЯ

Печень: край гладкий, ровный, эластичный, на уровне реберной дуги. Пальпация безболезненна.

Желчный пузырь: не пальпируется. Симптом Кера (усиление болезненности на высоте вдоха при обычной пальпации в правом подреберье — признак острого холецистита) отрицательный. Симптом Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) (болезненность при пальпации между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы справа) отрицательный.

АУСКУЛЬТАЦИЯ

Шума трения брюшины в правом подреберье нет.

СЕЛЕЗЁНКА

ЖАЛОБЫ

Боли в левом подреберье отсутствуют.

ОСМОТР

Ограниченного выпячивания в области левого подреберья, ограничение дыхательной экскурсии брюшной стенки в этой области нет.

ПЕРКУССИЯ

У больной не удалось перкуторно обнаружить селезенку, что свидетельствует о ее нормальном размере.

ПАЛЬПАЦИЯ

Селезенка не пальпируется в положении лежа на спине и лежа на правом боку.

АУСКУЛЬТАЦИЯ

Шума трения брюшины в левом подреберье нет.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

ЖАЛОБЫ

Боли и диспепсические явления на момент курации отсутствуют.

Из анамнеза: больная страдает хроническим панкреатитом в ремиссии (с 2008 года). Заболевание обнаружено случайно при ультразвуковом исследовании после постановки диагноза сахарный диабет. Больная соблюдает диету.

ПАЛЬПАЦИЯ

Поджелудочная железа не пальпируется.
Заключение: со стороны системы органов пищеварения патологий не обнаружено. Печень и селезенка не увеличены.

СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

ЖАЛОБЫ

На момент курации больная не предъявляет жалоб на мочеиспускание и мочевыведение. Из анамнеза выяснено, что больная страдала циститами.

Диурез в норме. Цвет мочи соломенно-желтый, без осадка. Отеков нет.

Во время госпитализации наблюдалось однодневное субфебрильное поднятие температуры (26.11.10). Наблюдался кожный зуд нижних конечностей от 1.12.10, жалоб на тошноту, рвоту, диарею не было.

ОСМОТР

На поясничной области не наблюдается гиперемии и припухлости кожи. На надлобковой области выбухания не обнаружено.

ПЕРКУССИЯ

Отрицательный симптом поколачивания.

ПАЛЬПАЦИЯ

Почки и мочевой пузырь не пальпируются в положении стоя и лежа. Болевые точки не обнаружены.
Заключение: со стороны системы органов мочеотделения патологий не обнаружено.

Эндокринная система

ЖАЛОБЫ

Больная жалуется на слабость, утомляемость, жажду, усиленное потоотделение. Масса тела постоянна на протяжении последних двух лет (77-78 кг).

Из анамнеза: больная страдает неинсулинозависимым сахарным диабетом II типа (с 2008 года), для снижения сахара принимает Глибомет. В 2008 году на УЗИ щитовидной железы были выявлены единичные мелкие узелки.

ОСМОТР И ПАЛЬПАЦИЯ

Ожирение: чрезмерное развитие подкожно-жировой клетчатки, преимущественная локализация — живот, бедра.
Состояние кожных покровов: умеренной влажности, без гиперпигментации.
Щитовидная железа пальпируется, увеличена, однородная, эластичная.
Заключение: патологии со стороны эндокринной системы — сахарный диабет с 2008 года (уровень сахара относительно стабильный), эутиреоз, узлы щитовидной железы (от 29.11.10, по данным УЗИ и анализов).

НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ

ЖАЛОБЫ

Жалоб на головную боль, головокружение, снижение работоспособности, памяти и внимания нет.

Больная жалуется на периодическую бессоницу, нарушение сна (просыпается через 3-4 часа после засыпания). Длительность сна — 6-7 ч.

Настроение и эмоции соответствуют ситуации.

Больная отмечает снижение чувствительности и онемение в нижних конечностях (1.12.10 невролог поставил диагноз — диабетическая нейропатия).

Зрение, слух, обоняние, вкус сохранны.

ОСМОТР

Психика сохранная. Сознание ясное. Больная ориентируется в месте, времени, ситуации и собственной личности.

Интеллект сохранен. Больная общительная, уравновешенная, дружелюбная.

Речь не нарушена.

Острота зрения не снижена. Отсутствие двоения в глазах (диплопия), птоза век. Зрачки симметричны, реакция на свет нормальная.

Носогубные складки симметричны.

Дисфонии нет, положение языка - по средней линии.

Менингеальные симптомы отрицательные.
Наличие нарушения кожной чувствительности в нижних конечностях (гипостезия).
Рефлексы в норме. Патологических рефлексов нет.
Заключение: патология со стороны нервной системы — диабетическая полинейропатия (от 1.12.10).

VI. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И конСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ

Клинический (общий) анализ крови от 19.11.10


Наименование показателей и единицы измерения

Показатели

Нормальное значение







у мужчин

у женщин

Эритроциты (*10 12 /л)

4.67

4.0 - 5.0

3.9 - 4.7

Гемоглобин (г/л)

138

130 - 160

120 - 140

Гематокрит (%)

37.3

40 - 54

37 - 47

Среднее содержание гемоглобина в одном Эр (пг)

37.1

24 - 34

Средний объем эритроцита (кубич. микрометров)

80

75 - 95

Тромбоциты (*10 3 /л)

271

180 - 320

Лейкоциты (*10 9 /л)

9.0

4.0 - 9.0

палочкоядерные (% от числа лейк. [*109 / л])

1

1 - 6 [0.04 - 0.3]

сегментоядерные (% от числа лейк. [*109 / л])

81

47 - 72 [2.0 - 5.5]

эозинофилы (% от числа лейк. [*109 / л])

1

0.5 - 5 [0.02 - 0.3]

базофилы (% от числа лейк. [*109 / л])

-

0 - 1 [0.0 - 0.065]

лимфоциты (% от числа лейк. [*109 / л])

10

19 - 37 [1.2 - 3.0]

моноциты (% от числа лейк. [*109 / л])

6

3 - 11 [0.09 - 0.6]

СОЭ (мм/час)

17

2 – 10

2 - 15



Клинический (общий) анализ крови от 20.11


Показатели и единицы измерения




Нормальное значение







у мужчин

у женщин

Эритроциты (*10 12 /л)

4.51

4.0 - 5.0

3.9 - 4.7

Гемоглобин (г/л)

142

130 - 160

120 - 140

Гематокрит (%)

41.1

40 - 54

37 - 47

Среднее содержание гемоглобина в одном Эр (пг)

31.5

24 - 34

Средний объем эритроцита (кубич. микрометров)

91

75 - 95

Тромбоциты (*10 3 /л)

347

180 - 320

Лейкоциты (*10 9 /л)

9.9

4.0 - 9.0


Интерпретация клинических анализов крови:

Повышение СОЭ и лейкоцитоз с нейтрофилией можно рассматривать как лабораторные признаки резорбционно-некротического синдрома после перенесенного инфаркта миокарда. Повышение тромбоцитов может означать повышенную способность к свертыванию крови, что может быть риском повторного инфаркта или тромбоза.

Биохимический анализ крови от 20.11.10


Показатели и единицы измерения

Показатели

Нормальное значение

Мочевина (ммоль/л)

3.9

3.33 - 8.32

Креатинин (мг%)

58.2

53 - 97

61 - 115

Глюкоза (ммоль/л)

5.0

3.33 - 5.55

холестерин общий (ммоль/л)

6.09

менее 5.2

Билирубин общий (мкмоль/л)

10.7

1.7 - 20.5

АсАт (ед/л)

16.4

до 42

АлАт (ед/л)

19.5

до 42

КФК (ед/л)

111

до 190

МВ КФК (ед/л)

25

до 25

ЛДГ (ед/л)

570

80 - 285

103 - 227

Уровень гликемии от 30.11.10: 9.00 — 6,4 ммоль/л, 13.00 — 6,7 ммоль/л

Интерпретация биохимического анализа крови:

Повышенные ферменты МВ КФК и ЛДГ показывают инфаркт миокарда, перенесенный несколько дней назад.

Высокий общий холестерин также является фактором риска тромбоза.

Клинический (общий) анализ мочи от 20.11.10


Показатели и единицы измерения

Показатели

Нормальное значение







у мужчин

у женщин

Цвет

светло-желтый

от соломенно- до янтарно-желтого

Реакция (рН)

кислая

4.5 - 8.4

Относительная плотность (ед. от удельн. веса плазмы)

1.013

1.005 - 1.028

Белок (г/л)

0.066

отсутствует или следы (0.033)

Глюкоза (г/л)

отсутствует

отсутствует

Билирубин (качественная реакция)

отсутствует

отсутствует

Уробилин (качественная реакция)

отсутствует

отсутствует

Ацетон (кетоновые тела) (качественная реакция)

отсутствует

отсутствует

Эпителиальные клетки (число клеток в поле зрения)

отсутствует

0 - 2

Лейкоциты (число клеток в поле зрения)

4-6 в поле зрения

0 - 2

2 - 4

Эритроциты (число клеток в поле зрения)

отсутствует

0 - 1

1 - 2

Цилиндры (число цилиндров в поле зрения)

отсутствует

отсутствуют

Слизь

отсутствует

отсутствуют

Соли

отсутствует

ед. кристаллы уратов и оксалатов


Температурный лист: наблюдается однократное субфебрильное повышение температуры (26.11.10, температура — 37,2), которое можно расценить как позднее проявление резорбционно-некротического синдрома.

Электрографическре исследование:
Электрокардиограмма:

На ЭКГ при поступлении: ритм синусовый, правильный. Наличие зубца Q в отведениях I, III, aVL, aVR, aVF, во всех грудных. Особенно глубокий Q наблюдается в отведениях V1 – V4 и в отведении III. В отведениях V1, V2, V3 происходит изменение желудочкового комплекса QRS. Снижен вольтаж зубца R. Сильная элевации сегмента ST (до 7 мм) во всех отведениях. В отведениях aVR и V1 – V3 наблюдается отрицательный зубец Т.

На ЭКГ в день выписки (на 25ый день от начала заболевания): синусовый ритм, правильный. Сохраняется незначительная элевация 0,5-1 мм сегмента ST в отведениях V2-V5, отрицательный зубец Т в I, aVL, V1-V6.

Холтеровское исследование: ритм синусовый с ЧСС 48-109/мин, ЖЭС – до 2/час (в пределах нормы), НЖЭС – до 8/ч (50 в сутки). Абсолютная аритмия отсуствует.

ЭХОКГ и рентген грудной клетки, которые включены в план диагностики больных с инфарктом миокарда, не были выполнены по техническим причинам. Данные иследования имеют значения для диагностики постинфарктных осложнений, в частности, для исключения аневризмы левого желудочка. В связи с нестандартным течением заболевания у пациентки, ей рекомендовано прохождение ЭхоКГ и рентгенографии.

VII. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

1. Основное заболевание: Ишемическая болезнь сердца (передний распространенный трансмуральный инфаркт миокарда от 11.11.10).

2. Осложнения: преходящая левожелудочковая недостаточность, экстрасистолия.

3. Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь II ст, сахарный диабет 2 типа в стадии субкомпенсации, диабетическая полинейропатия, ангиосклероз сетчатки, хронический панкреатит в стадии ремиссии, узлы щитовидной железы, эутиреоз.

VIII. ОБОСНОВАНИЕ Клинического ДИАГНОЗа с элементами дифференциального диагноза
Набор жалоб пациентки не полностью укладывается в типичную клиническую картину, характерную для ишемической болезни сердца. Однако следует обратить внимание на следующие жалобы: чувство тяжести в груди, ощущение увеличенного сердца, одышку и сердцебиение в покое. У больной наблюдается резкое снижение толерантности к физической нагрузке. Первый в жизни прием пациенткой Нитроглицерина приводит к значительному облегчению, снимает дискомфорт в грудной клетке и чувство нехватки воздуха.

Все вышесказанное позволяет предполагать вероятную ишемическую болезнь сердце, тем более, что у больной в анамнезе имеется патология, способствующая развитию стертого течения другого заболевания — сахарный диабет 2ого типа. В качестве других факторов риска, которые значительно повышают вероятность развития ИБС, можно рассматривать постклимактерический возраст, гиперстенический тип конституции, гипертоническую болезнь, гипергликемия, гиперхолистеринемия. Данные инструментальных и лабораторных исследований подтверждают не только наличие ИБС, но и ее течение в самой угрожающей для жизни форме — в виде инфаркта миокарда.
Электрокардиография является чувствительным и специфичным методом диагностики инфаркта миокарда, который позволяет оценить глубину, локализацию, размеры и давность инфаркта.

На ЭКГ пациентки видны следующие изменения:

На ЭКГ при поступлении (на 9ые сутки от начала заболевания): ритм синусовый, правильный. Заметен глубокий зубец Q, что свидетельствует о том, что инфаркт трансмуральный, то есть зона некроза охватывает всю толщу стенки сердца. В грудных отведениях V1, V2, V3 происходит изменение желудочкового комплекса QRS: регистрируется зубец QS. Снижен вольтаж зубца R, что обусловлено утратой части жизнеспособного миокарда и уменьшением генерируемого им электрического потенциала. В отведениях aVR и V1 – V3 наблюдается отрицательный зубец Т. Сильная элевации сегмента ST (до 7 мм) во всех отведениях. Данные изменения можно расценить как проявления трансмурального инфаркта в острой фазе. Изменения в левых грудных отведениях (V1-V4) позволяют локализовать инфаркт как передний (передне-верхушечный).

На ЭКГ в день выписки (на 25ый день от начала заболевания): синусовый ритм, правильный. Сохраняется незначительная элевация 0,5-1 мм сегмента ST в отведениях V2-V5, отрицательный зубец Т в I, aVL, V1-V6. Увеличилась высота зубца R. Таким образом, на ЭКГ в день выписки видна положительная динамика по сравнению с предыдущими снимками. Можно судить о том, что инфаркт миокарда перешел в подострую стадию и вскоре перейдет в стадию рубцевания.
Динамика течения заболевания была закономерной (интервал ST опустился на изолинию), на серии ЭКГ не было обнаружено признаков нарушения сердечного ритма, но при снятии суточного ХМ-ЭКГ были выявлены желудочковые экстрасистолы (до 2/час) и наджелудочковые экстрасистолы (до 8/час), что можно рассматривать как осложнения инфаркта миокарда.

В результатах анализов можно увидеть лейкоцитоз, повышенное СОЭ, повышение кардиоспецифических ферментов МВ-КФК и ЛДГ, что является признаками резорбционно-некротического синдрома после перенесенного инфаркта миокарда. Содержание изофермента МВ КФК начинается возрастать через 4-6 ч и нормализуется через несколько суток, у пациентки наблюдается лишь незначительное повышение этого фермента из-за давности инфаркта. Содержание ЛДГ повышается в течение 7-14 суток.
Дифференциальную диагностику при таких жалобах как одышка, чувство нехватки воздуха следует проводить с болезнями дыхательной системы с развитием дыхательной недостаточности. При них появлению одышки обычно предшествует кашель с мокротой или удушье, наблюдается центральный теплый цианоз, грудная клетка может быть эмфизематозной, перкуторный звук — коробочный, при аускультации легких может быть ослабленное дыхание с удлиненным выдохом или очаг влажных хрипов, а при аускультации сердца нет изменений.
Следует отметить, что у больной отсутствует жалоба, наиболее характерная для «типичного» ангинозного варианта болезни — жгучая сильная сжимающая боль за грудиной, возникающая в покое, длящаяся более 30 минут, требующая применения наркотических анальгетиков. Однако у пациентки присутствовали жалобы, обычно выходящие на второй план при инфаркте миокарда (одышка, чувство нехватки воздуха, слабость, тошнота, рвота). При таком клиническом развитии болезни существует большая вероятность пропустить заболевание или поставить неверный диагноз. Как видно из анамнеза настоящего заболевания, инфаркт миокарда был обнаружен случайно (главным образом, по электрокардиограмме) и подтвержден лабораторными исследованиями. Своевременная терапия, возможно, помогла избежать осложнений болезни и рецидива.

На фоне проводимой базисной коронароактивной терапии состояние больной стабилизировалось (ЧДД — 16/мин, АД — 110/70). Признаков нарастания коронарной недостаточности нет, неприятные ощущения не повторялись, одышка стала беспокоить меньше. Больная компесирована, активна, ходит по палате и отделению, обсуживает себя сама, прошла инструктаж и занятия с инструктором по ЛФК. Признаков нарастания сердечной недостаточности не обнаружено. Больной предложено долечивание в условиях кардиосанатория в пределах Подмосковья.

В связи с сопутствующими заболеваниями, существует риск развития рецидива или осложнений основного заболевания, поэтому целесообразно провести в кардиосанатории ЭхоКГ и рентген грудной клетке, которые не были выполнены в больнице по техническим причинам. Требуется контроль динамики ЭКГ и показаний клинических анализов крови, а также повторные биохимические анализы крови до нормализации показателей.

После реабилитации в санатории рекомендовано наблюдение участкового кардиолога, эндокриннолога и невролога, продолжение приема препаратов, соблюдение диеты, а также дальнейший контроль сахара и холестерина в крови. Рекомендованная пациентке диета должна быть одобрена не только эндокриннологом, но и кардиологом, следует ограничить холестерин-содержащие продукты и поваренную соль. Учитывая признаки левожелудочковой недостаточности и жажду как один из симптомов сахарного диабета, требуется ограничение употребления жидкости, а также контроль за колебаниями веса.

Наиболее частые осложнения, которые могут возникнуть после перенесенного инфаркта миокарда:


Прогноз заболевания достаточно серьезен, но в случае соблюдения больной всех рекомендаций, может быть благоприятным, так как осложнения инфаркта миокарда ограничились преходящей левожелудочковой недостаточностью в острейшем и остром периодах и единичными экстрасистолами, замеченными на ХМ-ЭКГ.

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Учебный материал
© nashaucheba.ru
При копировании укажите ссылку.
обратиться к администрации